CC BY
13
Е.А. Тараканова
доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, д.м.н., Волгоградский государственный медицинский университет
E.A. Tarakanova
associate professor, department of psychiatry, Psychotherapy and Addiction
Volgograd State Medical University MD, Associate Professor (yolka20@yandex. ru)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОДЕЛИ «СУБСТРАТА ПОДДЕРЖКИ» ПРИ СОЗДАНИИ
РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
Аннотация. Одной из альтернативных моделей при интеграционном подходе в области сферы охраны психического здоровья является модель «субстрата поддержки». Одним из направлений работы модели «субстрата поддержки» является психообразование больных. Использование психообразовательного подхода способствует психосоциальному восстановлению пациентов и их родственников и является необходимым компонентом реабилитационного процесса в психиатрической практике.
Annotation. One of the alternative models under the integration approach in the field of the sphere of mental health is the model of the «substrate support». One of the directions of work model «substrate support» is psycho-education of patients. Psycho-education facilitates the psychosocial rehabilitation of patients and their families, it is necessary part of the rehabilitation process in psychiatric practice. Ключевые слова: психиатрия, психообразование, реабилитация. Key words: psychiatry, psycho-education, rehabilitation.
Радикальное изменение образа мышления, бросающее вызов существующей системе охраны психического здоровья, представляет собой принципиальный сдвиг в наших взглядах на людей с психиатрическим диагнозом, в наших представлениях о том, каких результатов они способны достичь в жизни, и какой подход к обслуживанию наиболее целесообразен для успешной реализации их возможностей [1].
На протяжении 20 века сфера охраны психического здоровья неоднократно меняла свои ответы на эти вопросы, пережив несколько «волн» фундаментальных реформ. Первая половина столетия может быть определена как эра институализа-ции - подход, в результате которого лица с психическими расстройствами оказались в значительной степени изолированными от общества. Им была отведена роль «пациентов», а ведущим подходом к обслуживанию стала «медицинская модель». Основные функции и элементы обслуживания включали в себя уход с элементами надзора, лечение, обеспечение защиты общества от психически больных. С 50-х годов психически больные стали рассматриваться как «клиенты» или «реципиенты услуг». Доминанта подхода к обслуживанию за это время сместилась с медицинской модели в сторону реабилитационной. Для этого периода типичны концентрация внимания на «континууме» служб, на программах поэтапной подготовки человека к предстоящей - в конце концов, со временем - жизни в сообществе, тенденция к подгонке индивидуумов под профиль программы. Будущее часто рассматривалось как «в основном неизменное», т.е. долгосрочное, вероятнее всего, пожизненное пребывание в системе охраны психического здоровья.
Этим направлениям противостоит подход, ориентированный на интеграцию в сообщество [2]. С его точки зрения, потребитель услуг системы охраны психиче-
ского здоровья выступает в роли гражданина. При этом подходе особое внимание уделяется практической поддержке, стратегиям совладания, выздоровлению. Приоритеты отдаются формированию социальной сети, самоопределению и свободному выбору. Человек рассматривается как личность, а не как «недееспособный клиент». При определении потребностей исходят из способностей данного лица, а не его дефектов. При рассматриваемом подходе реальной властью обладает сам человек (что реализуется через самоопределение и при помощи систем поддержки), а не иерархические структуры системы обслуживания. Функция помощников здесь заключается, прежде всего, в том, чтобы содействовать развитию способностей и реализации прав человека, оказывая ему поддержку (а не сводится к предоставлению услуг). В роли лиц, оказывающих поддержку, при интеграционном подходе выступают самые разные люди, главным образом, связанные бескорыстными, добровольными взаимоотношениями [3].
Одной из альтернативных моделей при интеграционном подходе в области сферы охраны психического здоровья является модель «субстрата поддержки». В этой концепции ключевым подходом, который, как ожидают, приведет к интеграции и успеху, является использование не официальных служб, укомплектованных профессионалами, а само- и взаимопомощи. По замыслу, источником тесных, бескорыстных поддерживающих взаимоотношений должны стать члены семей, друзья и т.п. Предполагается, что необходимую поддержку окажут также местные общественные и другие структуры (например, церковь, клубные организации, различные службы - коммунальные, жилищные, по трудоустройству и т.д.), предназначенные для всех членов данного сообщества, а не только для лиц с особыми потребностями или с определенными «ярлыками». И, наконец, люди с психическими расстройствами будут получать помощь от официальной системы охраны психического здоровья, которая (в соответствии с данной концепцией), организуется прежде всего для «поддержки поддерживающих структур» - иными словами, для подкрепления и консолидации усилий групп самопомощи, естественных взаимоотношений и местных источников поддержки. Этот концептуальный подход к интеграции представляется наиболее плодотворным, поскольку он ближе всего соответствует образу жизни всех граждан - независимо от наличия каких-либо особых потребностей или обстоятельств, - а также их надеждам на получение поддержки в своем сообществе [4]. В рамках этого «субстрата поддержки» желаемые изменения будут достигнуты только тогда, когда между группами, вовлеченными в каждую его часть (и внутри групп среди их членов), разовьется полномочное партнерское взаимодействие. Согласно данной модели, главной опорой в жизни каждого человека должен служить для себя он сам (самопомощь), затем идут друзья, близкие (сотоварищеская и семейная поддержка), далее следуют различные местные службы (помощь в решении жилищного вопроса, в трудоустройстве и получении профессиональной подготовки, в получении возможностей для отдыха и проведения досуга, оказание услуг по общему здравоохранению и пр.), и лишь последнее место в этой «иерархии поддержки» отводится официальной системе охраны психического здоровья. Применение подобной схемы дает нам возможность наилучшим образом изучить способность каждого нашего сообщества по оказанию поддержки людям с психическими расстройствами, а потом на основании проделанного анализа предложить необходимые изменения в каждом из четырех перечисленных «секторов» поддержки.
К сожалению, в настоящий момент профессиональные службы становятся единственной поддерживающей силой, при этом человек все более и более изолируется от естественных источников поддержки. Попав в этот порочный круг, официальная система, хронически испытывающая недостаток средств, уже не в состоя-
нии - вследствие сильной перегрузки - обеспечивать непрерывную эффективную поддержку.
Цель модели «субстрата поддержки» - создать условия, позволяющие людям с психическими расстройствами вести богатую, насыщенную, полноценную жизнь в сообществе. Службы психического здоровья должны быть нацелены на всемерное содействие каждому из остальных элементов системы поддержки, с тем, чтобы свести к минимуму постоянную потребность в профессиональном вмешательстве. Два основных требования, выполнение которых необходимо для достижения этой цели, состоят в следующем: 1. Лица с проблемами, обусловленными состоянием психического здоровья, должны быть наделены реальными полномочиями, позволяющими им контролировать собственную жизнь и выбирать, каким видом поддержки пользоваться; 2. Сообщество должно быть мобилизовано на использование всех своих возможностей для поддержки таких людей и создания благоприятных условий для их интеграции.
Одним из направлений работы модели «субстрата поддержки» является психообразование больных. Согласно общему определению, образование пациентов -это осуществляемый поэтапно процесс обучения с использованием следующих методов: преподавание, консультирование, техники модификации поведения. Психообразовательные программы представляют собой ограниченные во времени группы закрытого типа, работающие под руководством профессионалов в области психического здоровья и нацеленные на образование и обеспечение поддержкой пациентов-участников данных групп. Подчеркивается тесная связь собственно «образования» и «социальной поддержки», что особенно справедливо и важно, когда речь идет о психически больных-хрониках [5]. Образование пациентов первично осуществлялось только в условиях стационара. Была показана эффективность образования в плане сокращения сроков госпитализации, количества стационирований в год, у пациентов снизился уровень тревоги и возросла общая удовлетворенность. При оценке эффективности программ учитывалась и немаловажная финансовая сторона: сократились расходы на содержание пациента в стационаре. В настоящее время образование больных реализуется в основном в амбулаторных условиях. Несомненно, проблеме состояния здоровья населения крупного промышленного города, как правило, посвящается достаточное количество исследований. В то же время, проблема состояния психического здоровья зачастую оказывается в тени. По нашему мнению, учитывая вариабельность предоставляемых медицинских услуг и высокую мобильность потребителей-пациентов на рынке этих услуг, а также наличие научных центров, специализированных клиник, необходимо обратить особое внимание возможностям оказания квалифицированной, в том числе, психообразовательной помощи пациентам с хроническими психическими расстройствами, поскольку помимо передачи знаний от врача, образование - это и вопросы, касающиеся качества жизни, совладания (копинг), локуса контроля, мотивации, а также прав пациентов. В настоящее время разработаны различные модели психообразования, которые представляют собой строго определенную последовательность ступеней. От формулировки и понимания проблемы, к тренингу навыков в повседневной жизни. Эффектом программы должно быть удовлетворенной функционирование пациента, оснащенного средствами психологической самозащиты, более подготовленного к встрече с продуцирующей стресс ситуацией. Существующие на сегодняшний день модели образования в обязательном порядке включают в себя несколько «модулей».
Модуль 1 - образование семьи и пациента - состоит из «знаний» (обеспечение слушателей информацией о болезни, ее причинах, об эффективном лечении), «симптомов» (описание индивидуальных симптомов и типов течения болезни), «си-
туации» (определение ситуаций и обстоятельств, провоцирующих ухудшение), «социального контекста» (социальные события и взаимодействия, стигматизация, роль социальной поддержки), «обратной связи».
Модуль 2 - управление медикаментозной терапией. Пациенты обеспечиваются оптимальной и непротиворечивой информацией о лекарствах, механизмах их действия, основных эффектах и побочных действиях.
Модуль 3 - навыки в решении проблем. Он нацелен на усиление способности пациента и его семьи решать проблемы повседневной жизни.
Модуль 4 - ресурсы сообщества. Семьям представляется информация о тех или иных релевантных организациях, местных программах охраны психического здоровья, местных социальных службах.
Модуль 5 - тренинг коммуникативных навыков. Тренинг позволяет снизить уровень напряжения в семье, усилить способность семьи и пациента справляться с трудностями, обусловленными болезнью, снизить вероятность возврата симптомов.
Модуль 6 - эффективные для жизни качества. Речь идет об эффективных способах заботы больного о себе, об улучшении его стиля жизни.
Модуль 7 - тренинг навыков совладания. Используются когнитивные и поведенческие техники с целью помочь пациенту рационально и эффективно совладать с болезнью, находясь в тех или иных ситуациях.
Эффективность программы образования зависит от ряда факторов. Они могут быть связаны с самим больным (социально-демографические характеристики, клиническая картина), с профессиональной компетенцией тех, кто осуществляет программу, с социальными и экономическими факторами [6].
Таким образом, психообразовательные программы с психически больными, в первую очередь, ориентированы на повышение информированности участников программы и оказание им психосоциальной поддержки. Вместе с тем, одновременно достигаются и непрямые задачи программы: улучшаются возможности в сфере уверенного поведения и самопредъявления, коммуникативные навыки, навыки повседневной жизни, стратегии разрешения проблем, повышается уровень социальной компетенции. В целом, использование психообразовательного подхода способствует психосоциальному восстановлению пациентов и их родственников и является необходимым компонентом реабилитационного процесса в психиатрической практике [7].
Список источников:
1. Тараканова Е.А. Стигматизация и самостигматизация в динамике качества жизни больных шизофренией // диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук/ ГОУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Волгоград. - 2011. -424 с.
2. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи // Под ред. проф. И.Я. Гуровича и проф. О.Г. Ньюфельдта. М.: ИД «Медпрактика-М». - 2007. - 356 с.
3. Тараканова Е.А. Интегративная взаимосвязь качества жизни, самостигматизации и реабилитации больных шизофренией // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010. № 2. С. 27-29.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии // М.: ИД «Медпрактика-М». - 2004. - 492 с.
5. Тараканова Е.А. Возможности социальной адаптации лиц с эндогенно-процессуальными расстройствами в зависимости от варианта самостигматизации // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - №1. - C.17-20.
6. Петров В.И., Седова Н.Н. Социологические проблемы здоровья городского населения // Социология города. 2008. № 1. С. 5-11.
7.Тараканова Е.А. Этические проблемы в психиатрической практике // Биоэтика. 2009. № 1. С. 20-23.
