CC BY
86
© ГАТАЛЬСКИЙ В.В., 2004
РОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АТРЕЗИИ В РАЗВИТИИ РАСЩЕЛИН ЛИЦА
ГАТАЛЬСКИЙ В.В.
Минская областная детская клиническая больница
Резюме. Физиологическая атрезия, или фетальная окклюзия, - это разрастание эпителия, закономерно возникающее на определенном этапе эмбриональной жизни плода в некоторых органах пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем, а также в естественных отверстиях головы - глазной щели, наружных носовых отверстиях, наружном и внутреннем слуховом проходе. При этом трубчатые органы и отверстия временно теряют свой просвет; затем наступает реканализация - восстановление полости органа или открытие отверстия.
Описанная морфологическая картина развития краниального отдела зародыша тесно связана с функциональными его изменениями. Заглатывание амниотической жидкости создает давление в носо-ротовой полости, что способствует ее пространственному формированию. Эпителиальные пробки препятствуют сквозному току жидкости и являются проводниками соединительнотканных дериватов. Увеличение давления в носо-ротовой полости по мере развития зародыша создает турбулентное движение жидкости, происходит изменение положения анатомических структур.
Ключевые слова: физиологическая атрезия, эмбриогенез, функциональная анатомия.
Abstract. Physiologic atresia or fetal occlusion is a proliferation of epithelium, regularly appearing in the digestive, respiratory and urogenital systems at a definite stage during embryologic life. Tubular organs and systems temporarily lose their lumen, then recanalization - the reappearance of the organ lumen or the reopening of the apertures - occurs. The problem of physiologic atresia is studied in the article in many of its aspects. Not only factual material on the course of epithelial obstruction is presented, but also functional evaluation of this phenomenon is given. A comparison of morphological and time parameters in fetal occlusion in the organs of various systems allowed us to substantiate the significance of this phenomenon: physiologic atresia is one of the mechanisms that makes it possible for the fetus to adapt itself to the amniotic fluid. Solidification in organogenesis, qualified as histogenetic recapitulation, plays an important role in the formation of the fetus. Specifically, physiologic atresia in the esophagus, the larynx and external nasal apertures is one of the factors of palatal genesis - the most important moment in individual development.
Физиологическая атрезия, или фетальная окклюзия, - это разрастание эпителия, закономерно возникающее на определенном этапе эмбриональной жизни плода в некоторых органах пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем, а также в естественных отверстиях головы - глазной щели, наружных носовых отверстиях, наружном и внутреннем слуховом проходе. При этом трубчатые органы и отверстия временно теряют свой просвет; затем наступает реканализация - восстановление полости органа или открытие отверстия [1, 14, 15].
Адрес для корреспонденции: 220108, Минск, ул. Казинца, 100 -517, Гатальский В.В., тел. +375296711317.
Внутриутробное развитие лица до сих пор до конца не изучено. Из тех знаний, которыми мы располагаем, невозможно в точности проследить механизм образования расщелины лица. В таблице автором собраны наиболее признанные теории, которые, как правило, носят описательный характер, но механизм возникновения расщелины в полном объеме не раскрывают.
Развитие полости носа и наружных носовых отверстий в эмбриогенезе человека.
Образование полости носа в эмбриогенезе человека является сложным процессом, тесно связанным со становлением полости рта, нёба и
Таблица
Теории возникновения расщелин лица
Теория
Авторы
Схематическое отражение __________теорий__________
1. Срастание отростков (рис. 1) [7, 18, 19]
Meckel, 1808 Baer, 1829 Rathke, 1832 Kolliker, 1860 Kollmann, 1868 His, 1869 Mullen, 1931
Рис. 1
2. Миграция мезодермы (рис. 2) [7, 18, 19]
A. Fleishmann, 1910 V. Veau, 1935 R.B. Stark, 1959 V. Karfik, 1967
Рис. 2
3. Комбинация двух первых теорий (редукция эпителия, прорастание мезодермы) (рис. 3) [7, 18, 19]
B.M. Patten Todury, 1950 Pfeifer, 1966
Рис. 3
4. Формирование фильтрума (рис. 4) [7, 18, 19]
Monie и Cacciatore, 1962 C.M. Saunders, 1972 R.A. Latham, 1973
( fO
г'-Ль,
Рис. 4
формированием лица. Особое внимание обращается на формирование наружных носовых отверстий, которые подвергаются временному закрытию «пробкой» из эпителиальных клеток на определенном этапе эмбриональной жизни [3, 16].
У зародыша 11 мм щель первичной ротовой полости ограничивается снизу парным нижнечелюстным отростком, сверху - основанием черепа. Ротовая полость занята закладкой языка, соединенной с нижнечелюстным отростком. Первичная носовая полость определяется с обеих сторон в виде ямки, расположенной кпереди и книзу от ротовой полости (рис. 5, а). У зародыша 12 мм длины носовая ямка не достигает крыши рото-
вой полости (рис. 5, б). Прослойка ткани между ними является носо-ротовой мембраной. От основания черепа книзу прослеживается короткая носовая перегородка. У зародыша 13 мм носоротовая мембрана становится тоньше, у эмбриона 14 мм она представлена в виде тонкого мостика ткани (рис. 5, в). У зародыша 15 мм длины отмечается разрыв носо-ротовой мембраны, вследствие чего полость носа сообщается с полостью рта посредством первичных хоан (рис. 5, г). Первичное нёбо на сагиттальном срезе имеет форму треугольника с закругленными углами, ограниченного снизу наружным носовым отверстием, спереди - первичной носовой полостью, сверху - пер-
Рис. 5. Углубление ротовой ямки, истончение носо-ротовой мембраны и ее разрыв у зародыша человека 11 мм (А), 12 мм (Б), 14 мм (В), 15 мм (Г) длины. Сагиттальные срезы: 1 - носовая ямка, 2 - носоротовая мембрана, 3 - лобный отросток, 4 - первичное небо, 5 - ротовая полость, 6 - наружное носовое отверстие, 7 - закладка языка. Импрегнация по Бильшевскому - Буке: микрофото X 56,7 [8, 9, 10].
вичными хоанами. У эмбриона 16 мм на нижней стенке наружного носового отверстия виден разрастающийся эпителиальный слой, базальная мембрана теряет здесь четкость контуров (рис. 6).
Начинается образование эпителиальной «пробки» в наружном носовом отверстии, но последнее еще открыто. У зародыша 17 мм длины носовые полости сближаются: слой ткани между обеими носовыми полостями уменьшается. Носовая перегородка спереди сращена с первичным нёбом, кзади нависает над закладкой языка. Сбоку от языка вертикально располагаются нёбные валики. На данном этапе продолжается формирование эпителиальной «пробки» в наружных носовых отверстиях - первичная носовая полость узким отверстием еще открыта наружу. Нарастание эпителиальной ткани идет снизу вверх таким образом, что над ней еще остается небольшой просвет. У зародыша 19 мм носовые полости по-прежнему широко соединяются с ротовой посредством первичных хоан. Наружные носовые отверстия полностью закрыты эпителиальной тканью [2, 11].
У эмбрионов 21-25 мм длины происходит
увеличение головы и соответственно полостей носа и рта. Сохраняется их сообщение между собой, имеется первичное нёбо. У этих зародышей первичные полости носа локализуются по отношению к первичной ротовой несколько выше, чем у предыдущих. Между нёбными валиками верхнечелюстных отростков по средней линии сохра-
Рис. 6. Эпителиальная «пробка» в наружных носовых отверстиях у зародыша человека 16 мм длины. Сагиттальный срез: 1 - пролиферация эпителия на нижней стенке наружного носового отверстия, 2 - полость рта, 3 - язык. Импрегнация по Бильшевскому - Буке: микрофото X 56,7 [8, 9, 10].
няется щель. Наружные носовые отверстия закрыты эпителиальной «пробкой», которая вдается кзади в полость носа (рис. 7).
Эпителиальные клетки располагаются плотно и переходят в выстилку стенки наружных носовых отверстий, которой свойственна упорядоченная локализация ядер эпителиальных клеток на всем ее протяжении. У зародышей 24 и 25 мм длины появляются носовые раковины.
У зародышей 29-30 мм первичное нёбо уменьшается, с ним впереди сращена носовая перегородка. Видны 3 носовые раковины. Нёбные валики увеличиваются, между ними по средней линии имеется щель. В наружных носовых отверстиях находится плотная эпителиальная «пробка», которая не только закрывает их, но и выступает клином кпереди.
У зародышей 33-35 мм длины нёбные валики верхнечелюстных отростков сближаются, но щель между ними сохраняется на всем протяжении формирующегося вторичного нёба (рис. 8, а, б). Положение полости носа по отношению к ротовой приближается к дефинитивному - она перемещается более краниально. Перегородка носа становится значительно тоньше. Наружные носовые отверстия закрываются плотными эпителиальными «пробками», занимающими большую протяженность в передне-заднем направлении.
У зародышей 36-39 мм происходит соединение нёбных отростков между собой и с остатками первичного нёба, а также сращение их с
Рис. 7. Эпителиальная окклюзия в наружных носовых отверстиях у зародыша человека 21 мм длины. Сагиттальный срез: 1 - эпителиальная «пробка», 2 - полость рта, 3 - язык. Импрегнация по Бильшевскому - Буке: микрофото X 56,7 [8, 9, 10].
перегородкой носа (рис. 8, в, г). В месте сращения первичного и вторичного нёба выявляется эпителиальное склеивание. Хрящ перегородки продолжается в хрящ наружного носа. Эпителиальная «пробка» в носовых отверстиях плотная (рис. 9), выступает клином вперед и переходит в наружный эпителиальный покров. Носовая перегородка у зародышей 39 и 36 мм длины тоньше, чем у зародышей 33 и особенно 17 мм.
У зародышей 50 и 55 мм хорошо выражены вторичная носовая и ротовая полости, изолированные друг от друга. В наружных носовых отверстиях по-прежнему располагается плотная эпителиальная «пробка», занимающая также часть преддверия носа. У плодов человека 3,5 и 4 месяцев наружные носовые отверстия еще закрыты, но в «пробке» намечается углубление. У плода 4,5 месяца в области ноздрей имеется точечное отверстие, у плода 5 месяцев наружные носовые отверстия полностью открыты. Необходимо подчеркнуть, что первичная закладка будущей полости носа - парная. Вначале эти закладки располагаются далеко от средней линии и друг от друга. По мере формирования полости носа происходит сближение парных закладок. Этому сопутствует уменьшение толщины носовой перегородки [5, 17, 20].
Установление дефинитивной топографии вторичной полости носа происходит одновременно с образованием вторичного нёба, разделяющего общую рото-носовую полость (рис. 10).
Описанная столь подробным образом морфологическая картина развития краниального отдела зародыша тесно связана с функциональными его изменениями. Заглатывание амниотической жидкости создает давление в носо-рото-вой полости, что способствует ее пространственному формированию. Эпителиальные пробки препятствуют сквозному току жидкости и являются проводниками соединительнотканных дериватов. Увеличение давления в носо-ротовой полости по мере развития зародыша создает турбулентное движение жидкости, происходит изменение положения анатомических структур [6, 9, 15].
Горизонтальное положение нёбных отростков отмечается у зародышей 33 мм длины с наличием еще достаточно широкой между ними щели, которая закрывается у эмбрионов 36-39 мм. Этот срок (9-я неделя) фиксируется как этап фор-
Рис. 8. Изменение положения небных отростков у зародыша человека в течение 7-9 недели внутриутробного развития: А - зародыш 17-18 мм, Б - 20-30 мм, В - 32-33 мм, Г - зародыши 36-39 мм длины, 1 - небные отростки, 2 - носовая перегородка, 3 - язык. Горизонтальные срезы (схема) [8, 9, 10].
Рис. 9. Эпителиальная окклюзия наружных носовых отверстий у зародыша человека 39 мм длины: Поперечный срез: 1 - эпителиальная «пробка», 2 - ротовая полость, 3 - язык. Импрегнация по Бильшевскому - Буке: микрофото X 24,5 [8, 9, 10].
Рис. 10. Механизм влияния амниотической жидкости на горизантализацию небных отростков. Окклюзия: 1 - пищевода, 2 - гортани, 3 - наружных носовых отверстий. Стрелкой показано направление тока жидкости при закрытии рта зародыша. Сагиттальный срез головы (схема) [8, 9, 10, 13].
мирования вторичного нёба. Развитие носа в онтогенезе человека от обонятельной ямки до первичной и, наконец, дефинитивной полости носа с одновременным изменением ее топографии (перемещением краниально и кзади) является повторением этого процесса в филогенезе [4, 12].
Значение эпителиального закрытия ноздрей.
1) Исходя из того, что физиологической ат-резии подвергаются органы, связанные естественными отверстиями с внешней средой, следует думать, что эпителиальные «пробки» в гортани и наружных носовых отверстиях имеют важное биологическое значение, отграничивая на определенном этапе развития внутренние органы от амниотической жидкости.
2) Создаваемая эпителиальной «пробкой» разность давления между закрытой полостью носа и открытой полостью рта, при рефлексах открывания рта, способствует горизонтализации нёбных отростков, что является важным моментом формообразования твердого нёба.
3) До появления функционирующих мышц мягкого нёба закрытие полости носа обеспечивают эпителиальные «пробки» в наружных носовых отверстиях. Их отсутствие сделало бы невозможным глотательные движения плода, так как амниотическая жидкость выливалась бы через нос.
4) Эпителиальные склеивания в области наружных носовых отверстий, равно как в гортани и пищеводе, являются временными структурами, имеющими значение для формообразования нёба и становления физиологических функций плода.
5) Определить наиболее четко критические периоды формирования краниального отдела зародыша человека с целью внутриутробной диагностики аномалий развития данного отдела.
6) При наличии расщелин лица как можно раньше прибегать к хирургическому восстановлению и разграничению полости рта и носа, для обеспечения нормального их функционирования.
Литература
1. Баранов В.С., Дыбан А.П. Анализ механизмов развития некоторых эмбриональных зачатков при помощи стратогенов // Внешняя среда и развивающийся организм. М., 1977. - С. 325-335.
2. Бок М.Ф. Об особенностях развития пищевода у человека и их роли в возникновении аномалий // Докл. АН СССР, 1965, вып. 160. - № 6. - С. 1437-1440.
3. Вольф Э. Специфические межтканевые взаимодействия в организме // Арх. анатомии, 1971. - №1.- С. 16-27.
4. Герловин Е.Ш. Некоторые закономерности гистогенеза переднего отдела пищеварительной системы человека // Проблемы современной эмбриологии. Л., 1956. - С. 281-288.
5. Колоколова Е.П., Зеликсон А. А. Изменения микроскопического строения стенки кишечной трубки в эмбриогенезе у человека. // Материалы 5-й Поволж. конф. морфологов. Ярославль, 1969. - С. 495-496.
6. Крикун Л .А. Врожденные срединные расщелины носа // Вест, оториноларингологии, 1965. - №1.- С. 55-58.
7. Макар Б.Г. Пренатальный морфогенез органов дыхательного аппарата и бронхиогенной группы желез человека // Общие закономерности морфогенеза и регенерации. Тернополь, 1975. - С. 158-159.
8. Петрова Р.М. О развитии полости гортани в эмбриогенезе человека // Арх. анатомии, 1963. - №4. - С. 100104.
9. Петрова РМ. К сравнительной оценке развития полости гортани и пищевода в эмбриогенезе собаки // Арх. анатомии, 1972. - №12. - С. 72-78.
10. Петрова Р.М., Лобко П.И. Развитие полости носа и образование наружных носовых отверстий в эмбриогенезе человека // Арх. анатомий, 1977. - №9. -С. 75-81.
11. Соловьев В. А. Ранний эмбриональный морфогенез дефинитивного нёба человека // Стоматология, 1975. -№1. - С. 4-7.
12. Хлыстова З.С., Бажанов А.Н. Общие закономерности морфогенеза эпителия органов головной кишки человека в онтогенезе // Морфология эпителия переднего отдела пищеварительной и дыхательной систем. М., 1971. - С. 5-22.
13. Шефтель М.П. Оперативное устранение врожденного срединного расщепления наружного носа // Вести, оториноларингологии, 1958. - №1. - С. 21-24.
14. Cassady J.V Developmental anatomy of nasolacrimal duct // Arch. Ophthal., 1952.- v. 47, N 2.- p. 141-158.
15. Domenech-Ratto G. Developmental and peripheral innervation oi the palatal muscles // Acta anat., 1977. -V.97, N 1. - P. 4-14.
16. Ferguson M.W.I. Palatal chelf elevation in the wistar rat fetus // J. Anat., 1978.- V. 125, N 3.- P. 555-577.
17. Humphrey T. The relation between human fetal mouth opening reflexes and closure of the palate // Am. J. Anat., 1969. - V. 125, N 3. - P. 317-344.
18. Luke D.A. Development of the secondary palate in man // Acta anat., 1976. - N 94. - P. 596-608.
19. Millard R. Cleft craft. The evolution of its surgery // Embryological theories. Boston. 1976. - р. 3-17.
20. Warbrick J.G. The early development of the nasal cavity and upper lip in the human embryo // J. Anat., 1960. - V94, N 3. - P. 351-362.
Поступила 23.12.2003 г.
Принята в печать 26.03.2004 г.
