CC BY
4
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «APRIORI. CЕРИЯ: ЕСТЕСТВЕННЫЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ»
№ 3 2016
УДК 615.036.8
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИНОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ ОСТЕОАРТРОЗОМ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Рязанцева Екатерина Николаевна
врач-ревматолог Липецкая областная клиническая больница, Липецк
Аннотация. В статье раскрываются особенности влияния аторва-статина на динамику показателей интенсивности воспалительной активности и выраженности боли у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом (МС). У пациентов, принимавших аторвастатин регистрировалось снижение СОЭ, СРБ и ФНО-а, достоверное уменьшение боли, а также снижение интенсивности суставных проявлений согласно индексам Lequesne и WOMAC по сравнению с контрольной группой больных.
Ключевые слова: метаболический синдром, остеоартроз, аторвастатин.
THE USE OF STATINS IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
Ryazantseva Ekaterina Nikolaevna
rheumatologist Lipetsk Regional Clinical Hospital, Lipetsk
Abstract. The article reveals the peculiarities of the influence of atorvas-tatin on the dynamics of the intensity of inflammatory activity and severity of pain in patients with osteoarthritis with metabolic syndrome (MS). In patients taking atorvastatin registered a decrease of ESR, CRP and TNF-а, significant decrease in pain and a decrease in the intensity of the articular manifestations according to the WOMAC and Lequesne indices compared with the control group patients.
Key words: metabolic syndrome, osteoarthritis, atorvastatin.
Остеоартроз представляет собой наиболее часто встречаемую форму ревматологической патологии суставов, затрагивающую по эпидемиологическим данным не менее 20 % населения всего мира. Однако несвоевременная постановка диагноза в совокупности с низко результативной терапии неминуемо влекут за собой увеличение временной трудоспособности и в конечном итоге приводят к необратимым изменениям и инвалидизации работающего населения. При этом причина развития заболевания кроется в нарушении функций хрящевого матрикса, при гиперпродукции интерлейкинов 1 и 6, а также фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) происходит усиление катаболизма хрящевой ткани, а также структурная перестройка субхондральной кости [1]. Кроме того, наличие метаболического синдрома (МС) усугубляет процессы катаболизма хряща [2], ассоциация гипертриглицеридемии с гиперпродукцией ФНО-а [3] провоцирует дальнейшее разрушения хрящевого матрикса, что подтверждено по данным артроскопического исследования у пациентов остеоартрозом с МС [4]. Дислипидемия, одна из составляющих МС, тесно взаимосвязана с эрозивными дефектами в структуре хрящевой ткани и приводит к частому рецидивированию синовитов и усилению болевого синдрома [5], что подводит к итогу об отрицательном воздействии МС на клинику остеоартроза.
В настоящее время в практической работе для коррекции липидных нарушений широко применяются статины, которые ограничивают синтез холестерина. А полученные данные о так называемых плейотропных эффектах данной группы препаратов, не связанных с основным липид-снижающим действием, в числе которых противовоспалительный, сосудорасширяющий, антиоксидантный эффекты [6; 7] позволяют использовать статины не только для коррекции липидного спектра крови, но и для лечения коморбидных состояний.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность аторва-статина на динамику показателей липидного спектра крови, а также на
характер суставных изменений и интенсивности воспалительной активности у больных остеоартрозом с МС.
Материал и методы
В исследование включено 74 пациента с верифицированным остеоартрозом и МС. У всех больных отмечалась дислипидемия и были повышены значения общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Больные наблюдались у ревматолога Липецкой областной клинической больницы в 2013-2015 гг. Все пациенты были ран-домизированы на две группы. Контрольную группу из 37 человек составили - 11 мужчин и 26 женщин в возрастной группе от 44 до 68 лет, которые получали стандартную патогенетическую терапию остеоартроза. Основную группу из 37 больных составили 9 мужчин и 28 женщин в возрасте от 46 до 67 лет, которые принимали аторвастатин совместно со стандартным патогенетическим лечением остеоартроза. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации об этических принципах медицинских исследований, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией (1964 г.) и пересмотренной на 64 съезде Генеральной ассамблеи ВМА (2013 г.).
Среди пациентов длительность основного заболевания - остеоарт-роза - составила: до 5 лет у 33,8 % пациентов; от 5 до 10 лет - у 43,2 %, более 10 лет - у 23 % больных. Рентгенологические изменения II ст. (согласно диагностическим критериям I. ^^^п и I. Lawerens) определялись при обследовании у всех 100 % пациентов. Синовиты диагностировались клинически и были верифицированы инструментально путем УЗИ-диагностики суставов. Также у всех 74 больных были выявлены нарушения липидного обмена: у всех пациентов отмечено увеличение показателей суммарного холестерина (СХ), ХС-ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Также регистрировалась артериальная гипертензия (у 98,7 % больных), ожирение (у 94,6 %), ИБС (87,8 %).
Интенсивность суставного синдрома основывалась на выраженности боли при движении и в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (мм). Данный показатель отражает интенсивность боли по оценке больного, с использованием 100-миллиметровой шкалы боли, где 0 означает отсутствие боли, а 100 - максимальную интенсивность боли [8]. При этом данный показатель оценивался отдельно при движении и в покое. Индекс Lequesne включал оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально проходимого расстояния (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса). Оценка каждого вопроса в баллах суммировалась и составляла счет тяжести заболевания. Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University) определялся с помощью опросника для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), выраженности и длительности скованности (2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). При этом оценка проводилась по шкале ВАШ (в см), а затем все показатели суммировались [8].
Пациентам обеих групп были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (нимесулид 100 мг х 2р, либо мелокси-кам 15 мг/утром), хондроитин 100 мг в/м, при наличии синовитов внутри-суставно вводили лорноксикам 8 мг после пункции сустава. Амбулатор-но пациенты также получали симптом-модифицирующие препараты медленного действия (хондроитин сульфат 1000 мг/сут. и глюкозамин 1500 мг/сут. по 3 месяца 2 курса в год). НПВП системно амбулаторно пациенты обеих групп не принимали. Также пациенты получали препараты ацетилсалициловой кислоты и гипотензивные средства, причем метаболически нейтральные - ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев. При наличии синовитов после пункции пациентам вводили по 8 мг лорноксикама внутрисуставно. Аторвастатин был назначен больным основной группы по 10 мг в сутки на протяжении всего исследования. В
обеих группах определяли показатели воспалительной активности: СОЭ (по Вестергрену), С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а). Выраженность болевого синдрома определяли по шкале ВАШ, индексам Lequesne и WOMAC изначально, а также через 3, 6 и 12 месяцев. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Exœll пакета Microsoft Office 2003. Подсчитывали величину средней, ошибки средней. Достоверность различий изученных показателей в контрольной и основной группах определяли по критерию Стьюдента.
Результаты
Среди пациентов, получавших аторвастатин, нежелательных побочных эффектов на протяжении наблюдения отмечено не было. В контрольной группе больных значения СОЭ имели тенденцию к увеличению на протяжении 6 месяцев, а концу исследования достоверно выросли с 17,3 ± 0,64 мм/ч до 19,1 ± 0,57 мм/ч (p < 0,05). При этом показатель СРБ также имел тенденцию к росту с 14,6 ± 0,64 мг/л до 16,4 ± 0,65мг/л к концу 12 месяцев. А значения ФНО-а также имели тенденцию к росту с 8,4 ± 0,50 пг/мл до 8,7 ± 0,30 пг/мл к концу наблюдения. У пациентов основной группы значения СОЭ с 17,8 ± 0,72 мм/ч достоверно снизились до13,7 ± 0,34 мм/ч (p < 0,001) уже через 3 месяца, и в дальнейшем продолжили снижение, составив 13,3 ± 0,31 мм/ч (p < 0,001) через 6 месяцев и 12,0 ± 0,32 мм/ч (p < 0,001) через 12 месяцев. При этом значения СРБ также достоверно уменьшились с 13,9 ± 0,60 мг/л до 5,9 ± 0,27 мг/л (p < 0,001) через 3 месяца, составив 5,3 ± 0,25 мг/л (p < 0,001) через 6 месяцев и 4,6 ± 0,26 мг/л (p < 0,001) к концу исследования. А значения ФНО-а также достоверно снизились через 3 месяца от первоначальных 8,5 ± 0,48 пг/мл до 6,0 ± 0,37 пг/мл (p < 0,001), в дальнейшем составив 5,6 ± 0,30 пг/мл (p < 0,001) через 6 месяцев и 5,0 ± 0,29 пг/мл (p < 0,001) через 12 месяцев (табл. 1). При оценке данных показателей в обеих группах ока-
залось, что все 3 показателя оказались достоверно ниже в основной группе больных спустя 3, 6 и 12 месяцев ф < 0,001).
Таблица 1
Динамика показателей СОЭ, СРБ и ФНО-а в контрольной и основной группе пациентов за 12 месяцев
Показатель Группа 1 сутки Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.
СОЭ, мм/ч Контрольная 17,3 ± 0,64 17,9 ± 0,54 18,6 ± 0,58 19,1 ± 0,57*
Основная 17,8 ± 0,72 13,7 ± 0,34*** 13,3 ± 0,31*** 12,0 ± 0,32***
P нд < 0,001 < 0,001 < 0,001
СРБ, мг/л Контрольная 14,6 ± 0,64 14,3 ± 0,46 15,1 ± 0,52 16,4 ± 0,65
Основная 13,9 ± 0,60 5,9 ± 0,27*** 5,3 ± 0,25*** 4,6 ± 0,26***
P нд < 0,001 < 0,001 < 0,001
ФНО-а, Контрольная 8,4 ± 0,50 7,9 ± 0,29 8,3 ± 0,32 8,7 ± 0,30
пг/ мл Основная 8,5 ± 0,48 6,0 ± 0,37*** 5,6 ± 0,30*** 5,0 ± 0,29***
P нд < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примечание: *p < 0,05; < 0,001 - по отношению к первоначальным значениям.
При оценки выраженности боли по шкале ВАШ, оказалось, что в контрольной группе больных показатели спустя 3, 6 и 12 месяцев не отличались от первоначальных, тогда как в основной группе они были достоверно ниже через 3, 6 и 12 месяцев ф < 0,001) (табл. 2). При сравнении данных показателей в обеих группах оказалось, что интенсивность в покое в основной группе была достоверно ниже через 3 месяца ф < 0,01), 6 и 12 месяцев ф < 0,001), а боли при движении - достоверно ниже через 6 ф < 0,01) и 12 месяцев ф < 0,001) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей суставного статуса в контрольной и основной группах больных за 12 месяцев
Показатель Группа 1 сутки Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.
ВАШ при движении, Контрольная 56,7 ± 0,68 53,5 ± 1,77 55,4 ± 1,51 57,3 ± 1,53
мм Основная 57,7 ± 51,6 ± 49,5 ± 46,0 ±
0,70 0,80*** 0,76*** 0,82***
P нд нд < 0,01 < 0,001
ВАШ в по- Контрольная 20,8 ± 19,2 ± 20,3 ± 21,8 ±
кое, мм 1,46 1,54 1,51 1,60
Основная 23,1 ± 12,9 ± 11,2 ± 10,5 ±
1,51 0,87*** 0,70*** 0,51***
P нд < 0,01 < 0,001 < 0,001
Lequesne, баллы Контрольная 10,7 ± 1,14 9,3 ± 0,51 10,6 ± 0,33 10,8 ± 0,31
Основная 11,0 ± 8,8 ± 8,5 ± 7,8 ±
0,40 0,27*** 0,24*** 0,20***
P нд нд < 0,001 < 0,001
WOMAC, см Контрольная 104,4 ± 99,9 ± 107,2 ± 111,3 ±
1,73 1,87 1,74 1,78**
Основная 110,1 ± 98,4 ± 94,5 ± 91,9 ±
1,92 0,97*** 0,86*** 0,43***
P < 0,05 нд < 0,001 < 0,001
Примечание: ^ < 0,01; < 0,001 - по отношению к первоначальным
значениям.
В контрольной группе больных значения индекса Lequesne не отличались от первоначальных, а значения индекса WOMAC достоверно выросли к концу исследования (р < 0,01). У пациентов, принимавших аторвастатин, показатели индекса Lequesne и WOMAC были ниже первоначальных значений на протяжении всего исследования ф < 0,001). При сравнении показателей индексов Lequesne и WOMAC в обеих группах больных, выяснялось, что индекс WOMAC изначально в контрольной группе больных был достоверно ниже ф < 0,05), чем у пациентов, получавших аторвастатин, однако через 6 и 12 месяцев у больных в ос-
новной группе данные показатели оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе ф < 0,001) (табл. 2). Обсуждение
Широкое применение статинов на сегодняшний день в лечении кар-диоваскулярной патологии ассоциировано с улучшением долгосрочного прогноза и снижением летальности у пациентов с атеросклеротическими изменениями и нарушением обмена липидов [9]. А современные данные о сопутствующих плейотропных эффектах статинов позволяют достичь положительных результатов в отношении улучшения микроциркуляции, снижение эндотелиальной дисфункции, а также снижения воспалительной активности [7; 10]. Положительное влияние аторвастатина было подтверждено и в данном исследовании. Так, помимо влияния на показатели ли-пидного обмена и достоверного снижения показателей СХ, ТГ, ХС-ЛПНП при увеличении ХС-ЛПВП, оказалось возможным достичь снижения интенсивности воспалительной активности, что нашло свое подтверждении в достоверном снижении показателей СОЭ, СРБ и ФНО-а. При этом были достигнуты достоверно более благоприятные показатели по динамике показателей суставного статуса и выраженности болевого синдрома при движении и в покое у пациентов с остеоартрозом и МС.
Выводы
1. На фоне приема аторвастатина в дозировке 10 мг в сутки на протяжении 12 месяцев нежелательных побочных реакций, требующих отмены препарата, отмечено не было.
2. Под воздействием аторвастатина удалось достичь положительных изменений со стороны всех основных показателей липидного спектра крови.
3. В группе больных, получавших аторвастатин, были получены достоверно более низкие значения воспалительной активности - СРБ, СОЭ, ФНО-а.
4. У пациентов основной группы были отмечены достоверно более низкие значения индекса ВАШ в покое и при движении, индексов Lequesne и WOMAC, что доказывает положительное влияние стати-нов на показатели суставного статуса при остеоартрозе.
5. Полученные данные позволяют рекомендовать включение статинов в комплексную схему лечения больных остеоартрозом с МС.
Список использованных источников
1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова,
B.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 714 c.
2. Васильева Л.В., Лахин Д.И. Остеоартроз и метаболический синдром - современное видение проблемы // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 19. № 4. С. 40-43.
3. Доценко Э.А., Юпатов Г.И., Чиркин А.А. Холестерин и липопротеиды низкой плотности как эндогенные иммуномодуляторы // Клин. иммунология. 2001. № 3. С. 6-15.
4. Ивлева А.Я. Новые перспективы превентивной фармакотерапии при метаболическом синдроме // Тер. архив. 2005. № 4. С. 90-93.
5. Кратнов А.Е., Курылева К.В., Кратнов А.А. Связь первичного остео-артроза и метаболического синдрома // Клин. медицина. 2006. № 6.
C. 42-46.
6. Лахин Д.И. Эффективность аторвастатина (липтонорма) в отношении основных проявлений метаболического синдрома у больных остеоартрозом // Аспирантский вестник Поволжья. 2010. № 3-4. С. 38-44.
7. Liao J.K. Clinical implications for statin pleiotropy // Curr. Opin. Lipidol. 2005. V. 16. № 6. P. 624-629.
8. Международные индексы оценки активности, функционального статуса и качества жизни больных ревматическими заболеваниями. М.: «Ассоциация ревматологов России», 2007. 78 с.
9. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2004. 972 с.
10. Васильева Л.В., Лахин Д.И. Коррекция нарушений липидного и углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 19. № 2. С. 253-254.
