CC BY
1
https://doi.org/10.26347/1607-2499202211-12027-031
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
Цель исследования Оценка динамики изменения функций почек у пожилых больным с острым лимфобластным лейкозом.
Материал и методы На базе Национального научного центра онкологии г. Астана, Казахстан, изучено функциональное состояние почек у 2 пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом, проведен у данных больных анализ динамики функции почек с момента регистрации заболевания и в последующие несколько лет.
Результаты. Полученные данные показали снижение скорости клубочковой фильтрации у обоих пациентов через 2 года и более. При этом выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации произошло у пожилого больного с артериальной гипертонией. Выводы. Полагаем, что пожилые больные с острым лимфобластным лейкозом с хронической патологией имеют риск снижения почечной функции. Мониторинг почечной функции у данной категории больных имеет важное значение с целью выявления пред-клинического повреждения почек и проведения коррекции доз иммуносупрессивной терапии.
Ключевыетова: острый л ейкоз, острый лимфобластный лейкоз, функции почек, пожилые бальные, скорость клубочковой фильтрации
Для цитирования: Мурзахметова АО., Воробьев П.А., Баян Б.А. Функциональное состояние почек у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом. Клиническая геронтология. 2022; 28 (11-12): 27-31. https://doi.org/10.26347/1607-2499202211-12027-031.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации
(Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
А.О. Мурзахметова1, П.А. Воробьев2, Б.А. Айнабекова1
1 АО « Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан
2 Московское городское научное общество терапевтов, Москва, Российская Федерация
FUNCTIONAL STATE OF THE KIDNEYS IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
Objective. To evaluate the dynamics of kidney function in elderly patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL).
Methods. Held in the National Scientific Center of Oncology (Astana, Kazakhstan), the study examines functional state of kidneys in two elderly patients with acute lymphoblastic leukemia by analyzing the dynamics of kidney function from the moment of registration of the disease and in the next few years.
Results. The data obtained reflected a decrease in the glomerular filtration rate in both patients in two years and later. The elderly patient with arterial hypertension was the one who had a significant decrease in the glomerular filtration rate.
Interpretation. We believe that elderly patients with acute lymphoblastic leukemia and chronic pathology have a risk of developing a decrease in renal function. Renal function monitoring in this category of patients is important in order to detect preclinical kidney damage and to correct doses of immunosuppressive therapy.
Keywords: acute leukemia, acute lymphoblastic leukemia, kidney function, elderly patients, glomerular filtration rate
For citation: Murzakhmetova AO, Vorobiev PA, Ainabekova BA. Functional state of the kidneys in elderly patients with acute lymphoblastic leukemia. Clin Gerontol. 2022; 28 (11-12): 27-31. https://doi.org/10.26347/1607-2499202211 -12027-031.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Aigerim
Murzakhmetova1, Prof. Pavel Vorobiov2, Prof. Bayan Ainabekova1
1 Astana Medical University, Astana, Kazakhstan
Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время достижения в области лечения гемобластозов продлили жизни многим больным, в том числе старшего возраста. Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей и молодых больных, но также может развиваться у пожилых пациентов [1]. Примерно 20-30% всех случаев острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) приходится на лиц старше 55-60 лет [2-3].
Совершенствование протоколов диагностики и лечения острого лимфобластного лейкоза привело к увеличению продолжительности жизни многих пожилых больных. При этом большинство их к моменту верификации острого лейкоза имеют сопуствующие хронические заболевания, которые в свою очередь влияют на эффективность терапии и течение заболевания [4-5]. Современное лечение молодых пациентов с острым лимфобластным лейкозом заключается в проведении интенсивной высокодозной химиотерапии с последующим проведением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Тогда как лечение ОЛЛ у больных от 60 лет и старше проводится с учетом модификаций дозы химиопре-паратов1. Проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пожилых больных во многих случаях ограничено ввиду наличия сопутствующих заболеваний, токсичности предшествующей терапии, невозможности достижения полной ремиссии и раннего развития рецидива заболевания [6].
Лечение острого лимфобластного лейкоза в старшем возрасте имеет свои особенности, в частности в области дозирования химиотерапевти-ческих препаратов. Так, большинство химиопре-паратов при его лечении оказывают токсическое воздействие на структуры почек, что в некоторых случаях приводит к снижению их функций. При этом длительная поддерживающая иммуно-супрессивная терапия у пожилых больных с ОЛЛ является одним из факторов прогрессирования заболевания почек [7]. Также физиологические инволютивные изменения почек, изменения ге-
1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. URL: http://www.sign.ac.uk; Протокол лечения Министерства Здравоохранения Республики Казахстан «Острый лимфобластный лейкоз у взрослых». URL: 10 Острый лимфобластный лейкоз.pdf (rcrz.kz)
модинамики и снижение почечного резерва увеличивают восприимчивость к развитию почечной патологии [8].
В мировой литературе исследования по изучению функционального состояния почек у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом единичны [9-11].
Цели и задачи исвдедования: анализ и оценка функций почек у пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом в Национальном научном центре онкологии г. Астана, Казахстан, за период с 2017-2022 гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 2 пациентов с острым лимфобластным лейкозом старше 60 лет. Впервые он диагностирован у данных больных в 2017 г. в отделении онкогематологии и трансплантации костного мозга Национального научного онкологического центра г Нур-^лтан, Казахстан. Больным было проведено цитологическое, цитогенетическое исследование костного мозга, иммунофенотипирова-ние на проточном цитофлюориметре. Они были из высокой группы риска, BII и BI иммунологической подгруппы по классификации EGIL. Данные представлены в табл. 1.
Больных с ОЛЛ лечили согласно протоколу МЗРК «Острый лимфобластный лейкоз у взрослых» от 9 июля 2015 г с использованием протокола ALL 2013Kz, первый этап которого состоит из предфазы (1-6-й день) и 2 фаз индукции длительностью 4 недели каждая. После достижения клинико-гематоло-гической и цитогенетической ремиссии проводили консолидирующие курсы, 5 продолжительных последовательных (3-4 недельных) этапов, между которыми не предусматривались перерывы. Со 180-го дня и в течение 2 лет осуществлялась ежедневная поддерживающая терапия (мерк^пюпурин 60 мг/м2) с коррекцией дозы в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Принципиальным этапом лечения у исследуемых больных с ОЛЛ была профилактика нейролей-
Таблица 1 Характеристика пожилых больных с острым лимфобластным лейкозом
Показатель Больной N1 Больной N2
Возраст, годы 62 63
Пол Мужчина Женщина
Классификация ОЛЛ BII BII
Вид ОЛЛ Ph-позитивный Ph-негативный
Группа риска Высокая
Таблица 2
кемии. Данный этап распределялся на все периоды программного лечения: индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение. Так, всем больным проводили профилактические люмбальные пункции с интратекальным введением метотрексата
15 мг, цитарабина 30 мг, дексаметазона 4 мг на 0/1-, 7-, 14-, 21-, 28-, 35/36-, 80-, 126-й дни и далее 1 раз в 3 мес во время поддерживающей терапии (всего
16 пункций). Для пациентов с Ph-позтивными ОЛЛ использовался протокол Ph + ALL-2013 Kz, где к основной химиотерапии был добавлен ингибитор ти-розинкиназы (^атиниб 400-600 мг/сут) по схеме. Модификацию дозы для лиц с почечной недостаточностью назначали в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации.
Всем пациентам проводили общие лабораторные и биохимические исследования крови. Расчетную скорость клубочковой фильтрации определяли с помощью формулы CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2012. Размер почек и толщину паренхимы оценивали с помощью ультразвуковых методов диагностики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Больные с ОЛЛ получали высокодозную химиотерапию с момента установления диагноза. Поддерживающую терапию проводили ежедневно в течение 2 лет с коррекцией дозы препаратов в зависимости от гематологической токсичности. Больные на момент диагностирования ОЛЛ имели исходное хроническое заболевание почек: пациент N1 - хроническую болезнь почек 2 ст., обусловленную хроническим тубулоинтерсти-циальным нефритом; пациент N2 - хроническую болезнь почек 2 ст., обусловленную артериальной гипертензией.
Далее нами был проведен мониторинг общеклинических биохимических лабораторных данных до химиотерапии и через 2 года после химиотерапии с регистрацией результатов креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты. Анализ данных показал, что с течением времени у больного N1 с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом показатели креатинина мочевины и мочевой кислоты были несколько увеличены. У больного N2 с артериальной гипертензией показатели азотистых оснований оставались на прежнем уровне. Данные представлены в табл. 2.
Оценка результатов ультразвукового исследования почек до лечения и через 2 года после него показала структурные изменения почек у больного с нефропатией, обусловленные артериальной гипертензией (больной N2). Так, у данного больного было выявлено увеличение размеров обеих почек с утолщением паренхимы. Тогда как результаты ультразвукового исследования почек у больного с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом (больной N1) остались прежними. Данные представлены в табл. 3.
Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) показал изменения показателей у обоих исследуемых больных. Так, при анализе динами-
Таблица 3
Ультразвуковое исследование почек пожилых больных с ОЛЛ до химиотерапии и через два года после нее
Больной N1 Больной N2
Данные до химиотерапии через 2 года после химиотерапии до химиотерапии через 2 года после химиотерапии
Правая почка Размер почки Паренхима 10,1 х 5,0 1,8 10,9 х 4,8 1,8 10,8 х 5,4 1,7 9,9 х 4,8 2,1
Левая почка Размер почки Паренхима 10,5 х 5,6 2,0 9,9 х 5,2 1,9 11,4 х 4,8 1,7 9,9 х 5,0 2,1
Лабораторные данные пациентов до химиотерапии и через 2 года после нее
Больной N1 Больной N2
Показатель до химиотерапии через 2 года после химиотерапии до химиотерапии через 2 года после химиотерапии
Креатинин, мкмоль/л 63 105 79 75
Мочевина, 4,0 5,2 3,8 3,7
ммоль/л
Общий белок, г/л 50,7 49,1 78,5 69,5
Альбумин, г/л 36,2 35 39,7 34,6
Щелочная фосфа-таза, Ед/л 68,5 71,3 414,1 296
Мочевая кислота, 202 342 370 301
ммоль/л
100,00 -
2017
2018 2019 2020 2021 Год наблюдения (больной № 1)
2022
2017
2018 2019 2020 2021 Год наблюдения (больной № 2)
2022
Динамика скорости клубочковой фильтрации у пожилых больных с ОЛЛ.
ки скорости клубочковой фильтрации было отмечено значительное снижение СКФ у больного с нефропатией на фоне артеральной гипертензии (больной N2). В то время как у больного с хронической болезнью почек на фоне хронического ту-булоинтерстициального нефрита (больной N1) СКФ снизилась незначительно, оставаясь в пределах нормы (рисунок).
Результаты исследования показали, что у одного больного с хроническим тубулоинтерстици-альным нефритом (больной N1) химиотерапия привела к некоторым снижениям скорости клубочковой фильтрации, но не вызвала структурных изменений в почках, в связи с чем СКФ на 4-й год обследования вернулась к исходным значениям У второго больного, несмотря на проведенную химиотерапию, отмечалась сохранность биохимических показателей азотистных оснований в течении 2 лет. Однако на 3-й год обследования у данного больного скорость клубочковой фильтрации имела прогрессивное снижение, достигнув уровня 41 мл/мин/м2. При этом данные ультразвуковых исследований отразили уменьшение размеров обеих почек по сравнению с исходными размерами.
Полученные результаты свидетельствует о вероятном прогрессировании морфологических изменений почек у второго больного с артериальной гипертензией с течением времени. По данным зарубежных исследований, у пожилых больных с артериальной гипертонией наблюдается картина доброкачественного нефросклероза, которая обусловлена склерозом почечных артерий и мелких артерий. Однако в нашем случае, кроме возможных инволютивных физиологических изменений почек, мы наблюдали нефросклероз, обусловленный паренхиматозными изменениями при
гипертонии. В соответствии с многочисленными проведенными исследованиями у больных с гипертонической нефропатией, при проведении нефробиопсии наблюдается высокий процент ишемизированных клубочков, приводящих к уменьшению почечной массы и уменьшению действующих нефронов соответственно. Так, в исследовании, включающем 81 больного с гипертонической нефропатией, результаты морфологии показали, что у 35 больных был обнаружен злокачественный нефросклероз, проявляющийся миоинтимальной гиперплазией и у 13 больных - не диагностированный ранее первичный нефрит [12-13].
ВЫВОДЫ
В нашем исследовании у 2 пожилых больных с ОЛЛ было выявлено снижение функционального состояния почек. При этом выраженное снижение функции почек отмечено у больного с сопутствующей артериальной гипертензией. Полученные данные отражают важность оценки функционального состояния почек у пожилых больных с острым лейкозом, особенно у больных с артериальной гипертензией, с целью определения раннего выявления поражения почек и продолжительного мониторинга.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wenge DV, et al. Characteristics and Outcome of Elderly Patients (> 55 Years) with Acute Lymphoblastic Leukemia. Cancers (Basel). 2022; 14 (3): 565. https://doi.org/ 10.3390/cancers14030565
2. Miller KC, et al. Elderly acute lymphoblastic leukemia: A Mayo Clinic study of 124 patients. Leuk Lymphoma. 2019; 60: 990-999. https://doi.org/10.1080/ 10428194.2018.1509318
3. Sawalha Y, Advani AS. Management of older adults with acute lymphoblastic leukemia: Challenges & current approaches. Int J Hematol Oncol. 2018; 7: IJH02. https:// doi.org/10.2217/ij h-2017-0023.
4. Ribera JM, et al. Treatment of Frail Older Adults and Elderly Patients With Philadelphia Chromosome-negative Acute Lymphoblastic Leukemia: Results of a Prospective Trial With Minimal Chemotherapy. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2020; 20 (8): e513-e522. https://doi.org/ 10.1016/j.clml.2020.03.011
5. Gokbuget N. Treatment of older patients with acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016; 2016 (1): 573-579. https://doi.org/ 10.1182/asheducation-2016.1.573
6. Levin-Epstein R, Oliai C, Schiller G. Allogeneic Hemat-opoietic Stem Cell Transplantation for Older Patients with Acute Myeloid Leukemia. Curr Treat Options Oncol. 2018; 19 (12): 63. https://doi.org/10.1007/s11864-018-0577-2
7. Pulko N, et al. The impact of kidney function on survival in elderly patients diagnosed with acute myeloid leukemia. Clinical Nephrology. 2021; 96 (1): 31-35. https:// doi.org/10.5414/CNP96S06
8. Levine LB, et al. A comparison of toxicities in acute mye-loid leukemia patients with and without renal impairment
treated with decitabine. J Oncol Pharm Pract. 2018; 24 (4): 290-298. https://doi.org/10.1177/1078155217702213
9. Arellano M, Carlisle JW. How I treat older patients with acute myeloid leukemia. Cancer. 2018; 124 (12): 2472-2483. https://doi.org/10.1002/cncr.31347
10. Cerrano M, et al. FLAI induction regimen in elderly patients with acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 2019; 60 (13): 3339-3340. https://doi.org/10.1080/ 10428194.2019.1620943
11. Hilberink J, Huls G. Treatment of AML in Older Patients. In (Ed.) Acute Leukemias. IntechOpen. 2020. https:// doi.org/10.5 772/intechopen.94979
12. Vikse BE, et al. Clinical prognostic factors in biopsy-proven benign nephrosclerosis. Nephrology, dialysis, transplantation. 2003: 18 (3): 517-523. https://doi.org/10.1093/ ndt/18.3.517
13. Caetano ERSP, et al. Hypertensive Nephrosclerosis as a Relevant Cause of Chronic Renal Failure. Hypertension. 2001; 38: 171-176. https://doi.org/10.1161/01.HYP.38.2.171
Поступила 02.09.2022 Принята к опубликованию 15.10.2022 Received 02.09.2022 Accepted 15.10.2022
Сведения об авторах
* Мурзахметова Айгерим Оразбаевна - врач нефролог Городской поликлиники г Кокшетау, Ph. D. докторант третьего года обучения кафедры внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии, эндокринологии и пульмонологии НАО «Медицинский университет Астана», Республика Казахстан. Тел.: +7(707)400-09-78. E-mail: sapen4ic@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-1487-5487
Воробьев Павел Андреевич - д. м. н., профессор, председатель правления РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация 119048 Москва, Хамовнический вал, 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ «Тверской государственный медицинский университет Министерства здравоохранения», 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., 4. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555
Айнабекова Баян Алькеновна - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии, эндокринологии и пульмонологии НАО «Медщинский университет Астана», Республика Казахстан. Тел.: +7(701)537-87-79. E-mail: ajjnabekva@rambler.ru. https://orcid.org/0000-0002-5427-3931
About the authors
rd
* Aigerim O. Murzakhmetova - MD, nephrologist, Kokshetay City Hospital; 3 -year Ph. D. student, Department of the Internal Diseases with a course in gastroenterology, endocrinology and pulmonology, Astana Medical University, Nursultan, Kazakhstan. E-mail: sapen4ic@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-1487-5487
Prof. Pavel A. Vorobiev - Sc. D. in Medicine, Chairman of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: paanvo@me.com.
Prof. Bayan A. Ainabekova - Sc. D. in Medicine, Head of the Department of the Internal Diseases with a course in gastroenterology, endocrinology and pulmonology, Astana Medical University, Nursultan, Kazakhstan. E-mail: ajjnabekva@rambler.ru. https://orcid.org/0000-0002-5427-3931
Участие авторов в исследовании
Концепция - Айнабекова Б А., Воробьев ПА. Научный дизайн - Мурзахметова АО.
Исполнение заявленного научного исследования - Мурзахметова А О., Айнабекова Б А. Интерпретация заявленного научного исследования - Мурзахметова А О., Айнабекова Б А. Создание научной статьи - Мурзахметова АО.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии в озможных конфликтов интересов. Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки.
The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
* Автор, ответственный за переписку.
* The corresponding author.
