CC BY
68
2. Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Ayriyan N.Yu. Epidemiology of stroke in the Russian Federation. Consilium Medicum. 2005; 7 (1): 10-2. (in Russian)
3. Batysheva T.T., Lil'in E.T., Kvasova O.V., Glazkova S.V. Comparable problems of rehabilitation. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2015; (2): 68-70. (in Russian)
4. Ingall T. Stroke - incidence, mortality, morbidity and risk. J. Insur. Med. 2004; 36: 143-52.
5. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in Russia. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. 2003; (8): 4-9. (in Russian)
6. Skvortsova V.I., Krylov V.V. (Ed.). Hemorrhagic Stroke: A Practical Guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2005. (in Russian)
7. Ryabinkina Yu.V., Gulevskaya T.S., Piradov M.A. Pathology of the respiratory system in severe forms of hemorrhagic stroke in a neurore-
animation. In: [Chelovek i lekarstvo: XIRossiyskiy natsional'nyy kongress: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Moscow; 2004. (in Russian)
8. Fedin A.I., Suslina Z.A. et al. (Ed.). Immunomodulator Tsikloferon in the Secondary Prevention of Septic Complications in Stroke: Guidelines. Moscow; 2005. (in Russian)
9. Frankel S.N. Pulmonary complications of acute cerebral circulatory disorders. In: [Terminal'nye sostoyaniyapri porazheniyakh golovnogo mozga: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Minsk; 1967: 58-60. (in Russian)
10. Grigorova I.A., Teslenko O.A., Gregorov S.N. Cardiogenic stroke. Clin-ico-pathogenetic, therapeutic and prophylactic characteristics. Mezhdun-arodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 1 (71): 132-40. (in Russian)
11. Gnedovskaya E.V., Gulevskaya T.S., Piradov M.A. Pulmonary artery and its branches in patients with severe supratentorial infarcts, which are mechanically ventilated. In: [Aktual'nye problemy sovremennoy nevrologii, psikhiatrii i neyrokhirurgii: Materialy Vserossiyskoy nauch-no-prakticheskoy konferentsii]. St. Petersburg; 2003: 14. (in Russian)
12. Skvortsova V.I. (Ed.). Fundamentals of Early Rehabilitation of Patients with Acute Stroke: Training — textbook on Neurology for Medical Students. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)
13. Zautner N.A., Vaizova O.E., Alifirova V.M. Clinical experience with the use of citicoline for ischemic stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 19 (1): 44-8. (in Russian)
14. Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Evzel'man M.A. (Eds). Proceedings of the All-Russian Workshop Neurologists Russia: Guidelines. Moscow: Favor; 2002. (in Russian)
15. Rumyantseva S.A., Kovalenko A.L., Silina E.V., Stupin V.A., Kabaeva E.N., Chichanovskaya L.V. et al. The effectiveness of the complex antioxidant energokorrektsii different duration for the treatment of cerebral infarction (results of a multicenter randomized trial). Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. 2015; 115 (8): 45-52. (in Russian)
16. Diez-Tejedor E., Fuentes B. Acute care in stroke: the importance of early intervention achieve better brain protection. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 (Suppl. 1): 130-7.
17. Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B. (Eds). Neurology: National Leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
18. Fedin A.I., Rumyantseva S.A. Selected Topics of the Basic Intensive Care Cerebrovascular: Guidelines. Moscow: Intermedika; 2002. (in Russian)
Поступила 22.03.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:618.5-089.888.61]-07
Недашковский Э.В.1, Седых С.В.2, Закурдаев Е.И.3
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЫ ПРИ ОЦЕНКЕ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
'ГБОУ ВПО кафедра анестезиологии и реаниматологии «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, г. Архангельск; 2ГУЗ «Липецкий городской родильный дом», 395055, г. Липецк; 3ГБОУ ВПО кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 3940366 г. Воронеж
Цель. Сравнить эффективность различных методик обезболивания после кесарева сечения по степени выраженности боли в рандомизированном клиническом исследовании.
Материал и методы. Обследовано 120 родильниц в возрасте от 21 года до 33 лет, перенесших кесарево сечение. Пациентки были распределены на 4 равные по количеству наблюдений группы. В 1-й и 2-й группах пациенткам проводили внутрираневое обезболивание с постоянным и болюсным введением анестетика. В 3-й группе выполнялась двусторонняя блокада поперечного пространства живота. В 4-й группе использовалась мультимодальная системная анальгезия. У каждой пациентки в послеоперационном периоде оценивалась выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое и движении через 3, 6, 12, 24 и 48 ч. Результаты. Выраженность болевого синдрома после операции у пациенток всех групп уменьшалась и достигала минимальных показателей через 48 ч после кесарева сечения. При этом у пациенток 2-й группы (6,1±1,4) болевой синдром был достоверно меньше, чем у родильниц 3-й и 4-й групп (13,2±2,4 и 18,0±2,7). В то же время показатели выраженности болевого синдрома между пациентками 1-й и 2-й групп исследования статистически не различались. При изучении распределения пациенток по степени послеоперационной боли установлено, что у родильниц 1-й и 2-й групп преобладали слабые (47 и 67%) и умеренно выраженные (50 и 33%) боли. В 3-й группе выраженность болевого синдрома во всех случаях была умеренной. В 4-й группе болевой синдром был значительно более выражен (умеренный 53%; сильный 47%).
Заключение. Болевой синдром после кесарева сечения при использовании внутрираневой анальгезии с постоянным или болюсным введением снижается на 28-35%, что достоверно больше по сравнению с блокадой поперечного пространства живота и системной анальгезией.
Ключевые слова: рандомизированное исследование; кесарево сечение; обезболивание; внутрираневая анестезия.
Для цитирования: Недашковский Э.В., Седых С.В., Закурдаев Е.И. Использование визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома после кесарева сечения в зависимости от метода обезболивания. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 372-376. DOI: http://dx.doi.org/f0.f882f/020f-7563-20f6-6f-5-372-376
Для корреспонденции:
Седых Сергей Викторович, зав. отд. анестезиологии и реаниматологии ГУЗ «Липецкий городской родильный дом», г Липецк. E-mail: bruber@mail.ru For correspondence:
Sergey Sedykh, the head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Lipetsk Regional Perinatal Center, 395055, Lipetsk, Russian Federation. E-mail: bruber@mail.ru
372
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376 Оригинальная статья
Nedashkovsky E.V.1, Sedykh S.V.2, Zakurdaev E.I.3
USING A VISUAL ANALOGUE SCALE FOR ASSESSING THE SEVERITY OF PAIN SYNDROME AFTER CESAREAN SECTION, DEPENDING ON THE METHOD OF ANESTHESIA
'Northern State Medical University Russian Ministry of Health, Department of Anesthesiology and Intensive Care, '63000, Arkhangelsk, Russian Federation; 2Lipetsk Regional Perinatal Center, 395055, Lipetsk, Russian Federation; 3Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko Russian Ministry of Health, Department of operative surgery with topographic anatomy 394036, Voronezh, Russian Federation
The aim. To compare efficiency of various techniques of anesthesia after Cesarean section on degree ofpain expression in randomized clinical trial.
Materials and methods. '20 puerperas aged from 2' till 33 years who were undergone to Caesarean section were studied. Patients were divided into four equal groups by number of observations. In groups 'st and 2nd patients were performed local anesthesia with continuous and bolus anesthetic. In group 3rd were performed bilateral blockade of the cross-space belly. In the 4th groups was used multimodal analgesia system. Each patient during the postoperative period was estimated the severity of pain on a visual analog scale at rest and movement at 3, 6, '2, 24 and 48 hours. Results. Intensity ofpain after surgery in patients of all groups decreased and reached lows of 48 hours after a Cesarean section. At the same time the 2nd group ofpatients (6,' ± ',4) had pain significantly less than that ofpuerperas from the 3rd and the 4th groups ('3,2 ± 2,4 and 18,0 ± 2,7). Meanwhile, indices of female patients pain severity from the 'st and 2nd groups of the study were not statistically different. When studying distribution ofpatients on degree ofpostoperative pain it is established that at puerperas of the 'st and 2nd group pains prevailed weak (47% and 67%) and moderately expressed (50% and 33%). In the 3rd group expression of a pain syndrome in all cases was moderate. In the fourth group the pain syndrome was considerably more expressed (the moderated - 53%; the strong - 47%).
Conclusion. Pain syndrome after Cesarean section using the localanalgesia with continuous or bolus is reduced by 2835%, which was significantly more than the blockade of the cross-space stomach and systemic analgesia. Keywords: randomized trial; cesarean section; anesthesia; local anesthesia.
For citation: Nedashkovsky E.V., Sedykh S.V., Zakurdaev E.I. Using a visual analogue scale for assessing the severity of pain syndrome after
cesarean section, depending on the method of anesthesia. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reani-
matology) 2016; 61(5): 372-376. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 18.03.2016
Accepted: 25.05.2016
Родоразрешение с использованием хирургических подходов в последнее время получает признание у большинства клиницистов, о чем свидетельствует увеличение числа операций кесарева сечения во многих странах. В некоторых родовспомогательных учреждениях частота кесарева сечения достигает 30% и более от общего числа родов [1-8]. Все это в значительной степени объясняется относительной безопасностью оперативного вмешательства для плода [4-6]. Однако для матери операция по сравнению с физиологическими родами является агрессивным методом и отрицательно сказывается на эмоциональном фоне родильниц в целом.
Оперативный метод родоразрешения снижает возможности раннего ухода за новорожденным, делает состояние родильниц малокомфортным, характеризуется большим количеством осложнений в сравнении с родами через естественные родовые пути [2, 5, 8]. Эффективная реабилитация родильниц в послеоперационном периоде делает возможным полноценный уход за новорожденным, начало и эффективность грудного вскармливания мало отличимым от такового у родильниц после родов через естественные родовые пути [6-8].
Многочисленные исследования показали, что ранняя активизация матери служит важным условием для профилактики различных послеоперационных осложнений и зависит от множества факторов, в том числе метода послеоперационного обезболивания. В настоящее время известен целый ряд методик обезболивания: внутрираневая, регионарная, системная анальгезия, каждая из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Тем не менее в отношении кесарева сечения сравнительный анализ методов обезболивания проведен недостаточно полно [1, 4, 5].
В связи с вышесказанным была поставлена цель - сравнить эффективность различных методик обезболивания после кесарева сечения по степени выраженности интенсивности боли с использованием визуально-аналоговой шкалы.
Материал и методы. С учетом поставленной цели на базе ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» (г. Липецк) было проведено рандомизированное клиническое исследование с участием 120 пациенток в возрасте от 21 года до 33 лет (средний возраст 22,4±1,2 года), прооперированных в плановом порядке в связи с необходимостью родоразрешения.
Критериями включения в исследование были: возраст не менее 18 лет; 1-2-й класс физического статуса по классификации ASA; отсутствие осложнений беременности и родов. Критерии исключения: интраоперационные осложнения, в том числе анестезиологические; тяжелая экстрагенитальная патология; отказ пациентки от исследования.
В зависимости от использованного метода обезболивания в послеоперационном периоде пациентки распределены на 4 равные по количеству наблюдений группы.
В 1-й и 2-й группах пациенткам проводили внутрираневую анальгезию с использованием мультиперфорированного катетера ON-Q Silver Soaker (OOO «Б. Браун Медикал», Россия) с длиной инфузионного сегмента 25 см (рис. 1, на вклейке). Свободный конец катетера размещали под апоневрозом (рис. 2, на вклейке).
Данные группы отличались между собой методологией введения анестетика в операционную рану. В 1-й группе сначала болюсно вводили 20 мл 0,25% ропивакаина, а затем с использованием эластомерной помпы проводили инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5 мл в час на протяжении 48 ч. Во 2-й группе болюсно вводили 20 мл 0,25% ропивакаина каждые 4 ч в течение 1-х суток послеоперационного периода и каждые 6 ч в течение 2-х суток.
В 3-й группе пациенткам выполнялась двусторонняя блокада поперечного пространства живота под контролем ультразвукового исследования с введением в мягкие ткани 20 мл 0,25% раствора ропивакаина гидрохлорида. При этом ультразвуковой датчик устанавливался в поперечной плоскости между XII ребром и гребнем подвздошной кости на уровне средней подмышечной линии. Под ультразвуковым контролем вкалывалась со-нографическая игла в мягкие ткани с последующим введением анестетика, что приводило к расширению пространства между поперечной и внутренней косой мышцами живота.
373
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376 Original article
Т а б л и ц а 1 Характеристика рандомизированных групп (M±m)
Параметр
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
Т а б л и ц а 3
Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале при движении (М±т)
Возраст, годы Масса тела, кг
Операции на органах 5 (16,7) брюшной полости в анамнезе
Длительность 45±9,4 операции, мин
Наличие технических 8 (26,7) трудностей
24,2±1,4 23,6±1,5 66,3±11,2 67,7±12,1 4 (13,4)
43±11,1 9 (29,8)
23,8±1,6 24,5±2,1
68,4±9,2 66,9±10,2
4 (13,4) 5 (16,7)
48±10,2 45±10,7
7 (23,4) 9 (29,8)
Примечание. Различия между рандомизированными группами по всем параметрам незначимы -р > 0,05, в скобках -процент.
В 4-й группе пациенткам проводили мультимодальную системную анальгезию по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии; данная группа являлась контрольной.
Необходимо отметить, что всем пациенткам независимо от группы исследования с целью мультимодального обезболивания и купирования висцеральной боли назначался кеторолак 30 мг внутривенно сразу после операции и затем каждые 8 ч параллельно с пероральным приемом 1 г парацетамола сразу после операции и затем каждые 6 ч. Для оценки субъективной потребности в дополнительном обезболивании по требованию родильницы в режиме персоналконтролируемой анальгезии внутримышечно вводили трамадол в дозировке 100 мг.
При рандомизации больных сначала в 4 столбца (соответственно количеству групп исследования) по 30 строк (соответственно количеству пациенток в группе) были сгенерированы случайные числа от 1 до 120. Каждое число было запечатано в конверт, который вскрывался при назначении метода послеоперационного обезболивания в случае соответствия пациентки критериям включения. Если случайное число соответствовало первому столбцу - пациентка попадала в 1-ю группу, второму - во 2-ю группу, третьему - в 3-ю группу, четвертому - в 4-ю группу.
Рандомизированные клинические группы оказались сопоставимы по возрасту и массе тела пациенток, длительности кесарева сечения и наличии технических трудностей во время операции, а также по количеству ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (табл. 1). Таким образом, рандомизированные группы находились в равных условиях и сравнение их между собой вполне репрезентативно.
У каждой пациентки в послеоперационном периоде оценивалась выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое и движении через 3, 6, 12, 24 и 48 ч. Данная шкала представляет собой прямую линию длиной 10 см, градуированную в миллиметрах. Начало линии обозначает отсутствие боли, а конец - характеризует сильную боль. Пациентка должна была отметить уровень болевого синдрома точкой на данной прямой.
На основании данных визуально-аналоговой шкалы выделены степени болевого синдрома. Для этого каждый сантиметр шкалы приравнен к баллу. Слабовыраженной считали послеоперационную боль в диапазоне от 0 до 2 баллов, умеренной - в ди-
Т а б л и ц а 2
Степень выраженности послеоперационного болевого
синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое (М±т)
Время после операции, ч 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
3 20,6±3,1* 17,4±3,3 23,5±2,2* 43,4±4,4
6 19,3±1,4* 16,3±4,2 33,8±2,1* 41,2±3,5
12 22,4±2,1** 15,1±1,3** 30,7±2,1 33,0±2,8
24 15,3±1,9 12,3±2,1** 24,7±2,2* 30,0±3,9
48 6,8±1,6 6,1±1,4* 13,2±2,4** 18,0±2,7
Примечание. Здесь и в табл. 3-5: * - различия значимы прир < 0,05; ** - различия значимы прир < 0,01.
Время после операции, ч 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
3 27,0±2,1* 21,3±3,3* 34,0±4,2* 49,4±5,2
6 26,4±2,4* 16,3±2,2** 47,8±4,1* 63,3±6,2
12 28,4±1,6* 15,1±2,3* 45,1±2,6* 62,5±1,9
24 23,8±2,3** 12,3±2,1* 28,7±2,2* 43,6±6,9
48 10,8±2,3 6,1±1,4** 13,2±1,6** 18,0±1,8
апазоне 2-4 баллов, сильной - от 5 до 6 баллов, очень сильной -при показателях в 7-8 балов, непереносимой - 9-10 баллов.
При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Для межгрупповых сравнений по качественным признакам использовался критерий Пирсона (х2), а по количественным - выполнялся ранговый дисперсионный анализ Кра-скела-Уоллиса (ANOVA). Различия показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p < 0,05).
Результаты. В работе при исследовании послеоперационного периода у 120 пациенток, перенесших плановое кесарево сечение, изучена степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое (табл. 2).
Результаты исследования показали, что выраженность болевого синдрома после операции в покое у всех пациенток независимо от клинической группы уменьшалась и достигала минимальных показателей через 48 ч после кесарева сечения (см. табл. 2).
Установлено, что выраженность болевого синдрома через 3 ч после кесарева сечения была достоверно ниже у пациенток 2-й группы, по сравнению с женщинами из 3-й и 4-й групп (см. табл. 2). В то же время показатели выраженности болевого синдрома между пациентками из 1-й и 2-й групп исследования статистически не отличались. Практически аналогичная ситуация наблюдалась и через 6 ч после операции.
При определении показателя выраженности болевого синдрома через 12 ч послеоперационного периода степень выраженности болевого синдрома во 2-й группе, где пациенткам выполнялась внутрираневое обезболивание болюс-ным введением 20 мл 0,25% раствора ропивакаина каждые 4 ч, была достоверно ниже, чем во всех остальных клинических группах (см. табл. 2). Указанное соотношение сохранялось через 24 и 48 ч после операции.
У женщин с продленным внутрираневым введением анестетика, которые составили 1-ю клиническую группу, через 3 ч после операции степень выраженности болевого синдрома в покое была достоверно ниже, чем в 4-й группе, в которой использовалась классическая системная анальгезия (см. табл. 2). На 6, 12, 24 и 48-м часу послеоперационного периода болевой синдром у пациенток 1-й группы был достоверно меньше, чем у женщин 3-й группы.
При сравнительном анализе степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале у пациенток 3-й и 4-й клинических групп в покое установлено, что в контрольной группе данный показатель был достоверно выше при исследовании через 3, 6, 24 и 48 ч после операции (см. табл. 2). В свою очередь на 12-м часу послеоперационного периода различие между показателями сравниваемых групп было недостоверным.
Следующим этапом исследования, учитывая важность ранней активации родильниц, был сравнительный анализ степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале при движении (табл. 3).
Согласно полученным результатам, во 2-й группе во все изученные временные отрезки болевой синдром был достоверно менее выраженным (см. табл. 3). В 1-й группе через 3, 6, 12, 24 и 48 ч после операции величина показателя визуаль-
374
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 4
Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое
Т а б л и ц а 5
Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале при движении
Клиническая группа Слабая Умеренная Сильная
1-я 14 (47) 15(50) 1 (3)
2-я 20 (67)* 10 (33) -
3-я - 30 (100)** -
4-я - 16(53) 14 (47)
Примечание. Здесь и в табл. 5: межгрупповые сравнения проведены при помощи критерия х2 Пирсона, в скобках - процент.
но-аналоговой шкалы была достоверно ниже, чем у пациенток 3-й и 4-й клинических групп, и достоверно выше, чем у женщин 2-й группы. Показатель визуально-аналоговой шкалы при движении у пациенток 3-й группы на всех этапах послеоперационного периода был достоверно меньшим, чем у женщин контрольной группы, и достоверно большим, чем в других опытных группах.
Далее было изучено распределение пациенток по степени послеоперационной боли. При обработке клинического материала обратил на себя внимание достаточно выраженный разброс степени выраженности боли у различных пациенток одной и той же клинической группы. Замечено, что у пациенток 1-й группы в покое преобладали слабые и умеренно выраженные боли, лишь у одной пациентки боль была расценена как сильная (табл. 4).
В движении у женщин 1-й клинической группы отмечено определенное усиление болевого синдрома (табл. 5). В трех наблюдениях боль расценена как сильная, у 17 женщин - как умеренная, у 10 родильниц движение не вызывало заметного усиления боли. В данной группе выраженный болевой синдром потребовал однократного введения трамадо-ла в дозе 100 мг у 3 пациенток.
У пациенток 2-й клинической группы степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не была сильной ни в одном наблюдении, как в покое (см. табл. 4), так и в движении (см. табл. 5).
В 3-й клинической группе выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое была умеренной у всех родильниц. В движении у пациенток этой группы болевой синдром был значительно более выражен (см. табл. 5). В 23 наблюдениях из 30 выраженность болевого синдрома в течение первых суток послеоперационного периода расценена как сильная. В 7 случаях понадобилось введение трамадола в дозе 100 мг, причем у 2 пациенток препарат вводили 2 раза в сутки.
В контрольной группе болевой синдром был значительно более выражен, чем во всех опытных группах. В покое сильный болевой синдром отмечен почти у половины пациенток (см. табл. 4). При движении пациентки в контрольной группе в половине наблюдений расценили боль как «очень сильную» (см. табл. 5). В 15 наблюдениях у пациенток этой группы потребовалось введение трамадола в дозе 100 мг, в 7 случаях это было сделано 2 раза в сутки.
Обсуждение. В современной хирургии отмечается увеличение числа операций кесарева сечения, что можно объяснить расширением показаний к оперативному родоразре-шению. Это в свою очередь во многом обусловлено безопасностью кесарева сечения для плода. В то же время операция снижает возможности раннего ухода за новорожденным, делает состояние родильниц малокомфортным, характеризуется большим количеством осложнений в сравнении с родами через естественные родовые пути.
Ввиду агрессии оперативного вмешательства для родильницы особенно важным становится адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. В этом вопросе известен целый ряд методик послеоперационного обезболивания, различающиеся техникой введения анестетика.
Клиническая группа
Слабая
Умеренная
Сильная
1-я
2-я
3-я
4-я
10 (33) 17 (57)*
17 (57) 13 (43) 7 (23)**
3 (10)
23 (77) 30(100)
Одним из перспективных направлений обезболивания в послеоперационном периоде после кесарева сечения является регионарная анестезия нервов, расположенных в мы-шечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, а именно между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Данная методология в повседневной анестезиологической практике называется блокадой поперечного пространства живота.
Также в хирургической практике нередко используется внутрираневая анестезия, заключающаяся в предоперационной или интраоперационной инфильтрации раны, или продолженного внутрираневого введения местных анестетиков в послеоперационном периоде. К достоинствам метода относится легкость фиксации катетеров в нужном месте с редкими осложнениями. Кроме того, использование внутри-раневой анестезии снижает потребность в опиоидах.
На фоне множества методик обезболивания сведения об их сравнительной оценке весьма противоречивы. Вследствие этого до сих пор не выработан единый алгоритм выбора метода обезболивания в послеоперационном периоде у родильниц после кесарева сечения. Отсюда у родильниц наблюдается достаточно высокий процент осложнений анестезиологического пособия.
В данной работе с учетом актуальности вопроса о сравнительной оценке различных методов обезболивания после кесарева сечения проведено рандомизированное исследование. Данное исследование было направлено на изучение степени выраженности болевого синдрома после кесарева сечения в зависимости от используемого метода обезболивания. Среди множества известных методов исследования выраженности болевого синдрома мы выбрали наиболее простую и в то же время объективную методику - визуально-аналоговую шкалу.
При исследовании 120 пациенток после операции кесарева сечения установлено, что наиболее эффективное обезболивание в послеоперационном периоде достигается при болюс-ном внутрираневом введении через интраоперационно установленный катетер 20 мл 0,25% раствора ропивакаина через каждые 4 ч. Сопоставимый, но менее выраженный обезболивающий эффект наблюдается при продолженном внутри-раневом послеоперационном введении анестетика. Блокада поперечного пространства живота, как оказалось, наименее эффективна среди методик, предусматривающих применение местных анестетиков, однако обеспечивает достоверно более высокую степень послеоперационного обезболивания, чем метод мультимодальной системной анальгезии.
ВЫВОДЫ
1. Использование визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома у пациенток после кесарева сечения позволяет получить достоверную информацию о состоянии родильницы и своевременно предупредить возможные осложнения.
2. Болевой синдром после кесарева сечения при использовании внутрираневой анальгезии с постоянным или болюс-ным введением 0,2% раствора ропивакаина при оценке по визуально-аналоговой шкале в покое и движении снижается на 28-35%, что достоверно больше по сравнению с блокадой поперечного пространства живота и системной анальгезией.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376 Original article
375
3. В качестве оптимального компонента мультимодаль-ной анальгезии после операции планового кесарева сечения целесообразно использовать болюсное внутрираневое введение 20 мл 0,25% ропивакаина каждые 4 ч в течение 1-х суток и каждые 6 ч в течение 2-х суток послеоперационного периода.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (п. 8 см. R E F E R E N C E S)
1. Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Свирский Д.А., Антипина Н.П., Недашковский Э.В., Совершаева С.Л. Реализация принципов Fast Track при кесаревом сечении. Анестезиол. и реаниматол. 2011; (3): 33-6.
2. Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Приходько А.М. Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине (клиническая лекция). Акуш. и гин. 2013; (2): 129-38.
3. Закурдаев Е.И., Черных А.В., Чередников Е.Ф. Возможности определения размеров сетчатого протеза на дооперационном этапе пахового грыжесечения. Новости хирургии. 2015; (23): 619-23.
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Реальные пути снижения частоты кесарева сечения в условиях современного взгляда на перинатальную смертность. Акуш. и гин. 2008; (3): 15-20.
5. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; (9): 29-39.
6. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве. Акуш. и гин. 2008; (3): 10-4.
Свирский Д.А., Антипин Э.Э. Оценка эффективности блокады поперечного пространства живота как компонента мультимодаль-ной послеоперационной анальгезии после кесарева сечения. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (6): 33-5.
R E F E R E N C E S
1. Antipin E.E., Uvarov D.N., Svirskiy D.A., Antipina N.P., Nedashkovskiy E.V., Sovershaeva S.L. Realization of fast track surgery principles during cesarean section. Anestezil. i reanimatol 2011; (3): 33-6. (in Russian)
2. Baev O.R., Shmakov R.G., Prikhod'ko A.M. Current cesarean section techniques in evidence-based medicine: a clinical lecture. Akush. i gin. 2013; (2): 129-38. (in Russian)
3. Zakurdaev E.I., Chernykh A.V., Cherednikov E.F. On the possibility of determining mesh prosthesis size of the preoperative inguinal hernia repair. Novosti khirurgii. 2015; (23): 619-23. (in Russian)
4. Krasnopol'skiy V.I., Logutova L.S. Actual ways of reducing the frequency of cesarean section from the present stand-point of perinatal mortality. Akush. i gin. 2008; (3): 15-20. (in Russian)
5. Ovechkin A.M. Postoperative pain: the state of problem and current trends in postoperative analgesia. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; (9): 29-39. (in Russian)
6. Savel'eva G.M. Cesarean section and its role in modern ob-stetrics. Akush. i gin. 2008; (3): 10-4. (in Russian)
7. Svirskiy D.A., Antipin E.E., Uvarov D.N., Nedashkovskiy E.V. Abdominal cross section space blockade as a component of the multimodal postoperative analgesia in patients after cesarean section: blockade efficiency analysis. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (6): 33-5. (in Russian)
8. Caulry C., Roelants F., Waterloos H., Yamgnane A., Lavand'homme P. Continuous wound irrigation with ropivacaine or diclofenac for postoperative analgesia after cesarean section. Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28: 49.
Поступила 22.03.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 613.2:616-053.2-08-039.72
Лекманов А.У.1,2, Ерпулева Ю.В.13, Суворов С.Г.2
ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ В ДЕТСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НутриПед-2015
'ГБУЗ Детская городская клиническая больница ГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, 123317, Москва, Россия; 2НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Приведены результаты второго в России исследования (НутриПед-2015)проведения нутритивной поддержки в педиатрических отделениях интенсивной терапии и реанимации (ПОИТ) в критических состояниях. Отмечено, что среди 167 критических пациентов 31 ПОИТ в возрасте от 0 до 18 лет были широко использованы современные технологии клинического питания. В сравнении с исследованием НутриПед-2013 существенно выросло число пациентов, получающих все компоненты препаратов для парентерального питания, стали шире применяться липиды последней генерации для парентерального питания, многокамерные контейнеры у детей старше 2 лет стали использоваться в 2 раза чаще, у подавляющего числа пациентов проводился расчет энергетической потребности. Основными проблемами, которые необходимо решать в грядущей перспективе, -методы индивидуального расчета энергетической и белковой потребности, проблемы разрешения дисфункции желудочно-кишечного тракта, активное внедрение оценки эффективности нутритивной поддержки в ПОИТ. Ключевые слова: критические состояния у детей; нутритивная поддержка; энтеральное питание; парентеральное питание.
Для цитирования: Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В., Суворов С.Г. Практика клинического питания в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии: результаты исследования НутриПед-2015. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 376-380. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380
Lekmanov A.U.12, Erpuleva Yu.V.13, Suvorov S.G.2 PRACTICE OF CLINICAL NUTRITION IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS: RESULTS OF THE "NUTRIPED-2015" RESEARCH
1Speransky Pediatric City Clinical Hospital 9; 2 Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University;
3Pirogov Russian National Research Medical University The second study of nutritional support in the pediatric intensive care unit in critical conditions in Russia "NutriPed-2015" were presented. The authors noted that modern clinical nutrition technologies were widely used among 167 critical patients aged 0 to 18 years in 31 PICU in Russia. The number ofpatients receiving all components of the preparations for
376
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Оригинальная статья
