CC BY
12Новости
J _
Исследование липопротеида (а) и аполипопротеина В-100 у больных ИБС с нестабильной стенокардией и сопутствующей артериальной гипертонией
Г.Г. Арабидзе, Е.О. Скрябина, М.И. Афанасьева
Введение
В последнее время большое внимание уделяется изучению липопротеида (а) (Лп(а)) и аполипопротеина В-100 (апоВ) как маркеров коронарного атеросклероза. По мнению многих авторов, эти показатели являются лучшими дискриминаторами ИБС, чем другие липидные параметры [2, 4-10].
Лп(а) вырабатывается печенью. Он схож с липопротеидами низкой плотности (ЛНП), но отличается наличем апо(а)-гликопротеина, во многом гомологичного плазминогену [1, 4, 5, 11, 13, 15, 16]. Показано, что Лп(а), как и апо(а), является эффективным ингибитором активации плазминогена, что в результате не только подавляет фиб-ринолиз и способствует тромбозу, но и уменьшает активацию ростового фактора тромбоцитов и увеличивает пролиферацию гладкомышечных клеток [11, 13, 16]. Окисленные ЛНП, генерируемые эндотелиальными клетками при прохождении ЛНП через артериальную стенку, играют важную роль в атерогенезе через прямое повреждение эндотелия или за счет индукции хемотаксиса и адгезии макрофагов на эндотелии [16, 18]. Макрофаги способ-
Григорий Гурамович Арабидзе -
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Елена Олеговна Скрябина -зав. лабораторным отделением ГКБ № 19 Департамента здравоохранения г. Москвы. Марина Ильинична Афанасьева -мл. науч. сотр., НИИ экспериментальной кардиологии РКНПК МЗ и СР РФ.
ны в увеличенном количестве поглощать окисленные ЛНП и Лп(а), превращаясь в "пенистые" клетки - один из основных компонентов жировых полос [18]. W. Terres et al. (1995) [20] с помощью повторных коронароангиографий (КАГ), проведенных в среднем с интервалом 66 дней, продемонстрировали, что только концентрация Лп(а) связана с быстрым прогрессированием коронарного атеросклероза (появлением окклюзий в исходно проходимых сосудах, новых стенозов >50% просвета, увеличением степени сужения просвета сосуда на 10%, по крайней мере в одном из стенозов >50%). У 21 больного с прогрессированием поражения медиана уровня Лп(а) была существенно выше, чем у 58 больных без про-грессирования (66 и 13 мг/дл соответственно). Авторы считали, что столь быстрое прогрессирование атеросклероза обусловлено тромбогенными свойствами Лп(а) независимо от состояния бляшки. Также большое число исследований показывает, что в субпопуляции людей с ранним коронарным атеросклерозом, но относительно нормальными уровнями холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) в основном имеет место высокая концентрация апоВ-100 в плазме крови [14, 17, 19]. Является ли уровень апоВ более чувствительным показателем риска атеросклероза коронарных артерий, чем уровни ХС или ХС ЛНП, обсуждалось в недавних ретроспективных и многоцентровых исследованиях [12, 14, 19]. Тем не менее однозначного ответа получено не было.
Цель исследования: выявление роли Лп(а) и апоВ в развитии одной из
острых форм коронарной патологии сердца - нестабильной стенокардии, а также связи данных показателей с артериальной гипертонией (АГ) как фактором риска развития ИБС.
Материал и методы
Нами проводилось исследование уровня Лп(а), апоВ и других показателей липидного спектра крови у 97 человек с ишемической болезнью сердца (ИБС) - нестабильной стенокардией (НС) (средний возраст 67 лет) и 86 лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - контрольная группа (средний возраст 56 лет). Проводился опрос всех обследованных с целью выяснения характера течения заболевания и факторов риска ИБС. Артериальная гипертония считалась доказанной, если:
а) больной принимал антигипер-тензивные препараты;
б) у больного при повторных измерениях фиксировали стойкое повышение артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.) и/или были изменения со стороны органов-мишеней (почки, глазное дно, головной мозг).
Диагноз ИБС формировался на основе: расспроса и сбора анамнеза; анализа предшествующей медицинской документации; физикального исследования; инструментального и лабораторного исследований. Тяжесть стенокардии оценивалась согласно рекомендациям "Диагностика и лечение стабильной стенокардии", разработанным комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004) [3]. В нашем исследовании диагноз нестабильной стенокардии ставился, если:
Атм/сферА. Кардиология 2*2005 www.atmosphere-ph.ru
Новости
_ V.
Показатели липидного обмена (М ± т) у больных НС без АГ, у больных НС с АГ и в контрольной группе
Показатель Контрольная группа(n = 86) Группа больных НС без АГ (n = 27) Группа больных НС с АГ (n = 70)
Возраст, годы 55,5 ± 11,5 62,3 ± 13,9 67,1 ± 12,5
Лп(а), мг/дл 19,6 ± 25,1 19,5 ± 25,1 27,2 ± 32,8*
Холестерин, ммоль/л 5,3 ± 1,2 5,2 ± 1,2 5,6 ± 1,4
апоВ, мг/дл 97,4 ± 48,5 119,6 ± 38,0* 145,8 ± 45,0***
ХС ЛНП, ммоль/л 3,3 ± 1,0 3,6 ± 0,9 3,9 ± 1,0*
ХС ЛВП, ммоль/л 1,5 ± 0,1 1,0 ± 0,1* 0,9 ± 0,1*
ХС ЛОНП, ммоль/л 0,6 ± 0,3 0,6 ± 0,3 0,8 ± 0,7
Триглицериды, ммоль/л 1,3 ± 0,7 1,3 ± 0,6 1,8 ± 1,5*
* р < 0,05 при сравнении с контрольной группой.
** р < 0,05 при сравнении подгрупп больных НС с артериальной гипертонией и без артериальной гипертонии.
а) стенокардия имела характер crescendo (в том числе появление приступов покоя) в течение 30 дней перед поступлением в стационар;
б) отмечались ишемические изменения ST-T на ЭКГ в межприступный период;
в) в течение настоящей госпитализации у больного отмечались длительные интенсивные загрудинные боли.
Исследование уровня Лп(а) (мг/дл) и других показателей липидного спектра крови проводилось всем больным на момент поступления в стационар. Кровь для исследования брали из локтевой вены утром через 12 ч после последнего приема пищи. Концентрацию ХС (ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (ммоль/л) определяли в плазме энзи-матическим колориметрическим методом. Концентрацию холестерина липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛВП, ммоль/л) определяли ферментативным методом с осаждением ЛВП (ммоль/л). Содержание ХС ЛНП (ммоль/л) вычисляли по формуле Фридвальда (1972): ХС ЛНП = ХС - ХСЛВП - ТГ/2,2 (ммоль/л). Показатель липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП, ммоль/л) получали расчетным путем по формуле ТГ/2,2 (ммоль/л).
Концентрацию апоВ (мг/дл) измеряли методом турбодиметрии с использованием моноспецифических поли-клональных антител козла к ЛНП человека. Метод разработан в НИИ экспериментальной кардиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса (Москва) [1].
Определение концентрации Лп(а) (мг/дл) сыворотки крови проводили методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием моноспецифических поликлональных антител барана против Лп(а) человека [1, 2, 5].
При сравнении контрольной группы и групп пациентов с НС (с АГ и без АГ) по основным показателям в зависимости от характера распределений использовались t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
При анализе показателей у больных ИБС с нестабильной стенокардией выявлено, что только показатель апоВ был достоверно выше у больных с АГ по сравнению с больными без АГ. С помощью метода множественных сравнений
Шеффе удалось выявить достоверное различие в концентрации апоВ в контрольной группе и группах пациентов с ИБС с НС без АГ и пациентов с ИБС с НС и АГ. Уровень показателя Лп(а) (мг/дл) у больных ИБС с НС и АГ был достоверно выше по сравнению с контрольной группой, уровень показателя ТГ (ммоль/л) у больных ИБС с НС и АГ был также достоверно выше по сравнению с контрольной группой, а уровень ХС ЛВП был достоверно ниже в обеих группах НС, чем в контрольной группе (таблица).
У больных ИБС с нестабильной стенокардией были выявлены достоверные и тесные положительные корреляции между показателями липидного спектра: холестерином и апоВ, три-глицеридами и апоВ, между ЛОНП и апоВ, ХС ЛНП и апоВ.
Наши данные согласуются с данными других исследователей. В работе P.S. ВасИопк et al. (1997) [8], основанной на результатах NHANES III, проведенной в США в 1988-1991 годах, риск развития коронарного атеросклероза и ИБС был достоверно связан с повышением уровня апоВ >120 мг/дл.
В исследовании IRAS [22] повышенный уровень апоВ достоверно коррелировал с высоким риском развития атеросклероза. В работе P. Stubbs et al. [21] изучалась роль Лп(а) как фактора, повышающего риск летального исхода у больных острым коронарным синдромом. У больных НС медиана концентрации Лп(а) в крови >7,9 мг/дл ассоциировалась с развитием летального исхода - относительный риск летального исхода - 2,48, в отличие от ХС, уровень которого не влиял на летальность. В исследовании S. Miremadi et al. (2002) [17]
на 225 пациентах было показано, что увеличение риска развития ИБС достоверно связано с одновременным повышением уровней апоВ >120 мг/дл и ТГ, что подтверждено в нашем исследовании. В исследовании С. Оаггашво е1 а1. [10] опубликованном в 1997 г. только показатели Лп(а) и ТГ были достоверно выше в группе больных ИБС при сопутствующей АГ по сравнению с группой больных АГ без проявлений ИБС. В другом исследовании [9] возрастание уровня Лп(а) увеличивало риск развития ИБС у мужчин при сопутствующей АГ. Та же тенденция отмечена в работе, опубликованной в 2002 г. [2], где был обследован 191 человек с гипертонической болезнью (из них 85 - с ИБС) и 33 - без гипертонической болезни (из них - 19 с ИБС). В этом исследовании достоверных различий в уровнях Лп(а) у лиц с гипертонической болезнью и без нее не было выявлено, но отмечалась достоверная положительная корреляция уровня Лп(а) и ИБС.
Выводы
Величина показателя апоВ 120 мг/дл и выше определяется как достоверный фактор риска развития ИБС: нестабильной стенокардии. Достоверно возрастает значимость повышения уровня апоВ как фактора риска развития ИБС: нестабильной стенокардии при сопутствующей АГ.
Повышенные уровни Лп(а) -27 мг/дл и триглицеридов - 1,8 ммоль/л являются факторами риска развития ИБС: нестабильной стенокардии у пациентов с сопутствующей АГ. 4
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Атм/сферА. Кардиология 2*2005 www.atmosphere-ph.ru
