CC BY
427
ГЛАВНАЯ ТЕМА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Петров Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ректор ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» Адрес: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1 Телефон: (8442) 38-50-05 E-mail: [email protected]
В.И. Петров
Клиническое мышление и доказательная медицина
V.I. Petrov
Clinical thought and evidence-based medicine
The evidence-based medicine makes an integral part of medical knowledge and is the unique basis for clinical practice. In this article considers the main concept for any doctor — clinical thought: what it is, how it is developed, and how are connected — clinical thinking and evidence-based medicine.
Key words
• Evidence-based medicine
• Clinical thinking
• Competent clinical physician
• Assessment of outcomes
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» Volgograd State Medical University
Доказательная медицина составляет неотъемлемую часть в системе медицинских знаний и является единственной основой для клинической практики. В данной статье автор рассматривает важнейшее для любого врача понятие — «клиническое мышление»: что это такое, каким образом оно вырабатывается, и как связано клиническое мышление с доказательной медициной.
Ключевые слова
• Доказательная медицина
• Клиническое мышление
• Грамотный клиницист
• Оценка исходов
Лекции, посвященные базисным принципам доказательной медицины, читаются в большинстве медицинских вузов, однако эффективность подобных образовательных программ до сих пор остается весьма неудовлетворительной.
Подобная ситуация характерна не только для российской медицинской школы. Как бы удивительно это не звучало, даже такие
страны, как Англия, США и Канада, которые могут по праву считать себя родиной «медицины, основанной на доказательствах», сталкиваются с проблемой отсутствия у студентов и врачей заинтересованности в освоении ее методологии и скептическим отношением, вплоть до воинствующего неприятия. Опыт показывает, что во многих случаях это обусловлено:
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
— крайне поверхностным знанием самой сути вопроса: основное внимание уделяется тому, как правильно лечить с точки зрения доказательств. Однако недостаточно говорится (либо не упоминается вообще) о том, каким образом эти доказательства формируются и обобщаются;
— мифами, бытующими среди представителей врачебного сообщества (например, что вся концепция доказательной медицины является результатом коварного сговора фармацевтических компаний);
— реакционностью мышления, присущей членам врачебного и преподавательского сообществ.
Так возникает иллюзия, что доказательная медицина (ДМ) вероломно пытается подменить профессионализм врача набором обязательных для исполнения предписаний и стандартов, а клиническое мышление и опыт, накопленные в процессе многолетней лечебной работы, не только полностью утратят свое значение, но и, по сути, окажутся «вне закона». Насколько эти опасения имеют право на жизнь, мы постараемся разобраться. Но вначале необходимо прояснить, что же собой представляет феномен клинического мышления.
Говоря «грамотный клиницист», традиционно мы в первую очередь имеем в виду врача, имеющего хорошую базу теоретических знаний и практических навыков, а также способного клинически мыслить. Еще со времен Гиппократа, считалось, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешного распознавания болезни и ее эффективного лечения.
Между тем сам процесс клинического мышления — загадка не только для сторон-
него наблюдателя, но и зачастую для самого врача. Во все времена предпринимались попытки предложить логичное объяснение этому термину. Известный русский врач, академик А.Ф. Билибин определил клиническое мышление, как «интеллектуальную, логическую деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности». При этом он отмечает, что «в понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста».
Безусловно, эмоциональный компонент — одна из важнейших особенностей клинического мышления. Межличностные аспекты взаимоотношений врача и пациента неизбежно окрашивают мыслительный процесс в эмоциональные тона. Крайне важно научиться использовать эту особенность во благо. «Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» (А.Ф. Билибин).
Подведем итог вышесказанному. Феномен клинического мышления мог быть объяснен присущей грамотному врачу способностью самостоятельно синтезировать всю доступную информацию о пациенте, необходимую для дальнейшей тактики его ведения.
Методология принятия клинических (диагностических и лечебных) решений ранее вообще не рассматривалась как предмет, требующий отдельного изучения, поскольку считалось, что по мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает собственный алгоритм
М
диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Вплоть до 70-х гг. прошлого столетия казался незыблемым постулат о том, что фундаментальность и консервативность медицинского образования, накопленный индивидуальный врачебный опыт, а также мнения квалифицированных коллег являются полноценным залогом того, что в каждом конкретном случае врач всегда примет правильное решение. Однако в недавно вышедшей книге «Как думают доктора?» Джером Групман выделяет 4 ошибки, в ловушку которых часто попадают врачи, склонные принимать решения, основываясь на вышеописанном традиционном подходе:
1. Удовлетворенность результатами поиска. Такая ошибка возникает, когда альтернативные, нешаблонные решения отбрасываются, поскольку не согласуются с мнением более опытных коллег.
2. Тенденция игнорировать находки, которые не укладываются в клиническую картину уже сформулированного врачом диагноза. Иными словами, каждый врач нередко лечит только те заболевания, которые соответствуют его узкому профилю.
3. Стремление сделать хоть что-нибудь, когда есть объективная возможность ждать и наблюдать.
4. Стремление принимать решения которые основаны на интуиции и не подтверждаются научно доказанными сведениями или хотя бы простой логикой.
Философ Фома Аквинский справедливо заметил, что познание путем озарения — прерогатива ангелов. Мы, к сожалению или к счастью, не ангелы, а люди, и потому для врача каждый раз ожидать озарения, подсказки со стороны интуиции было бы не только наивно, но и очень опасно. Ведь речь идет не об абстрактных материях, а о человеческих жизнях и судьбоносных
врачебных решениях, от которых эти жизни нередко полностью зависят. И потому необходимо иметь более четкие представления о том, какие источники медицинских знаний находились в распоряжении врача.
В начале своего профессионального пути и при отсутствии опыта общения с пациентами врачу неизбежно приходилось действовать в строгом соответствии с теми общими схемами, которые были в студенческие годы почерпнуты из учебной литературы. По сути, принцип «если видишь эти симптомы — нужно действовать таким образом», был распространен повсеместно, и альтернатив ему фактически не существовало. Отсутствие альтернатив традиционному подходу приводило к тому, что суждение об эффективности (точнее сказать, необходимости применения) того или иного вмешательства в значительной степени основывалось на предшествующем личном опыте назначения, на распространенности этого метода лечения/ диагностики среди более опытных коллег («делаю так, как говорит профессор»), на использовании нелогичных алгоритмов, которые не всегда предлагают выбор, способный удовлетворить как врача, так и пациента. Следствием этого стали значительные и зачастую совершенно необоснованные вариации в практикуемых методах диагностики и лечения.
Создание врачебных ассоциаций, разработка консенсусов, активное участие врачебных сообществ в организации здравоохранения казались тем вариантом, который сможет изменить положение вещей. Однако важно понимать, что коллективное решение — не всегда лучшее решение.
Вторая половина XX в. была ознаменована рядом фундаментальных открытий в области патофизиологии, биохимии, фармакологии и других медико-биологичес-
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
ких дисциплин, значительно расширивших наши представления об этиологии и патогенезе огромного числа заболеваний. Это в свою очередь стало мощным импульсом для появления новых, более совершенных подходов к их профилактике, диагностике и лечению, главным образом медикаментозному. По сути, можно говорить о революционных изменениях в медицинской практике, которые, с одной стороны, вне всяких сомнений, значительно улучшили медицинскую практику, а с другой — неизбежно создали для врача новые проблемы.
Наиболее очевидную сложность по-своему сформулировал еще доктор Осип Дымов в рассказе Чехова «Попрыгунья»: «Мне некогда интересоваться искусством». Лавинообразное возрастание количества медицинской информации привело к тому, что хорошему врачу необходимо чуть более 24 часов в сутках, чтобы просто оставаться в курсе последних новостей медицины. В профильных медицинских журналах еженедельно появляются сотни оригинальных публикаций и десятки обзоров. По данным зарубежных авторов, специалисту нужно читать до 17—20 статей в день, чтобы не стать живым анахронизмом. И эти цифры, к сожалению, не завышенны.
Хорошим свидетельством тому являются слова, которые часто говорят преподаватели: что отличает человека с высшим образованием — не объем знаний, а знание того, где найти необходимую информацию. К сожалению, не всегда говорится о том, что найденную информацию еще нужно уметь критически анализировать.
Еще одной сложностью является активная разработка наукоемких медицинских технологий. Это требует от будущего специалиста достаточных знаний в смеж-
ных со своей специальностью областях. Очевидно, чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Однако появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическому правилу, является не только благом, он может привести к серьезным негативным последствиям:
— Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к методам классического обследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование? Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований и диагноз станет ясен. Часто можно наблюдать стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу: «вдруг что-нибудь обнаружим». При этом упускается из виду, что полученная информация приносит пользу только в том случае, если будет правильно интерпретирована.
— Увеличиваются расходы в сфере здравоохранения. Как ни удивительно, это касается и России. Однако, будучи в развитых странах предпосылкой к внедрению медицины, основанной на доказательствах, у нас это является препятствием. Об этом мы поговорим ниже.
— И, наконец, повышенные требования пациентов к качеству оказываемой медицинской помощи и постепенный уход в прошлое патерналистской модели отношений «врач—пациент», потеря отношения к врачу как носителю сакральных знаний, потеря доверия, связанная,
М
в частности, с периодическими обвинениями врачей в некомпетентности в средствах массовой информации.
Все перечисленные аспекты стали прямыми предпосылками к коренному изменению подходов к медицинской практике — наступлению времени доказательной медицины, которое иногда называют «эпохой просвещенного скептицизма».
Совершенно очевидно, что развитие российской медицинской школы на современном этапе невозможно представлять в отрыве от общемировых тенденций доказательных подходов к медицинской практике, которые сложились за последние два десятилетия в большинстве цивилизованных стран. Однако, несмотря на появление достаточного количества как отечественной, так и переводной литературы, затрагивающей вопросы ДМ, с сожалением можно констатировать отсутствие единых представлений о том, что в действительности представляет собой ДМ и каким образом должны быть построена методика ее преподавания.
Часто приходиться сталкиваться с ошибочным мнением не только среди студен -тов, но и преподавателей, что медицина, основанная на доказательствах представляет собой отдельную дисциплину, сродни физике или микробиологии. Это приводит к тому, что молодые врачи после окончания вуза оказываются безоружными перед нарастающим потоком медицинской информации, которая, с одной стороны, может противоречить знаниям, полученным на студенческой скамье, а с другой стороны — часто не имеет ничего общего с тем, что видит начинающий специалист в реальном практическом здравоохранении. Известная поговорка «забудьте все то, чему вас учили в университете», к сожалению, во многих случаях не утрачивает своей актуальности.
ДМ и является тем самым универсальным инструментом, который позволяет развивать навыки систематизации медицинской информации и в последующем использовать полученные знания в качестве безусловной (но не единственной) составляющей любого врачебного суждения. Следует подчеркнуть, что овладение этой методологией фактически невозможно без изменения отношения к непрерывному медицинскому образованию (в том числе, воспитанию внутренней потребности к самообразованию).
Но не только врачебные решения являются объектом доказательств. Вот некоторые примеры того, как применение принципов ДМ на разных уровнях имеет ряд безусловных положительных эффектов.
1. На уровне пациента — обеспечение лучшего исхода и прогноза заболевания, реализация права на современную и оптимальную медицинскую помощь.
Например, одним из исследований сравнительной эффективности было доказано, что у лиц без диабета, имеющих повышенный уровень глюкозы в плазме и нарушенную толерантность к глюкозе, коррекция образа жизни через 2,8 года наблюдения почти вдвое эффективнее предупреждала развитие сахарного диабета, чем антидиабетический препарат метформин.
2. На уровне врача — обеспечение доступа к необходимой информации, ознакомление с наиболее современными и эффективными видами вмешательств, увеличение относительного числа благоприятных исходов.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (7) 2012
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
3. На уровне системы здравоохранения —
экономия (снижение затрат), снижение числа госпитализаций, оптимизация управления.
Показательным примером возможного эффекта исследований сравнительной эффективности (ИСЭ) может быть экономический потенциал сравнительных исследований, показавших, что у большинства больных ИБС аортокоронар-ное шунтирование и коронарная ангиопластика не имеют преимуществ перед современной медикаментозной терапией вплане выживаемости и риска повторных инфарктов. Если учесть, что в США ежегодно проводится около 500 тыс. операций АКШ и около 1 млн процедур коронарной ангиопластики, то применение только этих знаний может дать экономию в десятки миллиардов долларов.
4. На уровне общества — создание атмосферы доверия и принятия авторитетности медицинских вмешательств, увеличения здоровья населения в целом.
Данные высококачественных исследований
Клиническое мышление и личный профессиональный опыт врача
Рис. 1. Доказательная медицина
В качестве мощного инструмента медицина, основанная на доказательствах, может приносить не только пользу, но и вред, если она окажется в руках дилетантов. И для того, чтобы этого не происходило, этим инструментом необходимо научиться грамотно и обдуманно пользоваться. Напомню, что, согласно повсеместно цитируемому определению, «доказательная медицина — это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного» (Sackett, Rosenberg, Gray, 1996).
Очевидность того, что одних только пресловутых доказательств недостаточно для принятия врачебного решения, привела к необходимости создания модели, которая иллюстрировала бы относительное равноправие основных составляющих взвешенного суждения, относительно той или иной клинической задачи (рис. 1):
— результаты качественно выполненных научных исследований,
— клиническое мышление и опыт,
— особенности пациента.
Концепция современной качественной
клинической практики предполагает использование клинического опыта и наиболее доказательных данных медицинской науки одновременно, и никогда — порознь. Данная схема изначально рассматривалась как одна из наиболее наглядных интерпретаций вышеприведенного определения доказательной медицины.
Однако уже в первых публикациях, посвященных этому относительно новому направлению в мировой медицине, подчеркивалось, что представления о нем неизбежно будут эволюционировать. При детальном анализе данной модели, становится очевидным один из ее недостатков —
н
В.И. Петров Клиническое мышление и доказательная медицина
Рис. 2. Рандомизация участников РКИ
клиническое мышление предстает в нем самостоятельным компонентом, создавая иллюзию его частичной или полной обособленности. Тем самым, становилось крайне затруднительно дать ему новое, более точное определение, которое помогло бы найти компромисс между сторонниками медицины как науки и их оппонентами, настаивающими на праве называть медицину искусством. Но прежде чем постараться все-таки примерить две, на первый взгляд противоположные, точки зрения, рассмотрим более подробно, какой путь проходят доказательства перед тем, как стать неотъемлемой составляющей принятия окончательного клинического решения.
Первый этап — получение доказательств в результате проведения биомедицинских и клинических исследований различного типа, таких как:
— исследования «случай—контроль»;
— когортные исследования;
— рандомизированные клинические испытания (РКИ).
Позволю себе не останавливаться на подробном рассмотрении первых двух типов исследований. (О них очень доступно рассказано в новом учебном пособии, которое совсем скоро будет издано «ГЭОТАР-Медиа».) Рассмотрим более подробно РКИ.
Рандомизированные клинические испытания (РКИ) воспринимаются медицинским сообществом как своего рода «золотой стандарт» ДМ, эталон получения наиболее достоверных результатов. Во многих случаях такая позиция вполне оправдана. Методология их проведения включает ряд очень мощных инструментов, таких как рандомизация*, использование контрольных групп (в том числе получающих плацебо), «ослепление» участников. Целью РКИ является минимизация возможного влияния посторонних факторов на эффект изучаемого вмешательства (рис. 2).
Однако в то же время эти инструменты создают значительные препятствия на пути практического применения полученных результатов. Участник РКИ строго вписывается в критерии включения и зачастую
* Рандомизация — это случайное распределение участников РКИ, соответствующих критериям включения, в экспериментальную и контрольную группы. Цель рандомизации — достижение сопоставимости групп по характеристикам, способным влиять на изучаемые исходы (конечные точки). (Прим. автора)
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (7) 2012
Ы
ГЛАВНАЯ ТЕМА
имеет немного общего с реальным пациентом, для которого врач должен принять оптимальную тактику ведения.
Говоря о пути создания доказательных данных, нельзя не упомянуть о важности выбора конечных точек в исследованиях. Разумеется, наиболее ценными признаются доказательства, полученные по твердым конечным точкам РКИ (смерть, инсульт, инфаркт). Иными словами, это доказательства прогностической эффективности, такие как снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки). Однако до сих пор многие врачи по привычке строят доводы в отношении эффективности либо неэффективности того или иного вмешательства исключительно на основании оценки промежуточных исходов (рис. 3), называемых в РКИ суррогатными
конечными точками. Это нередко приводит к ошибочным выводам.
РКИ
Суррогатная конечная точка
(промежуточный исход) -относительно легко измеряемый параметр, не являющийся сам по себе прямым доказательством клинической пользы или вреда
При АГ - снижение АД
При ИБС -
купирование болевого синдрома
Наглядный пример некорректного использования суррогатных конечных точек — подсчет CD4+ лимфоцитов для мониторинга прогрессирования СПИДа у ВИЧ-положительных лиц. В рандомизированном контролируемом испытании CONCORDE сравнивались раннее и позднее начало лечения зидову-дином ВИЧ-положительных, но клинически бессимптомных лиц. Предыдущие исследования показали, что раннее начало лечения приводило к более медленному снижению количества СБ4-лим-фоцитов.
Предполагалось, что более высокое количество CD-4 клеток отражает большую вероятность выживания... Однако испытание CONCORDE неожиданно показало, что хотя в группе раннего лечения у пациентов количество CD-4 клеток снижалось медленнее, показатель 3-летней выживаемости в обеих группах был одинаковым. Было принято решение о том, что лучше прогнозировать лечение заболевание позволит мониторинг комбинации маркеров.
CONCORDE: MRC/ANRC randomised double-blind controlled trial of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV infection. Concorde Coordinating Committee // Lancet. - 1994. - Vol. 343. -Р. 871-881.
При СД -
снижение уровня глюкозы крови
При инсульте -
улучшение неврологического статуса
Рис. 3. Суррогатные конечные точки в РКИ
н
Одного исследования, пусть даже крупномасштабного, недостаточно для того, чтобы судить о сравнительном преимуществе одного вмешательства над другим. Учитывая количество публикуемых исследований и довольно сложную методику оценки их качества, самостоятельная обработка столь
гигантских объемов информации становится для обычного врача невозможной физически.
В этом случае полезным инструментом анализа и обобщения полученных доказательств могут стать систематические обзоры и, в частности, наиболее распространенный их тип — метаанализ (рис. 4).
Арчи Ко кран (Archy Cochrane), английский врач-эпидемиолог, впервые предложил широко использовать мета-анализ как основу алгоритма поиска и обобщения результатов публикуемых клинических исследований. В 1992 г. было организовано Кокрановское сотрудничество — международная некоммерческая организация, целью которой является помощь в принятии основанных на достоверной информации клинических решений путем разработки высококачественных систематических обзоров о пользе и риске медицинских вмешательств. Основной продукт работы сотрудничества — Кокрановская библиотека, содержащая крупнейшую базу данных систематических обзоров.
Третьим необходимым этапом является разработка рекомендаций, основанных на доказательствах.
Клинические руководства (рекомендации) (Clinical Guidelines) — систематически разрабатываемые положения, помогающие принимать правильные решения относительно врачебной тактики при определенных клинических обстоятельствах. Клинические рекомендации (КР) предназначены для того, чтобы оказать помощь в формировании клинического суждения, а не для его замены. Они не предоставляют готовые ответы на все клинические вопросы и не гарантируют успешный клинический исход в каждом случае. Главное свойство КР
Важные инструменты доказательной медицины
> Систематический обзор - это обобщение данных по одной частной четко сформулированной проблеме с использованием систематических и точных методов поиска, отбора и критической оценки исследований, относящихся к теме обзора
> Метаанализ - статистический анализ количественных результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу (количественный систематический обзор)
Рис. 4. Инструменты ДМ
высокого методологического качества — связь между каждым утверждением и научными фактами.
Каждой рекомендации присваивают определенный уровень доказательности, чтобы иметь возможность отличить более надежные утверждения от менее надежных (рис. 5).
Важно понять, что уровень доказательности рекомендации не отражает ее ценность для практики, а лишь подчеркивает надежность лежащих в ее основе научных фактов, т.е. повышает вероятность достижения желаемого результата в случае применения рекомендации. В нашей стране более распространено деление рекомендаций по градациям доказательности (рис. 6).
Одно из самых частых ошибочных мнений врачей заключается в отнесении данных шкал только к лекарственной терапии. Однако критерии доказательности могут быть применены к любым видам медицин-
м
ГЛАВНАЯ ТЕМА
Уровни
доказательности клинических рекомендаций, посвященных фармакотерапии
РКИ / I
Градации
рекомендаций
Когортное / исследование / II \ В
Исследования / «случай-контроль»/ III
Описание / IV \ С
серии случаев
Мнение / V
экспертов /
Унифицированная шкала оценки рекомендаций по градациям доказательности
А доказательства убедительны
В относительная убедительность доказательств
С достаточных доказательств нет
О достаточно отрицательных доказательств
Е веские отрицательные доказательства
Рис 5. Шкала уровней доказательности, созданная Оксфордским центром доказательной медицины.
Рис. 6. Градации доказательности рекомендаций
А
ских вмешательств (хирургическим, диагностическим, профилактическим и т.д.). Еще одним заблуждением является уверенность в том, что все рекомендации
Причины разрыва между доказательной медициной и клинической практикой
Параметры Объективные причины
Индивидуальность пациентов • особенности человека • комплаентность • финансовое состояние • отношение к врачу • убеждения • привычки • страхи
Временной разрыв • отсутствие единого подхода к разработке • недостаточность доказательств • неправильная интерпретация данных • подверженность влиянию разработчиков
Отсутствие доступа к рекомендациям • дефицит русскоязычных источников • общедоступные рекомендации содержат информацию рекламного характера • данные плохо обновляются • информация не структурирована
в той или иной мере основаны на доказательствах. Это не соответствует действительности. Именно в целях подтверждения доказательности существуют процедуры регулярных пересмотров международных и национальных согласительных документов, определяющих положения диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний.
Какие же объективные препятствия существуют для внедрения принципов доказательной медицины в практику лечащего врача? В таблице приведены 3 основные причины.
I. Индивидуальные особенности пациентов. Во многих случаях рекомендации основываются именно на результатах РКИ, наследуя их методологические недостатки, поскольку рассматривается, по сути, не реальная, а некая усредненная популяция. Как следствие, даже наиболее качественно разработанные рекомендации в действительности применимы не более чем к 80% пациентов, для ведения которых они изначально создавались. Кроме того, па-
н
В.И. Петров Клиническое мышление и доказательная медицина
циент может не согласиться с предложенным методом лечения, находя для этого массу причин. И даже его согласие не гарантирует, что пациент будет следовать установленной схеме лечения.
Комплаентность (приверженность лечению) пациента с трудом поддается стандартизации. Кроме того, в прошлое уходит патерналистская схема взаимоотношений врача и пациента, и каждое слово врача подвергается сомнению. Обилие форумов в Интернете, где пациенты обсуждают рекомендации врачей и делятся способами народного лечения и опытом составления жалоб на врача — наглядный тому пример. (В результате, у 2/3 пациентов с диабетом не получается контролировать уровень глюкозы в крови; лишь половина пациентов с гипертензией держит давление под контролем.)
Пациенты не всегда осведомлены о том, что для них лучше, а что хуже. Согласно соцопросам, примерно половина респондентов считает, что наиболее эффективное лечение является наиболее дорогим. В некоторых случаях пациенты теряют доверие к врачу, когда им предлагается дешевое лечение. (Один из ярких примеров — боязнь ингаляционных глюкокортикостероидов, применяемых при астме.)
При этом врачи далеко не всегда стремятся установить контакт («раппорт» — доверительное взаимодействие, взаимопонимание и создание общего мира между двумя или более людьми) с пациентом, а ведь это необходимо для увеличения комплаентности.
Доктор говорил: то-то и то-то указывает, что у вас внутри то-то и то-то; но если это не подтвердится по исследованиям того-то и того-то, то у вас надо предположить то-то и то-то. Если же
предположить то-то, тогда... и т.д. Для Ивана Ильича был важен только один вопрос: опасно ли его положение или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный вопрос. С точки зрения доктора, вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению; существовало только взвешиванье вероятностей — блуждающей почки, хронического катара и болезней слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой и слепой кишкой. И спор этот на глазах Ивана Ильича доктор блестящим образом разрешил в пользу слепой кишки, сделав оговорку о том, что исследование мочи может дать новые улики и что тогда дело будет пересмотрено. Все это было точь-в-точь то же, что делал тысячу раз сам Иван Ильич над подсудимыми таким блестящим манером. Так же блестяще сделал свое резюме доктор и торжествующе, весело даже, взглянул сверху очков на подсудимого. Из резюме доктора Иван Ильич вывел то заключение, что плохо, а что ему, доктору, да, пожалуй, и всем все равно, а ему плохо. И это заключение болезненно поразило Ивана Ильича, вызвав в нем чувство большой жалости к себе и большой злобы на этого равнодушного к такому важному вопросу доктора.
Но он ничего не сказал, а встал, положил деньги на стол и, вздохнув, сказал:
— Мы, больные, вероятно, часто делаем вам неуместные вопросы, — сказал он. — Вообще, это опасная болезнь или нет?..
Доктор строго взглянул на него одним глазом через очки, как будто говоря: подсудимый, если вы не будете оставаться в пределах ставимых вам вопросов, я буду принужден сделать распоряжение об удалении вас из зала заседания.
— Я уже сказал вам то, что считал нужным и удобным, — сказал доктор. — Даль-
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
нейшее покажет исследование. — И доктор поклонился.
Л.Н. Толстой. Смерть Ивана Ильича.
II. Отсутствие единого подхода к созданию и оценке качества КР.
Одно из главных препятствий на пути становления истинно доказательной клинической практики состоит в наличии временного разрыва между попаданием того или иного вмешательства на страницы рекомендаций и началом его использования на практике.
Основная цель рекомендаций предельно ясна — повысить качество оказания медицинской помощи. Однако они могут приносить пациентам не только пользу, но и вред, по ряду причин:
— доказательства того, что именно необходимо рекомендовать, часто недостаточны;
— полученные на основании исследований данные могут интерпретироваться неправильно;
— у разработчиков может оказаться недостаточно возможностей и опыта, чтобы проверить все доказательства;
— рекомендации могут быть подвержены влиянию мнений, опыта и состава группы разработчиков;
В связи с этим крайне необходимо создание и применение унифицированной системы оценки качества КР.
III. Отсутствие полноценного доступа к уже существующим рекомендациям. Очевидно практически полное отсутствие качественных электронных ресурсов для студентов старших курсов и практикующих врачей. Подавляющее число русскоязычных интернет-сайтов в той или иной мере имеющих отношение к медицинской тематике:
— содержат информацию рекламного характера (БАДы, средства народной медицины), в том числе скрытую рекламу;
— не предоставляют ссылок на источники получения приводимых сведений;
— фактически не обновляют информации после появления новых сведений;
— чаще всего не структурированы.
В этих условиях информационного хаоса даже заинтересованному практикующему врачу крайне трудно получать объективные сведения по существующим стандартам и наиболее свежим рекомендациям.
По данным Российского центра профилактической медицины, двумя основными средствами, которые назначаются врачами кардиологическим больным, являются препараты с недоказанной эффективностью, в то время как два препарата из группы стати-нов, реально снижающих смертность от атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний на 25—30%, оказались на 43-м и 85-м местах в этом рейтинге.
IV Организационные и административные барьеры, неэффективный менеджмент здравоохранения. Кратковременный всплеск внимания со стороны государства к доказательному подходу в конце 1990-х гг. закончился возвратом к чисто административному способу управления, при котором здравоохранение и наука не имеют между собой ничего общего.
н
V Неразвитость программ непрерывного медицинского образования.
VI. Отсутствие материальной, а также, что гораздо важнее, моральной заинтересованности в изучении наиболее современных алгоритмов диагностики и лечения, недостаточная периодичность курсов повышения квалификации, прохождение которых часто воспринимается как простая формальность.
VII. И, возможно, прозвучит парадоксально, но доказательная медицина не всегда предоставляет «скидки» при лечении. Несмотря на общий позитивный экономический эффект, методы лечения, основанные на доказательствах, могут оказаться дороже, чем менее эффективные методы.
В качестве примера, можно рассмотреть пациента с хронической болью в спине, которому не помогает консервативное лечение и противовоспалительная терапия. При выявлении на МРТ дегенерации межпозвоночного диска доказательные данные говорят о том, что лучший метод лечения для избавления боли в спине — хирургическая операция, которая, разумеется, дороже, чем консервативное лечение.
Итак, мы подошли к последнему и, наверное, самому сложному этапу на пути от зарождения доказательств до их использования в реальной практике — принятию обоснованного клинического решения. Учитывая перечисленные проблемы, клиническое решение должно включать и их решение в той мере, в коей это возможно для практикующего врача.
Начнем с проблемы персонализации и соответствия пациентов данным исследований. Как быть с 20% больных, которые по тем или иным причинам не вписываются в предлагаемую рекомендацией модель? Для этой категории больных следование КР, основанным на доказательствах, может в лучшем случае быть неэффективным, а в худшем — окажется опасным. Врачу остается полагаться на собственный опыт, глубину теоретических знаний и практических навыков. В связи с этим требуется внесение изменений в наше классическое представление о клиническом мышлении. Сейчас под ним подразумевается не только умение правильно поставить диагноз, но и определить, насколько значимы индивидуальные особенности пациента для того, чтобы относить, либо не относить его к числу пациентов, для которых могут быть применены те или иные КР. В противном случае, КР рискуют превратиться для этой категории пациентов в своеобразное прокрустово ложе.
Персонализация доказательств — задача лечащего врача. И неожиданную помощь здесь может оказать принцип Парето. Принцип Парето (названный по имени итальянского экономиста Вильфредо Парето) — отделение жизненно важного (так как следование врачом клиническим рекомендациям для этих 20% может иметь самые негативные последствия) меньшинства от тривиального большинства, или «правило 80/20», применительно к широко используемому фармакоэкономическому АВС-анализу, гласит, что 80% расходов должно идти на 20% наиболее эффективных (точнее, жизненно важных) назначений.
Мало кто задумывается о том, какой из имеющихся ресурсов является для врача
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (7) 2012
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
Efficacy Effectiveness Efficiency
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
-О
\
А
^ ^еСКИцепесО° ^
CV
г/
У
э»
в к
Рис. 7. Принятие обоснованного клинического решения и оценка эффективности
(впрочем, как и для большинства здравомыслящих людей) абсолютно невосполнимым и потому наиболее ценным. Ответ может показаться банальным — это время. Именно осознанное использование КР способно сократить время, затрачиваемое на пациентов, которые в достаточной степени им соответствуют, что помогает затрачивать основное количество времени (до 80%) на тех пациентов (20%), для которых необходим индивидуальный подход. При этом любое медицинское вмешательство можно оценить в соответствии с принципом «трех Е». Каждый из последующих терминов в переводе с английского означает «эффективность», однако в каждом случае требования к ней все болеестрогие (рис. 7).
Efficacy — степень, до которой лекарство может оказывать свое основное действие в идеальных условиях РКИ (производить действия).
Effectiveness — степень, до которой лекарство может оказывать свое основное действие в условиях реальной клинической практики (производить правильные действия).
Efficiency — мера того, насколько лечение способно улучшать или ухудшать экономическое состояние пациента или общества (производить действия правильно).
К сожалению, ДМ, изначально создаваемая как прикладная методология критической оценки публикуемых клинических исследований и поиска наиболее эффективных вмешательств, превратилась для одних опытных клиницистов в своего рода насильно насаждаемую «идеологию извне», в то время как для ряда других она стала догмой, любое отступление от которой считается проявлением врачебного невежества.
Однако всегда ли мы вправе безапелляционно отвергать методы лечения, для которых доказательная база до настоящего времени не собрана? Ведь, как известно, отсутствие доказательств эффективности далеко не во всех случаях равнозначно наличию доказательств неэффективности и/или опасности применения. Очевидно, что эти вмешательства не должны рассматриваться в качестве методов первой линии, но при этом необходимо учитывать неприменимость РКИ ко многим видам вмешательств. Более того, в понятие ДМ не входит строгое следование руководствам.
Тем не менее любое отступление от рекомендаций, основанных на доказательствах, должно быть обоснованным. Необходимо отметить ситуации, в которых четкое выполнение предписанного алгоритма врачебных действий является залогом
н
Клиническое состояние пациента и внешние обстоятельства
Клиническое^ мышление >
Особенности Высококачественные и предпочтения доказательства
пациента
Рис. 8. Клиническое мышление
спасения жизни пациента. Появление КР и централизованная разработка алгоритмов ведения больных создает, особенно у молодых специалистов, иллюзию того, что постепенно уходит в прошлое необходимость вдумчивого индивидуального подхода к лечению пациентов. Во многом этому способствовало распространения некорректного, на наш взгляд, определения доказательной медицины «как вида медицинской практики, при которой врач использует только методы, доказавшие свою эффективность в клинических исследованиях», что практически невозможно.
Если подвести итоги, в современном понимании клиническое мышление можно представить в виде следующей схемы (рис. 8).
На первый взгляд представленная модель производит впечатление статичной, однако это не так. Роль каждого из ее компонентов может варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации, уровня оказания медицинской помощи
и множества других внешних обстоятельств. Именно здесь на первый план и выступает талант проницательного, вдумчивого клинициста.
Таким образом, современное представление о клиническом мышлении выходит далеко за традиционные рамки интуитивного умения точно поставить диагноз. Клиническое мышление в настоящее время является интегративным понятием и включает в себя способность и желание врача:
— оценить объективное состояние пациента на основании данных анамнеза, физикальных и лабора-торно-инструментальных методов исследования;
— интерпретировать полученные сведения и провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания (что фактически невозможно без глубоких теоретических знаний);
— найти и тщательно проанализировать существующие клинические рекомендации, основанные на доказательствах;
— оценить их применимость к конкретному пациенту (необходима ли персо-нализация рекомендаций и в какой степени?).
Например, во Франции, прежде чем применять больным с ишемическими инсультами показанную, но рискованную тромболитическую терапию, интересуются, есть ли у них близкие родственники. Часто одинокие пожилые люди отказываются от данного вида терапии только потому, что некому обеспечить уход за ними в случае неудачи.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (7) 2012
н
ГЛАВНАЯ ТЕМА
Е = economic: Экономические исходы
C = clinical: Клинические исходы
HO = humanistic outcomes: Гуманистические исходы
Клиническое мышление
Рис. 9. Концепция оценки исходов ECHO
Оценка исходов
Казалось бы, все перечисленные компоненты входят в понятие ДМ. Выходит, в современной трактовке клиническое мышление и ДМ чуть ли не синонимы? Однако есть еще один важный пункт, который не явно звучит в определении ДМ, и который врачу необходимо всегда иметь в виду: проведение тщательного всестороннего мониторинга эффективности и безопасности назначаемой терапии. Иначе говоря, оценка исходов.
Какие можно еще предложить пути преодоления проблем, связанных с внедрением ДМ в практику?
Какой бы ни был уровень оказания помощи, мы должны ориентироваться на достижение максимально благоприятного исхода из всех возможных. Данные
задачи описываются в рамках современной концепции исходов ECHO (рис. 9).
Экономические исходы представляют собой совокупность материальных и нематериальных затрат, связанных с выполнением анализируемых вмешательств.
Клинические исходы — регистрируемые лечащим врачом объективные изменения состояния пациента, которые достигаются в результате применения лечения, являясь показателями его эффективности и безопасности.
Гуманистические исходы — субъективно оцениваемые самим пациентом влияния проведенного лечения на его функциональный статус и качество жизни, которое может измеряться по нескольким критериям (увеличение физической активности,
н
уменьшение боли и страданий, освобождение от роли больного, улучшение самочувствия и т.д.).
Например, у пациентки диагностирована протяженная доброкачественная интрамодулярная опухоль шейно-груд-ного отдела спинного мозга с давним анамнезом и весьма умеренными выпадениями, мешающими, но не препятствующими полноценной трудовой и семейной деятельности. Диагноз доказан и магнитно-резонансными томограммами. На первый взгляд, нужно оперировать, однако качество жизни пациентки, даже после удачного исхода операции, скорее всего, ухудшится, так как в этом случае даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угрозой парезов конечностей. Следует ли проводить операцию, рискуя ускорить то, что может наступить через годы? Не будет ли правильней в данном случае наблюдать, сохраняя удовлетворяющее пациентку качество жизни?
В медицине, как ни в какой другой отрасли знаний, наиболее ценен взвешенный объективный подход к решению той или иной задачи. По этой причине с особой настороженностью необходимо относиться как к яростным критикам, так и к преданным сторонникам доказательного подхода. Зачастую эти люди действуют отнюдь не во имя улучшению качества медицинской практики, а преследуют лишь собственные интересы — от возможности заявить о себе до получения материальной выгоды. В основе принятие клинического решения, основанного на доказательствах, должна лежать
интеграция результатов лучших исследований с клиническим опытом врача и особенностями конкретного пациента.
ДМ никогда не станет факелом для «слепого» врача, не имеющего глубоких теоретических знаний, который надеется, что рекомендованный алгоритм станет панацеей и всегда приведет к верному диагнозу, адекватному лечению и благополучному исходу. Наступление эпохи ДМ нисколько не уменьшило важность вдумчивого и творческого подхода к лечению, а только преумножило ее. Доказательный подход к медицинской практике, таким образом, ставит перед медицинским образованием все более и более амбициозные задачи, не снижая, а наоборот, повышая требования к подготовке по-настоящему грамотных специалистов.
ДМ не бросила вызов клиническому мышлению как таковому, а лишь повысила планку врачебного мастерства, к которой необходимо стремиться. К.С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь». Подводя итоги, что это за путь и к чему мы должны стремиться — на всех уровнях, начиная от руководителей здравоохранения заканчивая уровнем врача при амбулаторном приеме:
• Способствовать доступности рекомендаций. В этой связи крайне актуально создание медицинского портала под эгидой Минздравсоцразвития России, доступного для врачей, на котором размещалась бы периодически обновляемая база данных клинических рекомендаций и стандартов лечения как отечественных профессиональных ассоциаций, так и зарубежных медицинских сообществ.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (7) 2012
М
ГЛАВНАЯ ТЕМА
• Способствовать доступности медицинской помощи, основанной на доказательствах.
• Непрерывно учиться самим.
• Обучать пациентов. Необходимо создавать образовательные проекты для пациентов и их родственников, которые расширяли бы возможности специализированных школ. Подобного рода образовательные проекты можно будет рассматривать как логичное звено полномасштабной информатизации отрасли — одним из ключевых шагов на пути к той самой многострадальной модернизации здравоохранения. Философия доказательной медицины,
заключающаяся в необходимости поиска и критической оценки данных, проникает во все аспекты практической медицины, такие, как медицинское образование, по-
Ф
литика здравоохранения и оценка различных терапевтических вмешательств. Вместе с тем, доказательную медицину необходимо рассматривать в контексте некоторых ограничений, основанных на том, что доказательства в большинстве случаев рождаются эмпирическим путем. Поэтому нельзя пренебрегать базисными знаниями, патофизиологической рациональностью того или иного вмешательства и объективными клиническими обстоятельствами. Тем не менее, игнорирование принципов доказательной медицины — это не просто отрицание потребности в модернизации, это халатное отношение к человеческим жизням.
«Решения принимают люди, а не доказательства» R. Brian Haynes, P.J. Devereaux, Gordon H. Guyatt, 2002
M
