CC BY
15УДК: 616.314.19-06:615.837.3 DOI: 10.37279/2413-0478-2023-29-1-61-64
Романенко И. Г.', Копецкий И. С.2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА В ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРИОДОНТИТА
'ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь 2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗРФ, г Москва
Romanenko I. G.1, Kopetsky I. S.2
THE USE OF ULTRASOUND IN ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH WITH DESTRUCTIVE FORMS OF PERIODONTITIS IN THE ACUTE STAGE AND APICAL
ROOT RESORPTION
'FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol 2Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Russian National Research Medical University. N. I. Pirogov»,
Moscow
РЕЗЮМЕ
Цель. Разработать методику оптимизации очистки корневого канала с деструктивными формами периодонтита и апикальной резорбцией корня путем доставки ирригантов в корневой канал и их активации посредством ультразвуковых колебаний. Материал и методы. Было пролечено 48 зубов с различными формами деструктивного периодонтита в стадии обострения с частично и сильно разрушенной апикальной констрикцией. Во всех зубах в первое посещение каналы были обработаны 25 файлами с 04 конусностью с целью максимальной эвакуации содержимого и облегчения ирригации. После окончания формирования системы корневого канала проводили финальную медикаментозную обработку, чередуя использование NaOCl 5,25 % и 3 % перекиси водорода с последующей активацией эн-доактиватором, канюлю которого так же вводили на всю рабочую длину. Ускорить очищение канала можно используя ультразвуковые колебания. Результаты и обсуждение. Качественно проведенная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов позволила при медикаментозной обработке в 100 % случаев избежать гипохлоридной аварии и подготовить каналы для последующей качественной трехмерной обтурации корневыми пломбировочными материалами. Выводы. Разработанная методика улучшает очистку корневого канала по сравнению со стандартной техникой ирригации корневого канала. Эффективная доставка ирригантов в корневой канал и его активация посредством ультразвуковых колебаний являются одним из важнейших факторов, влияющих на качественную трехмерную обтурацию и успех эндодонтического лечения в целом. Ключевые слова: периодонтит, обработка корневых каналов, эндоактиватор.
SUMMARY
Target. To develop a technique for improving the cleaning of the root canal with destructive forms of periodontitis and apical root resorption by delivering irrigants to the root canal and activating them by means of ultrasonic vibrations. Material and methods.48 teeth with various forms of destructive periodontitis in the acute stage with partially and severely destroyed apical constriction were treated. In all treated teeth on the first visit, the canals were processed with 25 files with a 04 taper in order to maximize the evacuation of the contents and facilitate irrigation. At the end of the formation of the root canal system, the final drug treatment is carried out, alternating the use of NaOCl 5,25 % and 3 % hydrogen peroxide, followed by activation with an endoactivator, the cannula of which is also inserted to the entire working length. You can speed up the cleaning of the canal using ultrasonic vibrations. Results and discussion. High-quality mechanical and drug treatment of root canals made it possible to avoid a hypochlorite accident in 100 % of cases during drug treatment and prepare the canals for subsequent high-quality three-dimensional obturation with root filling materials. Conclusions. The developed technique improves root canal cleaning compared to the standard root canal irrigation technique. Effective delivery of irrigants to the root canal and its activation by means of ultrasonic vibrations are one of the most important factors affecting the quality of three-dimensional obturation and the success of endodontic treatment in general. Key words: periodontitis, root canal treatment, endoactivator.
Введение
Стоматологические заболевания имеют довольно большую распространенность среди населения [1]. Физиотерапевтические методы широко используются в диагностике, лечении и профилактике стоматологических заболеваний [2, 3]. В частности, они применяются при лечении воспалительных процессов зубов. Например, вэндодонтии используют физиотерапевтические методы для оказания такого воздействия, как бактерицидное (бактерио-статическое), способствующее отторжению некро-тизированных тканей [4]. Использование соответствующего физиотерапевтического оборудования позволяет решать задачи оказания стоматологической помощи в разнообразных клинических ситуациях [5]. При лечении периодонтитов физические
методы лечения применяются или самостоятельно, или в комплексной терапии с другими методами [6,
7].
Одной из важных задач стоматологии является разработка немедикаментозных методов, способствующих повышению эффективности эндодонтического лечения апикальных формам периодонтита [8]. Физиотерапевтические методы, включенные в раннее комплексное лечение пациентов с апикальными формами периодонтита, ускоряют реабилитацию и предупреждают развитие различных осложнений.
Качественная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов является залогом успеха эндодонтического лечения. Международная организация стандартов (ISO) определяет характеристики эндодонтических инструментов и материалов [9]. Для очистки корневого канала и облегчения
дезинфекции в эндодонтической практике используют ультразвуковую энергию. Антибактериальный эффект пассивного ультразвука связан с акустическими потоками (микропотоками) и кавитацией увеличивающих биохимическую активность ирриган-тов и создающих максимальный эффект при его применении. Для этих целей необходимо использовать эндоактиватор, улучшающий проникновение раствора и механическую очистку по сравнению с самостоятельной ирригацией шприцем и эндоиглой, значительно снижая риск экструзии ирригантов за апекс. При этом ультразвуковой файл должен совершать свободные движения в растворе. Гидродинамическая активация усиливает проникновение, циркуляцию и текучесть ирригантов в системе корневых каналов.
На сегодняшний день лечение зубов с деструктивными формами периодонтита в стадии обострения и в частности зубов с крупными очагами резорбции в области апикального отверстия представляют для клинициста особую сложность, как в выборе тактики лечения, так и в его реализации. Актуальной является разработка методики инструментально-медикаментозного воздействия на корневые каналы, гарантирующая благоприятный исход и в менее сложных ситуациях.
Цель. Разработать методику улучшения очистки корневого канала с деструктивными формами периодонтита и апикальной резорбцией корня путем доставки ирригантов в корневой канал и их активации посредством ультразвуковых колебаний.
Материал и методы
Эндодонтическое лечение проводили пациентам, диагноз которых соответствовал кодам шифра МКБ-10: К04.5-К04.8, кодам К03.3 Патологическая резорбция зубов и К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная (МКБ-С), «Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов» код МКБ-10 и диагнозам классификации И. Г. Лукомского: обострение хронического периодонтита (гранулирующего и грануле-матозного). Для уточнения диагноза использовали рентгенологические методы обследования [10]. Было пролечено 48 зубов (17 на верхней челюсти и 31 - на нижней челюсти), из них резцов - 5 (центральных - 2, боковых - 3), клыков - 3, премоляров - 11 и моляров - 29 с различными формами деструктивного периодонтита в стадии обострения с частично и сильно разрушенной апикальной констрикцией. Зубы лечили согласно предложенной методике. Разрушение апикальной констрикции произошло в результате резорбции апикальной части корня зуба воспалительного генеза. Верификацию размеров апикального отверстия при отсутствии радиовизиографа и КЛКТ проводили, используя метод расчета размера апикального отверстия при помощи гуттаперчевого штифта. Для этой цели использовали гуттаперчевые штифты 25.06 [11].
Методика эндодонтического лечения зубов с деструктивными формами периодонтита в стадии обострения, в том числе в зубах с резорбцией тканей корня, заключается в следующем. После наложения коффердама, с целью создания асептических условий, формируют эндо-донтический доступ и производят эвакуацию содержимого корневых каналов. Для предотвращения распространения инфекции рекомендуется производить обработку корневого канала сначала в шеечной трети по методике «crowndown». Инструментальная обработка корневого канала корня с обширными деструктивными изменениями проводится до дентино-цементной границы, которая чаще всего совпадает с рентгенологической. Протокол инструментальной обработки включает в себя использование файла 20.07 в коронковой и средней части корневого канала и финишного файла 25.04 на всю рабочую длину независимо от размера апикального отверстия. Во всех пролеченных зубах в первое посещение каналы были обработаны 25 файлами с 04 конусностью с целью максимальной эвакуации содержимого и облегчения ирригации. Для достижения пассивной ирригации на всю рабочую длину необходимо расширить корневой канал не менее 25 файла 04 или 06 конусности, что позволит ввести ирригационный раствор, не доходя 1 мм до конца рабочей длины. Для антисептической обработки, как предлагается в Клинических протоколах, был использован подогретый до 35-40°С5,2 % раствор гипохлорита натрия (№ОО) Российской фирмы «ТехноДент» по ТУ9391-001-67200978-2010 [12].
По окончанию формирования системы корневого канала проводится финальная медикаментозная обработка, чередуя использование
гипохлорита натрия№ОС1 5,25 % и 3 % перекиси водорода с последующей активацией эндоактиватором, канюля которого также вводится на всю рабочую длину. Обработка производится до прекращения пе-нообразования после применения №ОС1, что свидетельствует об очистке канала от органических остатков и прекращении химической реакции. Заключительным этапом является введение в корневой канал 40 % лимонной кислоты на одну минуту с активацией для устранения смазанного слоя, раскрытия дентинных канальцев с последующим внесением №ОС1 и очистки канала от ирригантов перекисью водорода. В среднем на один канал приходилось 5-7 мл №ОС1, 2 мл лимонной кислоты и 5 мл перекиси водорода. Канал высушивают аспираци-онной насадкой и бумажными пинами и заполняют препаратами с гидроокисью кальция. Зуб закрывают герметичной пломбой на 1,5-2 недели. После антисептической обработки корневых каналов их заполняли Апексдентом (ТУ 9391-071-45814830-2001), содержащим гидроокись кальция, которая создает высокий уровень среды (рН=12,5). Полость зуба герметично закрывали Уницемом фирмы «ВладМива» (ISO 10993-11-2011, ГОСТ Р 52770-2007). Через две недели, при отсутствии признаков воспаления, пациентам проводили пломбирование корневых каналов с использованием эндогерметика - Акросила, повторяя при этом протокол очистки корневого канала. Лечение продолжали до получения положительного клинического результата: не наблюдалось обострения воспалительного процесса, зуб выдерживал функциональную нагрузку, состояние костной ткани в периапикальной области свидетельствовало о стабилизации процесса.
Результаты
Качественно проведенная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов по предложенной методике позволила при медикаментозной обработке в 100 % случаев избежать гипохло-ридной аварии. Все зубы с хроническими формами периодонтита в стадии обострения были герметично закрыты с внесением кальцийсодержащего препарата для временного пломбирования корневых каналов в первое посещение. При этом не было ни одного случая обострения воспалительного процесса за время пребывания пациента с временной пломбой. Данная методика позволила подготовить каналы для проведения качественной трехмерной обтурации корневыми пломбировочными материалами на постоянной основе.
Обсуждение
При проведении инструментальной обработки желательно использовать конусные инструменты, позволяющие добиться максимально быстрой и эффективной эвакуации содержимого с облегчением доступа к апикальной трети [13]. Единственной целью инструментальной обработки является проведение медикаментозной обработки, таким образом можно использовать инструменты как 06, так и 02 конусности. Следовательно, критерием успешности является не конечный размер файла, а создание условий для ирригации.
Систему корневых каналов следует рассматривать, как полость с большим количеством ответвлений. Следовательно, добиться равномерной инструментальной обработка невозможно. Ирригационные растворы могут оказать существенную помощь в ходе эндодонтического лечения, за счет бактерицидного эффекта и создания благоприятных условий для герметичного пломбирования корневых каналов [14].Единственным способом разрушить структуру биопленки является медикаментозное воздействие NaGCl высокой концентрации. Минимальный размер ирригационной иглы 0,3 мм и поверхностное натяжение гипохлорита натрия 48,90 мДж/м2 не позволяет проникнуть раствору в канал размером менее 0,25 мм [15]. При размере резорбции 1,5-2 мм все стенки обработать инструментально невозможно и высок риск выведения ирригационного раствора за верхушку корня в периапи-кальное пространство. Важным аспектом являлось
проведение медикаментозной обработки ирригационной иглой с боковым отверстием введенной на всю рабочую длину. Гидростатическое давление со стороны периодонта и стенок канала не позволяет попасть ирригационному раствору за пределы корневого канала при медленном введении раствора. Поскольку давление внутри системы корневых каналов не может быть увеличено, можно ускорить очищение, повысив концентрацию и температуру, а также используя ультразвуковые колебания [16]. Для усиления бактерицидных свойств был использован подогретый раствор №ОС1 [17]. Использование эндоактиватора позволяет добиться проникновения гипохлорита натрия в ответвления и полноценного контакта со стенками
корневого канала. Чередование NaOCl 5,25 % и 3 % перекиси водорода с эндоактивацией способствует очистке корневого канала от разрушенной биопленки и бактерий, находящихся в свободном состоянии.
Выводы
Разработанная методика улучшает очистку корневого канала по сравнению со стандартной техникой ирригации корневого канала. Эффективная доставка ирригантов в корневой канал и его активация посредством ультразвуковых колебаний являются одним из важнейших факторов, влияющих на качественную трехмерную обтурацию и успех эндодон-тического лечения в целом.
Литература/References
3.
4.
6.
Гуревич К. Г., Архангельская А. И., Панин A. M. Оказание сто- 9. матологической помощи в санаторно-курортных условиях. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2021. - Т. 98. - № 5 - С.80-89. [Gurevich К. G.. Arkhan-gelskaya А. N.. Panin A. M. Dental саге in health resort institutions. 10. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2021;98(5):80-89. (inRuss.)] https://doi.org/10.17116/ku-rort20219805180.
Гринев А. В. Современная физиотерапия в стоматологии // Современные научные исследования и инновации.— 2016. - № 8 [Электронный ресурс]. [Grinev А. V. Sovremennayafiziotera- 11. piyavstomatologii. Sovremennyyenauchnyyeissledovaniyaiinnovatsii. 2016:8 [Elektronnyy resurs]. (in Russ.)] URL: https://web.snauka.ru/issues/2016/08/70649(датаобращения: 24.02.2023)
Феоктистова К. Е. Современные физиотерапевтические методы лечения в стоматологии. // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2016. - Т. 8. - № 2 - С.182-186. [Feok-tistova K. Ye. Sovremennyye fizioterapevticheskiye metody lech-eniya v stomatologii. Aktual'nyye problemy gumanitarnykh i yestestvennykh nauk. 2016;8(2):182-186. (inRuss.)] Походенько-Чудакова И. О., Чешко Н. Н. Современная физиотерапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи: учебно-метод. пособие. -Минск: БГМУ; 2013:27. [Poklioden'ko-Chudakova I. О., 12. Cheshko N. N. Sovremennaya fizioterapiya v kompleksnom lechenii gnoyno-vospalitel'nykh zabolevaniy chelyustno-litsevoy oblasti i shei: uchebno-metod. posobiye. Minsk: BGMU; 2013:27. (inRuss.)] Гринев А. В. Возможности современных физиотерапевтических методов лечения в стоматологии. // Символ науки: Международный научный журнал. - 2016. - Т. 8-1. - № 20 - С.168-172. [Grinev A. V. Vozmozhnosti sovremennykh fizioterapevticheskikh metodov lecheniya v stomatologii. Simvol nauki: Mezhdunctrodnyy 13. nauchnyy zhurnal. 2016;8-1(20):168-172. (inRuss.)] Омочев О. Г., Абуязидов А. М. Медицинская реабилитация при стоматологических заболеваниях. Учебное пособие по медицинской реабилитации при стоматологических заболеваниях для студентов стоматологического факультета высшего и среднего ме- 14. дицинского образования, для врачей профильных специальностей. - Махачкала; 2014:69. [Omochev O. G., Abuyazidov A. M. Meditsinskayareabilitatsiyapristomatolog-
icheskikhzabolevaniyakh.Uchebnoyeposobiyepomeditsinskoyreabili-tatsiipristomatologicheskikhzabolevaniyakhdlyastudentovstoma-tologicheskogofakul'tetavysshegoisrednegomeditsinskogoobra- 15.
zovaniya, dlyavracheyprofil'nykhspetsial'nostey. Makhachkala; 2014:69. (inRuss.)]
Ларинская А. В., Юркевич А. В., Ушницкий И. Д. Физиотерапевтические методы обработки корневых каналов с применением светового воздействия в стоматологии. // Эндодонтия Today. -2020. - Т. 18. - № 3 - С.10-14. [Larinskaya А. V.. Yurkevich А.' V.. 16. Ushnitskiy I. D. Fizioterapevticheskiye metody obrabotki kornevykh kanalov s primeneniyem svetovogo vozdeystviya v stomatologii. Endodontiya Today. 2020;18(3):10-14. (inRuss.)] https://doi'org/10.36377/1683-2981-2020-18-3-10-14.
Березин К. A. Эффективность применения тока надтональной ча- 17. стоты при комплексном лечении хронических форм периодонтита. // Фундаментальные исследования. - 2013. - Т. 2. - № 1 -С.35-38. [Berezin K. A. Effektivnost' primeneniya toka nadtonal'noy chastity pri kompleksnom lechenii khronicheskikh form periodontita. Fundamental'nyye issledovaniya. 2013;2(1):35-38. (inRuss.)]
Ронь Г. И., Черкасова Д. В. Инструменты для обработки корневых каналов. // Проблемы стоматологии. - 2005. - № 2 - С.25-29. [Ron' G. I., Cherkasova D. V. Instrumenty dlya obrabotki kornevykh kanalov. Problemystomatologii. 2005;(2):25-29. (inRuss.)] Герасимова Л. П., Алетдинова С. М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения. // Эндодонтия Today. - 2014. - Т. 29. - № 1 - С.6-9. [Gerasimova L. P., Aletdinova S. M. Diagnostika i kompleksnoye lecheniye khronicheskogo apikal'nogo periodontita v stadia obostreniya. Endodontiya Today. 2014;29(1):6-9. (inRuss.)] Глинкин В. В. Верификация размера апикального отверстия методом калибрования гуттаперчевого штифта для определения степени разрушения апикальной констрикции. / Мiжнародна на-уково-практична конференщя «Сучасш проблеми св™во1 меди-цини та ïï роль у забезпеченш здоров'я св^ового сшвтовариства»; Лютий 19-20, 2012; Одеса. - Одеса: ГО «Швденна фундащя ме-дицини». - 2021. - С.29-32. [Glinkin V. V. Veryfykatsyya razmera apykal'noho otverstyya metodom kalybrovanyya huttaperchevoho shtyfta dlya opredelenyya stepeny razrushenyya apykal'noy konstryktsyy. (Conferenceproceedigs) Mizhnarodnаyа naukovo-praktychnаyа konferentsiyа «Suchasni problemy svitovoyi medytsyny ta yiyi rol' u zabezpechenni zdorov"ya svitovoho spivtovarystva»; 2021 Jan 19-20; Odessa. Odessa: HO «Pivdenna fundatsiya medytsyny». 2021:29-32. (inRuss.)]
Глинкин В. В. Хемомеханическая методика обработки корневых каналов зубов с деструктивными формами периодонтитов в стадии обострения. // Вестник Башкирского государственного медицинского университета.- 2020. - № 3- С.93-97. [Glinkin V. V. Xemomexanicheskaya metodica obrabotki kornevyx kanalov zybov s destruktivnymi formami periodontitov v stadia obostrenia. Vest-nikBashkirskogogosudarstvennogomedizinskogoyniversiteta. 2020;(3):93-97. (inRuss.)]
Рувинская Г. Р., Ушакова М. А. Современные принципы эндодонтического лечения: учебно-методическое пособие. - Казанский университет. - 2021:42. [Ruvinskaya G. R., Ushakova M. A. Sov-remennyye printsipy endodonticheskogo lecheniya: uchebno-metodicheskoye posobiye. Kazanskij universitet. 2021:42. (inRuss.)] Федотова Ю. М., Пономарева Д. С. Современные методы эндодонтического лечения зубов. // Международный студенческий научный вестник.-2016. - № 6 - С.38. [Fedotova Yu. M., Ponoma-reva D. S. Sovremennyye metody endodonticheskogo lecheniya zubov. Mezhdunarodnyy studencheskiy nauchnyy vestnik. 2016;(6):38. (inRuss.)]
Giardino L., Могга М., Becce C. [etal.] Анализ смачиваемости различных эндодонтических ирригантов на основе гипохлорита натрия. // Стоматолог-практик. - 2014. - № 3 - С.26-28. [Giardino L., Могга М., Becce C. [etal.] Analiz smachivaemosti razlichnyh endodonticheskih irrigantov na osnove gipohlorita natriya. Stomatolog-praktik.2014;(3):26-28. (inRuss.)]
Simeone M., Valletta A., GiudiceA. [etal.] The activation of irrigation solution sin Endodontics: a perfected technique L'attivazionedegl iir-riganti in Endodonzia: una tecnica per fezionata. Giornale Italiano di Endodonzia. 2015;29(2):65-69.
https://doi.org/10.1016/j.gien.2015.08.005.
Апрятин С. А., Митрофанов В. И. Особенности комплекса медикаментозной и инструментальной обработки корневых каналов. // Эндодонтия today. - 2007. - № 2 - С.64-68. [Apryatin S. A., Mitro-fanov V. I. Osobennosti kompleksa medikamentoznoy i instrumen-tal'noy obrabotki kornevykh kanalov. Endodontiyatoday. 2007;(2):64-68. (inRuss.)]
Сведения об авторах:
Романенко Инесса Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский Федеральный Университет им. В. И. Вернадского». Республика Крым, 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.
Копецкий Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии, декан стоматологического факультета ФГОАУ ВО «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ. 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Informationaboutauthors:
Romanenko I. G. - https ://orcid. org/0000-0003-3678-7290 Kopetsky I. S. - https://orcid.org/0000-0002-4723-6067
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 03.03.2023 г. Received 03.03.2023
