CC BY
60
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОЧЕТАННЫХ МЕТОДОВ В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ
Т. В. Воскресенская
ГКУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, Москва, филиал «Психоневрологический диспансер № 13»
Статья посвящена психотерапевтической работе с молодыми пациентами со стертой формой шизофрении и расстройствами погранично-психотического уровня. Кратко рассматриваются психоаналитический подход к причинам и развитию заболевания, роль в этом ранних агрессивных побуждений ребенка. Предлагается комплексная программа реабилитации, объединяющая возможности групповой и индивидуальной психотерапии со спортивно-оздоровительными занятиями, основанными на древних китайских техниках ушу. Такое сочетание позволяет вплотную подойти к ядерной проблеме шизофрении и способствовать восстановлению нарушенного контакта с собственным телом и чувствами, что характерно для таких больных.
Как показывают предварительные результаты, данный подход может помочь не только скорейшему исчезновению или смягчению симптомов заболевания, но и предохранению от рецидивов болезни в будущем.
Ключевые слова: групповая психотерапия, семейная психотерапия, тренинг социальных навыков, работа с агрессией, спортивно-оздоровительные группы.
Уже несколько десятилетий в психотерапии шизофренических пациентов рекомендуются и используются комплексные подходы, основанные на сочетании различных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Изначально это был психоанализ, когнитивная психотерапия, семейная терапия, потом появились тренинги социальных навыков, подключилась телесно ориентированная психотерапия в разных формах, а также различные методы, основанные на интеграции психоанализа и экзистенциальной психотерапии. В большой обзорной статье «Психотерапия шизофрении за рубежом» А.Б.Холмогорова пишет: «Исторически развитие форм психотерапии шизофрении можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, групповой терапии. Одной из центральных причин дезадаптации и инвали-дизации при шизофрении является нарушение социальных контактов. Поэтому все известные
методы психотерапии так или иначе направлены на их восстановление» [4].
В этой связи представляется уместным поделиться собственным опытом работы в данной области.
На сегодняшний момент в психиатрической практике существует достаточно большая группа пациентов со стертой формой шизофрении и расстройствами погранично-психотического уровня, вполне адаптированных в плане элементарного быта, навыков самообслуживания и т.д., но по причине не столько основного заболевания, сколько сопутствующих невротических симптомов практически полностью дезадаптированных в социальном плане.
Речь идет о пациентах молодого возраста, 18-25 лет, не успевших приобрести подходящей профессии до начала болезни, как правило, после окончания школы прошедших 1-2 года обучения в каком-либо учебном заведении и в дальнейшем оказавшихся не в состоянии продолжать учебу или пробовать себя в ином качестве. При этом большинство из них испытывают выраженный страх перед необходимостью восстанавливать социальные контакты, продолжать обучение, начать работать и т.п. Как показывает работа с такими пациентами в социокоррекционных группах, а также результаты патопсихологических исследований, далеко не все они страдают выраженным эмоционально-волевым снижением, вполне адекватны при условии достаточного доверия собеседнику и способны выносить психоэмоциональные нагрузки, предлагаемые им на групповых и индивидуальных занятиях. Однако после выхода из психиатрической больницы у большинства из них имеется чувство собственной неполноценности, фиксация на своем заболевании как на факторе, делающем невозможным восстановление полноценного социального статуса студента, абитуриента либо представителя какой-либо профессии.
Всё это постепенно, если ситуация затягивается на несколько лет (а, как правило, так и происходит), ведет к невротической фиксации на своей несостоятельности, снижению настро- ° ения, усугубляет депрессивные расстройства и дезадаптирует пациентов в значительно большей степени, чем это действительно обусловлено
со
о сч
01
основным заболеванием, в то время как подобное состояние отнюдь не представляется необратимым как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Однако для его обратного развития требуется достаточно интенсивное и длительное комплексное воздействие на пациентов с целью восстановления социальных навыков.
Точнее было бы сказать - приобретения этих навыков. Практика работы с такими больными выявляет не только их личностное своеобразие — прежде всего изоляцию от собственных чувств и выраженную склонность уходить от реальности в мир иллюзий, сколько отчетливо демонстрирует недоработанность, недорешен-ность тех эмоциональных проблем, которые возникли на самых ранних этапах взаимоотношений с реальным миром, сохраняющихся и по сей день, прежде всего — отношений с матерью. На самом раннем этапе для ребенка мать — это весь мир. Практически у всех них, независимо от пола, сохраняется глубокая зависимость от матери — неразорванная эмоциональная пуповина. Выражается это в глубинной уверенности в том, что «мать может всё, а я сам — ничего, сам я маленький и слабый». Вследствие этого пациент, объективно имея достаточный интеллектуальный и физический потенциал, субъективно оказывается беспомощен перед лицом элементарных коммуникаций с внешним миром. Внешние социальные навыки просто отсутствуют, всё лежит на маме. Одновременно присутствует протест против этого, желание вырваться из зависимости, глубоко спрятанный гнев и агрессия, прорывающиеся в обострениях. Месть за зависимость и желание от нее избавиться — и нуждаемость в этой уютной зависимости. Амбивалентность чувств и желаний, любовь и ненависть одновременно...
Очень серьезно с проблемой амбивалентности и неразряженной базовой агрессии при шизофрении работал Хайман Спотниц. В монографии «Современный психоанализ шизофренического пациента» Спотниц предлагает и доказывает специфическую рабочую гипотезу о том, что происхождение симптомокомплекса, объединяемого под общим названием «шизофрения», имеет в своей основе три первичных фактора: агрессию, направленную на ранний объект, защиту объекта от этой агрессии и принесение себя в жертву. Эти элементы, комбинируясь, создают так называемое «шизофреническое ядро личности». Спотниц формулирует следующую операциональную концепцию: «шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от собственного деструктивного поведения. Оба, как агрессивный, так и либидонозный импульсы, фигурируют в этой организованной ситуации; агрессивные побуждения обеспечивают взрывную силу, в то время как либидные побуждения играют тормозящую роль. Действие защиты
предохраняет внешний объект от высвобождения вулканической агрессии, но вызывает разрушение собственного психического аппарата» [3].
Он пишет: «Негативные чувства не отменяют позитивных у личности, которая функционирует на эдиповом уровне. Нормальный невротик способен чувствовать и выражать и то, и другое, выражая иногда свою ненависть, он сохраняет чувство любви к объекту. Однако агрессивное побуждение шизофренического индивида намного мощнее. Для него может быть безопаснее не иметь вообще никаких чувств к объекту, когда существует очень много неразряженной агрессии. Шизофрения сама может быть охарактеризована как патологический способ нейтрализации агрессии. В любом случае внушение пациенту мысли, что он должен быть менее агрессивным, является хорошим способом сделать его еще большим шизофреником. Агрессия должна быть выражена. Когда это будет сделано, психотические симптомы исчезнут, и пациент сможет научиться более здоровому способу обхождения с собственной агрессией» [3].
Анализируя ранние взгляды психоаналитиков на агрессию, автор упоминает Альфреда Адлера, выдвинувшего идею о том, что там, где нет ненависти, не может быть и любви (таким образом подразумевая, что отказ ребенка от любви к объекту является способом защиты этого объекта от ненависти к нему). Он же привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта. Также Спотниц ссылается на данные, полученные Мелани Кляйн из психоанализа маленьких детей, которые оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении (ранняя попытка объяснить шизофренический «уход от объектов») [2], и опирается на результаты многих других исследователей-психоаналитиков, занимавшихся изучением возможностей психотерапии шизофрении и пришедших к сходным выводам.
На протяжении нескольких десятков лет психоаналитики использовали данную концепцию в работе с шизофреническими пациентами, во многих случаях — успешно. Однако проблема заключалась и заключается в том, что психоаналитическая терапия подразумевает, прежде всего, длительную и кропотливую, почти ежедневную индивидуальную работу, кроме того, является одной из самых дорогостоящих, требующей многолетней тщательной подготовки соответствующих специалистов, чьи усилия впоследствии могут надолго сосредоточиться лишь на ограниченном (и весьма небольшом) количестве пациентов. Что касается возможностей групповой терапии, то здесь также предпринимались различные попытки воздействия на проявления шизофренического симптомокомплекса, но, насколько известно, большинство из них ограничивались вопросами уменьшения или снятия психотических симптомов и/или улучшения адаптации больных
к социуму, но не воздействием на базовое ядро заболевания (в психоаналитическом понимании проблемы). Поэтому мы решили попробовать подход, позволяющий вплотную, непосредственно подойти к ядерной проблеме — нарушению циркуляции агрессии при шизофрении, оборачивания субъектом агрессивных импульсов, изначально направленных на внешний объект, на разрушение самого себя, собственной психики, чтобы защитить и сохранить желанный объект (мать). Есть основания полагать, что, используя методы физического взаимодействия, которые будут способствовать восстановлению контакта с собственным телом и чувствами, добиться положительных результатов можно значительно быстрее, в частности, используя методы, заложенные в восточных приемах и техниках. Особенно привлекательными в данном случае представляются теория и практика так называемого «внутреннего у-шу».
Не вдаваясь здесь в подробности, касающиеся китайских боевых искусств в целом, скажем только, что в у-шу традиционно существует деление на «внутренние» и «внешние» стили. Упрощая, можно сказать, что внешние стили с самого начала делают больший упор на физическую силу, а внутренние — на внутреннее усилие и на работу сознания. Существует китайская поговорка, согласно которой во внутренних стилях идут от внутреннего к внешнему, а во внешних — от внешнего к внутреннему.
Предпринимая попытку объединить возможности психотерапии как таковой и лечебно-оздоровительного воздействия занятий у-шу, мы опирались на имеющийся опыт работы некоторых спортивных школ, имеющихся в Москве и некоторых городах России (Киров, Саратов, Улан-Уде и др.).
Однако в нашем случае применительно к пациентам со стертой формой шизофрении особый интерес представляет не просто использование лечебно-оздоровительного потенциала, заложенного в древнейшем из восточных единоборств, но, прежде всего, предоставляемая в процессе таких занятий возможность непосредственного столкновения с ядерной проблемой шизофрении — нарушением циркуляции агрессии, с одновременной систематической ее проработкой в рамках групповой и индивидуальной психотерапии. Предположительно такой подход должен способствовать не только скорейшему исчезновению симптомов заболевания, но и предохранению от рецидивов болезни в будущем.
Представляется целесообразным выделить данный контингент больных, прежде всего молодых пациентов, в особую группу как нуждающихся прежде всего в возможности продолжать образование, приобретении профессии и восстановлении социальных связей. Работа с ними обязательно должна включать в себя мероприятия, направленные на снижение социальных
страхов, коррекцию инвалидизирующих установок о собственной ущербности, беспомощности, ощущения необратимости происшедшего с ними и т.д., а также на коррекцию неадаптивных поведенческих паттернов. Здесь прежде всего необходим комплексный подход, включающий групповую и индивидуальную психо- и социокор-рекционную работу по наработке и улучшению коммуникативных навыков, самостоятельности, развитию способности к самопониманию, навыков сотрудничества, само- и взаимопомощи. Не последнее место в комплексном воздействии на таких пациентов занимает физическая подготовка. Как правило, большинство таких молодых людей, чувствуя себя неспособными на какую-либо общественно-полезную деятельность, склонны к уходу от реального мира и проблем, с этим связанных, в виртуальную реальность компьютерных игр, дающую им иллюзорное ощущение себя сильными, выносливыми, умелыми и т.п. Возвращение к реальным проблемам с каждым разом оказывается для них всё более и более болезненным, усиливая чувство собственной беспомощности и неполноценности. Приводит это к замкнутому кругу, ухудшается состояние и настроение, в конечном счете они всё больше погружаются в виртуальные миры, чтобы уйти от печальной реальности. Некоторые спортивно-оздоровительные мероприятия (в частности, включение в программу регулярных занятий гимнастикой цигун и у-шу, а также другие динамические спортивные нагрузки) могут существенно помочь улучшить ситуацию, вернуть к реальности, повысить уверенность в себе не в виртуальном, а в реальном мире.
В семьях таких пациентов практически всегда отмечается, с одной стороны, гиперопека, повышенное чувство ответственности со стороны родителей, а с другой — чувство вины в связи с заболеванием ребенка, ощущение собственной беспомощности в преодолении сложившейся ситуации. Для них характерны слишком тесные эмоциональные взаимосвязи в системе мать-ребенок, нарушение личностных границ, эмоциональная созависимость. Как показывает опыт работы многих стран, в таких случаях коррекция нарушений у ребенка невозможна без существенных изменений в семейной системе. Семейные психотерапевты , в частности Карл Витакер, много работавший с шизофрениками и в конечном счете отошедший от индивидуальной терапии в сторону семейной, писал, что «невозможно понять психотика вне контекста его семейной динамики» [1]. Это предполагает, наряду с работой с самими больными, обязательные занятия с родителями и родственниками пациентов, носящие как обучающий, просветительный характер, так и непосредственно коррекцию семейных взаимоотношений. В практике нашей работы хорошо себя зарекомендовало, в частности, проведение совместных групповых занятий с молодыми
со
о сч
О!
со
о сч
пациентами и их родителями, позволяющее непосредственно увидеть нарушения в семейной системе, патологические паттерны в общении, с последующим коррекционным воздействием. Как указывал Ялом, «формат групповой терапии предлагает особенно удобное средство для того, чтобы помочь пациентам осмыслить свою личную ответственность»[5].
Особо следует отметить важность для таких пациентов не только психологического, но и психолого-педагогического воздействия. В силу специфики заболевания, возрастных и личностных особенностей для большинства из них является крайне сложным самостоятельно преодолеть барьер, сложившийся у них в отношении необходимости получения образования и приобретения профессии. Помимо нарушений в эмоционально-волевой сфере, склонности к депрессивным реакциям, отсутствию навыка самостоятельного преодоления трудностей и других характерологических особенностей, немалое значение здесь имеет элементарный дефицит знаний (изначальный либо образовавшийся за несколько лет «выключенности» из активной жизни). Восполнить его самостоятельно они в большинстве случаев не могут, привлечение к этому процессу репетиторов, по многочисленным рассказам и жалобам родителей, успеха не приносит. В связи с этим, с учетом имеющегося опыта, представляется интересным и полезным в рамках программ социальной реабилитации организация для желающих и нуждающихся в этом специальных учебных групп хотя бы по двум основным общеобразовательным предметам (русский, математика), необходимым для сдачи ЕГЭ, так как многие из молодых пациентов не успели получить среднего образования до заболевания, а вследствие своих особенностей для них крайне затруднительно обойтись здесь без специальной, учитывающей эти особенности помощи. Практически всегда это требует индивидуального подхода к каждому пациенту.
В связи с этим несколько лет назад была разработана и находится в стадии развития комплексная программа реабилитации для молодых пациентов, заключающаяся в сочетании индивидуальной и групповой психотерапии. При этом групповая работа проводится втрех направлениях: коммуникативно-корригирующая группа, имеющая целью выработку навыков открытой эмоциональной коммуникации и повышения социальной адаптации пациентов, а также спортивно-оздоровительная и учебно-адаптивная группы для желающих и заинтересованных.
На фоне поддерживающей медикаментозной терапии (минимальной) все пациенты как минимум в течение года проходят индивидуальную психологическую коррекцию (еженедельные встречи) и посещают психотерапевтическую группу, участники группы получают много психологической информации. Помимо свободной дискуссии,
используются элементы арт-терапии (в основном рисунки), ритмические упражнения, элементы геш-тальт-терапии, телесно ориентированная терапия (некоторое время занятия вела девушка-волонтер, в прошлом сама посещавшая наши коммуникативные группы, а сейчас получившая психологическое образование со специализацией «телесно ориентированная психотерапия», на данный момент успешно работающая). По предварительным результатам можно сказать, что на начальном этапе адаптивных возможностей пациентов оказывается вполне достаточно для минимального взаимодействия в группе и своем ближайшем окружении (родственники, немногочисленный круг знакомых), но явно недостаточно для приобретения профессионального образования, устройства на работу, а также для полноценной личной жизни.
Наблюдения в течение нескольких лет показывают, что в состоянии вне обострения всем им свойственен сильный страх перед проявлениями как вербальной, так и невербальной агрессии, вплоть до невозможности себя защитить, и выраженный запрет на ее осознанные проявления. Мы многократно сталкивались с большими сложностями в ситуациях, где было необходимо выразить так называемые негативные чувства — гнев, обиду, возмущение и т.п., соответственно, много группового времени посвящалось проработке и снятию запрета на осознание и открытое вербальное выражение эмоций. В то же время по результатам проективных тестов было понятно, что внутри каждого существует немалый запас накопленных агрессивных чувств, требующих разрядки. Определенный прогресс в этом достигнут, некоторые участники группы научились вслух выражать протест и недовольство как в адрес других участников, так и в адрес ведущих, что достаточно быстро отразилось на их социальном статусе (смогли преодолеть страх и пойти работать). Немалую роль в этом сыграли спортивные тренировки с последующим обсуждением возникающих проблем, страхов, протестов. У других запрет на выражение чего-либо подобного в адрес ведущих по-прежнему сохраняется, несмотря на всяческие поощрения к открытому эмоциональному самовыражению.
На коммуникативных группах часто присутствуют родители некоторых пациентов на правах рядовых участников.
Спортивно-оздоровительные группы имеют целью повышение адаптации к условиям внешней среды. Прежде всего, это повышение мотивации к деятельности, развитие волевых качеств, направленных на преодоление внутреннего и внешнего сопротивления. Во многом это идет через выявление проблем с агрессией и враждебностью, которых «якобы нет», принятием их, обучению ими управлять, а также повышению устойчивости к враждебным проявлениям извне. В спортивных тренировках, помимо общего оздоровительного эффекта, заложены огромные
возможности для развития способности ставить сознательную цель и прилагать усилия для ее достижения, повышения устойчивости к стрессорам (ситуациям, вызывающим страх, тревогу, чувство беспомощности и бессилия). Немаловажное значение имеет и вырабатывание способности адекватного реагирования в критических ситуациях, развитие навыков сотрудничества и взаимопомощи, а также коррекция моторной неловкости, характерной для многих пациентов, развития координации движений, повышение функциональной выносливости организма.
Учебно-адаптивные группы уже помогли нескольким пациентам получить аттестат, поступить и закончить средние специальные (в двух случаях — высшие) учебные заведения. Помимо помощи в освоении учебных дисциплин (в основном это закрытие больших ранних пробелов в знаниях), это и помощь молодым пациентам в выборе подходящей профессии и/или области, в которой хотелось бы работать, формирование адекватной самооценки в отношении возможностей работы, помощь в трудоустройстве, для уже работающих пациентов — консультативная помощь в адаптации на рабочем месте.
Не всё безоблачно, приходится сталкиваться и преодолевать сильное сопротивление не только со стороны пациентов, но и со стороны родителей — когда привычное равновесие в семейной системе нарушается, сопротивление включается у всех членов системы. Но работа продолжается.
Литература
1. Витакер К. Полночные размышления семейного психотерапевта. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006.
2. Кляйн М. Детский психоанализ. - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2010.
3. Спотниц Х., Современный психоанализ шизофренического пациента. - СПб.: Восточно-европейский институт психоанализа, 2004.
4. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом // МПЖ. - 1993. - № 1.
5. Ялом И. Дар психотерапии. - М.: ЭКСМО, 2006.
Use of the combined methods in group therapy schizophrenias
T.V. Voskresenskaya,
GKUZ PKB N 1 of N. A. Alekseeva, Moscow,
branch "Psikhonevrological dispensary N 13"
Article is devoted to psychotherapeutic work with young patients with the erased form of schizophrenia and disorders of boundary and psychotic level. Briefly psychoanalytical approach to the reasons and development of a disease, a role in it early aggressive motives of the child are considered. The comprehensive program of aftertreatment uniting to possibilities of a group and individual psychotherapy to the sports occupations based on ancient Chinese technicians of wushu is offered. Such combination allows to approach closely a nuclear problem of schizophrenia and to promote restoration of the broken contact to own body and feelings that it is characteristic of such patients.
As show preliminary results, this approach can help not only to the fastest disappearance or a softening of symptoms of a disease, but also preservation from palindromias in the future.
Keywords: group psychotherapy, family psychotherapy, training of social skills, work with aggression, sports groups.
