CC BY
62
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Инфекции мочевыводяших путей - надо ли искать и лечить?
Е.А. Девятова
1, 2
1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
2 ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий
"Дети из пробирки"», Москва
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - одно из наиболее частых осложнений беременности и послеродового периода, которое составляет до 15% [2]. При отсутствии терапии бессимптомной бактериурии пиелонефрит развивается у 1/3 пациенток [6]. Существует значимая связь между дефло-рационным циститом и непролеченными ИМВП, а также пиелонефритом, преждевременными родами и маловесностью при рождении [1, 5]. Процесс гестации - фактор риска ИМВП в силу определенных анатомических и физиологических изменений в мочевыделительной системе.
Считается, что меры профилактики и своевременное лечение ИМВП способны уменьшить число инфекционных осложнений, таким образом, улучшая исход беременности и родов. Поиск наилучшей стратегии ведения беременности при риске ИМВП - актуальный вопрос, требующий оценки и анализа эффективности современных подходов к диагностике, терапии и профилактике инфекционных поражений мочевыводящих путей, ассоциированных с беременностью.
Цели: 1) оценка факторов риска ИМВП; 2) обсуждение целесообразности скрининга на ИМВП при беременности; 3) оценка необходимого объема диагностики ИМВП; 4) обсуждение современных принципов лечения и профилактики ИМВП.
Заключение. Основные факторы риска ИМВП: наличие болезней почек и ИМВП в анамнезе, метаболический синдром, сахарный диабет, несоблюдение гигиенических требований в процессе родов, катетеризация мочевого пузыря.
Скрининг на наличие ИМВП необходимо проводить с I триместра беременности. Рутинный объем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи, клинического и биохимического анализа крови; при наличии пиелонефрита необходим скрининг периферической крови на септицемию.
Меры профилактики на антенатальном этапе должны включать: 1) обучение и оценку информированности беременной о признаках ухудшения самочувствия, симптомах ИМВП и их осложнениях; 2) разъяснение роли скрининга на ИМВП и правильной технологии сбора анализа мочи; 3) при назначении этиотропного лечения - соблюдение рекомендаций по схемам терапии для предотвращения рецидивов ИМВП. Меры профилактики ИМВП в процессе родов включают достаточное потребление жидкости и соблюдение личной гигиены роженицей, при необходимости катетеризации мочевого пузыря - надлежащий уход за катетером и мочеприемником.
Любая ИМВП требует антибактериальной терапии и последующего мониторинга рецидивов для снижения риска неблагоприятных материнских и неонатальных исходов. Эффективность определяется правильностью приема и выполнением требований, касающихся длительности курса антибактериальной терапии.
Ключевые слова:
беременность,
пиелонефрит,
инфекции
мочевыводящих
путей, бактериурия,
факторы риска,
антибиотики,
профилактика,
терапия
Should urinary tract infections be detected and treated?
E.A. Devyatova12 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
2 Clinic of Assisted Reproductive Technologies - "Test-tube babies", Moscow
Urinary tract infection (UTI) is one of the most widely spread gestational complications and its occurrence Keywords: is up to 15% [2]. In absence of management of asymptomatic bacteriuria patients develop pyelonephritis in pregnancy,
Y3 of cases [6]. There is a strong correlation between post-defloration cystitis and untreated UTI, pyelonephritis and prematurity [1, 5]. Pregnancy is already a risk factor for TUI by the reason of the list of specific changes in anatomy and physiology of urinary tract during gestation.
Prophylaxis and timely management of TUI can decrease the amount of infectious complications and improve the maternal and neonatal outcomes. A search of the best strategies for management of pregnancies complicated with UTI is staying an actual question. It requires evaluation and analysis of efficacy of modern diagnostic, prophylactic and clinical approaches to UTI during pregnancy.
Objective: 1) deterioration of risk factors for UTI; 2) discussion of importance of screening for UTI during pregnancy; 3) evaluation of diagnostic approach to UTI; 4) discussion of modern principles of prophylaxis and management of UTI.
Conclusion. The most important of risk factors for UTI are anamnesis of urinary tract disease or UTI, metabolic syndrome, diabetes mellitus, nonobservance of hygienic standards in labor, urethral catheterization.
Screening for UTI should be performed in the 1st trimester already. Routine assessment should include testing of the middle portion of urine, clinical and biochemical blood tests; if there is pyelonephritis screening of peripheral blood for septicemia is favorable.
Antenatal prophylaxis should include: 1) patient's learning about the clinical signs of UTI and its complications; 2) explanation of the role of screening for UTI and the right way to collect urine for the test; 3) observation of compliance in taking the drug is important in the cases of administration of antibacterial therapy for prevention of UTI recurrence. Prophylaxis of UTI during labor should include a sufficient amount of fluid for drinking, good personal hygiene; if urethral catheterization is performed there should be a good technology of care also.
Any kind of UTI deserves antibacterial therapy and following monitoring during pregnancy to decrease the risk of complications and unfavorable maternal and neonatal outcomes. The effectiveness of treatment of UTI depends on patient's compliance strongly.
pyelonephritis, urinary tract infection, bacteriuria, risk factors, antibiotics, prophylaxis, management
В эпоху эколого-репродуктивного диссонанса, вместе с изменением гендерной модели поведения, отмечается неуклонный рост гинекологической заболеваемости, и на сегодняшний день в 4 раза возросло число женщин с перенесенными инфекциями, передающимися половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, вирусный гепатит С, герпетическая и ВИЧ-инфекция) в сравнении с поколением их матерей. Наряду с этим неуклонно снижается возраст полового дебюта у подростков, причем у 63% из них он сопровождается дефлорационным циститом [1].
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - одно из наиболее частых осложнений беременности и послеродового периода. Частота бессимптомной бактерии варьирует от 2,5 до 15% [2, 6]. Бактериальная инфекция обычно распространяется восходящим путем от уретры до мочевого пузыря и при отсутствии терапии может подняться до уровня почек. Установлено, что у 25-30% женщин с непролеченной бессимптомной бактериурией развивается пиелонефрит [6]. Существует значимая связь между непролеченными ИМВП, пиелонефритом, преждевременными родами (ПР) и маловесно-стью при рождении [4]. Кроме того, при попадании инфекции в системный кровоток могут возникнуть септицемия [2] и септический шок - угрожающие жизни осложнения, приводящие к тяжелым исходам для матери и новорожденного.
В норме мочевыводящие пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры, которая может быть заселена представителями условно-патогенной флоры. Для того чтобы в физиологических условиях сохранялась стерильность вышележащих отделов мочевыделительной системы, существуют физиологические механизмы, препятствующие восходящей контаминации. Эти механизмы представлены:
1) элиминирующей функцией мочевыделительной системы (при мочеиспускании из мочевого пузыря и уретры с током мочи удаляются и бактерии); 2) рН мочи; 3) фагоцитозом бактерий полиморфноядерными лейкоцитами на поверхности слизистой оболочки стенки мочевого пузыря; 4) наличием 1дА, который содержится в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря и предотвращает адгезию бактерий [2].
Повышенный риск ИМВП при беременности определяется наличием анатомических и физиологических изменений в мочевыделительной системе. Эти изменения [4] включают: 1) повышенную экскрецию глюкозы с мочой (в условиях глюкозурии создаются благоприятные условия для размножения бактерий); 2) физиологическую дилатацию мочеточников и умеренный гидронефроз; 3) снижение тонуса детру-зора по мере увеличения срока беременности, что приводит к стазу мочи; 4) изменение угла вхождения мочеточников в треугольнике Льето, что вызывает рефлюкс мочи.
Считается, что меры профилактики и своевременное лечение различных форм ИМВП способны уменьшить число инфекционных осложнений, таким образом, улучшая исход беременности и родов. Поиск наилучшей стратегии ведения беременности при риске ИМВП - актуальный вопрос, требующий оценки и анализа эффективности современных подходов к диагностике, терапии и профилактике инфекционных поражений мочевыводящих путей, ассоциированных с беременностью.
Цели: 1) оценка факторов риска ИМВП; 2) обсуждение целесообразности скрининга на ИМВП при беременности; 3) оценка необходимого объема диагностики ИМВП; 4) обсуждение современных принципов лечения и профилактики ИМВП.
Отбор и анализ исследований
Проведя анализ баз данных PubMed, Cochrane, EMBASE, MedLine, мы выбрали зарубежные публикации за 20142016 гг., включавшие результаты метаанализа и рандомизированных контролируемых исследований, для формирования аналитического обзора по проблемам профилактики, диагностики и терапии ИМВП, ассоциированных с беременностью.
Результаты
Этиология инфекций мочевыводящих путей
Грамотрицательные бактерии биотопа промежности -наиболее частая причина ИМВП (около 80% случаев) [4]. Среди женщин репродуктивного возраста представители семейства Enterobacteriaceae - наиболее частые причинные микроорганизмы [Escherichia coli (E. coli), грибы рода Candida, стрептококки группы В]. Следующими по частоте причинными агентами ИМВП могут быть другие грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella), грам-положительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis) или простейшие (Trichomonas vaginalis). ИМВП вирусной этиологии встречается относительно нечасто - в случаях вирусных заболеваний при беременности (например, паротит или вирус иммунодефицита человека) [2].
Классификация
Считается, что женщины имеют более высокий риск ИМВП из-за малой длины уретры и близкого расположения к ректальной области. Существует разграничение определений «цистит», «уретрит» и «вагинит», но на практике их симптомы часто перекрещиваются. Современная клиническая классификация ИМВП включает:
1) бессимптомную бактериурию (скрытая бактериурия): выявляется чрезмерное количество бактерий в моче, но при этом отсутствуют клинические проявления;
2) инфекции нижних мочевыводящих путей (бактериальный цистит): выявляется чрезмерное количество бактерий в моче, что сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию и дизурией;
3) инфекции верхних мочевыводящих путей (бактериальный пиелонефрит): симптомы, в дополнение к наблюдаемым при инфекции нижних мочевыводящих путей, могут включать гриппоподобные симптомы, лихорадку, тахикардию, тошноту, боль в пояснице, боль в животе и напряженность в области реберно-позвоночного угла пораженной стороны. Чаще всего бактериальный пиелонефрит возникает справа [2]. Кроме вышеперечисленных признаков и симптомов, могут возникать и более тяжелые (гематурия, задержка/недержание мочи, угрожающие ПР).
Факторы риска
Один из основных факторов высокого риска развития ИМВП при настоящей беременности и в послеродовом периоде - рецидивирующие ИМВП в анамнезе [5]. Другие предрасполагающие состояния включают заболевания почек, метаболический синдром и сахарный диабет [2], кроме того,
риск ИМВП возрастает с возрастом [7]. Если беременная сообщает о пиелонефрите в анамнезе, ей необходимо более пристальное наблюдение акушеркой (в процессе родов), и это должно найти соответствующее отражение в дневниках наблюдения в истории родов.
Роды - это время, когда нормальные защитные механизмы мочевыделительной системы могут быть подвергнуты значительному риску, и катетеризация мочевого пузыря (как временная, так и постоянная) - основной ятрогенный фактор риска развития ИМВП в послеродовом периоде [2]. Микроорганизмы проникают в мочевыделительную систему при отсутствии правильной асептической методики введения уретрального катетера следующими путями: они могут двигаться по наружной стороне постоянного катетера или перемещаться внутри катетера из его дренажного мешка, который заселяется микроорганизмами при отсоединении трубки или опустошении. По этим причинам отсоединение трубки дренажного мешка мочевого катетера никогда не следует проводить при отсутствии четких показаний. Акушерка должна следить за состоянием мочеприемника, а образцы мочи следует получать через специальные отсеки в трубке, согласно инструкциям производителей.
Диагностика и тактика ведения
Обследование на бессимптомную бактериурию является рутинной частью акушерской помощи: женщин следует направлять на рутинный скрининг на бессимптомную бактериурию в средней порции мочи на ранних сроках беременности. Выявление и лечение бессимптомной бактериурии снижает риск пиелонефрита [1, 4].
При наличии факторов риска ИМВП или соответствующей клинической картины для подтверждения диагноза необходимо провести ряд лабораторных диагностических тестов. Рутинный объем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи (визуальная оценка, микроскопия и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам), клинического (лейкоцитоз) и биохимического анализа крови (уровень С-реактивного белка), скрининг периферической крови на септицемию [1].
При пиелонефрите посевы мочи часто положительны на наличие флоры, выявляется пиурия; обычно отмечаются лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка в периферической крови. При подтверждении диагноза «пиелонефрит» показана госпитализация для более тщательного наблюдения и внутривенной антибактериальной терапии. При тяжелом течении пиелонефрита, когда наличие ИМВП ассоциировано с угрожающими преждевременными родами, может возникнуть острый респираторный дистресс-синдром взрослых [2]. Таким образом, следует проводить мониторинг функций респираторной системы беременной. Среди других осложнений необходимо отметить септицемию и септический шок с повышенным риском отека легких.
При назначении обследования важно убедиться, что женщина знает, как правильно собрать среднюю порцию мочи; образцы в идеале следует собирать до начала антибактери-
альной терапии [2]. Технология сбора средней порции мочи имеет особенности: женщина должна удалить возможные загрязнители (выделения из влагалища) с области половых губ. Затем, раздвинув половые губы, следует выделить первую порцию мочи в унитаз, среднюю порцию собрать в стерильный контейнер с широким горлом, последнюю порцию мочи - в унитаз. Однако на поздних сроках беременности в силу особенностей конституции сбор мочи согласно этим рекомендациям может быть крайне затруднительным у ряда пациенток (например, при ожирении), и следует продумать, как обеспечить выполнение этих требований.
Оценка средней порции мочи
При визуальной оценке моча может быть мутной (вследствие пиурии и наличия бактерий), содержать примесь крови, часто отмечается неприятный запах. В настоящее время для скрининговой оценки порции мочи (на первичном этапе обращения) возможно применение тест-полосок для определения протеинурии, гематурии. Однако ими нельзя заменить посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии [1, 2]. Результаты микроскопического исследования могут показать наличие лейкоцитов, эритроцитов и/или эпителиальных клеток, нейтрофилов (могут указывать на активное течение инфекционного процесса). Бактерии можно увидеть при их наличии в большом количестве, но это может и не указывать на ИМВП, если образец был плохо собран или оставлен при комнатной температуре на длительный период времени.
Посев мочи - «золотой стандарт» для определения симптомной и бессимптомной бактериурии [1]. Для подсчета числа бактерий в свежей средней порции мочи можно использовать различные методы. Однако образец, полученный с помощью катетера, будет признан инфицированным при минимальной концентрации бактерий, и любое количество может быть расценено как аномальное, поскольку образец не контаминирован периуретральной флорой. Образец, который содержит 2 или более вида бактерий и/или плоские клетки из промежности, признается инфицированным и может быть ненадежным.
Стандартная продолжительность культивирования составляет 18-24 ч. Если ожидается наличие анаэробной инфекции, некоторую часть образца необходимо культивировать в контейнере без кислорода. При наличии роста колонии микроорганизмов обязательно проводится оценка реакции бактерий на различные антибиотики.
Успех диагностического теста в большой степени зависит от выполнения требований к сбору образца мочи и включает правильный сбор средней порции мочи, время сбора образца, условия хранения и транспортировки на долабораторном этапе. Требования к сбору образца мочи следующие: образцы мочи необходимо доставлять в лабораторию в течение 2-3 ч, чтобы избежать роста бактерий и лож-ноположительных результатов диагностики. Если невозможно доставить образцы в лабораторию в течение указанного промежутка времени, их следует поместить в холодильник [2]. Это может быть трудновыполнимой задачей в тех случаях, когда доставка образцов ограничена. Необходимо предпринять все усилия, чтобы убедиться в том, что образцы получе-
ны лабораторией в идеальном состоянии (например, не принимать образцы от женщин, которые принесли их из дома). Информация о приеме антибактериальных препаратов в предшествующие исследованию 48 ч должна быть доведена до сведения сотрудников лаборатории.
Лечение
Инфекции мочевыводящих путей широко распространены среди беременных, и женщины могут найти самостоятельные вспомогательные меры, полезные как для профилактики, так и для дополнительного лечения или помогающие предотвратить рецидивирующее течение ИМВП. Женщина может не обращать внимания на слабые симптомы и/или проводить самолечение увеличенным потреблением жидкости и фитостимуляторами мочеотделения (клюквенный сок и др.) [9]. Однако важно обеспечить быстрое и эффективное лечение, поскольку существует повышенный риск пиелонефрита при рецидивирующем и субклиническом течении ИМВП [3, 6].
Любая выявленная инфекция, включая бессимптомную бактериурию, требует лечения, поскольку установлено, что риск пиелонефрита снижается при антибактериальной терапии [6]. Нет четких данных, которые говорили бы, какой режим или препарат лучше подходит при бессимптомной/ симптомной бактериурии. Однако эффективность терапии определяется правильностью приема и выполнением требований, касающихся длительности курса антибактериальной терапии, что необходимо для определения эффективности лечения и во избежание развития антибиотикорезистент-ности [8].
Новые антибактериальные препараты, разработанные для однократного применения, могут быть также эффективны, как и курс лечения. Если такие схемы покажут убедительную клиническую эффективность и будут адаптированы в качестве стандартов лечения, вероятно, комплайентность беременных улучшится. Однако на сегодняшний день не получено убедительных доказательств того, что однократный прием антибактериальных препаратов превосходит по эффективности курс терапии, продолжительность которого может составлять до 7 сут.
Меры профилактики ятрогенного инфицирования мочевыводящих путей способны оказать значительное влияние на снижение риска ИМПВ в послеродовом периоде. Тактика наблюдения включает достаточное потребление жидкости роженицей (стимуляция частого мочеиспускания), соблюдение личной гигиены роженицей (создание сухих условий в области промежности), избежание постоянной катетеризации мочевого пузыря, а если катетеризация необходима - обеспечение надлежащего ухода за постоянным мочевым катетером [2].
Правильная работа среднего медицинского персонала может в большой степени влиять на снижение риска ИМВП при беременности, в родах и послеродовом периоде. Это касается как амбулаторного, так и стационарного этапов оказания акушерской помощи. Акушерка может и должна:
■ проводить обучение и оценивать информированность пациентки о признаках ухудшения самочувствия, симптомах ИМВП и их осложнениях;
■ обеспечивать соблюдение технологии сбора образцов мочи (обучение пациентки и контроль);
■ обеспечивать соблюдение требований к транспортировке образцов мочи в лабораторию;
■ контролировать выполнение рекомендаций врача о длительности курса лечения;
■ проводить разъяснительную работу о пользе завершения полного курса антибактериального лечения для эффективной терапии ИМВП;
■ обеспечивать мероприятия по профилактике ИМВП в процессе родов.
Заключение
Наличие ИМВП в анамнезе - наиболее весомый фактор риска ИМВП при настоящей беременности. Кроме того, следует обращать внимание на заболевания почек в анамнезе, метаболический синдром, сахарный диабет и возраст беременной. Несоблюдение гигиенических требований в процессе родов, катетеризация мочевого пузыря и отсутствие надлежащего ухода за ним и мочеприемником - факторы риска ИМВП в послеродовом периоде.
Скрининг на наличие ИМВП необходимо проводить с I триместра беременности. Рутинный объем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи, кли-
нического и биохимического анализа крови; при наличии пиелонефрита необходим скрининг периферической крови на септицемию.
Меры профилактики ИМВП важно осуществлять как на антенатальном этапе, так и в процессе родов. На антенатальном этапе они включают: 1) обучение и оценку информированности беременной о признаках ухудшения самочувствия, симптомах ИМВП и их осложнениях; 2) разъяснение роли скрининга на ИМВП и правильной технологии сбора анализа мочи; 3) при назначении этиотропного лечения - соблюдение рекомендаций по схемам терапии для предотвращения рецидивов ИМВП. Меры профилактики ИМВП в процессе родов включают достаточное потребление жидкости и соблюдение личной гигиены роженицей, при необходимости катетеризации мочевого пузыря - надлежащий уход за катетером и мочеприемником.
Любая ИМВП, включая бессимптомную бактериурию, требует антибактериальной терапии и последующего мониторинга рецидивов для снижения риска неблагоприятных исходов материнских и неонатальных исходов. Эффективность антибактериальной терапии определяется правильностью приема и выполнением требований, касающихся длительности курса, что необходимо во избежание развития анти-биотикорезистентности и рецидивирования инфекционного процесса.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Девятова Екатерина Александровна - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий "Дети из пробирки"», Москва E-mail: katepillar@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М. : Медиабюро StatusPraesens, 2011. 688 с.
2. Ahmad S. Asymptomatic group B streptococcal bacteriuria among pregnant women in Saudi Arabia // Br. J. Biomed. Sci. 2015. Vol. 72, N 3. P. 135-139.
3. Bothamley J., Boyle M. Infections Affecting Pregnancy and Childbirth. London, United Kingdom : Radcliffe Publishing Ltd., 2015.
4. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015 Nov. Vol. 42, N 4. P. 547-560. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.004.
5. Labi A.K., Yawson A.E., Ganyaglo G.Y., Newman M.J. Prevalence and associated risk factors of asymptomatic bacteriuria in ante-natal clients in a large teaching hospital in Ghana // Ghana Med. J. 2015. Vol. 49, N 3. P. 154-158.
6. Michels T.C., Sands J.E. Dysuria: evaluation and differential diagnosis in adults // Am. Fam. Physician. 2015. Vol. 92, N 9. P. 778-786.
7. Smaill F.M., Vasques J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 8: CD000490. doi: 10.1002/14651858.CD000490.pub3.
8. Suskind A.M., Saigal C.S., Hanley J.M., Lai J. et al. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States // Urology. 2016. Vol. 90. P. 50-55. doi: 10.1016/j.urology.2015.11.051.
9. Widmer D., Lopez I., Gulmezoglu A.M., Mignini L., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 11: CD000491. doi: 10.1002/14651858. CD000491.pub3.
10. Wing D.A., Rumney P.J., Hindra S., Guzman L. et al. Pilot Study to Evaluate Compliance and Tolerability of Cranberry Capsules in Pregnancy for the Prevention of Asymptomatic Bacteriuria // J. Altern. Complement. Med. 2015. Vol. 11. P. 700-706. doi: 10.1089/ acm.2014.0272.
