CC BY
27
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Была отмечена низкая частота встречаемости B*38 (OR = 0,01; CI 0,0001-0,57; р = 0,042), С*03 (OR = 0,16; CI 0,008-0,9; р = 0,04), DRB1*01 (OR = 0,26; CI 0,07-0,66; р = 0,0089). У детей, больных МДС, выявлена высокая частота встречаемости DRB1*14 (OR = 4,0; CI 1,36-10,3;р = 0,008), B*40 (OR = 2,88; CI 1,21-6,26; р = 0,015), A*11 (OR = 2,74; CI 1,25-5,66; р = 0,011), A*26 (OR = 2,59; CI 1,09-5,62; р = 0,03) и снижение частоты встречаемости DQB1*02 (OR = 0,33; CI 0,12-0,84; р = 0,03) по сравнению с контрольной группой.
Заключение. Маркерами предрасположенности к развитию АА у детей являются группы аллелей DRB1*15, DQB1*06, B*51; для мальчиков являются А*01, В*08, В*40, DRB1*03; для девочек - DRB1*15 и DQB1*06. Маркерами протекции детей к развитию АА являются B*38, DRB1*04; для мальчиков - DRB1*07 и DRB1*04; для девочек - B*38, С*03, DRB1*01. Маркерами предрасположенности к развитию МДС у детей ассоциированы группы аллелей A*11, A*26, B*40, DRB1*14, а маркером протекции является DQB1*02.
Ранние маркеры и профилактика постпункционного синдрома у доноров костного мозга при спинальной
и спинально-эпидуральной анестезии
О.К. Левченко, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко, В.М. Городецкий ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга и периферических стволовых клеток является одним из ведущих методов лечения пациентов, страдающих гемобластозами. В последние годы эксфузию костного мозга выполняют преимущественно в условиях спинномозговой или спинально-эпидуральной анестезии. Одним из наиболее значимых осложнений регионарной анестезии является постпункционный синдром (ППС), - головная боль и явления менингизма, возникающие после люмбальной пункции. Эксфузия костного мозга - дозируемая и контролируемая кровопотеря, оперативное вмешательство с минимальной травматизацией, в связи с чем в послеоперационном периоде отсутствует необходимость обезболивания наркотическими анальгетиками, которые в ряде случаев маскируют постпункционную головную боль.
Материалы и методы. Представлен анализ факторов риска и возможные пути профилактики ППС у доноров костного мозга при спинальной или спинально-эпидуральной анестезии. В исследование включены 59 доноров костного мозга, которым в Гематологическом научном центре с 2005 г. по 2010 г. выполнена эксфузия костного мозга в условиях спинальной или спинально-эпидуральной анестезии. Люмбальную пункцию выполняли на уровне L4-L5, диаметр спинальной иглы 27G (при спинальной анестезии), 20G (при спинально-эпидуральной анестезии), анестетик - бупивакаин. Положение пациента на операционном столе во время эксфузии костного мозга - на животе. Во время анестезии проводили стандартный мониторинг показателей гемодинамики и объема кровопотери с опережающим возмещением растворами кристаллоидов и синтетических коллоидов. Ранний послеоперационный период - постельный режим. После завершения протокола по указанным параметрам сформированы две группы пациентов: контрольная группа - доноры костного мозга без осложнений (п = 50) и основная - доноры костного мозга с осложнением в виде ППС (п = 9). ППС осложнил послеоперационный период у 18% доноров (по данным литературы ППС развивается в 1030% случаев). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных программ BIOSTAT. Для оценки статистической значимости различий использовали /-критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости принят p = 0,05.
Результаты и обсуждение. Оценивали различие групп по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), объему экс-фузии костного мозга, дозам местного анестетика, показателям гемодинамической реакции на анестезию: артериальное давление (АД) систолическое, диастолическое, среднее,
ЧСС, вегетативный индекс Кердо. Выявлено, что ППС чаще возникает у доноров костного мозга женского пола и среднего возраста. Группы не различались по технике проведения анестезии: пункционные иглы диаметром 20G и 27G использовались с одинаковой частотой и доза бупивакаина была стандартной: 15,4 ± 3,1 мг и 14,6 ± 1,4 мг (р = 0,418). Невы-явлено статистически значимых различий между основной и контрольной группами в показателях индекса массы тела:
26,3 кг/м2 и 24,5 кг/м2 (р = 0,261) и объеме эксфузии костного мозга: 1600 ± 422 мл и 1530 ± 610 мл (р = 0,747). Для выявления факторов риска развития ППС проанализированы показатели систолического, диастолического и среднего АД в двух группах. Установлено, что показатели АД в основной группе были ниже, чем в контрольной группе. Минимальное АД диаст., зафиксированное во время анестезии у доноров основной группы составило 48 ± 10 мм рт. ст., контрольной группы - 56 ± 10 мм рт. ст. (р = 0,044), минимальное АД средн. 61 ± 10 мм рт. ст. и 70 ± 10 мм рт. ст. (р = 0,026) соответственно. Изменения вегетативного тонуса во время анестезии оценивали с помощью вегетативного индекса (V.I.), или индекса Кердо: VI = 100 х (1 - АД диаст./ ЧСС). При значениях индекса Кердо больше нуля - симпа-тикотония, меньше нуля - парасимпатикотония. При статистической обработке установлено, что у пациентов основной группы в ходе анестезии преобладает парасимпатикотония (средние значения VI. через 1 ч от начала анестезии = -2,07), по сравнению с контрольной группой, в которой сохраняется симпатикотония (средние значения VI. через 1 ч от начала анестезии = 40,7).
Заключение. При возникновении артериальной гипотензии, парасимпатикотонии во время анестезии риск развития ППС у доноров костного мозга оценивают как высокий, что должно быть показанием к проведению профилактических мероприятий. Изучение доли коллоидных растворов в общем объеме инфузии у доноров костного мозга выявило следующую закономерность (статистическая значимость различий р = 0,087): в основной группе с развившимся ППС объем заместительной терапии коллоидами в процентах от общего объема инфузии оказался ниже (26,3 ± 9,6%), чем в контрольной группе (34,1 ± 12,1%). Учитывая полученные данные, а также наличие артериальной гипотензии и парасимпатикото-нии в ходе анестезии у доноров с ППС рекомендуется профи-лактировать развитие этого синдрома инфузией коллоидных растворов в объеме не менее 40% от общего объема инфузии, причем оптимально введение коллоидных растворов в течение первых 30-40 мин от начала анестезии.
Использование репортерного гена человеческой деоксицитидинкиназы для мониторинга антигенспецифичных Т-клеток с помощью позитронно-эмиссионной томографии
Ю.Н. Ликарь12, В.Б. Пономарев2
'ФГБУ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России, Москва; Мемориальный Слоан-
Кеттеринг Онкологический Центр, Нью-Йорк, США
Введение. Клиническое применение репортерных ге- и клеточной терапии будет расширяться в ближайшие ненов при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для сколько лет. Используемые репортерные гены не должны
неинвазивной оценки эффективности современной генной быть иммуногенны, влиять на жизнеспособность и функ-
58
Приложение
циональную активность трансдуцированных ими клеток. Вполне вероятно, что применение репортерных генов человеческой природы будет играть ведущую роль в данной методике. Цель работы - оценка эффективности трансдук-ции человеческих лимфоцитов репортерным геном мутированного варианта человеческой деоксицитидинкиназы (dCKDM), влияние данной трасдукции на функциональную активность опухольспецифических Т-клеток и возможность неинвазивной оценки Т-клеточной миграции с помощью ПЭТ.
Материалы и методы. Т-клетки полученные от здорового донора были трансдуцированы: 1) химерным анти-генспецифичным рецептором (Pz1) определяющий специфичность к мембранному антигену карциномы простаты (PSMA); 2) репортерным геном dCKDM, соединенного с геном зеленого флюоресцентного белка (GFP). Анализ чувствительности трансдуцированных Т-клеток к ганциклови-ру и цитарабину in vitro был проведен с помощью методики определения активности митохондриальной дегидрогеназы (WST-test). Специфическая цитотоксичность измерялась с помощью биолюминесцентного метода количественной оценки выделения глицераледегид-3-фосфатдегидрогеназы in vitro (aCella-TOX) при инкубации лимфоцитов с клетками-мишенями, экспрессирующими PSMA. Функциональную активность dCKDM репортерного гена проводили путем 2-часовой инкубации трансдуцированных T-клеток с 3Н-2-флюоро-2’-деоксиарабинофуранозил-5-этилурацилом (3H-FEAU) с последующей оценкой накопления in vitro. Метастатическую модель карциномы простаты человека получили путем введения иммуннодефицитным мышам
клеток карциномы простаты человека (РС3), экспрессирующих PSMA. In vivo оценку опухолевого роста проводили с помощью компьютерной томографии (КТ). После введения Т-клеток, трансдуцированных Pz1 и dCKDM в день 0 и день +3 выполняли ПЭТ через 2 ч после инъекции радиофармпрепарата 18F-FEAU. Для подтверждения внутри опухолевой локализации трансдуцированных Т-лимфоцитов выполняли гистологические исследования образцов опухолевой ткани на день +4.
Результаты и обсуждение. Экспрессия генов Pz1 и dCKDM была подтверждена в 75% трансдуцированных лимфоцитах с помощью проточной цитофлюориметрии. Двойная трансдукция Т-клеток не влияла на PSMA-специфическую цитотоксичность в отношении клеток мишеней. T-клетки, трансдуцированные dCKDM были чувствительны к терапии цитозаром, и не чувствительны к терапии ганцикловиром. In vitro накопление 3H-FEAU в лимфоцитах, трансдуциро-ванных dCKDM, было статистически значимо выше по сравнению с нетрансдуцированными Т-клетками. При ПЭТ визуализации было получено отчетливое накопление Т-клеток в опухолях легкого у животных после системного введения лимфоцитов трансдуцированных dCKDM в день 0 и день+3, что было подтверждено иммуногистохимически в опухолевых образцах.
Заключение. В настоящем исследовании было показано, что экспрессия dCKDM в Т-клетках не влияла на их жизнеспособность, цитотоксическую активность в отношении клеток мишеней и способствовала успешной ПЭТ визуализации системно введенных опухольспецифических Т-клеток.
Роль циркулирующих активных факторов и микровезикул в образовании спонтанных сгустков
в свободной от тромбоцитов плазме
Е.Н. Липец 12, Ф.И. Атауллаханов 1Л3А5, М.А. Пантелеев 1А3А5
'ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России; 2ООО "Гемакор"; 3Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН; 4ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России;
5Московский государственный университет им М.В. Ломоносова, Москва
Введение. При исследовании роста сгустка от поверхности, покрытой тканевым фактором, в плазме гематологических пациентов мы регулярно наблюдаем появление спонтанных центров свертывания в объеме плазмы, независящих от внешней активации. Это может указывать на риск тромботических осложнений. Целью данной работы было выяснение механизмов формирования спонтанных сгустков.
Материалы и методы. В свободную от тромбоцитов плазму добавляли ингибитор контактной активации, CTI, плазму рекальцифицировали, помещали в в кювету и приводили в контакт с поверхностью покрытой иммобилизованным тканевым фактором. Сигнал светорассеяния от растущего сгустка записывался на цифровую камеру.
Результаты и обсуждение..Спонтанные сгустки возникали у 4 из 32 пациентов с ишемической болезнью сердца, у 13 из 24 пациентов с острым каронарным синдромом, у 13 из 29 пациентов с лимфогранулематозом на курсе химиотерапии, у 2 из 5 пациентов с острым лейкозом, у 2 из 36 нормальных доноров. В 4 опытах с разным соотношением поверхности кюветы к объему время зарастания не менялось, что говорит о том, что к спонтанным сгусткам приводит активация в объеме плазмы, а не от стенок кюветы. Для определения вкладов внутреннего и внешнего путей активации мы блокировали их CTI и инактивированным фактором VIIa (VIIai) соответственно. Ингибирование тканевого фактора было существенным для 1 из 10 образцов плазмы, проверенных таким образом. Действие CTI существенно замедляло возникновение спонтанных сгустков, но не приводило к их исчезновению. Для проверки, могут ли приводить к спонтан-
ному свертыванию циркулирующие активные факторы, мы добавляли в плазму здорового донора имеющие значительное время жизни факторы Va, VIIa, IXa и XIa. Добавление факторов Va и VIIa приводило к равномерному зарастанию объема плазмы, что не типично для плазмы пациентов. Факторы IXa и XIa вызывали появление отдельных центров свертывания как в клинических образцах. Таким образом, факторы IXa и XIa являются вероятной причиной спонтанного свертывания.
После центрифугирования плазмы пациентов 30 мин на 16000g спонтанные сгустки исчезали и восстанавливались при восполнении фосфолипидной поверхности искусственными везикулами в 6 из 7 случаев, что говорит о роли микрочастиц и состава из мембраны.
Хотя механизм возникновения спонтанных сгустков может быть различным при разных заболеваниях, наши данные указывают, что комбинация циркулирующих активных факторов (особенно факторов IXa и XIa) и прокоагулянтных микрочастиц является ключевой. Для проверки возможной связи между наличием спонтанных сгустков и тромботическими осложнениями необходимо дальнейшее исследование, но преобладание этого феномена у пациентов говорит о возможной диагностической значимости.
Работа частично поддержана грантами РФФИ 10-0191055, 11-04-00303, 11-04-12080, 12-04-00652-а, 12-04-00438-а и программами фундаментальных исследований Президиума РАН "Фундаментальные науки - медицине", "Интегративная физиология" и "Молекулярные механизмы физиологических функций".
59
