CC BY
108
£Июнь2010г.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ БАКТЕРИОФАГОВ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Захарова Ю. АЛ Николаева А. М.2, Падруль М. М.3
1 Федеральное государственное учреждение здравоохранения Медсанчасть №140 ФМБА России, г. Пермь
2 Филиал ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед», г. Пермь
3 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. В. Вагнера Росздрава», г. Пермь
Исследования посвящены сравнительной оценке методов лечения беременных с инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП) при использовании стандартных курсов антибактериальной терапии и комплексного лечения антибиотиками и препаратами бактериофагов. В ходе исследований были оценены эффективность лечения женщин в период беременности и изучены отдаленные результаты этого лечения. Установлено, что использование препаратов бактериофагов в сочетании с антибиотиками у женщин при ИМВП в гестационный период уменьшает число рецидивов заболеваний, у женщин реже возникают осложнения беременности, более благоприятно протекают роды. Новорожденные имели более высокую оценку по шкале Апгар, показатели здоровья при выписке, в меньшей степени были подвержены гнойно-септическим заболеваниям.
Ключевые слова: антибиотики, инфекции мочевыводящих путей, бактериофаги, беременные, фаготерапия.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний во время беременности и нередко приводят к развитию таких тяжелых осложнений, как гестоз, самопроизвольное прерывание беременности, послеродовые гнойно-септические заболевания [7, 8]. Актуальность этой клинической проблемы связана с увеличением числа больных и сложностью выбора оптимальной тактики терапии, возрастанием экономических затрат на лечение [10]. Несмотря на важность задачи, наблюдается заметное отставание в изучении данной патологии. Это объясняется, прежде всего, ограниченными терапевтическими возможностями в силу отрицательного действия медикаментозных препаратов (в частности, антибиотиков) на плод и на течение беременности [1, 9]. Следовательно, вопросы совершенствования старых и поиска новых методов лечения беременных с ИМВП по-прежнему остаются актуальными.
Материалы^ методы исследований
Нами была изучена на практике клиническая и микробиологическая эффективность использования препаратов бактериофагов (БФ) у беременных с ИМВП. Аналогичные наблюдения и их положительные результаты имеются в урологической и педиатрической практике [3, 4, 5, 6]. Однако у беременных данные препараты были использованы впервые [2].
Под наблюдением находились 65 беременных с ИМВП. Из них парно-сопряженным методом были сформированы две группы в зависимости от проводи-
мых лечебных мероприятий при заболевании. Группы были достоверно сопоставимы (р>0,2) по возрасту, медицинскому анамнезу, течению беременности до выявленного заболевания, его форме, клинико-лабо-раторным показателям и используемым в терапии антибиотикам.
Первая группа (группа сравнения) была представлена 33 женщинами, в их числе у 15 был диагностирован гестационный пиелонефрит, у 12 наблюдалось обострение хронического процесса и у 6 — асимптоматическая бактериурия. Этиотропное лечение при заболевании проводилось цефазолином или ампициллином по стандартным схемам. Длительность курса зависела от кли-нико-лабораторных показателей в динамике заболевания и результатов бактериологического исследования мочи. Вторая группа (группа наблюдения) состояла из 32 беременных с ИМВП. Из них острый первичный процесс наблюдался в 11 случаях, обострение хронического — в 16, асимптоматическая бактериурия — в 5. Антибактериальную терапию проводили теми же препаратами, что и в первой группе с соблюдением принципов их назначения и отмены. Всем беременным группы наблюдения вместе с приемом антибиотика в схему лечения подключали препарат БФ (колифаг, стрептококковый, стафилококковый и др.) в зависимости от выделенного возбудителя. Фаготерапию проводили по схеме: в жидком виде — по 20,0 мл препарата 2-3 раза в день, натощак, и параллельно с этим, по 5-10,0 мл 2 раза в день (на 40-60 мин.) вагинально в тампонах, независимо от присутствия возбудителя во влагалище или цервикальном канале. Продолжительность курса
Э
ПРЕПАРАТЫ
составляла 7-10 дн. Симптоматическая терапия, лечение сопутствующей соматической и инфекционной патологии в обеих группах зависели от тяжести инфекционного процесса и выявленных сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводили согласно принятым медико-экономическим стандартам.
Результаты и обсуждение
При бактериологическом исследовании мочи у больных первой и второй групп было выделено 35 и 34 возбудителя, соответственно (в двух случаях из каждой группы процесс носил сочетанный характер). Основные патогены, выделенные из мочи в этиологически значимой концентрации, были представлены Е. coli (57,6% и 68,8%) и S. pyogenes (21,2% и 15,6%). В каждой группе в четырех случаях встречался S. aureus (12,1% и 12,5%), в одном — К. pneumoniae (3,0% и 3,1%). Удельный вес коагулазонегативных стафилококков при данной патологии был невелик (12,1% и 6,3%, соответственно).
После проведенной терапии положительная динамика (отсутствие жалоб, нормализация клинико-лабо-раторных показателей, исчезновение микроорганизмов в контрольных анализах мочи) наблюдалась у всех беременных первой и второй групп. Однако в терапии основного заболевания использование двух и более антибиотиков потребовалось в первой группе 48,5±8,9% беременным, во второй группе — только 25,0±6,5% (р<0,05) (Табл. 1).
Спустя месяц и более после проведенной терапии повторный эпизод инфекции в первой группе имел место в 45,5±8,7% случаев, во второй — в 21,9±9,2% (р<0,05). При этом рецидив ИМВП перед родами наблюдался в 33,3±8,2% случаях и 9,4±5,1%, соответственно (р < 0,05). В первой группе в 27,3±7,8% и во второй в 18,8±6,8% случаев были отмечены рецидивы инфекции, вызванные тем же видом возбудителя, как при первичном процессе. При данной форме рецидива микроорганизмы, выделенные у беременных первой группы, в 44,4±16,4% случаев приобрели устойчивость к используемому ранее в терапии антибиотику, а во второй — лишь в 16,7±12,3% (р<0,01), при этом степень чувствительности возбудителей к препаратам БФ, определяемая по методу Аппельмана, у больных группы наблюдения при первичном использовании и при рецидивах существенно (р>0,1) не менялась. Таким образом, препараты БФ показали высокую степень активности по отношению к возбудителям ИМВП у беременных, в том числе и при рецидивах.
При подготовке беременных к родам в группе сравнения было госпитализировано 60,6±8,5% больных, в группе наблюдения — 50,0±8,7%. Среди осложнений беременности перед родами были зарегистрированы: плацентарная недостаточность (21,2±7,1% в первой группе и 6,3±4,2% — во второй), анемия (63,6±8,4% и 28,1 ±7,8%; р<0,001), гестоз 1 степени (9,1 ±5,0% и 6,2±4,2%), соответственно. К исходу беременности между группами была выявлена значительная разница в лабораторных показателях мочи и крови. Во второй группе достоверно больше наблюдалось беременных с нормальным количеством лейкоцитов в осадке мочи (81,3±6,8%) по сравнению с первой (54,5±8,7%;
р<0,01). По данным гемограммы, в группе фаготерапии был ниже показатель скорости оседания эритроцитов (р<0,05), он составил 26,7±2,0 мм/ч. (в группе сравнения — 34,0±2,4 мм/ч). Между группами была выявлена достоверная разница показателей уровня гемоглобина (первая группа — 105,9±2,0 г/л, вторая группа — 114,7±1,6 г/л) и количества эритроцитов (3,4±0,1х1012/л и 3,7±0,1 12/л), соответственно (р<0,05 и р<0,001). Положительная динамика по количеству эритроцитов и уровню гемоглобина после фаготерапии у беременных с пиелонефритом косвенно свидетельствует о более высокой эффективности комплексного лечения беременных с использованием препаратов БФ.
Беременность завершилась родами у всех женщин, наблюдаемых нами по поводу ИМВП. Преждевременные роды отмечены в первой группе в 24,2±7,5% наблюдений, во второй — в 12,5±4,5%. Оперативное родораз-решение (путем кесарева сечения) проведено в каждой группе 6 беременным. Во всех 12 случаях имели место сочетанные показания. В первой группе 9,1 ±5,0% женщин оперативное родоразрешение было проведено в связи с тяжелой акушерской патологией (гестоз, плацентарная недостаточность). Продолжительность родов в первой группе составила 7,9±0,8 ч., во второй группе — 7,2±0,8 ч.; среднее время безводного периода — и составляло 7,2±1,6 ч. и 4,2±1,0 ч., соответственно (р>0,05). В первой группе патология плаценты и околоплодных вод наблюдалась у 51,5±8,7% рожениц, во второй группе — у 25,0±6,4% (р<0,01). Признаки инфекционного поражения плаценты по данным пато-гистологического исследования были зарегистрированы в 27,3±7,8% и в 6,3±3,2% случаев, соответственно (р<0,05). Течение послеродового периода родильниц оценивалось в соответствии с показателями, характеризующими наличие инфекционно-воспалительных осложнений (Табл. 2).
В группе наблюдения послеродовой период протекал более благоприятно: достоверно ниже (р<0,05) были показатели температуры тела; число лейкоцитов в осадке мочи; число лейкоцитов в мазке из уретры; число лейкоцитов в мазке из цервикального канала, у меньшего количества родильниц наблюдались инфек-ционно-воспалительные осложнения (Табл. 3).
Оценка степени асфиксии по шкале Апгар у новорожденных детей, родившихся у женщин первой группы, составила через одну мин. после родов 7,6±0,2 балл, во второй группе — 8,1 ±0,1 балл (р<0,05). Через 5 мин. после родов показатель изменился до 8,5±0,2 и 8,9±0,1, соответственно (р<0,05). Вес новорожденных составил 2932,0±106,6 и 3207,0±74,1 г, соответственно (р<0,05); рост — 49,8±0,6 см и 50,8±0,4 см. В отделение патологии новорожденных для продолжения лечения из первой группы были переведены 27,6±8,3% детей, из второй лишь 12,5±4,6%. При этом в одном наблюдении у новорожденного группы сравнения был зарегистрирован пиелонефрит. Средняя масса детей при выписке из родильного дома в первой группе составила 2996,0±86,9 г, во второй группе — 3133,0±77,8 г (р<0,05). В группе сравнения соматический статус 75,9±7,9% детей соответствовал второй группе здоровья и 24,1 ±7,9% — третьей. В группе
а
о
Июнь 2010 г.
наблюдения статус всех новорожденных (100%) соответствовал второй группе здоровья (р<0,01). Анализ микрофлоры, выделенной из образцов биологических материалов у детей группы сравнения при гнойно-септических заболеваниях, в 80±7,4% случаев выявил тот же вид возбудителя, который определял патологию матери при ИМВП в период беременности. В группе наблюдения все возбудители, выделенные при заболевании у детей, не соответствовали микроорганизмам, выделенным у матери при ИМВП.
Использование препаратов БФ у женщин с ИМВП привело к снижению патологии как со стороны матери, так и со стороны новорожденного. У большинства беременных, принимавших вместе с антибиотиками БФ (по сравнению с группой, использовавшей стандартные схемы антибактериальной терапии), роды протекали в срок, меньшим был безводный период, не было оперативных родоразрешений по причине тяжелой акушерской патологии (гестоз, плацентарная недостаточность). У меньшего числа женщин группы наблюдения была зарегистрирована патология околоплодных вод и плаценты в форме их инфицирования, что снижало риск развития гнойно-септических заболеваний со стороны матери и новорожденного после
родов. В группе наблюдения послеродовой период родильниц протекал с меньшим количеством инфекционных осложнений, достоверно ниже были показатели повышения температуры тела. Меньшему количеству женщин потребовалась антибиотикотерапия с использованием двух и более препаратов. Меньшее количество детей из группы фаготерапии имели соматическую и инфекционную патологии. Дети группы наблюдения имели более высокую массу тела при рождении, а при выписке из родильного дома оценка их соматического статуса была выше. Они в меньшей степени были подвержены гнойно-септическим заболеваниям после родов.
Таким образом, фаготерапия может успешно применяться при заболеваниях мочевыводящих путей и наиболее частой и тяжелой клинической форме этой патологии при беременности, пиелонефрите. Полагаем, что в ряде случаев использование БФ у беременных с ИМВП позволит по-новому оценить данные препараты, предотвратить возникновение и развитие осложнений беременности и родов, тяжелых гнойно-септических заболеваний, как со стороны матери, так со стороны новорожденного, снизить материнскую и детскую смертность.
Литература:
1. Башмакова М.А., В. В. Крохов Антибиотики в акушерстве и перинатологии / Фармация. — 1996. — №9. — С. 6.
2. Захарова, Ю. А. Использование препаратов бактериофагов у беременных с пиелонефритом: Дис. кан. мед. наук / Пермь, 2004. — 133 с.
3. Зыкова Л. С. Факторы персистенции уропато-генов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: дис. доктора мед. наук Оренбург, 1998. -394 с.
4. Кисина В. И., Перепанова Т. С., Забиров К. И. Фаготерапия воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. — 1996. — №5. — С. 75.
5. Методические рекомендации. Бактериофагия урологических инфекций / О. С. Дарбеева и др. — Москва, 1996 —32 с.
6. ПарфенюкВ. Л., Перепанова Т. С., Дарбеева О. С. и др. Применение препаратов бактериофагов при лечении урологических заболеваний / Медицинская картотека МиР'а. — 1998. — №6. — С.
7. Шехтман, М. М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.: Медицина, 2000. 358 с.
8. Hoot, Т. М. Infectious Diseases clinics of North America. — 1997. T. 11, V. 3. — P. 551-81.
9. Gilbert, D. N. The Sanford Guide to antimicrobial therapy / D. N. Gilbert , R. C. Moellering, M. A. Sande. — London, 2001. —452 p.
10. Naber, K. G. Guedelines on Urinary and male genital tract infection / Naber K. G., Berman В., Dishop M. S. et al. // Clin Microbiolog. — 2001. — V. 4. — P. 37-42.
*
ПРЕПАРАТЫ
Таблица 1.
Эффективность антибактериальной и фаговой терапии женщин с ИМВП в процессе лечения и на протяжении беременности
Группа сравнения (первая группа) п = 33
Показатели
Положительная динамика на фоне лечения и отсутствие рецидивов Использование в терапии двух и более антибиотиков
Рецидивы при беременности, в т. ч. острое воспаление прежним возбудителем устойчивой микрофлорой
перед родами Дородовая госпитализация
Группа наблюдения (вторая группа) п = 32
Абс.
18 16 15 6 9
4 из 9 11 20
%±т 54,5±9,5 48,5±8,9 45,5±8,7 18,2+6,7 27,3±7,8 44,4+16,4 33,3±8,2 60,6+8,5
Абс.
25 8 7 2 6
1 из 6 3 16
Примечание: достоверность отличий между показателями I и II групп * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
Течение послеродового периода у женщин, перенесших при беременности ИМВП
Группа сравнения (первая группа) п = 33
%+т 78,1±11,5* 25,0±6,5* 21,9±7,2* 6,3±4,2 18,8±6,8 16,7±12,3** 9,4+5,1 * 50,0+8,7
Таблица 2.
Показатели
Температура тела, (°С) Число лейкоцитов в осадке мочи Число лейкоцитов в мазке из уретры Число лейкоцитов в мазке из цервикального канала Послеродовая госпитализация (сутки)
М±т
37,1 ±0,1 14,6±6,1 48,5±10,3 70,3±11,5 6,8 + 0,4
Группа наблюдения (вторая группа) п = 32 М±т
36,8+0,1*
6,7±1,6*
34,5±6,2*
55,8±9,3*
5,9 ± 0,4*
Примечание: достоверность отличий между показателями I и II групп * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
Таблица 3.
Характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у женщин, перенесших при беременности ИМВП
Группа сравнения (первая группа) Показатели п = 33
%+т
Группа наблюдения (вторая группа)
п — 32
Гемато метра
Послеродовые инфекционные осложнения, в т. ч.
мастит пиелонефрит Антибиотикотерапия, в т. ч. Один препарат Два и более препарата
Абс.
3 6 1 5
15 10 5
9,1+5,0 18,2±6,7 3,0±3,0 15,2±6,2 45,5±8,7 30,3±8,0 15,2±6,2
Абс.
0 1
0
1 11 11 о
%±т 0,0±0,0 3,1 ±2,3* 0,0±0,0 3,1 ±2,3* 34,4±7,7 34,4±7,7 0,0±0,0*
Примечание: достоверность отличий между показателями I и II групп * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
