CC BY
13Российская оториноларингология № 6 (73) 2014
22. Tavartkiladze G. A. Sovremennye implantacionnye tehnologii v reabilitacii bol'nyh s razlichnymi formami tugouhosti i gluhotoj. Rossijskaja otorinolaringologija, 2008, Prilozh. N 1, pp. 387-392.
23. Sharmanzhinova T. D. Sluhovoe vosprijatie u bol'nyh, ispol'zujushhih kohlearnyj implant do i posle nastroechnyh sessij. Vestnik otorinolaringologii, 2003, N 6, pp. 32-35.
24. A genotype-phenotype correlation for GJB2 (connexin 26) deafness. K. Cryns [et al.]. J. Med. Genet, 2004, Vol. 41, pp. 147-154.
25. Brockel M. A., Fehr J. J. Mucopolysaccharidoses. In: Fleisher L.A., Roize M. F. Essence of Anesthesia Practice, 3rd Edition W. B. Saunders Company, 2011, pp. 250-251.
26. Cadieux J. H., Firszt J. B., Reeder R. M. Cochlear implantation in non-traditional candidates: preliminary results in adolescents with asymmetric hearing loss. Otol. Neurotol., 2013, Vol. 34, N 3, pp. 408-415.
27. Cochlear implantation after bacterial meningitis in infants younger than 9 months. B. Y. Roukema [et al.]. Int. J. of Otolaryngology, 2011, Vol. 2011, P. 1-9.
28. Goode R. L. Implantable Hearing Aids. The Western J. of Medicine, 1989, Vol. 150, N 4, pp. 452-453.
29. Lustig L.R., Della Santina C.C. Implantable Hearing Aids. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed., Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010, ch. 157, pp. 2203-2218.
30. Montano J. J., Spitzer J. B. Adult audiologic rehabilitation. San Diego, CA: Plural. Pub., 2009, 512 p.
31. Newton V. E. Paediatric Audiological Medicine. Chichester. A John Wiley & Sons Inc. Publication, 2009, 526 p.
32. Waltzman S. B., Roland Jr. J. T. Cochlear Implants. NY.: Thieme, 2006, 256 p.
33. Willems P. J. Genetic Hearing Loss. NY.: Marcel Dekker Inc., 2004, 483 p.
34. Zahnert T. The differential diagnosis of hearing loss. DtschArzteblInt., 2011, vol. 108, N 25, pp. 433-444.
УДК 616.215-007.271+616.214.4-007.274-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ АТРЕЗИИ ХОАН ТРАНССЕПТАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
А. С. Юнусов, А. И. Сайдулаева
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
CONGENITAL CHOANAL ATRESIA SURGERY BY TRANSSEPTAL APPROACH IN CHILDHOOD
A. S. Yunusov, A. I. Saidulaeva
Clinical Research Center for otorhinolaryngology Federal Medical and Biological Agency of Russia,
Moscow, Russia
В статье представлен авторский метод устранения врожденной атрезии хоан транссептальным доступом. По этой методике прооперировано 20 детей с врожденной атрезией хоан в возрасте от 6 до 12 лет, у 8 больных (40%) хирургическое вмешательство было повторным после операции, выполненной интраназальным доступом. Все атрезии были односторонними, полных атрезий было 8, неполных - 12. Девочек с атрезией хоан было 12, мальчиков - 8. Стойкое формирование просвета хоаны после лечения по предлагаемой нами методике наступает через 2 недели при первичных хирургических вмешательств. При вторичных и более хирургических вмешательствах в полости носа стойкое формирование наступает от 3 до 4 недель в зависимости от репаративных процессов, что подтверждено эндоскопическими исследованиями полости носа и носоглотки, проводимыми в динамике.
Ключевые слова: врожденная атрезия хоан, заращение хоанальных отверстий, хоанальная атре-зия, атрезия полости носа.
Библиография: 7 источников.
The authors present original method of congenital choanal atresia surgery by transseptal approach. The method was used for surgical treatment of 20 children with congenital choanal atresia in the age of 6 to 12 y.o.; 8 patients (40%) were reoperated after the surgery by intranasal approach. All cases of atresia were unilateral, among them 8 - full, 12 - partial ones. There were 12 girls and 8 boys with choanal atresia. According to our
= ^^
Научные статьи
surgery technique, permanent forming of choanal lumen takes place in 2 week period after original surgery. In the second or more nasal surgical treatment the permanent forming is seen on the 3rd or 4th week, depending on reparative processes, which is proved by nasal or nasopharynx edoscopy.
Key words: congenital atresia of choanae, choanal meatus atresia, atresia of choanae, nasal atresia. Bibliography: 7 sources.
Врожденные пороки в структуре детской заболеваемости и смертности занимают одно из первых мест. Ежегодно 5-8% новорожденных рождаются с теми или иными врожденными и наследственными дефектами. У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий.
В настоящее время, по данным зарубежной и отечественной литературы, на 5000-7000 новорожденных приходится один случай врожденной атрезии хоан. В 90% случаев атрезия хоан бывает костной. Соотношение девочки/мальчики составляет 2:1, чаще встречаются односторонние атрезии (в 75% случаев) [5, 6].
Этиология пороков и аномалий развития до конца не изучена. Общепризнан многофакторный характер врожденных аномалий челюст-но-лицевой области, который определяется взаимодействием множества разнообразных этиологических причин [6].
Врожденная атрезия хоан является следствием сохранения носонебной мембраны, возникающей между 6-й и 12-й неделями гестации, в результате сближения и последовательного сращения заднего края сошника с задними концами носовых раковин. Эту патологию впервые описал в 1829 году Otto. Согласно классификации врожденных пороков развития наружного носа и его полости Б. В. Шеврыгина (1984) атрезия хоан является персистенцией. Атрезия хоан может быть: одно- и двусторонней; частичной или полной; перепончатой, хрящевой, костной или смешанной.
При полной атрезии хоан очень часто одновременно наблюдаются нарушения формирования лицевого скелета в виде неправильного роста резцов, высокого неба и его асимметрии при одностороннем поражении. Перегородка носа может быть искривлена в сторону атрезии. Изменяются обоняние и вкусовые ощущения, появляется гнусавый оттенок голоса, периодически отмечаются головная боль, отсутствие носового дыхания и застойные явления слизистой оболочки полости носа со стороны атрезии, гнойные отделяемое в носовых ходах, отиты [4, 7].
Помощь в диагностике оказывают задняя риноскопия, зондирование и катетеризация носовых ходов, рентгенография носоглотки с контрастным веществом. В настоящее время благодаря развитию современных методов диагностики используются компьютерная томография и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
В отношении сроков проведения операции большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным для хирургической коррекции хо-анальной атрезии является возраст не старше 9 месяцев (при односторонних атрезиях), поскольку длительное существование хоанальной обструкции вызывает необратимые изменения роста и нормального развития лицевого скелета в целом.
Основной способ лечения данной патологии -хирургическое устранение атрезии и формирование хоаностомы интраназальным доступом. В случаях невозможности применения интра-назального подхода (искривление перегородки носа, синехии полости носа) для хирургической коррекции атрезии используются транспалатин-ный и транссептальный доступы. При этом получают более широкое поле зрения и лучший доступ к сошнику. Трансмаксилярный доступ у детей не используют из-за возможного повреждения зачатков зубов. Транспалатинный доступ дает наименьшее количество рецидивов, одновременно являясь технически сложным способом и травматичным для ребенка. Его можно рекомендовать в случае двусторонней костной атрезии и у детей старшего возраста [2, 3].
Интраназальный доступ является наименее травматичным, технически наиболее легким, сопровождается минимальной кровопотерей, но чаще дает рецидивы.
После операции в сформированные хоаны вводят протекторы-дилататоры (термопластические трубки). Подобрать дилататор адекватного диаметра ввиду сложности визуального контроля бывает трудно. Если диаметр трубки меньше сформированной хоаны, то после ее удаления носовое дыхание остается затрудненным. Если диаметр трубки превышает размеры сформированной хоаны, то возникают трофические нарушения в слизистой оболочке полости носа, заканчивающиеся в ряде случаев образованием стойких синехий. Поэтому эффективность лечения атрезии хоан низкая, рецидивы отмечаются более чем у 50% оперированных больных и ни один из описанных выше способов операции не гарантирует отсутствия рецидива атрезии.
В послеоперационном периоде требуются тщательный уход, систематический туалет носовых ходов, смена протекторов каждые 10-14 дней. Формирование просвета хоан после операции, по мнению большинства авторов, занимает 2,5-3 месяца.
В настоящее время основным направлением в лечении атрезии хоан является поиск новых хирургических подходов, обеспечивающих наилучший результат при минимизации возможных осложнений, а также мер предотвращения повторных хирургических вмешательств, адекватный выбор метода операции в соответствии с клиническими, анатомическими, патологоана-томическими, интраоперационными особенностями.
Накопленный в клиническом отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗ Москвы опыт использования собственных разработок операций в костном отделе перегородки носа у детей позволил разработать способ формирования хоан при врожденной атрезии транссептальным доступом. Способ заключается в том, что в ходе операции проводятся мобилизация в нижней точке фиксации и редрессация задних отделов сошника, что увеличивает анатомический костный размер формируемой хоаны, с последующим введением в нее протекто-радилататора.
Таким образом, предлагаемый способ является щадящим по отношению к слизистой оболочке полости носа, снижает риск рецидивов атрезии хоан, позволяет также одномоментно реставрировать носовую перегородку.
Предлагаемый способ формирования хоан при их врожденных атрезиях у детей предполагает следующие этапы операции. Под эндотрахеаль-ным наркозом после гидросепаровки мукопери-хондрия перегородки носа производят Z-образный его разрез со стороны атрезии (рис. 1).
Линия разреза мукоперихондрия идет вертикально вниз в задних отделах четырехугольного хряща до основания премаксиллы, затем кпереди и горизонтально по дну полости носа до нижней носовой раковины со стороны атрезии. Мукоперихондриальный и мукопериостальный лоскут отсепаровывают до заднего края сошника и поднимают кверху, открывая доступ к месту костной облитерации хоаны. Далее четыреху-
Рис. 1. Z-образный разрез мукоперихондрия.
Рис. 2. Схема мобилизации сошника.
гольный хрящ рассекают вертикально вниз до премаксиллы спереди от его соединения с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и отсепаровывают мукоперихондрий с противоположной разрезу стороны. Через такой широкий доступ выделяют костный отдел перегородки носа на всем его протяжении с обеих сторон. Это дает возможность детальной визуальной оценки деформации сошника и места костной атрезии. Затем с использованием желобоватого долота и костных ложек формируют хоаностому, иссекая участки костной облитерации. Далее проводят мобилизацию сошника плоским долотом от дна полости носа и его пассивную редрессацию в противоположную атрезии сторону (рис. 2). За счет этого увеличивается анатомический костный размер хоаностомы. [1]
После этого рассекают облитерированный в задних отделах мукоперихондрий и свободно расправляют его по костным краям сформированной хоаностомы. Мукоперехондрий и мукопериост укладывают на место.
Операцию заканчивают введением в просвет хоаностомы протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок. В противоположенную половину носа на 2 суток вводят эластичный ла-тексный тампон. В послеоперационном периоде ежедневно проводят туалет носовых ходов, протекторы меняют каждые 7 дней.
Всем детям с диагностической целью производили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью жесткой оптики перед операцией и в разные сроки послеоперационного периода. На основании этих исследований установлено, что стойкое формирование просвета хоаны после лечения по предлагаемой нами методике наступает через 2 недели при первичных хирургических вмешательствах, при вторичных и более хирургических вмешательствах в полости носа, стойкое формирование наступает в период от 3 до 4 недель в зависимости от репа-ративных процессов. Каких-либо осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде у
Научные статьи
Рис. 3. Эндоскопическая картина полости носа при правосторонней атрезии хоан с сопутствующей патологией (ИПН).
Ii
Рис. 4. Состояние после операции через 7 дней.
всех больных отмечено не было. Рецидивов заболевания при сроке наблюдения не менее 2-х лет после операции также не отмечено, что дает основание рекомендовать метод для широкого практического использования при лечении атрезии хоан в детском возрасте.
Заключение. При своевременном проведении операция по формированию хоан в ранние сроки является одним из необходимых условий для правильного психо-физического развития ребенка и профилактики сопутствующих и сочетан-ных заболеваний ЛОРорганов у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В. Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод. рекомендации; ФГУ «НКЦ оториноларингологии» Росздрава. - М., 2005. - 7 с.
2. Маломуж Ф. Ф. К вопросу о хирургическом лечении при хоанальных атрезиях у детей // Вестн. оторинолар. -1965. - № 4. - С. 53-54.
3. Ковшенкова Ю. Д., Чумичева И. В. Опыт лечения врожденных атрезий хоан у детей // Рос. оторинолар. -2008. - Приложение № 2. - С. 55-58.
4. Пискунов В. С. Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Курск, 2008. - 41 с.
5. Детская оториноларингология: руководство для врачей: в 2 т. / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. - М., 2005. - Т. 1. - С. 34-37; 122-152.
6. Ушакова Н. И. Врожденная атрезия хоан: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 18 с.
7. Шеврыгин Б. В. Анатомия, физиология и методы исследования обонятельного анализатора у взрослых и детей. - М., 1971.
Юнусов Аднан Султанович - засл. врач РФ, докт. мед. наук., профессор, зам. директора по детству Научно-клинического центра оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. (499)720-41-17, е-mail: Doctoradnan@mail.ru
Сайдулаева Аза Исаевна - аспирант 3-го года обучения НКЦО. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. (499)720-41-17, е-mail: sai85@yandex.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 6. P. 110-114.
A. S. Yunusov, A. I. Saidulaeva. Hirurgicheskoe lechenie vrozhdennoj atrezii hoan transseptal''nym dostupom v detskom vozraste [Congenital choanal atresia surgery by transseptal approachin childhood]
Yunusov Adnan S. - Honoured Doctor of the RF, Doctor of Medical Sciences, professor, deputy director of Department of Children's ENT Pathology, Russia. 123182, Moscow, Volokolamskoye Shchosse, 30/6, phone: (499)720-41-17, е-mail: Doctoradnan@mail.ru
Saidulaeva Aza I. - 3rd year post-graduate student of Clinical Research Center for otorhinolaryngology. Russia. 123182, Moscow, Volokolamskoye Shchosse, 30/6, phone: (499)720-41-17, e-mail: sai85@yandex.ru
1. Junusov A. S., Rybalkin S. V. Transseptal'nyj hirurgicheskij dostup dlja formirovanija hoan pri atrezijah v detskom vozraste: metod. rekomendacii; FGU «NKC otorinolaringologii Roszdrava». M., 2005, 7 p.
2. Malomuzh F. F. K voprosu o hirurgicheskom lechenii pri hoanal'nyh atrezijah u detej. Vestnik otorinolaringologii, 1965, N 4, pp. 5354.
3. Kovshenkova Ju. D., Chumicheva I. V. Opyt lechenija vrozhdennyh atrezij hoan u detej. Rossijskaja otorinolaringologija, 2008, Prilozhenie N 2, pp. 55-58.
4. Piskunov V. S. Funkcional'noe i klinicheskoe znachenie anatomicheskih struktur, formirujushhih polost' nosa: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Kursk, 2008, 41 p.
5. Detskaja otorinolaringologija: rukovodstvo dlja vrachej: v 2 t. Pod red. M. R. Bogomil'skogo, V. R. Chistjakovoj. M., 2005, t. 1, pp. 34-37, pp. 122-152.
6. Ushakova N. I. Vrozhdennaja atrezija hoan: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2000, 18 p.
7. Shevrygin B. V. Anatomija, fiziologija i metody issledovanija obonjatel'nogo analizatora u vzroslyh i detej. M., 1971.
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации
объявляет конкурс на замещение вакантной должности:
научного сотрудника в отдел разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения.
Срок подачи документов - до 30 января Справки по телефону: (812) 316-28-52
References
J
V.
f
