CC BY
49
УДК 616.517:615.838
© Н.И. Рассказов, И.А. Ерина, С.А. Тимошин, В.В. Думченко, Д.Н. Рассказов, 2009
Н.И. Рассказов1, И. А. Ерина1, С. А. Тимошин2, В.В. Думченко3, Д.Н. Рассказов1
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕСТНЫХ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
1ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»;
2ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки»;
3ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», г. Астрахань
Представлены результаты лечения 60 больных псориазом с использованием местных курортных факторов Центра реабилитации «Тинаки». Эффективность санаторно-курортной терапии оценивали по клинической картине и с помощью оценки микроциркуляции в коже методом лазерно-допплеровской флоуметрии. Показано положительное влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом.
Ключевые слова: минеральная вода, лечебная грязь, Центр реабилитации «Тинаки», лазернодопплеровская флоуметрия, псориаз.
N.I Rasskazov., I.A Erina., S.A Timoshin., V.V. Dumchenko,
D.N. Rasskazov
THE USAGE OF LOCAL RESORT FACTORS IN TREATMENT OF PSORIASIS
The results of treatment of 60 patients with psoriasis by using local resort factors of Centre for rehabilitation “Tinaki” are represented. The effectiveness of treatment was estimated by clinical findings and by investigation of value in skin microcirculation using the method of lazer doppler flowmetry. The positive influence of curative factors of such centre on clinical picture and microcirculation in skin for patients with psoriasis was revealed.
Key words: mineral water, therapeutic mud, Centre of rehabilitation “Tinaki ”, lazer doppler flowmetry, psoriasis.
Несмотря на то, что для лечения псориаза в последние годы предложено множество различных методов, полного излечения достичь не удается [1, 2, 3, 4, 5]. Поэтому большое внимание в дерматологии уделяется вопросам изыскания методов терапии, базирующихся на использовании естественных физиологических средств воздействия на организм больного, которые в отличие от фармакологических препаратов при рациональном назначении не вызывают побочных действий. Этим условиям удовлетворяют санаторно-курортные факторы, использование которых оказывает важный оздоровительно-профилактический и лечебнореабилитационный эффект [7].
В дерматологии используются климатические факторы, водо- и грязелечение. Для бальнеотерапии используются газовые (сульфидные, азотные, углекислые), радиоактивные (радоновые), термальные (выше 20°С) и разного состава минеральные воды. Механизм воздействия бальнеотерапии на организм многообразен и представлен совокупностью влияния неспецифических (гидростатический, способствующий притоку крови к правому предсердию; механический; температурный, действующий на огромное рецепторное поле кожи и процессы терморегуляции) и специфических (избирательное влияние процедур на те или иные системы в зависимости от физико-химических свойств и доз) факторов. При этом интегрирование в системах нервной регуляции зависит от биохимических, биофизических и других процессов, происходящих в месте приложения энергии гидробальнеопроцедуры, т.е. в коже. В ней освобождаются и активируются различные биологические вещества - биогенные амины, ферменты, донаторы энергии, что оказывает влияние на клетки и ткани, находящиеся в этом участке [12, 13, 14].
Эффективным фактором оздоровления больных хроническими дерматозами является грязелечение из-за теплоемкости, теплопроводности и теплоудерживающей способности.
Принято считать, что терапевтическое действие грязи обусловлено рефлекторным влиянием на организм больного с последующим вовлечением нейрорегуляторных систем. Кроме того, грязь обладает бактерицидным действием, содержит эстрогены, простагландины, снижает в крови уровни аутоантител, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, обмен в коллагеновых фибриллах и основном веществе соединительной ткани [7].
Вопросу использования бальнео- и грязетерапии при хронических заболеваниях кожи посвящено большое число отечественных и зарубежных публикаций [8, 9, 10, 11]. Более всего изучено действие на кожный процесс сульфидных, радоновых, йодобромных минеральных вод, азотных терм и хлоридных натриевых вод курортов Кавказа и Причерноморья. Так, Милявский А.И. (1981) на протяжении многих лет изучал действие на кожу курортных факторов Евпатории (Крым) и отмечал хорошие клинические результаты лечения больных экземой и псориазом. Аналогичные результаты представлены в многочисленных публикациях о лечении больных дерматозами на курортах Кавказских Минеральных Вод и Краснодарского края. При этом, наряду с разрешением кожного процесса отмечено удлинение периода ремиссии. В последние годы значительное внимание стало уделяться оценке эффективности местных курортных факторов (Алтайский край, республика Дагестан, Приморский край, Камчатка, Бурятия и т.д.). Анализ этих публикаций свидетельствует о том, что бальнео- и, в меньшей степени грязетерапия широко используются при лечении хронических дерматозов. Их эффективность обусловлена воздействием физических и в большей степени химических (состав, концентрация) свойств минеральных вод и грязей. Они улучшают микроциркуляцию и обмен веществ в коже, обладают антипролиферативным действием. Ближайшими терапевтическими результатами этого являются клиническое выздоровление и клиническое улучшение кожного процесса, а отдаленными результатами - удлинение периода ремиссии, уменьшение частоты и тяжести рецидивов дерматозов. При повторных курсах курортного лечения существенно улучшаются отдаленные результаты. Эффективность терапии повышается при сочетанном применении водных и грязевых процедур и комбинации их с физическими методами терапии и лечебной физкультурой.
При всем многообразии бальнеологических курортов России они не могут удовлетворить потребности населения в этом виде лечения. Возможности грязетерапии представлены единичными курортами. Поэтому особую значимость приобретают работы по открытию и изучению новых курортных факторов, оценке их эффективности при кожных заболеваниях. С этой точки зрения привлекает внимание минеральная вода и грязь Центра реабилитации «Тинаки» Астраханской области.
Курорт расположен в сухом степном климате, который характеризуется большими перепадами температур, сухостью и недостатком осадков (около 200 мм в год). Среднегодовая температура воздуха в Астраханской области 8-10°С выше нуля. Лето сухое и жаркое (в июле среднемесячная температура воздуха +26°С), зима умеренно мягкая (температура воздуха в январе -7°С).
Черная соленасыщенная иловая грязь озера «Лечебное» представляет мягкую пластинчатую однородную массу, объемный вес которой составляет 1,62-1,72 г/м, влажность - 39,549,0%, содержание сульфидов железа - 0,15-0,40%, рН 6,1-6,6. Минерализация грязевого раствора 334,0 г/л. Содержание природных металлов и радионуклидов ниже природного фона, органического вещества - 0,72-1,75%. Грязь также содержит ферменты, витамины, гормоноподобные вещества и микроорганизмы, вырабатывающие антибиотикоподобные вещества с бактерицидным действием. Она оказывает обезболивающее, противовоспалительное, рассасывающее действие, потенцирует жаропонижающие и анальгезирующие свойства ан-тиревматических препаратов.
Минеральная вода «Тинакская» относится к йодо-бромным рассольным водам хлорид-но-натриевого состава с содержанием кремниевой и борной кислот. Ее основными лечебными факторами являются: минерализация, температура, гидростатическое давление на поверхность тела. Солевые компоненты минеральной воды нормализуют тонус сосудов, повы-
шают биоэлектрическую активность и кровообращение мозга, улучшают функциональное состояние кожи, усиливают ферментативные и обменные процессы.
Целью нашей работы явилось обоснование целесообразности использования лечебных природных факторов Центра реабилитации «Тинаки» для лечения больных псориазом.
Под наблюдением находилось 60 больных псориазом в стационарной и регрессивной стадии в возрасте от 18 до 65 лет. Высыпания были распространенными у 53, локализованными - у 7 больных. Поражение ногтевых пластинок отмечено у 5 пациентов. Длительность заболевания от 6 месяцев до 30 лет. Осенне-зимний тип заболевания был у 23, смешанный -у 30, летний - у 7 человек. Семейный псориаз выявлен у 23 больных.
Оценка кожного процесса проводилась на основании клинического осмотра, вычисления индекса РЛ81 и ДИКЖ (дерматологического индекса качества жизни).
Лечебная грязь применялась в виде общих аппликаций, накладываемых ровным слоем, исключая шею, голову и кардиальную область. К кушетке подводили тепло (сухой пар), обогревающее площадку, на которой расстилалось суконное одеяло и прорезиненная ткань, по размеру достаточная для полного укутывания пациента. Затем расстилалось полотнище, на которое равномерно накладывалась подогретая на паровой бане до 40-42°С лечебная грязь и укладывался пациент. Толщина грязевой массы на теле не превышала 3-4 см. Для общей аппликации требовалось примерно 80-85 кг грязи, для аппликации на таз и ноги - до 60 кг, для грязевых трусов - до 40 кг, на обе ноги - 40-45 кг. Пациента последовательно укутывали брезентовой простыней, прорезиненной тканью и одеялом. Во время проведения процедуры медицинская сестра периодически контролировала пульс и дыхание пациентов. В грязелечебнице поддерживалась постоянная влажность воздуха и температура. После окончания процедуры с пациента снимали поверхностный слой грязи. Затем он обмывался под душем при температуре 36-38°С и одевался.
Минеральная вода разводилась водопроводной водой до температуры 36-37°С. Пациент осторожно погружался в ванну до уровня сосков. После ванны пациент подсушивал тело полотенцем без растирания, укутывал тело простыней и отдыхал 20-30 минут.
Продолжительность бальнео- и грязепроцедур составляла 10-20 минут, курс лечения включал 10 сеансов, осуществлявшихся ежедневно или через день.
Положительная динамика клинической картины в результате курса терапии у большинства больных псориазом отмечалась уже после 5-7 процедур. Клиническое выздоровление было достигнуто у 33 (50%) больных псориазом, значительное улучшение - у 19 (31,6%), улучшение - 8 (13,3%). Индекс РЛБ1 уменьшился в результате терапии более чем на 60% (до 4,2 балла). Ухудшения кожного процесса и отсутствия эффекта от лечения мы не наблюдали. У 6 пациентов отмечена бальнеореакция, которая проявлялась в виде усиления воспалительных явлений в очагах поражения, легким недомоганием и которая купировалась самостоятельно в течение 1-2 дней после перерыва в лечении.
Для оценки эффективности проведенной санаторно-курортной терапии применялся метод лазерной допплеровской флоуметрии. Использован лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК-01) (НПП «Лазма», Москва). Лазерный анализатор кровотока представляет собой двухканальный лазерный (гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм и полупроводниковый лазер с длиной волны 0,82 мкм) прибор для неинвазивного определения перфузии различных по глубине слоев ткани кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, возникающего при зондировании лазерным излучением эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле.
Измерения показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у больных псориазом осуществлялись на границе верхней и средней трети внутренней поверхности предплечий, внутренней поверхности верхней трети бедер. Выбор указанных точек был обусловлен тем, что кожа в них бедна артерио-венозными анастомозами, поэтому в большей степени исследуется кровоток в так называемых «нутритивных» микрососудах, который менее подвер-
жен внешним воздействиям по сравнению с областями, богатыми анастомозами (дистальная фаланга пальцев, мочка уха и т.д.).
Допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF-DOS (НПП «Лазма», Москва). Вычислялись среднеарифметическое значение величины перфузии (М), среднеквадратическое значение величины перфузии (СКО), максимальные амплитуды низкочастотных (ALF), высокочастотных (AHF) и кардиоколебаний (ACF), а также соответствующие им частоты (FLF, FHF, FCF), рассчитывался индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Для исключения влияния анатомических особенностей исследуемых участков кожи на показатели ЛДФ проводилось нормирование амплитуд различных частотных ритмов по величине перфузии (AFx 100/М).
Для получения более точной информации о состоянии капиллярного кровотока проводилась термопроба. Термопроба осуществлялась путем локального нагревания кожи с помощью термоэлемента ЛАКК-01 до 42°С до достижения нарастающей кривой допплерограммы «плато». Регистрация функциональной пробы осуществлялась в виде отдельного файла. С помощью тепловой пробы регистрировались показатели микроциркуляции исходный (М исх.), максимальный (М max.), восстановленный после прекращения нагревания (М восст.), коэффициент прироста показателя микроциркуляции (М увелич.), время от начала подъема показателя микроциркуляции до достижения максимального уровня (Т4-Т2), время восстановления кровотока (Т6-Т4), углы подъема (а) и снижения (b) допплерограммы, коэффициент асимметрии (КА), рассчитывавшийся по формуле (a-b) / (a+b), а также резерв капиллярного кровотока (РКК).
Анализ микроциркуляции кожи больных показал, что наиболее выраженные нарушения зарегистрированы в пораженной коже, где были повышена температура, индекс эритемы, усилен приток крови из артериолярного звена с ишемическими явлениями и застоем в посткапиллярном звене, с местной стимуляцией вазомоций в результате воспаления и неэффективного оттока крови. В перифокальной зоне (в 3-5 см от бляшки) и в видимо неизмененной коже (на отдаленных участках), особенно в поверхностных отделах, возникали нарушения микроциркуляции по гиперемическому типу с явлениями застоя в венулах.
Совместное назначение Тинакской минеральной воды и грязи больным псориазом способствовало снижению температуры кожи, перфузии крови, в первую очередь за счет уменьшения амплитуд низкочастотных колебаний, а также повышало резервные возможности кровотока.
Таким образом, результаты лечения опытной группы больных псориазом минеральной водой и лечебной грязью Центра реабилитации «Тинаки» показали высокую эффективность, хорошую переносимость и улучшение основных показателей микроциркуляции в коже, что явилось основанием для назначения указанного лечения больным псориазом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакстон П.К. Дерматология. - М.: БИНОМ, 2006. - С.18-28.
2. Хэбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. - М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - С. 114-123.
3. Федоров С.М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты. - Рус. мед. журн, 2001. - № 9. - C. 47.
4. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. - Екатеринбург, 2002. -С. 234.
5. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия. - М., 2005. - C. 329.
6. Милявский А.И. Значение функциональных тестов для регистрации скрытой тенденции к обострению дерматозов при курортном лечении // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1981. - № 9. - С. 56-58.
7. Марьясис Е.Д. Курортное лечение кожных болезней. - М.: Медицина, 1981. - 200 с.
8. Kitzinder F. Die Wirkung des Schwefels in der Balneologie // Erent. Arzt. - 2000. - B. 155. - S. 249-251.
9. Hobits H. Zur Problem des Stofftrausportes durch Haut in balneologisher Sicht // Terapie der Gegenwart. -1964. - № 7. - S. 892-900.
10. Молочков В.А. [и др.]. Псориаз и псориатический артрит. - М., 2007. - C. 133-165.
11. Новиков А.И. Вульгарный псориаз. - Омск: ОмГМА, 2004. - 222 с.
12. Оранский И.Е. По поводу статьи С.В.Андреева, Б.Н.Семенова «Значение кожи в механизме действия лечебных сред на организм больного» // Вопр. курортол. физиотер. леч. физ. культ. - 1989. - № 3. -С. 68-69.
13. Левицкий Е.Ф., Крицкая Т.Г., Рыжков В.А. [и др.]. Особенности механизма действия электро- и ульт-рафонофореза препаратов рапы и грязи // Вопр. курортол. физиотер. леч. физ. культ. - 1995. - № 5. -С. 8-10.
Рассказов Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Ерина Ирина Анатольевна, ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-7496, E-mail: agma@astranet.ru
Рассказов Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Тимошин Сергей Анатольевич, заместитель главного врача по лечебной работе ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки»
Думченко Вадим Викторович, кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Областной кожновенерологический диспансер»
