CC BY
77
ВЫВОДЫ
1. ТВА пропофолом в комбинации с кеторолаком в качестве анальгетического компонента анестезии обеспечивает адекватную анестезию при проведении эндовидеоскопиче-ских операций по поводу бесплодия.
2. При данной анестезии достигаются быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания.
3. Данная технология не требует дополнительного послеоперационного обезболивания, терапии ПОТР, продленной ИВЛ, что вполне соответствует концепции fast-track при эндовидеоскопических операциях по поводу бесплодия.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 2, 4-7 см. REFERENCES) 3. Машфорт М.Л. Боль и анальгезия: Пер. с англ. М.: Литтерра; 2004.
REFERENCES
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth. 1997; 78: 606-17.
2. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann. Surg. 2008; 248: 189-98.
3. Mashfort M. Pain and Analgesia [Bol' i anal'geziya]: Transl from Engl. Moscow: Litterra; 2004. (in Russian)
4. Strom B.L., Berlin J.A., Kinman J.L. et al. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinaland operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. J.A.M.A. 1996; 275: 376-82.
5. Kimmel S.E., Berlin J.T., Kinman J.L. et al. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction. Pharm. Drug. Saf. 2002; 11: 113-9.
6. Gupta A., Daggett C., Drant S. et al. Prospective randomized trial of ketorolac after congenital 107 heart surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 18: 454-7.
7. De Oliveira G.S. Jr. et al. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: A meta-analysis of randomized trials. Anesth. Analg. 2012; 114: 424-43.
Поступила 05.09.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:618.5-089.888.61
Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Горохова Ю.Н., Кравцова А.А.
БЛОКАДА ПОПЕРЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЖИВОТА КАК КОМПОНЕНТ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ
ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100 Санкт-Петербург; Россия
Статья посвящена оценке эффективности блокады поперечного пространства живота с целью анальгезии в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших операцию кесарева сечения.
Материал и методы. В исследование включены 304 женщины, перенесшие операцию кесарева сечения. Средний возраст пациенток составил 30,5 года, а срок гестации - 38,8 нед. Все операции проводили под спиномозговой анестезией. В зависимости от методики анальгезии в раннем послеоперационном периоде пациентки были разделены на 5 групп: в 1-4-й применялась поперечная блокада живота с использованием и без ультразвуковой навигации в сочетании с парентеральным назначением кетонала. В качестве местного анестетика использовали 0,2% и 0,375% растворы ропивакина в дозе 1,5 мг/кг. В 5-й группе с целью анальгезии применялись только системные наркотические анальгетики и кетонал. С целью оценки интенсивности боли использовали числовую и четырехбалльную вербальную шкалы.
Результаты. Установлено, что блокада поперечного пространства живота с использованием ультразвуковой навигации позволяет существенно снизить интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде без дополнительного назначения системных наркотических анальгетиков и способствует максимально быстрой активации родильниц. Статистически значимых различий в интенсивности боли в зависимости от концентрации местного анестетика не выявлено.
Заключение. Блокада поперечного пространства живота является одним из наиболее перспективных вариантов анальгезии после операций кесарева сечения.
Ключевые слова: блокада поперечного пространства живота; анальгезия; наркотические анальгетики; кесарево сечение.
Для цитирования: Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Горохова Ю.Н., Кравцова А.А. Блокада поперечного пространства живота как метод послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 131-135. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135
Ryazanova O.V., Aleksandrovich Yu.S., Gorokhova Yu.N., Kravtsova A.A.
BLOCKADE OF THE TRANSVERSE SPACE OF THE ABDOMEN AS A COMPONENT OF MULTIMODAL POSTOPERATIVE ANALGESIA FOR CAESAREAN SECTION
State Educational Government-Financed Institution of Higher Professional Education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health,194100 St. Petersburg, Russia
Background. Article is devoted to assessment of efficiency of transversal space of a abdomen blockade for the purpose of an analgesia in the early postoperative period at the women who underwent operations of Cesarean section. Materials and methods. The research included 304 women who underwent an Cesarean sections. Average age of patients was 30.5 years, and gestation term - 38.8 weeks. All operations were performed under spinal anesthesia. Depending on an analgesia technique in the early postoperative period patients were divided into five groups: in I-IV transversal blockade of an abdomen with and without use of ultrasonic navigation in combination with parenteral purpose of an anti-inflammatory drugs were applied. As local anesthetic 0,2 and 0,375% solution of a ropivakain in a dose of 1,5 mg/kg was used. In the V group for the purpose of an analgesia only systemic narcotic drugs and a ketonal were applied. For the purpose of assessment ofpain intensity numerical and four mark verbal scales were used.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
131
Results of a research. It is established that use of transversal blockade of an abdomen with use of ultrasonic navigation allows to reduce significantly intensity ofpain in the early postoperative period without additional purpose of systemic narcotic drugs and promotes the mostfast activation ofpuerperas. Statistically significant differences in intensity ofpain depending on concentration of local anesthetic weren't taped.
Conclusion: Blockade of transversal space of an abdomen is one of the most perspective options of an analgesia after operations of Cesarean section.
Keywords: blockade of transversal space of an abdomen; analgesia; narcotic drugs; Cesarean section.
For citation: Ryazanova O.V., Aleksandrovich Yu.S., Gorokhova Yu.N., Kravtsova A.A. Blockade of the transverse space of the abdomen as a
component of multimodal postoperative analgesia for caesarean section. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiol-
ogy andReanimatology). 2017; 62(2): 131-135. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 15.10.16
Accepted 07.12.16
Боль является одной из наиболее древних защитных реакций, которая возникает практически при любом повреждении или заболевании. Согласно мнению А. Швейцера, боль - более ужасный властитель человечества, чем сама смерть. Неудивительно, что на протяжении многих тысячелетий человечество пытается уйти от боли и эта проблема остается актуальной для всех областей медицинской науки [1-3]. Особенно остро проблема устранения боли стоит у пациентов, перенесших хирургические вмешательства [4]. Не является исключением и акушерская практика, поскольку при оперативном родоразрешении выраженная боль в послеоперационном периоде может стать причиной различных соматических и психосоматических расстройств [5-7].
В настоящее время доминирует мультимодальный подход к послеоперационной анальгезии, подразумевающий синергичное применение не только препаратов разных фармакологических групп, но и различных методик регионарной анальгезии для достижения эффекта, что позволяет существенно повысить качество послеоперационного обезболивания [8-11]. Следует подчеркнуть, что боль, испытываемая пациентами после абдоминальных операций, в первую очередь обусловлена разрезом передней брюшной стенки, поэтому регионарная анальгезия в данной ситуации наиболее оправдана [12, 13].
Одним из наиболее эффективных методов устранения боли является блокада сенсорных нервов передней брюшной стенки, что достигается блокадой поперечного пространства живота (БППЖ), представляющей собой разновидность периферической регионарной блокады нервов, участвующих в иннервации передней брюшной стенки [14-16]. В то же время необходимо отметить, что в акушерской анестезиологии эта методика анальгезии является недостаточно изученной, а имеющиеся результаты противоречивы [17-19]. Именно это и послужило основанием для выполнения данной работы.
Для корреспонденции:
Рязанова Оксана Владимировна, канд. мед. наук, доцент каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, 194100, Санкт-Петербург, e-mail: oksanaryazanova@mail.ru For correspondence:
Oksana V. Ryazanova, MD, Ph.D., associate professor of anesthesiology, intensive care and emergency pediatrics State budget institution of higher professional education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: oksanaryazanova@mail.ru Information about authors:
Ryazanova O.V., http://orcid.org/0000-0003-2354-8565; Aleksandrovich Yu.S., http://orcid.org/0000-0002-2131-4813; Gorokhova Yu.N., http://orcid.org/0000-0002-0303-1609; Kravtsova A.A., http://orcid.org/0000-0002-0657-3390.
132
Цель исследования - оценить эффективность блокады поперечного пространства живота как компонента муль-тимодальной анальгезии послеоперационного периода по сравнению со стандартным обезболиванием при операции кесарево сечение.
Материал и методы. В исследование включены 304 женщины, перенесшие операции кесарево сечение, средний возраст женщин составил 30,5 (26,9-33,4) года. Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, нервно-психические нарушения, гнойно-септические заболевания, аллергия на местные анестетики, а также наличие коагулопатии или системное лечение антикоагулянтами.
Все пациентки были разделены на 5 групп. Пациенткам 1-й группы БППЖ осуществляли «вслепую» на основе анатомических ориентиров. Билатерально вводили 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорид в сочетании с НПВС (кетопрофен) в дозе 1,2 мг/кг. Во 2-й группе манипуляцию осуществляли под контролем ультразвуковой навигации, анальгезия достигалась тем же способом, что и в 1-й группе. В 3-й группе использовали 0,375% раствор ропивака-ина в сочетании с кетоналом в указанной дозе, БППЖ проводили «вслепую». В 4-й группе пунктировали поперечное пространство живота под контролем УЗИ, билатерально вводили 0,375% ропи-вакаин в сочетании с кетоналом. Пациенткам всех четырех групп ропивакаин вводили в дозе 1,5 мг/кг независимо от его концентрации. В 5-й группе анальгезия достигалась наркотическими анальгетиками (1% раствор промедола) в сочетании с кетоналом. Все операции проводили под спинномозговой анестезией, пункцию выполняли на уровне Lln-LIV.
Общая характеристика обследованных пациенток и операций представлена в табл. 1.
Как показано в табл. 1, значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям в представленных группах не выявлено. Средняя масса тела составила 76,4 (66,9-83,7) кг, а срок гестации - 38,8 (38,6-40) нед. Средняя длительность операции была 40 (32-434) мин, а время извлечения плода - 4,3 (3,4-5,2) мин, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали.
Блокаду поперечного пространства живота осуществляли путем введения местного анестетика в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота. После обработки места пункции раствором антисептика игла 22 G с коротким срезом вводилась в сагиттальной плоскости под контролем УЗИ. После верификации поперечного пространства билатерально вводили раствор ропивакаина. При проведении блокады «вслепую» в качестве анатомических ориентиров использовали треугольник Пти, отграниченный спереди внутренней косой мышцей живота, сзади -широчайшей мышцей спины, а снизу - гребнем подвздошной ости. Иглу вводили через треугольник Пти, краниальней гребня подвздошной ости перпендикулярно кожи и медленно продвигали до ощущения второго щелчка. Затем проводили аспирационную пробу и вводили раствор местного анестетика.
Оценку интенсивности боли проводили каждый час с использованием числовой (McCaffery M., 1994) и 4-балльной вербальной шкалы оценки интенсивности боли (Ohnhaus E.E., Adler R., 1975) в покое и при движении в течение первых суток после родоразре-шения [20-22].
Выраженность стрессорной реакции и метаболический статус родильницы оценивали путем определения концентрации пролак-тина, кортизола и глюкозы в плазме крови. Концентрацию корти-зола исследовали с помощью иммуноферментной тест-системы
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135 Оригинальная статья
(«Алкор-Био», Россия). Оптическую плотность измеряли на фотометре вертикального сканирования (Labsystem Multiskan MCC/340, Финляндия), длина волны 450 нм. Уровень глюкозы в плазме крови определяли анализатором Accu-Chek Active.
Концентрацию кортизола и пролактина в плазме крови у матери изучали на четырех этапах исследования (до операции, через 1, 6 и 24 ч после родоразрешения). Уровень глюкозы в плазме крови оценивали на трех этапах исследования (до операции через 1 и 6 ч после операции).
Кроме того, учитывали время активизации пациенток, перевод в послеродовое отделение и возможность ухода за новорожденным.
Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакетов Statistica v. 7.0 с помощью непараметрических критериев (критерий Вилкоксона), в связи с тем, что часть массива данных не соответствовала закону о нормальном распределении. Исходные результаты исследования представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. За критический уровень достоверности принято значение р < 0,05.
Результаты. Установлено, что применение блокады поперечного пространства живота в раннем послеоперационном периоде позволяет обеспечить максимальный уровень обезболивания, о чем свидетельствуют оценки интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в течение первых суток после операции (табл. 2).
Выявлено, что наиболее высокая оценка интенсивности боли отмечалась в 5-й группе, где в качестве анальгезии применяли системные анальгетики, в то время как в группах, где выполняли блокаду поперечного пространства живота, интенсивность боли была существенно ниже. Кроме этого, установлена статистически значимая разница по интенсивности боли через 5 ч между 1-й (БППЖ осуществлялась вслепую) и 2-й группами (БППЖ под УЗ-навигацией). У пациенток 3-й и 4-й групп статистически значимая раз-
Т а б л и ц а 2
Оценка интенсивности боли с использованием числовой шкалы боли
Т а б л и ц а 1
Общая характеристика обследованных пациенток и операции
Показатель Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
Возраст, годы 30,9 32,4 30,9 29,5 28,6
(27-34) (29-34,5) (28-34) (25,5-325) (25-32)
Рост, см 164,2 165 163,8 167,2 164
(159-170) (162-169) (158-169) (162-172) (158-169)
Масса тела, кг 74,6 76,2 75,3 76,8 76,3
(66,5-79,3) (67 - 82) (67,4-83,8) (66,4-87,5) (67,6-86)
Срок гестации, нед 39,5 38,6 39 38,2 38,8
(39-40,5) (38,5- 39,5) (39,1-40) (38,3-39,5) (38,2-40,5)
Время извлечения 4,2 4,7 3,8 4,3 4,5
плода, мин (3-5) (3-6) (3-5) (4-5) (4-5)
Время операции, 37,4 38,5 34,7 39,7 38,5
мин (31,0-43,0) (35-44) (28,0-40,0) (36-43) (30-45)
Показатель Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
Оценка по шкале ВАШ:
через 2 ч 107 (0-20) 5,8 (0-10) 4,6 (0-10) 3,5 (0-0) 13,6 (0-20)
через 3 ч 23,7 (10-30) 20,3 (10-30) 20,2 (10-30) 14,5 (10-20) 36,53, 4, 6 7 (20-50)
через 4 ч 26,8 (20-30) 26,2 (10-40) 26,92 (20-40) 16,5 (10-25) 363, 6 7 (20-50)
через 5 ч 26,5' (15-35) 22,4 (10-30) 26,9 (10-40) 19,0 (5-30) 39,73, 4, 6 7 (30-50)
через 6 ч 24,85 (10-30) 21,7 (10-30) 21,3 (10-30) 15 (5-20) 44 13, 4, 6, 7 (30-60)
через 7 ч 21,8 (10-30) 20,3 (10-25) 18,22 (10-30) 10,5 (0-20) 39,53, 4, 6, 7 (30-50)
через 8 ч 21,4 (10- 30) 14,6 (10-20) 18,4 (10-2) 12,5 (0-20) 41 53, 4, 6, 7 (30-50)
через 12 ч 23,3 (10-30) 16,9 (10-20) 15,82 (10-20) 10 (0-20) 45,83, 4, 6, 7 (40-60)
через 24 ч 19,3 (10-30) 14,5 (10-20) 16,1 (10-20) 13 (10-20) 43,43, 4, 6, 7 (30-50)
ница отмечалась через 4, 7, 12 ч. Также через 6 ч после операции статистически значимые различия были выявлены между 1-й и 3-й группами, где применяли местные анестетики разной концентрации (0,2% и 0,375% растворы соответственно).
Аналогичные результаты были получены при оценке интенсивности боли с использованием 4-балльной вербальной шкалы, при этом статистически значимая более низкая оценка интенсивности боли имела место у пациенток, где применяли БППЖ (табл. 3).
При оценке боли по вербальной шкале статистически значимые различия были характерны для пациенток 1-й и 2-й групп через 5 ч после операции и через 12 ч для женщин 1-й и 3-й групп, где применялась БППЖ.
В 5-й группе, где для послеоперационного обезболивания использовали системные наркотические анальгетики и НПВС, интенсивность боли была существенно выше по сравнению с другими группами, что потребовало большего расхода НПВС и дополнительного введения наркотических анальгетиков (табл. 4).
Т а б л и ц а 3
Оценка интенсивности боли с использованием 4-балльной вербальной шкалы оценки боли
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: 1 - различия статистически достоверны между 1-й и 2-й группами, 2 - между 3-й и
4-й группами, 3 - между 4-й и 5-й группами, 4 - между 2-й и
5-й группами, 5 - между 1-й и 3-й группами, 6 - между 1-й и 5-й группами, 7 - между 3-й и 5-й группами.
Показатель Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
Оценка по шкале ВАШ:
через 2 ч 0,5 (0-1) 0,5 (0-1) 0,1 (0-0) 0,1 (0-0) 0,67 (0-1)
через 3 ч 1,1 (0-2) 0,8 (0-1) 0,8 (0-1) 0,6 (0-1) 1,7 3, 4, 6, 7 '(1-3)
через 4 ч 1,2 (1-2) 1,2 (0-2) 1,2 (1-2) 1,1 (0,5-2) 1,73, 7 (1-2)
через 5 ч 1,31 (1-2) 1 (0-2) 1,2 (0-2) 1,1 (1-1,5) 1,9 4, 6, 7 (1-3)
через 6 ч 1,1 (1-2) 1,2 (1-2) 0,7 (0-1) 0,9 (0-1) 2,13, 4, 6, 7 (1-3)
через 7 ч 0,9 (0-1) 0,8 (0-1) 0,7 (0-1) 0,7 (0-1) 1,93, 4, 6, 7 (1-2)
через 8 ч 0,6 (0-1) 0,8 (0-1) 0,8 (0-1) 0,65 (0-1) 23, 4, 6, 7 (2-3)
через 12 ч 0,95 (1-1) 1 (1-1) 0,5 (0-1) 0,5 (0-1) 2,23, 4, 6, 7 (2-3)
через 24 ч 0,6 (0-1) 1 (1-1) 0,6 (0-1) 0,6 (0-1) 2,13, 4, 6, 7 (2-3)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
133
Т а б л и ц а 4
Расход системных анальгетиков
Препарат Группа
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я
Кетонал, мл 2 (2-4) 1,9 (0-2)1,8 (1-2)2,1 (0-4) 7,13 4 6 7 (6-8) Промедол, мл 0 (0- 0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0)0,763 4, 6, 7 (0-1)
Средняя доза кетонала в течение первых суток после операции у пациенток, где применяли БППЖ, составила 1,2 мг/кг, при этом статистически достоверные различия между группами отсутствовали. Однако в 5-й группе, где использовали только системные наркотические анальгетики, она достигла 7,1 (6,0-8,0) мл, что явилось статистически значимым по сравнению с показателями 1-4-й группы.
Следует отметить, что при выраженной боли женщинам 5-й группы вводили наркотические анальгетики, в то время как в группах, где применялась блокаду поперечного пространства живота, системные опиаты не использовались.
В последние годы в мировой практике широко используются методики анестезии и послеоперационной анальгезии, позволяющие максимально быстро активизировать пациентов (fast-track), что также актуально и для акушерской анестезиологии.
Выявлено, что применение блокады поперечного пространства живота позволяет обеспечить максимально быструю активизацию пациенток. В частности, женщины 1-4-й группы, где применялась блокада поперечного пространства живота, самостоятельно садились через 5,4 (4,2-6,0) ч, вставали и ходили через 6,3 (5,3-6,8) ч и были переведены в послеродовое отделение через 8,3 (6,5-8,6) ч после операции.
В 5-й группе родильницы, у которых для послеоперационной анальгезии применялись промедол и кетонал, могли самостоятельно садиться только через 8 (7,0-9,0) ч после операции, вставать и ходить - через 10,6 (8,0-12,0) ч и переводились в послеродовое отделение через 10,7 (9-12) ч после оперативного вмешательства (см. рисунок).
Обсуждение. На основании проведенного исследования установлено, что применение БППЖ существенно снижает интенсивность боли после операции кесарева сечения. Это подтверждается низкими оценками интенсивности послеоперационной боли, а также снижением потребности в наркотических анальгетиках. Аналогичные результаты были получены в исследованиях Д.А. Свирского и соавт. [23-28].
В частности, они продемонстрировали существенное снижение интенсивности боли в первые 12 ч после операции кесарево сечение у пациенток, которым проводили БППЖ в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, блокада поперечного пространства живота является адекватным методом анальгезии в раннем послеоперационном периоде у пациенток, перенесших операцию кесарево сечение.
В то же время в работах G.E. Kanazi G.E. и соавт. [29], J.D. Griffiths и соавт. [30] и R.C. McMorrow и соавт. [31] статистически значимой разницы в оценке интенсивности боли у пациенток в раннем послеоперационном периоде не выявлено. Вероятно, это обусловлено тем, что авторы при проведении спинномозговой анестезии к местному анестетику добавляли морфин в дозе 100 мкг, что позволяло пролонгировать анальгетический эффект в раннем послеоперационном периоде.
В работах D. Belavy и соавт. [32] и J.M. Baaj и соавт. [33] у пациенток, которым применяли блокаду поперечного пространства живота, отмечено статистически достоверное снижение расхода опиоидов в раннем послеоперационном периоде, однако в нашем исследовании женщинам, которым проводили БППЖ, назначения системных наркотических анальгетиков не потребовалось, а расход кетонала был значительно ниже.
Самостоятельный Вставание Перевод переход в послеродовое
в положение отделение
сидя
EMj БППЖ + кетонал
И Наркотические анальгетики + кетонал
Время активации пациенток в зависимости от методики анальгезии в послеоперационном периоде.
Также необходимо отметить, что в настоящее время в доступной литературе отсутствуют данные об использовании местных анестетиков различной концентрации для проведения БППЖ, хотя мы установили, что применение 0,375% раствора ропивакаина позволяет существенно уменьшить интенсивность боли через 12 ч после операции. По всем другим исследуемым параметрам значимой разницы между группами, где применялась БППЖ, не выявлено, в связи с чем можно сделать вывод, что методики БППЖ с использованием 0,2% и 0,375% растворов ропивакаина равнозначны.
При оценке интенсивности боли в зависимости от методики выполнения блокады поперечного пространства живота («вслепую» и с применением ультразвуковой навигации) также установлена статистически значимая разница в показателях по визуально-аналоговой шкале. Выявлены статистически значимые различия в интенсивности боли через 5 ч между группами с использованием БППЖ 0,2% ропивакаином под контролем УЗИ и без него. В группах, где для проведения БППЖ использовали 0,375% раствор ропи-вакаина, также были получены аналогичные результаты. В частности, статистически значимые различия в показателях интенсивности боли по шкале имели место через 4, 7 и 12 ч. Представленные данные свидетельствуют, что проведение блокады поперечного пространства живота с использованием УЗ-навигации позволяет существенно повысить качество анальгезии в раннем послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
1. Применение блокады поперечного пространства живота в сочетании с назначением кетонала обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию, снижает расход анальгетиков и способствует максимально ранней активизации родильниц, перенесших операцию кесарево сечение.
2. Для проведения блокады поперечного пространства живота может применяться как 0,2%, так и 0,375% раствор ропивакаина, что обеспечивает максимальный уровень анальгезии.
3. Применение ультразвуковой навигации при проведении блокады поперечного пространства живота позволяет существенно повысить качество анальгезии в раннем послеоперационном периоде, снижает риск осложнений и количество неудачно выполненных блокад.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-16, 19-21, 25-33 см. REFERENCES)
17. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
134
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135 Оригинальная статья
18. Манухин И.Б., Мынбаев О.А. Кесарево сечение: современное состояние проблемы. В кн.: Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.; 2011: 132-3.
22. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2015.
23. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Недашковский Э.В. Сравнительная эффективность послеоперационного обезболивания методом блокады поперечного пространства живота и системной анальгезии при кесаревом сечении. В кн.: Сборник докладов и тезисов Беломорского симпозиума. Архангельск; 2011: 198.
24. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Недашковский Э.В., Антипина Н.П. Блокада поперечного пространства живота как метод послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. В кн.: МатериалыXII Съезда анестезиологов. М.; 2010: 435-6.
REFERENCES
1. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., Ely E.W., Gélinas C., Dasta J.F. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care. Med 2013; 41 (1): 263-306.
2. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Rosenberg J.M., Bickler S., Brennan T. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American pain society, the American society of regional anesthesia and pain medicine, and the American society of anesthesiologists' committee on regional anesthesia, executive committee, and administrative council. J. Pain. 2016; 17 (2): 131-57.
3. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. World Health Organization; 2012.
4. Meissner W., Coluzzi F., Fletcher D., Huygen F., Morlion B., Neugebauer E. Improving the management of post-operative acute pain: priorities for change. Curr. Med. Res. Opin. 2015; 31 (11): 2131-43.
5. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: an Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatol-ogy. Anesthesiology. 2016; 124 (2): 270-300.
6. Zeng A.M., Nami N.F., Wu C.L., Murphy J.D. The analgesic efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) in patients undergoing cesarean deliveries: a meta-analysis. Reg. Anesth. Pain Med. 2016.
7. Eisenach J.C., Pan P.H., Smiley R., Lavand'homme P., Landau R., Houle T.T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain. 2008; 140 (1): 87-94.
8. Koscielniak-Nielsen Z.J. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52 (6): 727-37.
9. Vebster K. Blockade of Transversal Space of a Stomach [Blokada poperechnogo prostranstva zhivota]. Update in Anaesthesia. 2009; 4: 1-120.
10. Lavand'homme P., De Kock M. The use of intraoperative epidural or spinal analgesia modulates postoperative hyperalgesia and reduces residual pain after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol. Belg. 2006; 57 (4): 373-9.
11. McDonnell N.J., Keating M.L., Muchatuta N.A., Pavy T.J., Paech M.J. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth. Intensive Care. 2009; 37 (4): 539-51.
12. Wall P.D., Melzack R. Pain measurements in persons in pain. In: Wall P.D., Melzack R. (Eds.). Textbook of Pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1999: 409-26.
13. Dierking G.W., Dahl J.B., Kanstrup J., Dahl A., Kehlet H. Effect of pre- vs postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorrhaphy. Br. J. Anaesth. 1992; 68: 344-8.
14. Young M.J., Gorlin A.W., Modest V.E., Quraishi S.A. Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults. Anes-thesiol. Res. Pract. 2012; 2012: 731645.
15. Kuppuvelumani P., Jaradi H., Delilkan A. Abdominal nerve blockade for postoperative analgesia after caesarean section. Asia Oceania. J. Obstet. Gynaecol. 1993; 19: 165-9.
16. El-Dawlatly A.A., Turkistani A., Kettner S.C., Machata A.M., Del-vi M.B., Thallaj A. et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystec-tomy. Br. J. Anaesth. 2009; 102 (6): 763-7.
17. Lantsev E.A., Abramchenko V.V. Anesthesia, Intensive Care and Resuscitation in Obstetrics [Anesteziya, intensivnaya terapiya i re-animatsiya v akusherstve]. Moscow: MEDpress-inform; 2010. (in Russian)
18. Manukhin I.B., Mynbaev O.A. Cesarean section: current state of a problem. In: [Materialy XII Vserossiyskogo nauchnogo foruma "Mat'i ditya"]. Moscow; 2011: 132-3. (in Russian)
19. Costello J.F., Moore A.R., Wieczorek P.M., Macarthur A.J., Balki M., Carvalho J.C. The transversus abdominis plane block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia after cesarean delivery. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34 (6): 586-9.
20. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice / Eds M. McCaffery, A. Beebe, J. Leetham. Baltimore: V.V. Mosby Company; 1994.
21. Ohnhaus E.E., Adler R. Methodological problem in the measurement of pain a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale. Pain. 1975; 4: 379.
22. Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I. Rating and Prognostic Scales in Medicine of Critical Conditions [Otsenochnye i prognosticheskie shkaly v meditsine kriticheskikh sostoyaniy]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2015. (in Russian)
23. Svirskiy D.A., Antipin E.E., Nedashkovskiy E.V. Comparative efficiency of postoperative anesthesia by method of blockade of transversal space of a stomach and a systemic analgesia at Cesarean section. In: [Sbornik dokladov i tezisov Belomorskogo simpoziuma]. Arkhangel'sk; 2011: 198. (in Russian)
24. Svirskiy D.A., Antipin E.E., Nedashkovskiy E.V., Antipina N.P. Blockade of transversal space of a abdomen as a method of postoperative anesthesia after Cesarean section. In: [Materialy XII S"ezda anesteziologov]. Moscow; 2010: 435-6. (in Russian)
25. Petersen P.L., Mathiesen O., Torup H., Dahl J.B. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review. Acta Anaesthesiol. Scand. 2010; 54 (5): 529-35.
26. Charlton S., Cyna A.M., Middleton P., Griffiths J.D. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; (12): CD007705.
27. Siddiqui M.R., Sajid M.S., Uncles D.R., Cheek L., Baig M.K. A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdomi-nis plane block. J. Clin. Anesth. 2011; 23 (1): 7-14.
28. Eslamian L., Jalili Z., Jamal A., Marsoosi V., Movafegh A. Trans-versus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia. J. Anesth. 2012; 26 (3): 334-8.
29. Kanazi G.E., Aouad M.T., Abdallah F.W., Khatib M.I., Adham A.M., Harfoush D.W. et al. The analgesic efficacy of subarach-noid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth. Analg. 2010; 111: 475-81.
30. Griffiths J.D., Middle J.V., Barron F.A., Grant S.J., Popham P.A., Royse C.F. Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 111 (3): 797-801.
31. McMorrow R.C., Ni Mhuircheartaigh R.J., Ahmed K.A., Aslani A., Ng S.C., Conrick-Martin I. et al. Comparison of transversus abdominis plane block vs spinal morphine for pain relief after Caesarean section. Br. J. Anaesth. 2011; 106 (5): 706-12.
32. Belavy D., Cowlishaw P.J., Howes M., Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after caesarean delivery. Br. J. Anaesth. 2009; 103: 726-30.
33. Baaj J.M., Alsatli R.A., Majaj H.A., Babay Z.A., Thallaj A.K. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block for post cesarean section delivery analgesia-a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Middle East J. Anesthesiol. 2010; 20: 821-6.
Поступила 15.10.16 Принята к печати 07.12.16
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
135
