CC BY
23Ç-—--^^--—•y ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
УДК: 616.215 - 007.271 +616.214.4-007.274- 089 -053.2 doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-51-55
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАНССЕПТАЛЬНОГО ДОСТУПА
при хирургическом лечении врожденных АТРЕЗИЙ ХОАН
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Егоров В. И., Юнусов А. С., Сайдулаева А. И.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М. Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия (Директор - проф. Ф. Н. Палеев)
TRANSSEPTAL ACCESS IN SuRGICAL TREATMENT
of congenital choanal atresias in children
Egorov V. I., Yunusov A. S., Saidulaeva A. I.
State budgetary healthcare Institution of Moscow area Moscow's Regional Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirsky, Moscow, Russia
В статье представлен авторский метод устранения врожденной атрезии хоан транссептальным доступом. За период с 2015 по 2016 г. в ГБУЗ МО МОНИКИ им М. Ф. Владимирского прооперировано 10 детей с врожденной атрезией хоан в возрасте от 2 до 9 лет. У 4 больных (66,7%) хирургическое вмешательство было повторным после операции, выполненной интраназальным доступом. Все атрезии были односторонними, полных атрезий было 6, неполных - 4. Девочек с атрезией хоан было 7, мальчиков - 3. Стойкое формирование просвета хоаны после лечения по предлагаемой нами методике наступает через 3-4 недели после операции, что подтверждено эндоскопическими исследованиями носоглотки, проводимыми в динамике.
Ключевые слова: врожденная атрезия хоан, заращение хоанальных отверстий, хоанальная атре-зия, атрезия полости носа.
Библиография: 8 источников.
This article presents the authors' method of elimination of congenital choanal atresia by transseptal access. At the period of 2015 through 2016, 10 children with congenital choanal atresia aged 2 to 9 years have been operated on in State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy, in 4 patients (66.7%) the surgical intervention was repeated after the operation performed by means of intranasal access. All the atresias were unilateral, 6 atresias were complete and 4 - incomplete. There were 7 girls and 3 boys with atresias. Persistent formation of choanal lumen after the treatment according to our method takes place in 3-4 weeks after surgery, which is confirmed by endoscopic nasopharynx examination in dynamics.
Key words: congenital choanal atresia, choanal openings atresia, choanal atresia, nasal cavity atresia.
Bibliography: 8 sources.
Врожденные пороки в структуре детской заболеваемости и смертности занимают одно из первых мест. Ежегодно 5-8% новорожденных рождаются с теми или иными врожденными и наследственными дефектами. У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий.
В настоящее время, по данным зарубежной и отечественной литературы, на 5000-7000 новорожденных приходится один случай врожденной атрезии хоан. В 90% случаев атрезия хоан бывает костной. Соотношение девочки/мальчики составляет 2:1, чаще встречаются односторонние атрезии (в 75% случаев) [1, 2].
Этиология пороков и аномалий развития до конца не изучена. Общепризнан многофакторный характер врожденных аномалий че-
люстно-лицевой области, который определяется взаимодействием множества разнообразных этиологических причин [2].
Врожденная атрезия хоан является следствием сохранения носонебной мембраны, возникающей между 6-й и 12-й неделями гестации, вследствие сближения и последовательного сращения заднего края сошника с задними концами носовых раковин. Эту патологию впервые описал в 1829 году Otto. Согласно классификации врожденных пороков развития наружного носа и его полости Б. В. Шеврыгина атрезия хоан является персистенцией. Атрезия хоан может быть: одно-и двусторонней; частичной или полной; перепончатой, хрящевой, костной или смешанной [3].
При полной атрезии хоан очень часто одновременно наблюдаются нарушения формирова-
Российская оториноларингология № 6 (91) 2017 -
ния лицевого скелета в виде неправильного роста резцов, высокого неба и его асимметрии при одностороннем поражении. Перегородка носа может быть искривлена в сторону атрезии. Возникают изменения обоняния и вкусовых ощущений, заметный гнусавый оттенок голоса, периодически отмечается головная боль, отсутствие носового дыхания и застойные явления слизистой оболочки полости носа со стороны атрезии, гнойное отделяемое в носовых ходах, отиты [4, 5].
Помощь в диагностике оказывают задняя риноскопия, зондирование и катетеризация носовых ходов, рентгенография носоглотки с контрастным веществом. В настоящее время, благодаря развитию современных методов диагностики, используются компьютерная томография и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
В отношении сроков проведения операции большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальный возраст для хирургической коррекции хоанальной атрезии - не старше 9 месяцев (при односторонних атрезиях), поскольку длительное существование хоанальной обструкции вызывает необратимые изменения роста и нормального развития лицевого скелета в целом.
Основным способом лечения данной патологии является хирургическое устранение атрезии и формирование хоаностомы интраназальным доступом. В случаях невозможности применения интраназального подхода (искривление перегородки носа, синехии полости носа) для хирургической коррекции атрезии используются транс-палатинный и транссептальный доступы. При этом получают более широкое поле зрения и лучший доступ к сошнику. Трансмаксиллярный доступ у детей не используют из-за возможного повреждения зачатков зубов. Транспалатинный доступ дает наименьшее количество рецидивов, одновременно являясь технически сложным способом и травматичным для ребенка. Его можно рекомендовать в случае двусторонней костной атрезии и у детей старшего возраста [6, 7].
Интраназальный доступ является наименее травматичным, технически наиболее легким, сопровождается минимальной кровопотерей, но чаще дает рецидивы.
После операции в сформированные хоаны вводят протекторы-дилататоры (термопластические трубки). Подобрать дилататор адекватного диаметра ввиду сложности визуального контроля бывает трудно. Если диаметр трубки меньше сформированной хоаны, то после ее удаления носовое дыхание остается затрудненным. Если диаметр трубки превышает размеры сформированной хоаны, то возникают трофические нарушения в слизистой оболочке полости носа, заканчивающиеся в ряде случаев образованием
стойких синехий. Поэтому эффективность лечения атрезии хоан низкая, рецидивы отмечаются более чем у 50% оперированных больных и ни один из описанных выше способов операции не гарантирует отсутствия рецидива атрезии.
В послеоперационном периоде требуются тщательный уход, систематический туалет носовых ходов, смена протекторов каждые 10-14 дней. Формирование просвета хоан после операции, по мнению большинства авторов, занимает 2,53 месяца.
В настоящее время основным направлением в лечении атрезии хоан является поиск новых хирургических подходов, обеспечивающих наилучший результат при минимизации возможных осложнений, а также мер предотвращения повторных хирургических вмешательств, адекватный выбор метода операции в соответствии с клиническими, анатомическими, патологоанатомическими, ин-траоперационными особенностями.
Пациенты и методы исследования. Накопленный в клиническом отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗ Москвы опыт использования собственных разработок операций в костном отделе перегородки носа у детей позволил разработать собственный способ формирования хоан при врожденной атрезии транссептальным доступом. Способ заключается в том, что в ходе операции проводятся мобилизация в нижней точке фиксации и редрессация задних отделов сошника, что увеличивает анатомический костный размер формируемой хоаны, с последующим введением в нее протек-тора-дилататора на 5-6 недель, что обеспечивает профилактику рецидива заболевания.
Таким образом, предлагаемый способ является щадящим по отношению к слизистой оболочке полости носа, снижает риск рецидивов атрезии хоан, позволяет также одномоментно реставрировать носовую перегородку.
Предлагаемый способ формирования хоан при их врожденных атрезиях у детей предполагает следующие этапы операции. Под эндотра-хеальным наркозом после гидросепаровки му-коперихондрия перегородки носа производим Z-образный его разрез со стороны атрезии.
Линия разреза мукоперихондрия идет вертикально вниз в задних отделах четырехугольного хряща до основания премаксиллы, затем кпереди и горизонтально по дну полости носа до нижней носовой раковины со стороны атрезии. Мукоперихондриальный и мукопериостальный лоскут отсепаровывается до заднего края сошника и поднимается кверху, открывая доступ к месту костной облитерации хоаны. Далее четырехугольный хрящ рассекаем вертикально вниз до премаксиллы спереди от его соединения с со-
Научные статьи
Рис. 1. Z-образный разрез мукоперихондрия.
Рис. 2. Схема мобилизации.
До операции
Через 1 месяц после операции
I
Рис. 3. Клинический пример. Ребенок, 2 лет, с правосторонней врожденной полной костной
атрезией хоаны.
Рис. 4. Клинический пример. Ребенок П., 9 лет, с рецидивом врожденной атрезией правой хоаны, ранее оперированный транспалатинным доступом.
Рис. 5. Схема послеоперационного ведения пациента.
шником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и отсепаровываем мукоперихондрий с противоположной разрезу стороны. Через такой широкий доступ выделяют костный отдел перегородки носа на всем его протяжении с обеих сторон. Это дает возможность детальной визуальной оценки деформации сошника и места костной атрезии. Затем с использованием желобоватого долота и костных ложек формируем хоаностому, иссекая участки костной облитерации. Далее проводим мобилизацию сошника плоским долотом от дна полости носа и его пассивную редрессацию в противоположную атрезии сторону. За счет этого увеличивается анатомический костный размер хоаностомы [8].
После этого рассекаем облитерированный в задних отделах мукоперихондрий и свободно расправляем его по костным краям сформированной хоаностомы. Мукоперихондрий и мукопериост укладывается на место.
Операцию заканчиваем введением в просвет хоаностомы протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок. В противоположную половину носа на 2 суток вводим эластичный ла-тексный тампон. В послеоперационном периоде ежедневно проводится туалет носовых ходов, смена протекторов проводится каждые 7 дней (рис. 3, 4).
Ниже представлен алгоритм послеоперационного ведения пациентов после формирования хоан при их атрезиях (рис. 5).
Послеоперационный период у всех пациентов протекал благоприятно, температурная реакция не превышала субфебрильных цифр. Физиологические отправления были нормальными. В анализах крови и мочи патологических сдвигов не обнаружено. После удаления стентов из полости носа реактивный отек слизистой оболочки был умеренным, полное восстановление носового дыхания наблюдалось через 3 недели после операции.
У 4 пациентов из 10 с атрезией хоан спустя 3-4 месяца наблюдалось повторное рубцовое сте-нозирование хоаны. Пациенты реоперированы с благоприятным исходом.
Эндоскопический мониторинг спустя 1,5-3 года показал отсутствие рецидива атрезии хоан при полном восстановлении респираторной функции носа у 98% оперированных нами пациентов, что позволяет рекомендовать разработанную методику хирургического лечения для широкого практического применения.
Заключение. Своевременное проведение операции по формированию хоан в ранние сроки является одним из необходимых условий для правильного психофизического развития ребенка и профилактики сопутствующих и сочетанных заболеваний ЛОРорганов у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская оториноларингология: руководство для врачей: в 2 т. / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. М., 2005. Т. 1. С. 34-37, 122-152.
2. Ушакова Н. И. Врожденная атрезия хоан.: дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 157 с.
3. Шеврыгин Б. В. Справочник оториноларинголога. М.: Кпрон-пресс, 1996. 480 с.
4. Пискунов В. С. Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа: дис. ... докт. мед. наук. Курск, 2008. 271 с.
5. Шеврыгин Б. В. Анатомия, физиология и методы исследования обонятельного анализатора у взрослых и детей. М., 1971.
6. Маломуж Ф. Ф. К вопросу о хирургическом лечении при хоанальных атрезиях у детей // Вестн. оториноларингологии. 1965. № 4. С. 53-54.
7. Ковшенкова Ю. Д., Чумичева И. В. Опыт лечения врожденных атрезий хоан у детей // Рос. оториноларингология. 2008. Приложение № 2. С. 55-58.
Научные статьи
8. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В. Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод. рекомендации. ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава. М., 2005. 7 с.
Егоров Виктор Иванович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ведущий оториноларинголог ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского МО РФ», руководитель ЛОР-клиники ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; e-mail: evi-lor78@mail.ru
Юнусов Аднан Султанович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по детству ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. (499) 720-41-17, е-mail: Doctoradnan@mail.ru
Сайдулаева Аза Исаевна - научный сотрудник ЛОР-отделения МОНИКИ им М. Ф. Владимирского. Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; тел. 8(495)631-41-17, е-mail: sai85@yandex.ru
REFERENCES
1. Detskaya otorinolaringologiya: rukovodstvo dlya vrachei : v 2 t. Pod red. M. R. Bogomil'skogo, V. R. Chistyakovoi [Children's otorhinolaryngology: Guidelines for doctors. In 2 volumes. Under the editorship of M. R. Bogomil'skij, V. R. Chistjakova]. M., 2005.;1:34-37,122-152 (in Russian).
2. Ushakova N. I. Vrozhdennaya atreziya khoan.: dis. ... kand. med. nauk [Congenital choanal atresia: MD Candidate dissertation]. M., 2000. 157 (in Russian).
3. Shevrygin B. V. Spravochnik otorinolaringologa [Otorhinolaryngologist's reference book]. Moskva: Kpron-press, 1996. 480 (in Russian).
4. Piskunov V. S. Funktsional'noe i klinicheskoe znachenie anatomicheskikh struktur, formiruyushchikh polost' nosa: dis. ... dokt. med. nauk [Functional and clinical significance of anatomic structures, forming the nasal cavity: MD dissertation]. Kursk, 2008. 271 (in Russian).
5. Shevrygin B. V. Anatomiya, fiziologiya i metody issledovaniya obonyatel'nogo analizatora u vzroslykh i detei [Anatomy, physiology and methods of examination of olfactory analyzer in adults and children]. M., 1971 (in Russian).
6. Malomuzh F. F. K voprosu o khirurgicheskom lechenii pri khoanal'nykh atreziyakh u detei [To the issue of surgical treatment of choanal atresias in children]. Vestnik otorinolaringologii. 1965; 4:53-54 (in Russian).
7. Kovshenkova Yu. D., Chumicheva I. V. Opyt lecheniya vrozhdennykh atrezii khoan u detei [The experience of congenital choanal atresias in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008. Prilozhenie 2.55-58 (in Russian).
8. Yunusov A. S., Rybalkin S. V. Transseptal'nyi khirurgicheskii dostup dlya formirovaniya khoan pri atreziyakh v detskom vozraste: metod. rekomendatsii [Transseptal surgical access for choanas formation in atersias in children: Recommended practice]. FGU NKTs otorinolaringologii Roszdrava. M., 2005. 7 (in Russian).
Viktor Ivanovich Egorov - the Honored Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, Leading Otorhinolaryngologist of State-Financed Health Institution 3rd Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskii of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Head of ENT-Clinic of State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str., e-mail: evi.lor-78@mail.ru
Adnan Sultanovich Yunusov - the Honored Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, Deputy Director for Childhood of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse str., tel.: (499)720-41-17, е-mail: doctoradnan@mail.ru
Aza Isaevna Saidulaeva - research associate of ENT-Department of State-Financed Health Institution of Moscow Region Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Shchepkina str., tel.: 8(495)631-41-17, е-mail: sai85@yandex.ru
