CC BY
108
Рис. 11. Результаты клинической оценки повышенной чувствительности дентина Рис. 12. Результаты клинической оценки абфракции через 24 месяца, % через 24 месяца, %
чившейся через 24 месяца повышенной чувствительности дентина: 6% случаев в группе с прессованой стеклокерамикой и 22% - в группе с фрезерованным дисили-катом лития (рис. 11).
Появление абфракционных дефектов зарегистрировано в области цельнокера-мических ламинатов из фрезерованной стеклокерамики - 5%, прессованного и фрезерованного дисиликата лития - по 2% (рис. 12).
Таким образом, современные материалы, применяемые для выполнения эстетического микропротезирования передней группы зубов, демонстрируют высокую клиническую эффективность в течение 24 месяцев клинической эксплуатации: суммарная оценка с наилучшим баллом «1» по всем оценочным критери-
ям была выставлена 90% композитных виниров и 97-99% цельнокерамических ламинатов.
Цельнокерамические ламинаты имеют высокую долгосрочную эстетическую стабильность по таким критериям, как блеск поверхности, цветовое соответствие, краевое прилегание. Прессованные реставрации обладают высокой точностью и гомогенной поверхностью.
Технологии изготовления цельнокера-мических ламинатов могут спровоцировать рецессию десны, поэтому следует ограничить показания к применению данных конструкций (особенно цельноке-рамических ламинатов, изготовленных по технологии фрезерования) у пациентов с заболеваниями периодонта, имеющих рецессию десны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические критерии FDI для оценки прямых и непрямых реставраций. Обновленные данные / К.М.Поляков // 9-я междунар. конф. молодых ученых, Минск, 2012. Прилож. к журн. «Известия Нац. академии наук Беларуси».
2. Alkhatib M.N., Holt R, Bedi R. // Gerodontology. -2005. - Vol.22(1). - P.32-36.
3. Aristidis G.A., Dimitra B. // Quintessence Int. - 2002. -Vol.33 (3). - P.185-189.
4. Christensen G.J. // J. Am. Den.t Assoc. - 2006. -Vol.137 (8). - P.1161-1163.
5. Christensen G.J. // Dent. Clin. North. Am. - 1985. -Vol.29 (2). - P.373-391.
6. Davis L.G., Ashworth P.D., Spriggs L.S. // J. Dent. -1998. - Vol.26 (7). - P.547-554.
7. Kihn P.W., Banes D.M. // J. Am. Dent. Assoc. - 1998. -Vol.129(6). - P.747-752.
8. Layton D, Walton T. // Int. J. Prosthodont. - 2007. -Vol.20(4). - P.389-396.
9. McLaughlin G. // Dent. Clin. North. Am. - 1998. -Vol.42(4). - P.653-656.
10. Peumans M, De Munck J, Fieuws S. et al. // J. Adhes. Dent. - 2004. - Vol.6 (1). - P.65-76.
11. Ryge G. // Int. Dent. J. - 1980. - Vol.30(4). -P.347-358.
Поступила 25.02.2013
исследование микробиоценоза десневой борозды в области
зубов, восстановленных цельнокерамическими ламинатами
Поляков К.М., Коломиец Н.Д., Костюк С.А., Тонко О.В., Полуян О.С., Юдина Н.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Paliakov K.M., Kolomietc N.D., Kostyuk S.A., Tonko O.V., Poluyan O.S., Yudina N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Research of a microbiocenosis of a gingival crevice around teeth restored by all-ceramic laminates
Резюме. Выбор материала для создания функциональной и долгосрочной реставрации при максимальном сохранении твердых тканей зуба и оптимальной биологической совместимости зависит от многих факторов (клиническая ситуация, биоинертность материала, прозрачность/ опаковость, прочность). При необходимости врач-стоматолог может определить состав микрофлоры в области границы перехода эстетических конструкций на твердые ткани зуба и оценить динамику микробиоценоза на основании данных молекулярно-биологических и бактериологических (культуральных) методов исследований.
Summary. The choice of material to create a functional and long-term restoration with maximum preservation of dental hard tissues and optimal biocompatibility depends on many factors (clinical situation bioinert material, transparency/opacity, strength). If necessary, the dentist can determine the composition of the microflora in transition boundary of aesthetic structures on hard tissues of the tooth and estimate the dynamics of microbiocenosis on the basis of molecular biological and bacteriological (culture) research methods.
Ключевые слова: дисиликатлития, стеклокерамика, ПЦР-диагностика, бактериологическое исследование. Keywords: litium dicilicate, glass ceramic, PCR-method, bacteriological test.
©5 ©©временная ©т@мат@л@™я ni 2©i©
За три последних десятилетия композитные материалы получили распространение в стоматологии и спектр их применения значительно расширился: изготовление прямых реставраций, укрепление ортодонтических аппаратов, изготовление и фиксация несъемных протезов и многое другое [1-3]. Широкое использование композитных материалов для выполнения эстетических конструкций обусловлено рядом преимуществ: относительно невысокой стоимостью, максимальной сохранностью твердых тканей зубов, скоростью достижения результата (неотложный вариант помощи), приемлемой эстетикой. Однако им присущи и недостатки: проблема «зеркального отражения», воссоздания макро- и микрорельефа, затраты времени на шлифовку и полировку, стираемость, необходимость в регулярной полировке в связи с потерей блеска, пигментацией границ, усадка, выделение остаточного мономера.
Стремление стоматологов к максимальной точности конструкции, а также желание пациентов получить высокоэстетичную реставрацию привело к возникновению и развитию безметал-ловых технологий, способных по своим функциональным возможностям конкурировать с традиционными металлосо-держащими протезами и композитными реставрациями [4, 5]. Использование керамических протезов и имплантантов в медицине - одно из новых направлений, получивших заметное развитие в последнее десятилетие благодаря достижениям в области конструкционной керамики, производства высокочистых порошков, процессов их формования и обработки керамических изделий. По сравнению с композитными реставрациями (винирами), цельнокерамические ламинаты имеют ряд преимуществ, в первую очередь, - это гладкая и непроницаемая поверхность [6, 7].
Качество краевого прилегания реставраций и конструкций к твердым тканям зуба давно является «ахиллесовой пятой» стоматологии, и хотя развитие дентинсвязывающих средств обещает свет в конце туннеля, клинических и экспериментальных наблюдений все еще недостаточно для выяснения перспективности тех или иных материалов и технологий изготовления эстетических конструкций. Ни один из реставрационных материалов, доступных в настоящее время, не дает идеального краевого прилегания. В ряде исследований показано, что в целом краевое прилегание к твердым тканям зуба значительно лучше
при использовании цельнокерамических виниров, чем композитных [8, 9].
Точность прилегания реставраций имеет значение не только с позиции нарушения эстетических параметров, но и для профилактики развития основных стоматологических заболеваний. Важно свести к минимуму краевые дефекты, которые существуют на границе зуб -винир и наличие которых приводит к микроподтеканиям и увеличивает риск микробной обсемененности [10-12]. Микрофлора полости рта является одним из основных кариесогенных факторов [13]. Кроме того, избыточное накопление микробных биопленок - основной этиологический фактор развития заболеваний периодонта и их агрессивного течения.
Цель исследования - изучить состав микрофлоры в области границы перехода эстетических конструкций на твердые ткани зуба и оценить динамику микробиоценоза на основании данных молекулярно-биологических и бактериологических (культуральных) методов исследований.
Материалы и методы
Обследованно 40 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет с реставрациями передней группы зубов. Сформировано пять групп, по 8 человек в каждой: в 1-ю группу были включены пациенты с реставрациями из фрезеруемой стеклокерамики (36 конструкций), во 2-ю - с реставрациями из прессованной стеклокерамики (38 конструкций), в 3-ю - с реставрациями из прессуемого дисиликата лития (42 конструкций), в 4-ю - с реставрациями из фрезеруемого дисиликата лития (45 конструкций), в 5-ю - с реставрациями из на-нонаполненного фотоотверждаемого композитного материала (44 реставрации).
Осуществлялось комплексное клиническое обследование пациентов: опрос, осмотр, индексная диагностика (оценка гигиенического индекса OHI-S; Green, Vermillion, 1964; индекса КПИ; П.А. Леус, 1988), рентгенологическое исследование. Все данные регистрировались в стоматологической амбулаторной карте пациента, форма № 043/у-10.
Биологический материал для ПЦР-диагностики брали в области зуба 11 или 21 (в зависимости от того, где осуществлялась реставрация) с помощью трех стерильных бумажных штифтов (ISO №30), каждый штифт погружался в зубодесневую борозду зуба в проекции зенита с вестибулярной стороны на 10 секунд. Забранный материал помещался в герметично закрытый контейнер с транспортной средой и доставлялся в
лабораторию в течение 1 часа. Исследования проводились на базе группы ПЦР-диагностики ЦНИЛ БелМАПО. Выявление периодонтопатогенных возбудителей Prevotella intermedia (P.i.), Bacteroides forsythus (B.f.), Treponema denticola (Td.), Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.) методом полимеразной цепной реакции с электрофоретической схемой детекции проводилось с использованием диагностических тест-систем «МультиДент» (Россия) в соответствии с инструкцией производителя.
Для проведения бактериологического исследования тремя стерильными бумажными штифтами (ISO №30) последовательно делался забор биологического материала, для этого каждый штифт погружался в зубодесневую борозду зуба в проекции зенита с вестибулярной стороны на 10 секунд. Затем стерильным пинцетом штифт погружался в стерильные пробирки с триптиказо-соевым бульоном, объемом 1 мл и в течение 30 минут доставлялся в лабораторию.
Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных бактерий посев материала проводили на кровяной агар количественным методом из транспортной среды. Посевы инкубировали в эксикаторе со свечой при 37 °С в течение 24-48 часов с последующим подсчетом общего микробного числа (ОМЧ), выделением чистой культуры, проведением родовой идентификации.
Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами с использованием номенклатуры Берджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии. При видовой идентификации стафилококков учитывали пигмент, способность гемолизировать эритроциты, продуцировать лецитиназу, коагулировать плазму. Видовая идентификация стрептококков проводилась на основании их гемолитической и биохимической активности.
Для культивирования и подсчета лак-тобактерий проводили посев по 1 мл из 5-кратных разведений триптиказо-со-евого бульона на чашки Петри со средой МРС-агар (Индия), глубинным методом, после чего чашки помещали в газогене-рируюшие пакеты со специальной газоге-нерирующей смесью для создания анаэробных условий. Посевы инкубировали в течение 48 часов при температуре 37 °С. Ориентировочная идентификация лак-тобактерий проводилась микроскопическим методом (окраска мазка по Граму) с
©@ ©©временная ©т@мат@л@™я 2©i©
Таблица 1
частота выявления перидонтопатогенной флоры в виде моно- и микст-инфекции у пациентов при базовом осмотре
количество периодонтопатогенов Прессуемая стеклокерамика Фрезеруемая стеклокерамика Прессуемый дисиликат лития Фрезеруемый дисиликат лития Нанокомпозит
0 0 13±11,9% 13±11,9% 0 0
1 50±17,7% 25±15,3% 25±15,3% 50±17,7% 25±15,3%
2 50±17,7% 63±17,1% 63±17,1% 50±17,7% 75±15,3%
3 0 0 0 0 0
оценкой морфологии клеток и особенностей характеристики колоний. Дальнейшей идентификации подвергали грам-положительные каталазоотрицательные лактобактерии, выросшие на среде MRS. Для исследования материала на наличие в нем энтерококков проводили посев каждой пробы на Энтерококкагар («Биоком»). Посевы инкубировали в аэробных условиях в термостате при 37 °С в течение 24 часов. Для выделения дрожжеподобных грибов использовали среду Сабуро («Биоком») с добавлением хлорамфеникола. Инкубацию посевов проводили в течение 24-48 часов при температуре 37 °С.
В задачи настоящего исследования не входило выделение и идентификация энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Взятие материала для всех видов микробиологических исследований осуществлялось перед выполнением эстетического микропротезирования и через 12 месяцев после лечения.
Все данные, полученные в ходе исследований, вносились в соответствующую компьютерную базу и подвергались последующей статистической обработке при помощи стандартного статистического пакета программ «SPSS, версия 16» (SPSS Inc.).
Для сравнения двух независимых групп качественных переменных применялся критерий независимости %2 с поправкой на непрерывность Йетса. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принят уровень р<0,05 [14].
результаты и обсуждение.
В исследование были включены пациенты, не имеющие выраженных форм заболеваний периодонта. В ходе моле-кулярно-биологических исследований по выявлению периодонтопатогенных возбудителей в биологическом материале было установлено, что наиболее часто в десневой борозде зуба выявляются АсИпоЬасИ^ actinomycetemcomitans (п=15) и Porphyromonas gingivalis (п=13).
Частота выявления периодонтопато-генных возбудителей в биологическом материале пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов до лечения: Р! -25%, В.1 - 25%, Td. - 27,5%, Р.д. - 32,5%, А.а. - 37,5%.
ПЦР-исследования микробного состава десневой борозды, проведенные до начала эстетического микропротезирования, позволяют говорить о высокой степени ее инфицирования перидонтопа-тогенной флорой - 90%, однако среднее количество представителей не превышало двух микроорганизмов (табл. 1).
Аналогичные молекулярно-биологи-ческие исследований были проведены через 12 месяцев после протезирования.
Через год наблюдений в группах пациентов с ламинатами из фрезерованной стеклокерамики (группа 1) и винирами из нанокомпозита (группа 5) произошли изменения в периодонтопатогенной флоре, при этом сформировались ассоциации из 2-3 микроорганизмов (табл. 2).
В этих же группах были отмечены худшие показатели краевого прилегания реставраций, однако различия не были статистически значимы. Использование
парного t-критерия Стьюдента позволило установить отсутствие статистически достоверных различий: относительно возбудителя Prevotella intermedia для группы 1 р=0,351; относительно Bacteroides forsythus для группы 1 р=0,170, для группы 5 р=0,351; относительно Treponema denticoä для группы 1 р=0,351, для группы 5 р=0,351; либо данные различия вовсе отсутствовали.
Для установления статистически значимой достоверной зависимости между видом используемого реставрационного материала и наличием/отсутствием периодонтопатогенных возбудителей в исследуемом биологическом материале были проведены статистические расчеты по определению %2 Пирсона. При этом для «группа пациентов - Prevotella intermedia» х2=5,333 (p=0,255), для «группа пациентов - Bacteroides forsythus» Х2=0,000 (р=1,000), для «группа пациентов - Treponema denticola» х2=6,771 (р=0,148), для «группа пациентов -Actinobacillus actinomycetemcomitans» Х2=2,133 (р=0,711), для «группа пациентов - Porphyromonas gingivalis» х2=8,132 (р=0,087), что свидетельствует об отсутствии достоверных различий по данным показателям.
При проведении исследований по определению количественного и качественного состава микрофлоры на основе куль-туральных исследований установлено, что все возбудители обнаруживаются в концентрациях, характеризующих нор-моценоз ротовой полости (табл. 3).
Использование критерия %2 Пирсона для показателей «группа пациентов» и
Таблица 2
частота выявления перидонтопатогенной флоры в виде моно- и микст-инфекции у пациентов при повторном осмотре через 12 месяцев
количество периодонтопатогенов Прессуемая стеклокерамика Фрезеруемая стеклокерамика Прессуемый дисиликат лития Фрезеруемый дисиликат лития Нанокомпозит
0 0 13±11,9% 13±11,9% 0 0
1 50±17,7% 25±15,3% 25±15,3% 50±17,7% 25±15,3%
2 50±17,7% 50±17,7% 63±17,1% 50±17,7% 63±17,1%
3 0 13±11,9% 0 0 13±11,9%
©7 ©©временная ©т@мат@л@гия
Таблица 3
Динамика количественного определения микрофлоры в исследуемых группах
Материал реставрации Streptococcus oralis Staphylococcus epidermidis Candida spp. Lactobacillus spp. Staphylococcus saprophyticus
базовый осмотр через 12 мес. базовый осмотр через 12 мес. базовый осмотр через 12 мес. базовый осмотр через 12 мес. базовый осмотр через 12 мес.
Прессуемая стеклокерамика 28000 15510 1675 1562 375 262,5 201,2 325 437.5 325
Фрезеруемая стеклокерамика 263000 151600 4262 6500 262,5 2750 516,2 175 13040 13260
Прессуемый дисиликат лития 376600 15510 2800 437,5 262,5 137,5 1450 2800 437,5 201,2
Фрезеруемый дисиликат лития 251900 39250 15620 26880 1375 1375 13040 550 3025 1788
Нанокомпозит 150500 152900 4262 7750 375 500 538,8 301,2 13260 15400
«вид выявляемого в ходе проведения куль-туральных исследований возбудителя» не выявило статистически значимой достоверной зависимости между указанными параметрами: для «группа пациентов -Streptococcus oralis» х2=2,133 (р=0,545), для «группа пациентов - Staphylococcus epidermidis» х2=2,937 (р=0,401), для «группа пациентов - Lactobacillus» Х2=7,000 (р=0,072), для «группа пациентов - Candida» х2=4,504 (р=0,212), для «группа пациентов - Staphylococcus saprophytics» х2=3,097 (р=0,377), для «группа пациентов - Enterococcus» Х2=6,400 (р=0,094), для «группа пациентов - Neisseria»х2=2,133 (р=0,545).
Среднее количество Staphylococcus saprophytics не претерпело существенных изменений во всех исследуемых группах (см. табл. 3, различия в группах статистически недостоверны).
При проведении культуральных исследований по определению микробного пейзажа ротовой полости указанных групп пациентов через 12 месяцев после реставраций количество Streptococcus oralis имело тенденцию к снижению во всех группах пациентов с эстетическими реставрациями, за исключением группы с композитными винирами, где количество бактерий осталось на прежнем уровне. В группах 1 и 3 установлено статистически достоверное снижение среднего количества Streptococcus oralis (р=0,003).
Для других групп различия статистически недостоверны (р>0,05).
Среднее количество Streptococcus oralis снизилось в группах пациентов с конструкциями из прессуемой стеклокерамики и дисиликата лития, во всех остальных группах имело тенденцию к некоторому увеличению, различия были статистически недостоверны (р>0,05).
В этих группах также увеличилось количество лактобацилл, что свидетельствовало о хорошем состоянии нормоценоза. Количество грибов рода Candida было в норме во всех группах, отмечена тенденция к их снижению через 12 месяцев у пациентов с реставрация-ими из фрезеруемой стеклокерамики и прессуемого дисиликата лития. Изменения были статистически недостоверны (р>0,05).
Выводы:
1. Во всех группах пациентов перед лечением при базовом осмотре отмечено хорошее состояние тканей периодонта, выявлено не более 1-2 представителей периодонтопатогенной флоры, нормоце-ноз отмечен по содержанию Lactdbacillus и Candida.
2. Через 12 месяцев после лечения состав микрофлоры оставался стабильным во всех группах, не было установлено статистически значимой достоверной зависимости между видом используемого реставрационного материала, наличием/ отсутствием периодонтопатогенных воз-
будителей и представителей нормальной микрофлоры в исследуемом биологическом материале.
3. Наилучшие показатели стабильности микробиоценоза были характерны для группы пациентов с эстетическими микропротезами из прессуемой стеклокерамики и дисиликата лития, что может свидетельствовать о лучшем краевом прилегании этих эстетических микропротезов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Magne P., Magne M, Belser U.C. // Eur. J. Esthet. Dent. - 2007 - Vol.2 - P.260-273.
2. Jun S.K., Wilson S. // Pract. Proced. Aesthet. Dent. -2008. - Vol.20(5). - P.285-287.
3. Jacobson N, Frank C.A. // JADA. - 2008. -Vol.139(4). - P.424-434.
4. Van Noort R. An introduction to dental materials. -Edinburg: Mosby, 2002. - 298 р.
5. Donovan Т.Е., Cho G.C. // J. Dent. Assoc. - 2003. -Vol.31 (7). - P.565-569.
6. ChoS.H., Chang W.G, LimB.S., Lee YK.// J. Prosthet. Dent. - 2006. - Vol.95(3). - P.201-208.
7. Turkaslan S, Tezvergil-Mutluay A, Bagis B. et al. // Dent. Mater. J. - 2008. - Vol.27(1). - P.61-68.
8. Celik C., Gemalmaz D. // Int. J. Prosthodont. - 2002. -Vol.15(1). - P.59-64.
9. Chen J.H., Shi C.X., Wang M. et al. // J Dent. - 2005. -Vol.33(l). - P.3-8.
10. Gurel G. // Pract. Proced. Aesthet. Dent. - 2003. -Vol.15(1). - P.17-24/
11. Guess P.C., Stappert C.F // Dent. Mater. - 2008. -Vol.24(6). - P.804-813.
12. Layton D., Walton T // Int. J. Prosthodont. - 2007. -Vol.20(4). - P.389-396.
13. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рас-сонов С.П. Микрофлора полости рта: норма и патология: учеб. пособие. - Нижний Новгород, 2004. - 158 с.
14. Наследов А.Д. SPSS 15: профессиональный статистический анализ данных. - СПб., 2008. - 416 с.
Поступила 12.03.2013
