CC BY
1
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ
УДК 616-006.444+616-053.9
https://doi.org/10.26347/1607-2499202209-10017-021
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В СЕРИИ СЛУЧАЕВ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ПОЖИЛЫХ
Резюме. Функции почек у больных старшего возраста при лечении острого лимфобласт-ного лейкоза претерпевают значительные воздействия. В данном исследовании мы попытались изучить функциональное состояние почек у двух пожилых больных с острым лим-фобластным лейкозом. Полученные нами данные отразили снижение скорости клубочковой фильтрации у двух больных через два года. При этом выраженное снижение функционального состояния почек произошло у больного с артериальной гипертонией. Мы полагаем, что мониторинг почечной функции у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом имеет важное значение с целью выявления предклинического повреждения почек и проведения коррекции доз иммуносупрессивных препаратов.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, пожилые, функция почек, серия случаев
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Айнабекова Б. А., Мурзахметова АО., Воробьев ПА. Исследование функции почек в серии случаев острого лимфобластного лейкоза у пожилых. Клиническая Геронтология. 2022; 28 (9-10): 17-21. https://doi.org/10.26347/1607-2499202209-10017-021.
Б.А. Айнабекова1, А.О. Мурзахметова1, П.А. Воробьев2
1 АО «М^ицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан
2 Московское городское научное общество терапевтов, Москва, Российская Федерация
EXAMINATION OF RENAL FUNCTION
IN A CASE SERIES OF ACUTE LYMPHOBLASTIC
LEUKEMIA IN ELDERLY
Summary. Kidney function in older patients in the treatment of acute lymphoblastic leukemia undergo significant impact. In this study, we tried to examine the functional state of the kidneys in two elderly patients with acute lymphoblastic leukemia. Our data reflected a decrease in glomerular filtration rate in two patients after two years. At the same time, a pronounced decrease in the functional state of the kidneys occurred in a patient with arterial hypertension. We believe that monitoring of renal function in elderly patients with acute lymphoblastic leukemia is important in order to detect preclinical kidney damage and to adjust the doses of immunosuppressive drugs. Keywords: acute lymphoblastic leukemia, elderly, kidney function, case series
Conflicts of interest: The authors declare no competing interest.
Funding: The study had no funding.
For citation: Ainabekova BA, Murzakhmetova AO, Vorobiev PA. Examination of renal function in a case series of acute lymphoblastic leukemia in elderly. Clinical Gerontology. 2022; 28 (9-10): 17-21. https://doi.org/10.26347/1607-2499202209-10017-021.
Prof.
Bayan A. Ainabekova1, Aigerim
O. Murzakhmetova1, Prof. Pavel A. Vorobiev'
2
1 Astana Medical University, Astana, Kazakhstan
2 Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время достижения в области лечения гемобластозов продлили жизни многим больным, в том числе больным старшего возраста. Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей и молодых больных, но также мо-
жет развиваться у пожилых пациентов [1]. Примерно 20-30% от всех случаев острого лимфобластного лейкоза приходится на лиц старше 55-60 лет [2,3].
Совершенствование протоколов диагностики и лечения острого лимфобластного лейкоза привело к увеличению продолжительности жизни
многим пожилым больным. При этом большинство пожилых пациентов к моменту верификации острого лейкоза имеют сопуствующие хронические заболевания, которые в свою очередь влияют на эффективность терапии и течение заболевания [4,5]. Современное лечение больных с острым лимфобластным лейкозом у пациентов молодого возраста заключается в проведении интенсивной высокодозной химиотерапии с последующим проведением трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток. Тогда как лечение острого лимфобластного лейкоза у больных от 60 лет и старше проводится с учетом модификаций дозы химиопрепаратов [6] [7]. Проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пожилых больных во многих случаях ограничены, ввиду наличия сопутствующих заболеваний, токсичности предшествующей терапии, невозможности достижения полной ремиссии и раннего развития рецидива заболевания [8].
Лечение острого лимфобластного лейкоза в старшем возрасте имеет свои особенности, в частности дозировки химиотерапевтических препаратов. Так, воздействие большинства химиопрепаратов при лечении острого лимфобластного лейкоза оказывают токсические эффекты на структуры почек, что в некоторых случаях приводит к снижению их функций. При этом, длительная поддерживающая иммуносупрессивная терапия у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом является одним из факторов прогрессирования заболевания почек [9]. Также физиологические инволютивные изменения почек, изменения гемодинамики и снижение почечного резерва увеличивают восприимчивость к развитию почечной патологии [10].
Исследований в мировой литературе по изучению функционального состояния почек у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом единичны. Целью нашего исследования было изучить функциональное состояние почек у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами был проведен ретроспективный анализ двух пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) старше 60 лет. ОЛЛ был впервые диагностирован у данных больных, в 2017 году, в отделении онкогематологии и трансплантации костного
мозга Национального научного онкологического центра г. Нур-^лтан, Казахстан. Больным было проведено цитологическое, цитогенетическое исследование костного мозга, иммунофенотипирование на проточном цитофлюориметре. Больные были из высокой группы риска, BII и BI иммунологической подгруппы по классификации EGIL. Данные представлены в таблице № 1.
Лечение больных с ОЛЛ проводилось согласно протоколу МЗРК «Острый лимфобластный лейкоз у взрослых» от 9 июля 2015 года. При лечении был использован протокол ALL 2013Kz. Первый этап которого состоит из предфазы 1-6 дни и 2-х фаз индукции длительностью в 4 недели каждая. После достижении клинико-гематологической и цитогенети-ческой ремиссии проводились консолидирующие курсы, 5 продолжительных последовательных (3-4 недельных) этапа, между которыми не предусматривались перерывы. С +180 дня и в течение 2-х лет проводилась ежедневная поддерживающая терапия (мер^топурин 60 мг/м2) с коррекцией дозы в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Принципиальным этапом лечения у исследуемых больных с ОЛЛ была профилактика нейролей-кемии. Данный этап распределялся на все периоды программного лечения: индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение. Так, всем больным проводились профилактические люмбаль-ные пункции с интротекальным введением метотрек-сата 15 мг, цитарабина 30 мг, дексаметазона 4 мг на 0/1, 7, 14, 21, 28, 35/36, 80, 126 дни и далее 1 раз в 3 месяца во время поддерживающей терапии (всего 16 пункций). Для пациентов с Ph-позитивными ОЛЛ использовался протокол Ph+ALL-2013 Kz, где к основной химиотерапии был добавлен ингибитор ти-розинкиназы (^атиниб 400-600 мг/сут) по схеме. Модификация дозы для лиц с почечной недостаточностью проводилась в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации.
Всем пациентам проводились общие лабораторные и биохимические исследования крови. Расчетная скорость клубочковой фильтрации рассчитыва-
Таблица 1 Характеристика пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом
Переменные Больной N1 Больной N2
Возраст 62 63
Половая принадлеж- мужчина женщина
ность
Классификация ОЛЛ BII BII
Вид ОЛЛ Ph-позитивный Ph-негативный
Группа риска Высокая
Таблица 2 Лабораторные данные пациентов до химиотерапии и через два года после
Переменные Больной N1 Больной N2
До XT Через 2 года До XT Через 2 года
Креагинин (мююль/л) 63 105 79 75
Мочевина (ммоль/л) 4,0 5,2 3,8 3,7
Общий белок (г/л) 50,7 49,1 78,5 69,5
Альбумин (г/л) 36,2 35 39,7 34,6
Щелочная фосфатаза 68,5 71,3 414,1 296
(Ед/л)
Мочевая кислота 202 342 370 301
(^оль/л)
лась с помощью формулы CKD-EPI (Хроническое заболевание почек Epidemiology Collaboration) 2012. Оценка размеров почек, толщины паренхимы почек проводилась с помощью ультразвуковых методов диагностики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Больные с OJIJI получали высокодозную химиотерапию с момента установления диагноза. Поддерживающая терапия проводилась ежедневно в течение 2-х лет с коррекцией дозы препаратов в зависимости от гематологической токсичности. У исследованных больных на момент диагростирования ОЛЛ имелось исходное хроническое заболевание почек. У больного N1 -имелась хроническая болезнь почек 2 стадии обусловленное хроническим тубулоинтерстици-альным нефритом. У больного N2 - была хроническая болезнь почек 2 стадии обусловленная артериальной гипертензией.
Далее нами был проведен мониторинг общеклинических биохимических лабораторных данных до химиотерапии и через два года после химиотерапии с регистрацией результатов кре-
атинина, мочевины, общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты. Анализ данных показал, что с течением времени у больного N1 с хроническим тубулоинтерстициаль-ным нефритом показатели креатинина мочевины и мочевой кислоты были несколько увеличены. У больного N2 с артериальной гипертензией показатели азотистых оснований оставались на прежнем уровне. Данные представлены в таблице № 2.
Оценка результатов ультразвукового исследования почек до лечения и через два года показала структурные изменения почек у больного с нефропатией, обусловленное артериальной гипертензией (больной N2). Так, у данного больного были выявлены увеличение размеров обеих почек с утолщением паренхимы. Тогда как результаты ультразвукового исследования почек у больного с хроническим тубулоинтерстициаль-ным нефритом (больной N1) результаты исследования остались прежними. Данные предства-лены в таблице № 3.
Расчеты скорости клубочковой фильтрации (СКФ) показали изменения показателей у обоих исследуемых больных. Так при анализе динамики скорости клубочковой фильтрации было отмечено значительное снижение СКФ у больного с нефропатией на фоне артеральной гипертензии (больной N2). В то время как у больного с хронической болезнью почек на фоне хронического тубулоинтерстициального нефрита (бот>ной N1) СКФ снизилось незначительно, но оставалось в пределах нормы. Рисунок № 1.
ОБСУЖДЕНИЕ
В проведенном нами исследовании проводилась оценка функции почек у двоих пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом. Результаты исследования показали, что у одного
Таблица 3
Ультразвуковое исследование почек пожилых больных с ОЛЛ до лечения и через два года
N1 N2
До XT Через 2 года До XT Через 2 года
Правая почка Размер почки Паренхима 10,1 * 5,0 1,8 10,9 • 4,8 1,8 10,8 • 5,4 1,7 9,9-4,8 2,1
Левая почка Размер почки 10,5 • 5,6 9,9 • 5,2 11,4 ■ 4,8 9,9 • 5,0
Паренхима 2,0 1,9 1,7 2,1
2017
2018
2019 2020 Год наблюдения
2021
2022
2017
2018
2019 2020 Год наблюдения
2021
2022
Рис. 1. Динамика скорости клубочковой фильтрации у пожилых больных с ОЛЛ.
больного с хроническим тубулоинтерстициаль-ным нефритом (больной N1) проведенная химиотерапии привела к некоторым снижениям скорости клубочковой фильтрации, но не вызвало структурных изменений в почках, в связи с чем СКФ на четвертый год обследования вернулось к исходным значениям. У второго больного несмотря на проведенную химиотерапию отмечалась сохранность биохимических показателей азотистных оснований в течении двух лет. Однако на третий год обследования у данного больного скорость клубочковой фильтрации имело прогрессивное снижение достигнув уровня 41 мл/мин/м2. При этом данные ультразвуковых исследований отразили уменьшение размеров обеих почек по сравнению с исходными размерами.
Полученные нами результаты свидетельствует о вероятном прогрессировании морфологических изменений почек у второго больного^ артериальной гипертензией, с течением времени. По данным зарубежных исследований, у пожилых больных с артериальной гипертонией, наблюдается картина доброкачественного нефро-склероза, которая обусловлена склерозом почечных артерий и мелких артерий. Однако в нашем случае, кроме возможных инволютивных физиологических изменений почек мы наблюдали не-фросклероз, обусловленный паренхиматозными изменениями при гипертонии. В соответствии с многочисленными проведенными исследованиями у больных с гипертонической нефропатией, при проведении нефробиопсии, наблюдается высокий процент ишемизированных клубочков приводящие к уменьшению почечной массы и
уменьшению действующих нефронов соответственно. Так, в проведенном исследовании результаты морфологии у 81 больного с гипертонической нефропатией показали, что у 35 больных был обнаружен злокачественный нефросклероз, проявляющийся миоинтимальной гиперплазией и у 13 больных недиагностированный ранее первичный нефрит [11][ 12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашем исследовании у двоих пожилых больных с ОЛЛ было выявлено снижение функционального состояния почек. При этом выраженное снижение функции почек случилось у больного с сопутствующей артериальной гипертензией. Полученные данные отражают важность оценки функционального состояния почек у пожилых больных с острым лейкозом, особенно у больных с артериальной гипертензией, с целью определения раннего выявления поражения почек и продолжительного мониторинга.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wenge DV, Wethmar K, Klar CA, Kolve H, Sauer T, An-genendt L, Evers G, Call S, Kerkhoff A, Khandanpour C, Kessler T, Mesters R, Schliemann C, Mikesch JH, Re-icherts C, Bruggemann M, Berdel WE, Lenz G, Stelljes M. Characteristics and Outcome of Elderly Patients (>55 Years) with Acute Lymphoblastic Leukemia. Cancers (Basel). 2022. Jan 23; 14 (3): 565. https://doi.org/ 10.3390/cancers14030565
2. Miller KC, Al-Kali A, Shah MV, Hogan WJ, Elliott MA, Begna KH, Gangat N, Patnaik MM, Viswanatha DS, He R, et al. Elderly acute lymphoblastic leukemia: A Mayo Clinic study of 124 patients. Leuk. Lymphoma. 2019; 60: 990-999. https://doi.org/10.1080/10428194.2018.1509318
3. Sawalha Y, Advani AS. Management of older adults with acute lymphoblastic leukemia: Challenges & current approaches. Int. J. Hematol. Oncol. 2018; 7: IJH02. https:// doi.org/10.2217/ij h-2017-0023
4. Ribera JM, García O, Chapchap EC, Gil C, González-Campos J, Barba P, Amigo ML, Moreno MJ, Lavilla E, Alonso N, Bergua JM, Tormo M, Ribera J, Sierra M, Mar-tínez-Carballeira D, Mercadal S, Hernández-Rivas JM, Vall-Llovera F, Genescá E, Cladera A, Novo A, Abella E, García-Cadenas I, Monteserín C, Bermúdez A, Piernas S, Montesinos P, López JL, García-Guiñón A, Serrano A, Martínez MP, Olivares M, López A, Serrano J; PETHEMA Group, Spanish Society of Hematology. Treatment of Frail Older Adults and Elderly Patients With Philadelphia Chromosome-negative Acute Lymphoblastic Leukemia: Results of a Prospective Trial With Minimal Chemotherapy. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2020 Aug; 20 (8): e513-e522. https://doi.org/10.1016/j .clml.2020.03.011
5. Gokbuget N. Treatment of older patients with acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016; 2016 (1): 573-579. https://doi.org/ 10.1182/asheducation-2016
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
7. Протокол лечения Министерства Здравоохранения Республики Казахстан «Острый лимфобластный лейкоз у взрослых». [Protocol for the treatment of the Ministry of
Health of the Republic of Kazakhstan «Acute lymphoblastic leukemia in adults»] www.rcrz.kz [in Russian]
8. Levin-Epstein R, Oliai C, Schiller G. Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Older Patients With Acute Myeloid Leukemia. Curr Treat Options Oncol. 2018 Oct 25; 19 (12): 63. https://doi.org/10.1007/s11864-018-0577-2
9. Pulko, N., Petreski, T., Hauptman, J., Piko, N., Roskar, Z., & Bevc, S. (2021). The impact of kidney function on survival in elderly patients diagnosed with acute myeloid leukemia. Clinical nephrology, 96 (1), 31-35. https:// doi.org/10.5414/CNP96S06
10. Levine LB, Roddy JV, Kim M, Li J, Phillips G, Walker AR. A comparison of toxicities in acute myeloid leukemia patients with and without renal impairment treated with decitabine. J Oncol Pharm Pract. 2018 Jun; 24 (4): 290-298. https://doi. org/10.1177/1078155217702213
11. Vikse, BE, Aasarad, K, Bostad, L, & Iversen, BM (2003). Clinical prognostic factors in biopsy-proven benign neph-rosclerosis. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 18 (3), 517-523. https://doi.org/10.1093/ndt/183.517
12. Hypertensive Nephrosclerosis as a Relevant Cause of Chronic Renal Failure. Edna Regina Silva Pereira Caetano, Roberto Zatz, Luís Balthazar Saldanha and José Nery Praxedes. Originally published1 Aug 2001. https://doi.org/ 10.1161/01.HYP.38.2.171. Hypertension. 2001; 38: 171-176.
Сведения об авторах
Айнабекова Баян Алькеновна - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии, эндокринологии и пульмонологии НАО «Медщинский университет Астана», Республика Казахстан. Тел.: + 7(701)537-87-79. E-mail: ajjnabekva@rambler.ru. https://orcid.org/0000-0002-5427-3931
Мурзахметова Айгерим Оразбаевна - врач нефролог Городской поликлиники г. Кокшетау, Ph. D. докторант третьего года обучения кафедры внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии, эндокринологии и пульмонологии НАО «Медицинский университет Астана», Республика Казахстан. Тел.: + 7(707)400-09-78. E-mail: sapen4ic@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-1487-5487
Воробьев Павел Андреевич - д. м. н., профессор, председатель правления РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация 119048 Москва, Хамовнический вал, 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ «Тверской государственный медицинский университет Министерства здравоохранения», 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., 4. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555
Authors and Affiliations
Prof. Bayan A. Ainabekova - Sc. D. in Medicine, Head of the Department of the Internal Diseases with a course in gastroenterology, endocrinology and pulmonology, Astana Medical University, Nursultan, Kazakhstan. E-mail: ajjnabekva@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-5427-3931
Aigerim O. Murzakhmetova - M. D., nephrologist, Kokshetay City Hospital; 3rd-year Ph. D. student, Department of the Internal Diseases with a course in gastroenterology, endocrinology and pulmonology, Astana Medical University, Nursultan, Kazakhstan. E-mail: sapen4ic@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-1487-5487
Prof. Pavel A. Vorobiev - Sc. D. in Medicine, Chairman of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555
