CC BY
53
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ: ЗАДАЧИ, ОБЩИЕ ПРАВИЛА, ОСНОВНЫЕ ИРРИГАНТЫ
Бутвиловский Александр Валерьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры эндодонтии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Терехова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Пыко Татьяна Анатольевна, ассистент кафедры эндодонтии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Alexander Butvilovsky, MD, Associate Professor of the Department of Endodontics of the Belarusian State Medical University, Minsk Tamara Tserakhava, MD, Professor, Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Tatyana Pyko, Assistant of the Department of Endodontics of the Belarusian State Medical University, Minsk
Medical treatment of the root canal system of the teeth: tasks, general rules, main irrigants
Резюме. Представлены задачи и общие правила проведения медикаментозной обработки системы корневых каналов зубов. Дана характеристика основных ирригантов, применяемых при проведении эндодонтического лечения, с выделением их преимуществ и недостатков. Особое внимание уделено «гипохлоритовой аварии» как одному из наиболее серьезных осложнений на этапе ирригации системы корневых каналов: ее причинам, клинической картине и тактике врача-стоматолога-терапевта.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, медикаментозная обработка системы корневых каналов зубов, ирриганты, гипохлорит натрия, ЭДТА, хлоргексидин, перекись водорода, лимонная кислота, гипохлоритовая авария. Современная стоматология. - 2022. - №3. - С. 8-15.
Summary. The article presents the tasks and general rules for medical treatment of the root canal system of the teeth. The characteristics of the main irrigants used in endodontic treatment are given, highlighting their advantages and disadvantages. Particular attention is paid to the«hypochlorite accident» as one of the most serious complications at the stage of irrigation of the root canal system: its causes, clinical picture and tactics of the dentist-therapist.
Keywords: endodontic treatment, medical treatment of the root canal system, irrigants, sodium hypochlorite, EDTA, chlorhexidine, hydrogen peroxide, citric acid, hypochlorite accident.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N3. - P. 8-15.
В настоящее время болезни пульпы и апикального перио-донта являются наиболее частой причиной удаления зубов. Эндодонтия - это один из самых сложных разделов терапевтической стоматологии. Значительные труд-
ности эндодонтического лечения создают многообразие нозологических форм болезней пульпы и апикального периодонта, большое количество подходов к механическому и медикаментозному вмешательству в эндодонт и методик
постэндодонтического восстановления зуба. Особо следует отметить сложность и вариабельность анатомии корневых каналов зубов (изгибы, разветвления, перешейки, апикальная дельта, латеральные канальцы), что позволяет говорить о
них как о системе. В исследованиях O.A. Peters и соавт. установлено, что при механической обработке системы корневых каналов 35% их поверхности и более остаются необработанными, что определяет необходимость тщательной ирригации [37].
Задачами медикаментозной обработки системы корневых каналов являются:
• максимальное удаление микроорганизмов (дезинфекция);
• удаление остатков пульпы из просвета корневых каналов;
• удаление смазанного слоя со стенок корневых каналов;
• повышение эффективности и безопасности механической обработки корневых каналов;
• создание условий для качественной трехмерной обтурации [2, 12].
Общие правила проведения медикаментозной обработки системы корневых каналов
1. Эндодонтическое лечение должно сопровождаться изоляцией рабочего поля с помощью коффердама или ватных валиков в сочетании с техникой «четырех стенок», что позволяет исключить попадание ирригантов на слизистую оболочку полости рта.
В настоящее время существует несколько вариантов практического выполнения техники «четырех стенок» [2]:
• сохранение стенок зуба,
• сохранение фрагментов герметичных реставраций в качестве стенок,
• изготовление временной реставрации с последующим созданием через нее эндодонтического доступа,
• применение медных (cupperband) или ортодонтических колец,
• изготовление временной коронки с последующим созданием через нее эндодонтического доступа.
Выбор конкретного варианта определяется степенью разрушения зуба, наличием герметичных реставраций
и планируемым сроком службы временной конструкции [2].
2. Для ирригации необходимо использовать эндодонтические шприцы (с мягким ходом поршня) и гибкие иглы, имеющие закругленную тупую верхушку (closed-ended needles) и боковые отверстия (желательно двухсторонние), чаще на расстоянии до 3 мм от нее [46]. Использование эндодонтических игл с отверстием на верхушке (open-ended needles) нежелательно, поскольку высок риск выведения ирриганта в периапикаль-ные ткани. Для надежного соединения эндодонтической иглы со шприцом используются замки Luer Lock, которыми снабжены большинство эн-додонтических шприцов [33].
3. Ирригация корневых каналов должна проводиться на достаточную глубину в пределах системы корневых каналов (за несколько миллиметров до апикального отверстия), что контролируется путем размещения резинового стоппера на игле.
4. Игла должна свободно располагаться в просвете корневого канала (избегая заклинивания!) для профилактики ее фрагментации и выведения ирриганта в периапикальные ткани. Выведение раствора должно сопровождаться возвратно-поступательными движениями.
5. Количество ирриганта в расчете на 1 канал должно быть достаточным (следует использовать большие объемы ирригантов; 10-20 мл), предпочтительно частое внесение новых порций ирриганта (имеют более высокую активность, чем частично инактивированные старые порции).
6. Перед применением каждого нового ирриганта следует проводить инактивацию предыдущего путем ирригации дистиллированной водой или физиологическим раствором (для предотвращения нежелательного взаимодействия разных ирригантов друг с другом) [8].
7. Удаление ирригантов предпочтительно проводить с помощью пылесоса с узким наконечником.
8. Медикаментозную обработку проводят в 2 этапа: основной (в процессе механической обработки) и финальный (после завершения механической обработки). Последний раствор не должен оказывать влияния на свойства материалов, применяемых для обтурации корневых каналов.
Идеальный ирригант в эндодонтии должен обладать следующими свойствами [12, 13].
• Обладать широким спектром антимикробного действия.
• Иметь лизирующее действие для растворения остатков пульпы и органической матрицы дентина.
• Быть способным полностью удалять смазанный слой.
• Не оказывать раздражающего действия на ткани периодонта.
• Не влиять на физические свойства дентина.
• Иметь низкое поверхностное натяжение и свойства любриканта.
• Быть стабильным в растворе при хранении.
• Иметь низкую токсичность.
• Быть относительно недорогим и доступным.
• По возможности не обладать неприятным запахом и вкусом.
Гипохлорит натрия
«Золотым стандартом» для медикаментозной обработки системы корневых каналов является гипохлорит натрия ^аОС1) (таблица).
В механизме действия гипохлорита натрия важную роль играет щелочная среда, образование хлорноватистой кислоты (НОС1), хлорамина, хлора и кислорода [36]:
• гипохлорит натрия расщепляет липиды с образованием глицеро-ла и жирных кислот, что приводит к снижению поверхностного натяжения оставшегося раствора;
Таблица Основные ирриганты для медикаментозной обработки
системы корневых каналов
Действующее вещество, концентрация Препараты Действие
Гипохлорит натрия 0,5-5,25% «Milton» (3%, «Procter&Gamble»), «Паркан» (3%, «Septodont»), «Белодез» (3%, 5,2%, «ВладМиВа»), «Гипохлоран» (3%, 5%, «Омега Дент), «Гипохлорит натрия» (3%, «ТехноДент»), «Дентисептин» (3%, 5,25%, «Беласептика) антимикробное, лизирующее, уменьшение трения, отбеливающее, кровоостанавливающее
ЭДТА 15-19% «EDTA solution» (17%, «Pulpdent»), «Largal Ultra» (15%, «Septodont»), «Эндожи №2» (15%, «ВладМиВа»), «Glyde» (15%, «Dentsply Caulk»), «Canal+» (10-25%, «Septodont»), «SurePrep» (15%, «Spident»), «Эндосептин» (17%, «Беласептика») удаление смазанного слоя, размягчение дентина, антимикробное
Йодиды «Йодинол» («БЗМП»), Раствор Churchill «Повидон-йод» (10%, «EGIS») антимикробное
Хлоргексидин 0,05-2% «Хлоргексидина биглюконат» (0,05%, «Белмедпрепараты»), «Жидкость антисептическая на основе хлоргексидина биглюконата» (2%, «ТехноДент»), «Consepsis» (2%, «Ultradent») антимикробное
Перекись водорода 3-5% «Перекись водорода» (3%, «Белмедпрепараты») антимикробное, очищающее, кровоостанавливающее
Лимонная кислота, 1-50% «Citric acid» (40%, «Cercamed») «Citric acid» (20%, «Ultradent») удаление смазанного слоя, размягчение дентина, антимикробное
• №ОС1 нейтрализует аминокислоты с образованием воды и соли;
• образование гидроксил-иона обеспечивает повышение рН;
• хлорноватистая кислота и гипо-хлорит-ионы вызывают гидролиз и деградацию аминокислот;
• хлор соединяется с аминогруппами белков с образованием хлорамина.
Гипохлорит натрия обладает лизи-рующими свойствами, что позволяет растворить остатки пульпы и органическую матрицу предентина и тем самым облегчает механическую обработку корневых каналов. Особенно важно, что растворению может подвергаться содержимое латеральных
канальцев и апикальной дельты, где механическая обработка затруднена. Необходимо отметить, что лизирую-щее действие гипохлорита натрия более выражено применительно к некротизированным тканям по сравнению с витальными [10]. Известно, что растворение пульпы происходит в течение от 20 минут до 2 часов при использовании 5% гипохлорита натрия [24]. Лизирующее действие гипохлорита натрия обосновывает его использование в качестве первого ирриганта при проведении эндодон-тического лечения.
Гипохлорит натрия обладает низким поверхностным натяжением и свой-
ствами любриканта, что важно для более эффективного и безопасного препарирования корневых каналов (облегчение движения инструмента в канале и снижение вероятности его заклинивания). Более того, он оказывает бактерицидное действие на широкий спектр грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий, активен в отношении грибов и вирусов [29, 32]. Окисление гипохлоритом натрия пигментов, образующихся при некрозе пульпы или кровоизлиянии в нее, позволяет позиционировать его отбеливающее действие и эффективно использовать в коррекции дисколоритов зубов. Гипохлорит натрия также оказывает легкое кровоостанавливающее действие.
К недостаткам гипохлорита натрия как ирриганта в эндодонтии принято относить его повреждающее действие при попадании в периапикальные ткани, неприятный запах и вкус, коррозию металлов (чаще при использовании в концентрации >5%, может приводить к фрагментации инструментов), способность обесцвечивать одежду и вызывать ожог кожи и слизистой оболочки при попадании на них [48]. Следует признать, что применение гипохлорита натрия не приводит к уничтожению всех бактерий (в первую очередь Е^егососст и СапсИс1а) в системе корневых каналов, полностью удалить смазанный слой и несколько ухудшает физические свойства дентина [18, 38]. Это обосновывает необходимость комбинации гипохлорита натрия с другими ирригантами для медикаментозной обработки системы корневых каналов.
Гипохлорит натрия применяется в эндодонтии в концентрации от 0,5% (раствор Dakin) до 6% [13]. С увеличением концентрации гипохлорита натрия повышается его токсичность, лизирующее и антимикробное действие [9, 42, 50]. Следует отметить, что 5% раствор гипохлорита натрия обладает
---- i i t°c
_t-1-1-i—^
10 20 t ком и. 30 tTena 40
Рисунок. Активность гипохлорита натрия при различной температуре [4]
достаточно высокой токсичностью [1], что ограничивает его применение. Распространены рекомендации по использованию гипохлорита натрия в высокой концентрации для медикаментозной обработки полости зуба и устьевой трети каналов, в концентрации 0,5% - для обработки апикальной трети каналов, особенно в случае широкого апикального отверстия.
Наиболее универсальна 3% концентрация гипохлорита натрия, что используется большинством производителей. Для уменьшения повреждающего действия гипохлорита натрия на ткани вследствие сильнощелочной реакции (рН=11—12) проводится его стабилизация 0,5% раствором бикарбоната натрия, что позволяет снизить рН раствора без изменения его антимикробных свойств. Также известен способ стабилизации гипохлорита натрия 16% раствором хлорида натрия (раствор Milton, «Procter&Gamble») [5].
Установлено, что чем меньше концентрация гипохлорита натрия, тем быстрее инактивируется раствор и тем чаще необходима повторная инсталляция. Эффективность гипохлорита натрия зависит от температуры раствора (чем выше температура, тем выше эффективность), что обосновывает его предварительное нагревание или активацию (нагрев) одним из известных способов (рисунок) [50].
При лизисе органики раствор ги-похлорита натрия мутнеет, поэтому сохранение его прозрачности может использоваться как критерий ее растворения (завершение основного этапа медикаментозной обработки и возможность перехода к финальной ирригации).
При работе с гипохлоритом натрия необходимо следовать следующим правилам:
• соблюдать условия хранения (не хранить на свету, при повышенной температуре, контакте с кислородом, избегать контакта с металлами),
• избегать выведения в периапи-кальные ткани и попадания на кожу и слизистую оболочку полости рта,
• отмечать рабочую длину на игле резиновым стоппером,
• не допускать заклинивания иглы в просвете корневого канала,
• выведение раствора проводить медленно при возвратно-поступательных движениях иглы,
• формировать резервуар раствора в коронковой трети канала, откуда он будет проникать глубже при работе файлами,
• проводить обновление и активацию раствора,
• запрещено применять непосредственно до или после ирригации растворами хлоргексидина (их взаимодействие приводит к образованию трудно удаляемого оранжево-коричневого осадка - парахлоранилина, препятствующего обтурации и потенциально канцерогенного) [30, 31].
Для инактивации гипохлорита натрия в корневом канале (перед внесением другого агента) рекомендуется использование дистиллированной воды или физиологического раствора.
В настоящее время предложены комбинации гипохлорита натрия вы-
сокой концентрации (5,25-5,85%) с детергентами («Chlor-XTRA», «Vista Apex»; «Hypoclean», «OGNA»), что должно обеспечить снижение поверхностного натяжения,увеличение смачивающей способности, усиление лизирующего и окислительного действия [17].
При выведении гипохлорита натрия за пределы корневого канала наблюдается осложнение, называемое «гипохлоритовой аварией» (NaOCl accident) [13]. Причинами возникновения являются неправильное определение рабочей длины и нарушение техники ирригации (заклинивание иглы в просвете корневого канала, введение ирриганта с большим давлением). Кроме того к факторам, приводящим к этому осложнению, относят невыполнение диагностического лучевого исследования, перфорации стенок корневого канала, широкое апикальное отверстие (вследствие резорбции или избыточного препарирования), анатомические особенности (например, отсутствие верхней кортикальной пластинки, выполняющей нижнечелюстной канал; чаще в области дистальных корней первых постоянных моляров). Наи-
более опасно выведение гипохлорита натрия в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху [3].
Клиническая картина «гипохлорито-вой аварии»: сильная острая боль после ирригации гипохлоритом натрия, жжение, обильное кровотечение из корневого канала, быстрое развитие отека мягких тканей, экхимозы и гематомы на коже, тризм, парестезия, гиперестезия, в дальнейшем - присоединение вторичной инфекции.
Тактика врача-стоматолога-терапевта включает в себя [25]:
• выявление причин осложнения и документирование его в медицинской карте (с указанием количества выведенного гипохлорита натрия и его концентрации).
• контроль боли (местная анестезия и/или нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики: чаще комбинация ибупрофена 400 мг qds и парацетамола 1 грамм qds).
• холод для минимизации отека.
• профилактику присоединения вторичной инфекции (амоксициллин 250 мг tds или метронидазол 200 мг tds).
• при необходимости - консультацию врача-стоматолога-хирурга.
ЭДТА
ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) обеспечивает размягчение дентина стенок корневого канала на глубине 20-50 мкм путем хелатирования ионов кальция и тем самым облегчает механическую обработку. Кроме того, применение ЭДТА позволяет эффективно удалить смазанный слой, открыть дентинные трубочки и таким образом создать условия для проникновения в них эндогерметика [16].
Смазанный слой - аморфное клейкое вещество, образующееся в процессе препарирования корневого канала и состоящее из микроорганизмов, остатков пульпы, отростков одонтобластов и неорганического матрикса дентина. Толщина смазан-
ного слоя, как правило, составляет 1-2 мкм, но при проникновении в ден-тинные трубочки может достигать 40 мкм [5]. Необходимость удаления смазанного слоя связана с тем, что он является субстратом для микроорганизмов и одновременно их защитой от действия антисептиков. Активность ЭДТА увеличивается с ростом концентрации и временем аппликации. В настоящее время рекомендуется экспозиция ЭДТА в течение 1 минуты в количестве 5-10 мл на 1 канал, что обеспечивает полное и безопасное удаление смазанного слоя [14]. При длительном контакте ЭДТА с дентином (особенно с внесением ее свежих порций) значительно возрастает риск его повреждения.
ЭДТА обладает аффинностью к ионам железа, что приводит к разрушению биопленки благодаря образованию хелатных связей. Также ЭДТА может отсоединять биопленки, прикрепленные к стенкам корневых каналов, которые могут быть легко удалены при последующей ирригации. По мере образования всех возможных связей с кальцием хелатирующая активность ЭДТА прекращается, что называется самоограничивающим действием («self-limiting action») [26].
Недостатком ЭДТА является способность негативно влиять на связывание фотосенсибилизатора с мембранами микроорганизмов и образовывать преципитаты при взаимодействии с хлоргексидином, что снижает способность удалять смазанный слой. Имеются данные, что при взаимодействии ЭДТА с гипохлоритом натрия происходит значительное снижение его лизирующей и антимикробной активности [31].
ЭДТА выпускается в форме раствора или геля, забуференного до нейтрального значения рН, преимущественно в концентрации 17%. В такой концентрации для реализации действия ЭДТА необходима экспозиция
около 1 минуты [14]. Применение ЭДТА в форме жидкости рекомендуется при блокировании просвета корневого канала дентинными опилками.
Производители часто комбинируют ЭДТА с другими действующими веществами:
• четвертичными аммониевыми соединениями, обладающими поверхностно-активными и антисептическими свойствами (цетримид - «Largal Ultra», «Septodont»; бензалкония хлорид - «Эндосептин-17», «Беласепти-ка»; центимониум бромид - «Эндожи №2», «ВладМиВа»),
• пероксидом водорода (антисептик, окислитель) - «Canal+» («Septodont»), «SurePrep» («Spident»),
• пероксидом карбамида (антисептик, окислитель) - «Glyde» («Dentsply Caulk»).
Таким образом, гипохлорит натрия и ЭДТА являются основными веществами при медикаментозной обработке системы корневых каналов, поскольку их комбинированное использование позволяет лизировать органические остатки, удалить смазанный слой и уничтожить большую часть микроорганизмов.
В процессе финальной ирригации после инактивации ЭДТА рекомендуется проводить ее нейтрализацию гипохлоритом натрия для прекращения деминерализирующего действия.
Хлоргексидин
Хлоргексидин представляет собой катионный детергент, обладающий пролонгированным бактериостати-ческим и бактерицидным действием (в зависимости от концентрации) на грамположительную и грамотрица-тельную флору, активный в отношении грибов и вирусов [19-21]. Наиболее стабильной формой этого антисептика является глюконат. Антимикробное действие хлоргексидина наиболее выражено при рН=5,5-7,0 и снижается в присутствии органических веществ [39]. В низких концентрациях хлор-
гексидин нарушает осмотический баланс бактерий, в высоких концентрациях - вызывает преципитацию и коагуляцию белков их цитоплазмы. Бактерицидное действие раствора хлоргексидина особенно выражено относительно грамположительной флоры [11].
Хлоргексидин является дополнительным ирригантом при медикаментозной обработке системы корневых каналов, так как он не обладает лизирующим действием и способностью удалять смазанный слой. Целесообразность его применения в эндодонтии связана с широким антимикробным спектром действия и низкой токсичностью (по сравнению с гипохлоритом натрия). Кроме того, он способен адгезироваться на гидроксиапатитах дентина и не инак-тивироваться в процессе обработки канала.
Недостатком хлоргексидина является то, что он более эффективен в отношении граммположительных, а не граммотрицательных микроорганизмов [8]. По антимикробному действию относительно E. faecalis хлоргексидин уступает йодинолу.
В эндодонтии хлоргексидин чаще применяется в концентрации 2% (бактерицидное действие) [49].
Для улучшения антимикробных свойств предложена комбинация хлоргексидина биглюконата с детергентами («CHX-Plus», «Vista Apex»), эффективность которой в настоящее время является предметом научных исследований [15].
Йодиды
Йодиды применяются при медикаментозной обработке корневых каналов как дополнительный антимикробный агент, уничтожающий бактерии, грибы и вирусы. В эндодонтии наиболее часто используются 5% йодинол (йодный раствор йодида калия), раствор Churchill (16,5 г йода, 3,5 г йодида калия, 20 г дистилли-
рованной воды и 60 г 90% этанола), 2% раствор йода, 4% раствор йодида калия и 10% раствор повидон-йода (0,9-1,2 г активного йода в 100 мл) [5].
Йодидам свойственна низкая токсичность и высокая эффективность относительно Е. faecal'is (в сравнении с гипохлоритом натрия), что обосновывает целесообразность комбинации этих веществ. Известно, что 10% раствор повидон-йода обладает 100% активностью относительно всех штаммов Е. faecalis, организованных в биопленку, при экспозиции 2 минуты [44].
Для реализации антимикробного действия растворов йодидов необходимо предварительное удаление смазанного слоя с помощью гипохло-рита натрия и хелационных агентов, то есть они должны использоваться при финальной ирригации системы корневых каналов [8].
Перед применением йодидов необходим тщательный сбор анамнеза для выявления возможных противопоказаний (повышенная чувствительность к йоду, заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, аденома), герпе-тиформный дерматит Дюринга и др.). Недостатком применения йодидов является возможное окрашивание твердых тканей зуба (особенно при использовании высоких концентраций).
Перекись водорода
Перекись водорода (Н202) остается дополнительным антибактериальным агентом в эндодонтии и используется в концентрации 3-5%. Эффективность перекиси водорода зависит от концентрации, с ростом которой возрастает токсичность [8].
В основе механизма действия лежит образование активного кислорода, что вызывает гибель бактерий, грибов и вирусов [22]. Из-за выделения кислорода активность более выражена относительно анаэробной микрофлоры. Однако по сравнению с гипохлоритом натрия
антимикробное действие перекиси водорода является незначительным. Взаимодействие этих веществ приводит к снижению их активности из-за химической реакции между ними, сопровождающейся выделением кислорода [23].
Возникновение пузырьков кислорода вызывает эффект вспенивания, что способствует механическому очищению корневого канала от остатков пульпы и микроорганизмов. Однако при продвижении пузырьков апикаль-но образуется воздушная пробка и этот эффект может стать причиной возникновения сильной боли [8]. К недостаткам перекиси водорода также относят ее нестабильность при нагревании и нахождении на свету [8].
Лимонная кислота
Лимонная кислота так же, как ЭДТА, может выступать как хелатный агент при проведении эндодонтического лечения. При медикаментозной обработке корневых каналов лимонная кислота применяется в концентрации от 1 до 50%. В настоящее время рекомендуется использование лимонной кислоты в концентрации 10%, так как в такой концентрации лимонная кислота эффективнее по сравнению с ЭДТА в удалении смазанного слоя, размягчении дентина и по антимикробным свойствам [34, 35, 41]. Преимуществами лимонной кислоты по сравнению с ЭДТА являются более высокая эффективность в удалении гидроксида кальция из корневого канала и возможность применения при проведении фотодезинфекции.
Следует избегать взаимодействия лимонной кислоты и гипохлорита натрия (снижается антимикробное и лизирующее действие NaOCl) [50], разделяя эти растворы дистиллированной водой или физиологическим раствором.
Новые препараты
К препаратам для медикаментозной обработки корневых каналов,
относительно недавно появившимся на рынке, можно отнести «MTAD» («BioPure»), «Q-Mix» («Dentsply»), «Tetraclean» («Ogna») и «Дентисептин» («Беласептика»).
«MTAD» (mixture of tetracycline, acid and detergent), предложенный в 2003 году M. Tarabinejad и соавт., представляет собой комбинацию 3% док-сициклина, 4,25% лимонной кислоты и детергента (0,5% полисорбат 80) [6]. Согласно исследованиям разработчиков, он эффективно удаляет смазанный слой, воздействует на E. faecalis и не влияет на физические свойства дентина. Ирригация «MTAD» рекомендуется в сочетании с гипохло-ритом натрия, на завершающем этапе медикаментозной обработки в течение 5 минут [6]. В научной литературе обсуждается целесообразность применения «MTAD» в контексте высокой резистентности микроорганизмов
к тетрациклинам, меньшим бактерицидным эффектом на Е. faecalis в биопленке по сравнению с 1-6% гипохлоритом натрия, негативным влиянием на последующую обтурацию гуттаперчевыми штифтами с эпоксидной смолой [45].
«Q-Mix» содержит хлоргексидин, ЭДТА и детергент [8]. «Q-Mix» обладает способностью хорошо удалять смазанный слой (так же, как 17% ЭДТА) и более высокой антимикробной активностью по сравнению с 1-2% гипохлоритом натрия и 2% хлор-гексидином [7, 47]. Рекомендуется для финальной ирригации корневых каналов в течение 1-1,5 минуты [40].
«Те^ас1еап» предложен как смесь доксициклина (50 мг/мл; концентрация меньше по сравнению с «MTAD»), лимонной кислоты, детергента (по-липропиленгликоль), обладающую низким поверхностным натяжением
[43]. Имеются данные о большей антимикробной активности «Те^ас1еап» (по сравнению с «MTAD») [28]. Его использование также рекомендуется на завершающем этапе медикаментозной обработки системы корневых каналов.
«Дентисептин» содержит гипохло-рит натрия (в концентрации 3% или 5,25%), гидроксид натрия и тетра-натриевую соль ЭДТА. Комбинация NaOCl и ЭДТА позволяет снизить временные затраты на медикаментозную обработку корневых каналов.
Заключение
Знание свойств и механизмов действия основных веществ, применяемых для медикаментозной обработки системы корневых каналов, а также правил ее проведения являются обязательным условиями эндодонтического лечения, так как во многом определяют его качество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бер, Р. Эндодонтология / Р. Бер, М. Бауман, С. Ким; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 368 с.: ил.
2. Бутвиловский, А.В. Современные принципы эндодонтического лечения / А.В. Бутвиловский, И.А. Пищинский, А.И. Делендик / Учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ 2015. - 34 с.
3. 1ипохлоритовая авария при эндодонтическом лечении: профилактика осложнения и помощь / И.А. Гатило и соавт. // Эндодонтия today. -2021. - Т.19 (2). - С.112-116.
4. Казеко, Л.А. Ирригационные растворы, хелатные агенты и дезинфектанты в эндодонтии / Л.А. Казеко, С.С. Лобко / Учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ 2013. - 48 с.
5. Роудз, Д.С. Повторное эндодонтическое лечение: консервативные и хирургические методы / Д.С. Роудз; пер. с англ. - М.: Медпресс-информ, 2009. - 216 с.: ил.
6. A new noninvasive model to study the effectiveness of dentin disinfection by using confocal laser scanning microscopy / J. Ma [et al.] // J. Endod. -2011. - Vol.37, N10. - P.1380-1385.
7. A new solution for the removal of the smear layer / M. Torabinejad [et al.] // J. Endod. - 2003. - Vol.29, N3. - P.170-175.
8. A review on root canal irrigation solutions in endodontics / Z. Mohammadi [et al.] // JDMT - 2021. - Vol.10. - P.1-12.
9. Abraham, S. Endodontic irrigants: a comprehensive review / S. Abraham, J.D. Raj, M. Venugopal // J. Pharm. Sci. Res. - 2015. - Vol.7, N1. - P.5-9.
10. Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicans and Enterococcus faecalis / C.E. Radcliffe [et al.] // Int. Endod. J. - 2004. - Vol.37. - P.438-446.
11. Austin, J.H. Behavior of hypochlorite and of chloramine-t solutions in contact with necrotic and normal tissues in vivo / J.H. Austin, H.D. Taylor // J. Exp. Med. - 1918. - Vol.27, N5. - P.627-633.
12. Basrani, B. Chlorhexidine gluconate / B. Basrani, C. Lemonie // Aust. Endod. J. - 2005. - Vol.31. - P.48-52.
13. Basrani, B. Update of endodontic irrigating solutions / B. Basrani, M. Haapasalo // Endodontic Topics. - 2012. - Vol.27. - P.74-102.
14. Berman, L.H. Cohen's Pathways of the Pulp. 12th Edition / L.H. Berman, K.M. Hargreaves. - Elsevier, 2020. - P.249-279.
15. Calt, S. Time-dependent effects on EDTA on dentin structures / S. Calt, A. Serper // J. Endod. - 2002. - Vol.28, N1. - P.17-19.
16. Comparative study of the antimicrobial effect of three irrigant solutions (chlorhexidine, sodium hypochlorite and chlorhexidinated MUMS) / M. Bidar [et al.] // J. Contemp. Dent. Pract. - 2012. - Vol.13, N4. - P.436-439.
17. Comparison of the effect of four decalcifying agents combined with 60°C 3% sodium hypochlorite on smear layer removal / L. Wu [et al.] // J. Endod. - 2012. - Vol.38, N3. - P.381-384.
18. Comparison of the surface tension of 5.25% sodium hypochlorite solution with three new sodium hypochlorite-based endodontic irrigants / F Palazzi [et al.] // Int. Endod. J. - 2012. - Vol.45, N2. - P.129-135.
19. Dentin inhibits the antibacterial effect of new and conventional endodontic irrigants / R.D. Morgental [et al.] // J. Endod. - 2013. - Vol.39. -P.406-410.
20. Denton, G.W. Chlorhexidine / G.W. Denton // In Block SS, editor: Disinfection, sterilization and preservation, ed 4, Philadelphia. - 1991, Lea & Febiger. - P.274.
21. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro / B.P. Gomes [et al.] // Int. Endod. J. - 2003. - Vol.36, N4. - P.267-275.
22. Efficacy of chlorhexidine- and calcium hydroxide-containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro / B. Basrani [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2003. - Vol.96. -P.618-624.
23. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions / M. Haapasalo [et al.] // Endod. Topics. - 2005. - Vol.10. - P.77-102.
24. Evaluation of effectiveness of sodium hypochlorite used with three irrigation methods in the elimination of Enterococcus faecalis from the root canal in vitro / J.F Jr. Siqueira [et al.] // Int. Endod. J. - 1997. - Vol.30. -P.279-282.
25. Grossman, L. Solution of pulp tissue by chemical agent / L. Grossman, B. Meiman // J. Am. Dent. Assoc. - 1941. - Vol.28. - P.223-225.
26. Hegde, A. Insight on the use and abuse of sodium hypochlorite in endodontics: a review / A. Hegde, P. Sherry, R. Bhat // Int. J. Dent. Oral Sci. - 2021. - Vol.8, N8. - P.4028-4031.
27. Hülsmann, M. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use / M. Hülsmann, M. Heckendorff, A. Lennon // Int. Endod. J. - 2003. - Vol.36. - P.810-830.
28. Identification and antimicrobial susceptibility of enterococci isolated from the root canal / G. Dahlén [et al.] // Oral Microbiol. Immunol. - 2000. -Vol.15, N5. - P.309-312.
29. In vitro antibacterial action of Tetraclean, MTAD and five experimental irrigation solutions / FG. Pappen [et al.] // Int. Endod. J. - 2010. - Vol.43, N6. - P.528-535.
30. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite / M.E. Vianna [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol.97. - P.79-84.
31. Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate / B.R. Basrani [et al.] // J. Endod. - 2007. - Vol.33. - P.966-969.
32. Interactions of ethylenediamine tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions / M. Grawehr [et al.] // Int. Endod. J. -2003. - Vol.36. - P.411-417.
33. Irrigation in endodontics / M. Haapasalo [et al.] // Dent. Clin. North Am. - 2010. - Vol.54. - P.291-312.
34. Kaufman, AY Hypersensitivity to sodium hypochlorite / AY Kaufman, S. Keila // J. Endod. - 1989. - Vol.15, N5. - P.224-226.
35. Machado-Silveiro, L.F Decalcification of root canal dentine by citric acid, EDTA and sodium citrate / L.F Machado-Silveiro, S. González-López, M.P. González-Rodríguez // Int. Endod. J. - 2004. - Vol.37, N6. - P.365-369.
36. Mechanism of action of sodium hypochlorite / C.R. Estrela [et al.] // Braz. Dent. J. - 2002. - Vol.13. - P.113-117.
37. Peters, O.A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography / O.A. Peters, K. Schonenberger, A. Laib // Int. Endod. J. - 2001. - Vol.34, N3. -P.221-230.
38. Shabahang, S. Effect of MTAD on Enterococcus faecalis-contaminated root canals of extracted human teeth / S. Shabahang, M. Torabinejad // J. Endod. - 2003. - Vol.29, N9. - P.576-579.
Адрес для корреспонденции
Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Сухая, 28 220004, Республика Беларусь
Бутвиловский Александр Валерьевич, e-mail: alexbutv@rambler.ru Терехова Тамара Николаевна, e-mail: childstom@bsmu.by
39. Siqueira, J.F Jr. Reduction in the cultivable bacterial populations in infected root canals by a chlorhexidine-based antimicrobial protocol / J.F Jr. Siqueira, S.S. Paiva, I.N. Rocas // J. Endod. — 2007. — Vol.33, N5. — P.541—547.
40. Smear layer removing ability of root canal irrigation solutions: a review / Z. Mohammadi [et al.] // J. Contemp. Dent. Pract. — 2019. — Vol.20, N3. — P.395—402.
41. Smith, J.J. An evaluation of the antimicrobial effectiveness of citric acid as a root canal irrigant / J.J. Smith, B.E. Wayman // J. Endod. — 1986. — Vol.12, N2. — P.54—58.
42. Spangberg, L. Biologic effects of dental materials. 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro / L. Spangberg,
B. Engstrom, K. Langeland // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1973. — Vol.36. — P.856—871.
43. Surface tension comparison of four common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotic / L. Giardino [et al.] // J. Endod. — 2006. — Vol.32, N11. — P.1091—1093.
44. Susceptibilities of two Enterococcus faecalis phenotypes to root canal medications / M. Abdullah [et al.] // J. Endod. — 2005. — Vol.31, N1. — P.30—36.
45. The effect of different irrigating solutions on bond strength of two root canal-filling systems / A.A. Hashem [et al.] // J. Endod. — 2009. — Vol.35, N4. — P.537—540.
46. The effect of needle-insertion depth on the irrigant flow in the root canal: evaluation using an unsteady computational fluid dynamics model /
C. Boutsioukis [et al.] // J. Endod. — 2010. — Vol.36. — P.1664—1668.
47. The effect of QMix, an experimental antibacterial root canal irrigant, on removal of canal wall smear layer and debris / L. Dai [et al.] // J. Endod. — 2011. — Vol.37, N1. — P.80—84.
48. Torabinejad, M. Effect of MTAD on postoperative discomfort: a randomized clinical trial / M. Torabinejad, S. Shabahang, K. Bahjri // J. Endod. — 2005. — Vol.31, N3. — P.171—176.
49. Zamany, A. The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant / A. Zamany, K. Safavi, L.S. Spangberg // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. — 2003. — Vol.96, N5. — P.578—581.
50. Zehnder, M. Root canal irrigants / M. Zehnder // J. Endod. — 2006. — Vol.32. — P.389—398.
Поступила 21.01.2022 Принята в печать 20.07.2022
Address for correspondence
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
Alexander Butvilovsky, e-mail: alexbutv@rambler.ru
Tamara Tserakhava, e-mail: childstom@bsmu.by
I febf
yCTOI
Выгодное предложение на II полугодие 2022 г.
Исторически первый, самый цитируемый международный стоматологический журнал по самой низкой подписной цене. Предназначен для повышения квалификации стоматологов и зубных техников, обучения студентов стоматологических факультетов, публикации результатов научных исследований.
СТОМАТОЛОГИИ
Издательская цена на 2-е полугодие 2022г.:
Индивидуальные подписчики - 10,20 руб. Для предприятий и организаций - 15,00 руб. Студенты стоматологических ф-ов медицинских вузов - 9,00 руб.
Подписка на электронную версию
Подписные индексы в каталоге РУП «Белпочта»,«БелСоюзПечать»: 75038 и 750382, дополнительно для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов - 75055 В странах СНГ и Балтии: 75038.
Внимание! Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Современная стоматология» на сайте БелПочты https://belpost.by/onlinesubscription/items
журнала «Современная стоматология» на сайте www.mednovosti.by
