CC BY
24
Использование нейрофизиологических методов в диагностике и лечении полисегментарного стеноза шейного отдела позвоночного канала
Ильясевич И.А., Хомушко И.С., Сошникова Е.В., Мазуренко А.Н., Заровская А.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Ilyasevich I.A., Khomushka I.S., Soshnikova E.V., Mazurenko A.N., Zarovskaja A.V.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
The use of neurophysiological methods in the diagnosis and treatment of polysegmental stenosis of the cervical spinal canal
Резюме. Комплексное нейрофизиологическое исследование выполнено у 75 пациентов с полисегментарным стенозом шейного отдела позвоночного канала, верифицированного по данным магнитно-резонансной томографии. Сравнительный анализ проведенных исследований выявил корреляцию полученных результатов, на фоне которой нейрофизиологические критерии дополняли данные магнитно-резонансной томографии. Они позволяли уточнять сегментарный уровень доминирующего функционального нарушения спинного мозга,, выявлять признаки субклинической патологии нервных структур, проводить дифференциальную диагностику спинального и радикулярного поражения при полисегментарном стенозе шейного отдела позвоночного канала. Предложен комплекс методов нейрофизиологической диагностики и определены критерии количественной оценки функций спинного мозга на уровне различных шейных сегментов. Ключевые слова: шейный отдел позвоночного канала, спинной мозг,, электромиография, вызванные потенциалы, моторные ответы, транскраниальная магнитная стимуляция.
Медицинские новости. — 2020. — №9. — С. 61—63. Summary. A comprehensive neurophysiological study was performed in 75 patients wtth polysegmental stenosis of the cervical spinal canal, verified by MRI. A comparative analysis of the studies revealed a correlation of the results, against which neurophysiological criteria supplemented MRI data. They made it possible to clarify the segmental level of the dominant functional disorder of the spinal cord (SC), to reveal signs of subclinical pathology of the nervous structures, to conduct differential diagnostics of spinal and radicular lesions in case of polysegmental stenosis of the cervical spine A set of methods for neurophysiological diagnostics is proposed and criteria for the quantitative assessment of functions at the level of various cervical segments of the spinal cord and its roots are defined.
Keywords: electromyography, cervical spinal canal, spinal cord, evoked potentials, motor responses, transcranial magnetic stimulation. Meditsinskie novosti. - 2020. - N9. - P. 61-63.
Несмотря на достижения в диагностике и лечении одного из самых распространенных заболеваний - дегенеративного стеноза шейного отдела позвоночного канала (ПК), актуальность патологии сохраняется [2, 7]. Высокая подвижность шейных позвонков, небольшое резервное пространство ПК, возможность компрессии позвоночных артерий, частая комбинация компримирующих факторов в сочетании с многоуровневым поражением нескольких позвонков определяют сложности диагностики и хирургического лечения полисегментарного стеноза шейного отдела ПК [4, 11].
Ведущее значение в диагностике стеноза ПК имеют данные магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). Однако вариабельность нейровизуализационных изменений не всегда соответствует степени неврологического дефицита [4, 9]. Нередко при наличии признаков компрессии спинного мозга неврологическая симптоматика неоднозначно соотносится с уровнем поражения, что требует дополнительного исследования. В этих
случаях незаменимую роль играют методы нейрофизиологической диагностики [8-10]. По сравнению с данными МРТ определяющими локальное проявление патологии, нейрофизиологические способы диагностики позволяют оценивать масштабы функционального поражения спинного мозга и его корешков [1, 5, 14, 15]. Сравнительный анализ данных лучевой и нейрофизиологической диагностики у пациентов с вертеброгенной цервикальной миелопатией, по данным разных источников, показал корреляцию полученных результатов [6, 13, 14]. Они способствовали разработке рекомендаций по использованию нейрофизиологического исследования в клинике нейрохирургии. Согласно этим данным, несовпадение электрофизиологических результатов и нейровизуализации не является противопоказанием для хирургического вмешательства. В то же время оперативное лечение не рекомендуется, если при стабильной клинико-неврологи-ческой картине отклонения нейрофизиологических критериев не превышают 30% [15]. В настоящее время широкое внедрение электрофизиологической
диагностики в клиническую практику остается сдержанным вследствие отсутствия систематизации данных в зависимости от уровня поражения шейных сегментов спинного мозга, разработки комплекса методов нейрофизиологического исследования и критериев для дифференцированной оценки проводниковых нарушений.
Цель исследования - разработать алгоритм и нейрофизиологические критерии для дифференцированной оценки нарушений функции шейных сегментов спинного мозга при полисегментарном стенозе позвоночного канала.
Материалы и методы
Выполнили комплексное нейрофизиологическое исследование у 75 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст - 55,08±10,8 года), у которых диагностировали полисегментарный стеноз шейного ПК и (или) корешковых каналов, верифицированный по данным МРТ. Анализ полученных результатов проводили в трех клинических группах: I (n=30) - со стенозом на уровне С3-С4-С5 позвонков; II (n=16) - С5-С6; III (n=29) - C6-C7-C8-Th1. При клини-
ческом осмотре определяли болевой синдром в области шеи и верхних конечностей, нарушения чувствительной, ограничения двигательной функций. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, у которых стеноз шейного ПК не выявлен.
С помощью стимуляционной электромиографии (ЭМГ) осуществляли регистрацию и анализ параметров М-ответа и центральной F -волны (mm. abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi) при электрическом раздражении nn. medianus, ulnaris. Оценивали амплитуду и латентное время вызванных ответов, определяли блоки F -волны. Рассчитывали скорость проведения импульса на проксимальных и дис-тальных участках периферических нервов.
Состояние нисходящих моторных путей спинного мозга и двигательных корешков оценивали по данным транскраниальной (и сегментарной - корешковой) магнитной стимуляции (ТМС и КМС соответственно). Магнитный индуктор последовательно располагали в проекции моторной зоны коры головного мозга и над остистым отростком соответствующего позвонка в шейной области. Регистрировали моторные ответы мышц кисти (mm. abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi - C6-C7-Th1), мышц плеча (m. biceps brachii - C5-C6) и диафрагмы (m. diaphragma -C3-C4). Рассчитывали время центрального моторного проведения (ВЦМП) импульса на участке шейных сегментов спинного мозга. Латентное время сегментарных моторных ответов расценивали как критерий корешковой моторной проводимости.
Для оценки проводимости восходящих путей спинного мозга осуществляли регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при электриче-
ском раздражении n. medianus в области запястья. Использовали стандартную схему регистрации вызванных потенциалов на трех уровнях: периферическом (N9); спинальном (N11-N13) и корковом (N20-P25) [3]. Анализировали амплитуду ССВП (мкВ), латентный период (мс) и время центрального афферентного проведения (ССТ - central conductive time, N13-N20 мs).
Оборудование: цифровая электрофизиологическая установка «Nicolet Viking Select» (Nicolet Biomedical, USA) в комплексе с магнитным стимулятором «Magstim-200» (Magstim Company Ltd, Britain). Комплекс компьютерный многофункциональный «Нейро-МВП», магнитный стимулятор «Нейро-MS» (Нейрософт, РФ).
Результаты и обсуждение
В основе метода ТМС/КМС лежит способность бесконтактной магнитной стимуляции индуцировать в коре головного мозга и двигательных корешках спинного мозга электрические импульсы, которые регистрируются в мышцах-мишенях верхней конечности. Параметры моторных ответов являются количественной характеристикой моторной возбудимости и проводимости нервного тракта спинного мозга, его корешка и периферического нерва. Анализ данных моторных ответов мышц кистей, плеча и диафрагмы, зарегистрированного у пациентов с полисегментарным стенозом шейного отдела ПК, показал выраженные изменения его параметров по сравнению с контролем. Нейрофизиологическим признаком, характерным для нарушения функции спинного мозга, являлось изменение нормального соотношения амплитуды моторных ответов при ТМС и КМС (Атмс>Акмс) на противоположное (Атмс<Акмс). Указанное нарушение про-
исходит вследствие частичного блока нисходящей моторной импульсации на уровне стеноза ПК. Электрофизиологический паттерн моторных ответов характеризовался снижением амплитуды (на 61-78%) в сочетании с увеличением его латентного времени в среднем на 16-23% (таблица).
Сопоставление данных ТМС/КМС, МРТ и клинического обследования показало высокую степень корреляции полученных результатов: в 1-й группе у 28 пациентов (93,3%), во 2-й - у 14 (88%), в 3-й - у 27 (93,1%). В дополнение к этому заключению нейрофизиологическим методом была получена новая информация, уточняющая особенности функционального состояния спинного мозга на уровне стеноза ПК. Так, по данным МРТ очаговые изменения спинного мозга в 1-й группе были выявлены у 9 человек, в то время как, по данным ТМС, признаки субклинической моторной недостаточности шейных сегментов спинного мозга установлены у 25 (83,3%). Во 2-й группе признаки спинального поражения выявлены соответственно у 3 пациентов (МРТ) против 5 (ТМС), и в 3-й - у 12 (МРТ) против 15 (ТМС). Таким образом, по сравнению с данными МРТ результаты нейрофизиологической диагностики свидетельствовали о более масштабном дефиците функции нервных структур спинного мозга на уровне стеноза ПК.
Межгрупповой анализ результатов исследования показал, что наиболее выраженные и распространенные проводниковые нарушения определялись в 1-й группе. У пациентов с высоким уровнем стеноза ПК обнаружили не только самое большое количество признаков спинального поражения, но и распространение указанных нарушений в направлении нижележащих шейных сегментов спинного мозга. Кроме
ИЯдЯМД База данных параметров моторных ответов при транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции (М±т)
Название мышцы Группа Амплитуда, мВ Латентный период, мс BЦMП, мс
стеноз ПК ТМС KMC TMC KMC
mm. diaphragma (C3-C4) I группа 0,3±0,1* 0,4±0,2 19,6±2,1* 9,3±0,9 8,6± 1,4
контроль 1,6±0,8 0,9±0,4 15,5± 1,5 7,3±0,5 7,2±0,6
m. biceps brachii (C5-C6) II группа 0,3±0,2* 0,5±0,1* 15,3± 1,6* 9,5±0,5 6,8±0,9
контроль 1,9±0,3 1,7±0,9 12,2± 1,2 6,4±0,8 6,3±0,4
mm. thenar (C6-C7) III группа 0,7±0,4* 1,1 ±0,4* 28,0±2,0 17,8±2,3 12,8±2,9*
контроль 2,5±0,7 2,3±0,8 20,5± 1,3 12,9 ±1,2 7,9±0,8
mm. hypothenar C7-C8-Th1) III группа 0,6±0,3* 0,8±0,3* 26,5±1,8* 16,5± 1,4 10,9±0,6
контроль 2,8±1,6 2,1 ±1,3 21,3 ± 1,5 12,8 ±1,5 8,1 ±0,7
Примечание: * - достоверность различий изменений параметров моторных ответов по сравнению с таковыми в группе контроля, р<0,05 по ^критерию Стьюдента.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2020
62
того, методом ТМС/КМС получена дополнительная информация, позволяющая количественно оценить степень латерализации функционального снижения. Эти находки уточняющего характера были выявлены у 14 (46,7%) пациентов в 1-й группе, у 7 (43,8%) -во 2-й и у 11 (37,9%) - в 3-й.
С помощью метода ТМС/КМС проводили дифференцированную диагностику спинального и радикулярного поражения. В отличие от нарушения функции спинного мозга для поражения корешков характерным нейрофизиологическим изменением было удлинение латентного времени сегментарных МО, зарегистрированных при КМС (см. табл.). При этом величина ВЦМП оставалась в пределах контрольных значений. Преобладающий тип ради-кулярного поражения был подтвержден у 5 пациентов 1-й группы (16,7%), у 11 (68,8%) - 2-й, у 14 (48,2%) - 3-й.
При клинико-рентгенологическом обследовании лиц с дегенеративным стенозом ПК у части из них было обнаружено сочетание шейной радикулопатии и синдрома запястного канала (СЗК). Основой для развития синдрома двойного сдавления может являться нарушение аксоплазматического тока корешка, проксимальное поражение которого повышает восприимчивость нерва к воздействиям на дистальном участке [12]. Сочетание поражения спинного мозга и периферического нерва на уровне запястья требует дополнительного исследования для принятия решения об этапности хирургического лечения.
По данным стимуляционной ЭМГ нарушение функции периферического нерва на уровне предплечий и запястья обнаружено у 15 пациентов (20%). Электрофизиологические признаки дисталь-ной невропатии сопровождались асимметричным снижением амплитуды М-ответа билатеральных мышц кисти на стороне СЗК на 20-30%. Уменьшение амплитуды М-ответа сопровождалось увеличением латентного времени до 5,4±1,4 мс (при норме 3,4±0,8 мс). При этом, по данным F -волны, скорость моторного проведения возбуждения на проксимальном участке нерва оставалась близкой к норме. Нарушению моторной проводимости нерва соответствовало снижение его сенсорной функции. Комплексное применение нейрофизиологических методов позволило точно определить клинически значимые зоны сдавления нервных структур, что имело решающее значение в определении тактики лечения.
При анализе параметров ССВП у пациентов 3-й группы выявлено снижение афферентной проводимости восходящих нервных трактов, которое было наиболее выраженным на уровне шейного утолщения спинного мозга (N13) и на периферическом участке нервного пути (N9). Увеличение индекса центрального сенсорного проведения (N13-N20) до 6,3±0,6 мс (при норме 5,7±0,4 мс) свидетельствовало о снижении афферентной проводимости задних отделов спинного мозга, обусловленных компрессионным ишемическим поражением. Результаты диагностики учитывали при планировании объема оперативного вмешательства.
Разработанные критерии оценки нарушений функции спинного мозга использовали для функционального прогноза и оценки эффективности лечения в сроки от 5 до 8 дней после хирургического вмешательства. На фоне функционального улучшения (снижение болевого синдрома, увеличение объема движений конечности) характерной чертой раннего послеоперационного периода, отражавшего эффект декомпрессии спинного мозга и нервного корешка, являлась нормализация латентного времени моторных ответов. В то же время амплитуда моторных ответов у разных пациентов в первые дни после операции показывала неоднозначные варианты изменения, подтверждая высокую чувствительность параметра в индивидуальной оценке функции. Сохранение уменьшенной амплитуды указывало на остаточное снижение возбудимости спинного мозга и его корешков в условиях длительной хронической компрессии, что требовало проведения реабилитационных мероприятий. Раннее восстановление параметров моторных ответов свидетельствовало об эффективности хирургической декомпрессии нервных структур спинного мозга.
Заключение
На основе комплексного электрофизиологического исследования разработан алгоритм диагностики, включающий методы ТМС/КМС и ССВП для непосредственной оценки функций спинного мозга и его корешков при дегенеративном стенозе шейного отдела ПК. Определен перечень критериев для избирательной оценки нарушений функции спинного мозга на уровне различных шейных сегментов, а также для дифференциальной диагностики спинального и радикулярного поражений.
Критерием оценки проводникового поражения на уровне шейных сегментов спинного мозга являлись данные ТМС и ССВП, нарушение которых характеризовалось удлинением индексов центрального моторного и сенсорного проведения импульса на участке шейных сегментов спинного мозга, увеличением латентного времени моторных ответов и ССВП в сочетании с уменьшением амплитуды ответов.
Признаком радикулярного поражения являлось нарушение параметров сегментарных моторных ответов при стандартном значении ВЦМП. Критерием дистальной компрессии периферического нерва являлись показатели ЭНМГ свидетельствующие об асимметричном нарушении параметров моторной и сенсорной проводимости на стороне СЗК.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамбаев З.И. // Мед. новости. - 2019. - №6. -С.69-71.
2. Гапешин Р.А. Дифференциальная диагностика миелопатии на уровне шейного отдела спинного мозга / Р.А. Гапешин, А.Г. Смочилин, А.А. Яковлев, Е.С. Тарабанова // XVII Всероссийская науч.-прак-тич. конф. «Поленовские чтения»: Сб. материалов. - СПб, 2018. - С.55.
3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга. - М., 2003. - 246 с.
4. Гуща А.О., Шевелев И.Н., Шахнович А.Р., Саф-ронов В.А., Арестов С.О. // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С.47-54.
5. Ильясевич И.А., Заровская А.В., Сошнико-ва Е.В., Мазуренко А.Н. // Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии: Сб. статей. - М., 2006. - С.185-187.
6. Ионова Т.А. Оптимизация диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цер-викальным болевым синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2011. - 28 с.
7. Михайлов А.Н., Малевич Э.Е., Абельская И.С., Михайлов О.А. // Мед. новости. - 2003. - №9. -С.1-5.
8. Третьякова А.И., Чеботарьова Л.Л. // Украньский нейрохiрургiчний журнал. - 2015. - №2. - С.77-82.
9. Хить М.А. Нейрофизиологические методы в диагностике и оценке хирургического лечения шейной спондилогенной миелопатии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 19 с.
10. Чехонацкий А.А., Щоломов И.И., Нинель В.Г. // Гений ортопедии. - 2005. - №2. - С.82-84.
11. Шевелев И.Н., Гуща А.О. Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника. - М., 2008. - 176 с.
12. Широков В.А., Бехтерева Е.В., Лейдер-ман Е.Л., Макарь Т.В. // Рос. журнал боли. -2011. - С.38-42.
13. Bednarik J., et al. // Eur. Spine J. - 1998. - N7. -P.493-500.
14. Dvorak J., et al. // Eur. Spine J. - 2003. - Vol.12, Suppl.2. - Р.181-187.
15. Tulberg Т., et al. // Spine. - 1993. - Vol.18, N7. -P.837-842.
Поступила 05.05.2020 г.
