CC BY
27ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ ПРЕПОДАВАНИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
© Анчева И.А.*
Одесский национальный медицинский университет, Украина, г. Одесса
В статье рассмотрены проблемы преподавания акушерства и гинекологии с позиций доказательной медицины. Рассматриваются теоретические основы доказательной медицины, наиболее важные аспекты использования принципов доказательной медицины в учебном процессе. Отмечается важность данного направления для формирования клинического мышления и обеспечения профессиональной компетентности будущего специалиста.
Ключевые слова: доказательная медицина, акушерство и гинекология, преподавание.
В наше время растет влияние «научно обоснованной практики» (Evidence Based Medicine (EBM)), научного направления, представляет собой добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретных больных [1]. Развитие доказательной медицины имеет также, в значительной степени, снизить расходы на медицинскую помощь, которые неуклонно растут в последние годы.
Сегодня принципы научно обоснованной практики применяются не только в медицине, но и в других научных дисциплинах и отраслях. Например, сотрудничество Кэмпбелла (Campbell Collaboration) готовит систематические обзоры по эффективности вмешательств в таких сферах как образование, право, социальная помощь [2].
Одновременно резко возрос объем публикаций результатов научных исследований в области медицины. Во многих научных работах авторы используют различные методы и часто делают совершенно противоположные выводы. Причем, оценка результатов исследования представляет сложность и для исследователей, и для спонсоров исследований и для читателей. Это может привести к достаточно серьезным последствиям, в том числе к задержке научного прогресса, сложности с интерпретацией результатов, различающихся. Сегодня исследования в меньшей степени нацелены на накопление новых знаний, и в большей - на создании обзоров [1, 3].
Очень часто, при планировании исследования недостаточное внимание уделяется его научной новизне [4]. Это приводит к дублированию и снижению ценности полученных данных. Многие исследования скоординирова-
* Ассистент, кандидат медицинских наук.
ны, им не достает кумулятивности, тщательного предварительного планирования.
Организаторы здравоохранения и практикующие врачи нередко игнорируют исследования или используют их результаты селективно [1, 3-5]. Дефекты сбора информации приводят к возрастанию роли «экспертов», которые чаще всего лоббируют теории или идеологии, руководствуясь субъективными причинами [1, 5]. Наконец, ошибочная интерпретация результатов приводит к тому, что практические врачи не информированы о реальной опасности применяемых методов лечения / медицинских вмешательствах.
Начало развития клинической эпидемиологии, который пришелся на рубеж 80-90-х годов был обусловлен объективными причинами, и прежде всего широким внедрением в медицинскую науку и практику информационных технологий. Наибольшую известность получили работы группы канадских ученых - Б. Sackett, В. Науnеs, О Guyatt и Р. ТugweИ из Университета Макмастера (Онтарио), которые впервые попробовали рассмотреть врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов [1, 6].
Эти научные принципы сегодня влияют на медицинскую практику и мировоззрение врачей во всем мире. Используя четкую методологию проведения научных исследований, клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии таков: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. При этом, важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен. «Золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируемые исследования. Впрочем, не всегда они могут быть применены. Их использование ограничивается биоэтическими требованиями, а иногда - и технологическими факторами.
Вообще, сегодня существует несколько подходов к классификации уровня доказательности научных медицинских исследований. Наиболее распространенной является предложенная специалистами оксфордского центра доказательной медицины (СЕВМ) классификация, согласно которой в зависимости от методологии сбора и анализа данных соответствующих исследований выделено пять уровней доказательности медицинской информации [1, 7].
Уровень «1а» соответствует систематическим осмотрам рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с высокой степенью гомогенности. Уровень «1а-» соответствует систематическим осмотрам гетерогенных результатов РКИ. Уровень «1Ь» соответствует отдельным ЖКД высокого качества (с узким доверительным интервалом), а уровень «1Ь-» - отдельным ЖКД с широким доверительным интервалом. Уровень «1с» используют для исследований любого дизайна с последствиями по правилу «все или
никто». Это правило может применяться для исследований клинической эффективности методов лечения, которые кардинальным образом меняют летальность в группах наблюдения. Иными словами, если после применения метода лечения выживают все (100 %) больных, тогда как до этого часть из них умирала (или выживает меньше процент больных при условии, если к этому заболеванию мало 100 % летальность), исследования такого метода получает индекс «1с». Примером могут служить результаты внедрения пенициллина в 40-х годах: в то время применение этого антибиотика давало чрезвычайно выраженный положительный эффект, хотя общее количество наблюдений была не очень высоким.
Индекс «2а» используют для систематических обзоров высококачественных (с высокой гомогенности данных) когортных исследований, которые представляют собой вид лонгитудинальных (длительных во времени) исследований связи определенных факторов (например факторы риска, медицинские интервенции) и клиническими результатами. Последние могут быть, как проспективными (группа наблюдения формируется в настоящем времени и наблюдается в будущем), так и ретроспективными (исследование архивных материалов за определенный срок до настоящего момента).
Индекс «2а-» соответствует уровню доказательности при котором говорится о систематических обзоры менее качественных (с высокой гетерогенностью) когортных исследований. Уровень «2Ь» характеризует изолированные когортные исследования или ЖКД низкого качества (с недостаточным катамнестического контролем). Уровень «2b-» характеризует отдельные ко-гортные исследования или низкокачественные ЖКД с широким доверительным интервалом. Экологические исследования и исследования отдаленных последствий лечения независимо от их дизайна относят к уровню «2с».
В акушерстве в силу биоэтических ограничений наиболее часто применяют исследования уровней 2b и 2с.
Индекс «3а» соответствует уровню доказательности систематических обзоров исследований «случай-контроль» с высокой степенью гомогенности. Согласно индекс «3а-» применяют для систематических обзоров результатов исследований случай-контроль с более высокой гетерогенностью. Индекс «3b» отвечает доказательности отдельных исследований «случай-контроль». Наблюдение серии случаев, когортные исследования низкого качества и низкокачественные исследования «случай-контроль» относятся к 4-го уровня доказательности. Наконец, мнения экспертов, не имеющих клинико-экспериментального подтверждения или основываются на чисто физиологических или биохимических исследованиях «in vitro» отвечают низком, 5-му уровню доказательности.
Наиболее высокий уровень доказательности имеет «двойной слепой контроль» (медицинский персонал также не знает, какое лечение получает тот или иной пациент), и «тройной слепой контроль» (организаторы исследова-
ния на местах также не знают, какое лечение применяется в том или ином случае, перекодирования и установления принадлежности больного к контрольной или исследовательской группы возможно только в центральном учреждении, которая организует проведение многоцентрового исследования).
Такая сложная структура испытания эффективности медицинских вмешательств делает исследование дорогими и сложными, но эта сложность -плата за получение надежных доказательств преимуществ одного метода лечения перед другим. Однако не всегда возможно применить ЖКД. Это связано как с методологическими так и с этическими сложностями. В частности, возможность выполнения РКИ для оценки эффективности новых хирургических вмешательств ограничивается требованиями деонтологии, а для некоторых редких болезней существенные трудности возникают при формировании выборки.
Директор Оксфордского центра доказательной медицины Пол Глазью представил процесс от получения доказательных данных к их применению на практике в виде так называемой «трубы научных доказательств» (Evidence Pipe) [8]. Эта схема (рис. 3) состоит из 7 ступеней.
(ТГтгт
ы
Рч
и к
о
«:
Рис. 1. Процесс внедрения новых, научно обоснованных, методов лечения в практику
На представленном рисунке «А»: aware - «информирование», accept -«принятие», applicable - «применен в практике», able - «способен к действию», acted on - «действующий», agreed - «согласован», adhered on - «общепринятый».
Эти степени имеют названия, отражающие изменения в отношении специалиста и его пациента при внедрении нового метода лечения с высоким уровнем доказательности: Aware - специалист должен быть информирован о новых доказательные данные (для чего сегодня уже создан ряд служб просмотра новых публикаций и информирования врачей), Accept - т.е. приня-
тие - уверенность, что изменение практики является необходимым; Applicable - возможность применения для целевой группы больных (для этого специалист должен хорошо разбираться в различных факторах, оценке соотношений пользы и вреда для принятия правильного ришения); Able - способность провести вмешательство, т.е. наличие определенных условий и навыков у специалистов; Acted on - реальное применение выбранного вмешательства; Agreed - согласие пациента с предложенным вмешательством (лечением); Adhered to - приверженисть, соблюдение рекомендаций пацентом, который реально выполняет все необходимые прескрибции (дозировка) и имеет для этого финансовые и другие возможности.
Таким образом, даже если специалисты являются информированными о новейших доказательные данные, их знания незначительно повлияют на качество медицинской помощи, если не будут учтены все последующие этапы процесса.
Преподавание акушерства осуществляется на четвертом курсе, гинекологии - на пятом. К этому моменту у студентов уже есть достаточная методологическая база, позволяющая быстро акцептироввать получаемые знания. Кроме того, обилие специализированных ресурсов, посвященных клиническим протоколам, также способствует усвоению пройденного материала с вычленением уровня доказательности того ли иного диагностического либо лечебного мероприятия.
В то же время традиционное построение рабочей программы по дисциплине, как правило, не учитывает принципы доказательной медицины, основная цель внедрения которых в практику здравоохранения - это улучшение качества медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов. В последние два десятилетия в мире эмпиризм уступил место медицине, основанной на доказательствах. Однако внедрение принципов доказательной медицины в области акушерства и гинекологии в нашей стране происходит медленно и очень болезненно.
Большое количество разнонаправленных руководств, монографий, учебников с противоречивыми рекомендациями, отсутствие у практических врачей базовых знаний в области доказательной медицины, недостаточная компьютеризация рабочих мест, отсутствие доступа на рабочих местах к клиническим рекомендациям профессиональных медицинских сообществ и электронным медицинским библиотекам, «языковой барьер» - вот далеко не полный перечень тех проблем, с которыми сталкивается преподаватель в своей работе.
Недостаточный уровень знаний, слепое следование рекомендациям агрессивных маркетинговых стратегий фармкомпаний еще со студенческой скамьи может стать причиной неприятия подходов доказательной медицины. Многие студенты не понимают сути многоцентровых рандомизированных клинических испытаний, которые действительно финансируются фар-
мацевтическими фирмами, но проводятся в соответствии с весьма жёсткими правилами. Мешают продвижению среди будущих специалистов ложные сведения и элементарная неинформированность - многие студенты не имеют представления о систематических обзорах, метаанализах и других инструментах доказательной медицины, позволяющих судить о доказанности и недоказанности. Особенно остро стоит данная проблема в отношении оперативных вмешательств. С одной стороны, недостаточное внимание к проблеме перинатального риска приводит к тому, что показанные женщинам операции кесарева сечения не выполняются, что приводит к повышению риска осложнений и перинатальной смертности. С другой - нередко чревосечения выполняются у женщин без достаточной доказательной базы выбора такого метода лечения [9].
Изучение и использование инструментов клинической эпидемиологии в нашей стране сдерживается как объективными, так и субъективными факторами [1, 10, 11]. Кроме недостаточной материально-технической базы, нехватки современного программного обеспечения квалифицированных специалистов по биостатистике, на успех внедрения принципов доказательной медицины влияет также отношение врачей. К сожалению для многих молодых специалистов до сих пор доказательная медицина является синонимом необоснованной затратой дополнительных усилий и времени, либо воспринимается как своеобразный вадемекум.
В связи с широким внедрением страховой модели оказания медицинской помощи вопросам развития доказательной медицины придается чрезвычайно большое внимание. Сегодня стоимость квалифицированной и специализированной медицинской помощи достигло такого уровня, когда даже состоятельные люди не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Но в то же время установлено, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается адекватными позитивными сдвигами в клинических последствиях. Итак, для больного полезны далеко не все общепринятые или очень ценные виды лечения. Отсюда появилась уверенность в том, что медицинская помощь должна основываться на результатах наиболее доказательных исследований и оцениваться с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Одним из наиболее перспективных подходов является алгоритмизация диагностики, что позволяет повысить степень доказательности процесса обследования, что, в свою очередь, предопределяет улучшение качества лечения.
В то же время, по данным независимых исследований лишь третья часть выпускников украинских медвузов подготовлены на уровне развитых профессиональных умений и мышления [12]. Т.е. только 32 % умеют решать основной класс современных профессиональных задач, в т.ч. нетипичных. А остальные 68 % имеют определенный уровень знаний и умений, но не могут оперировать ними при решении клинических задач повышенной слож-
ности. Эта тенденция сохраняется на уровне последипломного образования, в интернатуре.
Таким образом, использование принципов доказательной медицины при преподавании акушерства и гинекологии, является важным элементом формирования клинического мышления и позволяет повысить степень адаптации будущего специалиста к условиям работы в системе как первичной медико-санитарной помощи, так и на уровне второго и третьего уровня оказания медицинской помощи.
Список литературы:
1. Knowledge, skills and attitude of evidence-based medicine among obstetrics and gynaecology trainees: a questionnaire survey / Y.B. Jeve, A. Doshani, T. Singhal, J. Konje // JRSM Short Rep. - 2013. - Vol. 4 (12). - Р. 204-205.
2. Ilic D. Teaching evidence-based medicine literature searching skills to medical students during the clinical years: a randomized controlled trial / D. Ilic, K. Tepper, M. Misso // J Med Libr Assoc. - 2012 - Vol. 100 (3). - P. 190-196.
3. Kelly A.J., Alfirevic Z., Ghosh A. Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes / A.J. Kelly, Z. Alfirevic, A. Ghosh // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - Nov. 12; 11:CD007372.
4. Молекулярна ешдемюлопя / В.М. Запорожан, Ю.1. Бажора, В.Й. Кре-сюн та ш.]; за ред.: В.М. Запорожан. - Одеса, 2010. - 314 с.
5. Доказательная медицина в акушерстве и гинекологии // Status Prae-sens. - 2011. - № 3 - 88 с.
6. Was ist EBM und was nicht? / D.L. Sackett, W.M. Rosenberg, J.A. Gray [et al.] // Neuere Med Wiss Quellen Stud. - 2012 - Vol. 22 - P. 13-17.
7. Moore A. Bandolier's Little Book of Making Sense of the Medical Evidence / Andrew Moore, Henry McQuay Oxford University Press. - 1 ed. - 2006. -440 p.
8. Tools for Identifying Reliable Evidence and Implementing it in Everyday Clinical Care / A.M. Cohen, D. Demner-Fushman, A. Iorio [et al.] // AMIA Jt Summits Transl Sci Proc. - 2013. - Vol. 2013 - P. 42-44.
9. Радзинский В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 7-12.
10. Rosner A.L. Evidence-based medicine: revisiting the pyramid of priorities / A.L. Rosner // J Bodyw Mov Ther. - 2012 - Vol. 16 (1) - P. 42-49.
11. Gugiu P.C. A critical appraisal of standard guidelines for grading levels of evidence / P.C. Gugiu, M.R. Gugiu // Eval Health Prof. - 2010. - Vol. 33 (3). -P. 233-255.
12. Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в свете реформирования здравоохранения Украины [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.socialmeditine.dsmu.edu.ua/sites/de-fault/files/2013_1.pdf.
