CC BY
26
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: РЕАЛЬНОСТЬ ИЛИ ОТДАЛЕННАЯ ПЕРСПЕКТИВА?
11 111 2 2 Шестерня П. А. , Шульман В. А. , Никулина С. Ю. , Сергеева А. С. , Демкина А. И. , Максимов В. Н. , Воевода М. И.
Цель. Оценить возможность клинического применения данных генотипирова-ния локуса 9р21.3 у больных ИМ.
Материал и методы. В исследование включено 500 больных ИМ в возрасте <65 лет [Ме 54,0; Q25 48,0; Q75 59,0], в т.ч. 411 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин, и данные 31 аутопсии — 24 мужчин и 7 женщин в возрасте <65 лет (57,87±5,92 лет) с верифицированным ИМ, как причиной смерти. Группа контроля состояла из 423 (79,1%) мужчин и 112 (20,9%) женщин в возрасте <65 лет [Ме 55,0; Q25 48,0; Q75 61,0) с исключенной ИБС. Период проспективного наблюдения после ИМ составил 2 года. Выделение ДНК проводилось методом фенол-хлороформной экстракции из венозной крови или ткани миокарда. Для генотипирования были выбраны два однонуклеотидных полиморфизма (ОНП) ге1333049 и ^10757278 локуса 9р21.3.
Результаты. В логистической регрессионной модели продемонстрировано самостоятельное предикторное значение генотипа СС ^1333049 в развитии ИМ — ОШ=1,71 [95% ДИ: 1,16-2,52], р=0,006. Выявлена ассоциация аллеля С ^1333049 с частотой повторного острого коронарного синдрома (ОКС) в отдаленный период наблюдения (6, 12, 24 месяцев) у больных ИМ, не подвергавшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в стационаре. В течение первого года после выписки из стационара носители аллеля риска С ^1333049 имели риск повторного ОКС — ОШ=4,91 [95% ДИ: 1,45-16,66], через два года наблюдения — ОШ=3,77 [95% ДИ: 1,50-9,52].
Заключение. Предложено практическое использование генотипа ^1333049 для прогнозирования развития ИМ и отдаленных исходов заболевания.
Российский кардиологический журнал 2014, 10 (114): 7-12
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-10-7-12
Ключевые слова: инфаркт миокарда, однонуклеотидный полиморфизм, ^10757278, ^1333049, локус 9р21.3, прогноз, исходы.
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ, Красноярск; 2ФГБУ НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН, Новосибирск, Россия.
Шестерня П. А.* — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1, Шульман В.А. — д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №1, Никулина С. Ю. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1, проректор по УР, Сергеева А. С. — ассистент кафедры кардиологии и функциональной диагностики ИПО, Демкина А. И. — аспирант кафедры внутренних болезней №1, Максимов В. Н. — д.м.н., зав. лабораторией молеку-лярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, Воевода М. И. — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, директор.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДНК — дезоксирибонукле-иновая кислота, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМбезПST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМсПST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМТ — индекс массы тела, КА — коронарные артерии, КрасГМУ — Красноярский государственный медицинский университет, НИИ — научно-исследовательский институт, НС — нестабильная стенокардия, ОКС — острый коронарный синдром, ОНП — однонуклеотидный полиморфизм, ОР — относительный риск, ОТ — окружность талии, ОШ — отношение шансов, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, GWAS — Genome-Wide Association Study, HAPIEE — Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe, MONICA — Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease, NRI — Net Re-classification Improvement.
Рукопись получена 30.06.2014 Рецензия получена 24.07.2014 Принята к публикации 31.07.2014
CLINICAL SIGNIFICANCE OF CORONARY ARTERY DISEASE GENETIC MARKERS:
REALITY OR FAR FUTURE?
111 11 2 2 Shesternya P.A. , Nikulina S. Yu. , Shulman V. A. , Sergeeva A. S. , Demkina A. I. , Maksimov V. N. , Voevoda M. I.
Aim. The purpose of this study was to access clinical application of the 9p21.3 locus genotype in patients with myocardial infarction (MI).
Material and methods. Totally 500 (411 male, 89 female) patients with MI younger than 65 years old [Me 54,0; Q25 48,0; Q75 59,0] and 31 autopsy data (24 male, 7 female) in case of fatal MI were collected. All participants were included in the study after written informed consent form. Control group consisted of 535 participants (423 male, 112 female) without coronary artery disease [Me 42,6; Q25 39,0; Q75 44,3]. Genome DNA was extracted from venous blood or myocardial tissue using the phenol-chloroform extraction method. Two SNPs rs10757278 and rs1333049 (locus 9p21.3) were tested. Prospective follow-up period lasted 2 years. Results. We revealed a direct strong association of the locus 9p21.3 (rs1333049) with MI. Logistic regression odds ratio (OR) of MI for homozygous genotype CC rs1333049 was 1,71 [95% CI: 1,16-2,52], p=0,006. In patient who didn't underwent PCI and carried of risk allele C rs1333049 had significant higher risk of recurrent
acute coronary syndrome (ACS): during 1 year after MI - OR=4,91 [95% CI: 1,4516,66]; during 2 year after MI - OR=3,77 [95% CI: 1,50-9,52]. Conclusion. We suppose these data might be effectively utilized for improvement of onset of MI and long-term outcome prognosis.
Russ J Cardiol 2014, 10 (114): 7-12
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-10-7-12
Key words: myocardial infarction, single nucleotide polymorphism, rs10757278, rs1333049, locus 9p21.3, outcome.
Krasnoyarsk State Medical University n.a. prof. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk; 2Scientific Research Institute for Therapy and Preventive Medicine of the SB RAMS, Novosibirsk; Russia.
Одним из наиболее значимых открытий современной кардиогенетики явилась ассоциация локуса 9р21.3 с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) и, в частности, инфаркта миокарда (ИМ) [1-3]. Ассоциация этой "горячей точки" генома с ИБС/ИМ доказана в различных популяциях, мета-анализах и не вызывает сомнений [4, 5]. Однако до настоящего времени остается неясным механизм реализации данного генетического феномена. Содержащаяся в локусе 9р21.3 некодирующая регуляторная рибонуклеиновая кислота (нкРНК) не входит в состав ни одного из известных генов.
Вместе с тем, в настоящее время накоплены данные, подтверждающие, что в основе взаимосвязи локуса 9р21.3 с различными клиническими формами ИБС находится ассоциация с тяжестью коронарного атеросклероза [6]. Кроме поражения коронарных сосудов, выявлены также ассоциации локуса 9р21.3 с другой сосудистой патологией (абдоминальными и интракраниальными аневризмами, атеросклерозом различной локализации), сахарным диабетом, эндо-метриозом и другими заболеваниями, ассоциированными с возрастом [7-9].
Логичным продолжением научного поиска стало изучение возможности клинического применения генетических предикторов как в стратификации риска развития ИБС/ИМ, так и прогнозировании исходов заболевания. Идентификация новых маркеров риска поставила перед статистиками новую задачу для оценки статистической значимости генетических маркеров, добавляемых к уже имеющимся калькуляторам риска. В частности, предложен метод NRI (Net Re-classification Improvement), своего рода пере-классификации существующей шкалы. В настоящее время известны результаты нескольких крупных проектов по интеграции геномной информации в существующие шкалы риска, однако полученные в них результаты во многом противоречивы [10-12].
Более обнадеживающим выглядит предложение клинического использования генотипов локуса 9р21.3 для прогнозирования исходов у больных, перенесших ИМ [13, 14]. Однако этот вопрос также требует дальнейшего изучения, что и предопределило цель нашего исследования — оценить возможность клинического применения данных генотипирования локуса 9р21.3 у больных ИМ.
Материал и методы
Набор участников проводился на базе двух ведущих кардиологических клиник г. Красноярска: Краевой клинической больницы и Городской клинической больницы №20 имени И. С. Берзона и ограничивался следующими критериями включения: 1) диагноз ИМ, верифицированный на основании клинической картины, данных ЭКГ и исследования маркеров некроза миокарда; 2) мужчины и женщины
в возрасте <65 лет; 3) европеоидная раса; 4) наличие подписанного информированного согласия. Научное исследование было одобрено этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Всего в исследование с 01.01.2009 по 30.06.2010гг было включено 500 больных ИМ в возрасте от 22 до 65 лет [Ме 54,0; Q25 48,0; Q75 59,0], в том числе 411 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. В течение того же периода в Краевом бюро судебно-медицинской экспертизы производился анализ летальных исходов вне стационара. Всего в исследование были включены данные 31 аутопсии — 24 мужчин и 7 женщин в возрасте от 44 до 65 лет (57,87+5,92 лет) с верифицированным ИМ, как причины смерти.
Контрольная группа была сформирована на основе случайной выборки из базы данных двух крупномасштабных эпидемиологических исследований по изучению тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов — MONICA и HAPIEE, выполненных в НИИ Терапии и профилактической медицины (г. Новосибирск). Из общей когорты участников обеих программ было отобрано 535 человек без ИБС, исключенной на основании стандартного вопросника Rose. Группа контроля состояла из 423 (79,1%) мужчин и 112 (20,9%) женщин в возрасте до 65 лет [Ме 55,0; Q25 48,0; Q75 61,0). Группа контроля и группа больных ИМ были сопоставимы по возрасту (р=0,351) и полу (р=0,239).
По результатам обследования и данным анамнеза документировались: наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, статус курения, гиперхо-лестеринемия, ожирение и избыточная масса тела, абдоминальный тип ожирения, отягощенный семейный анамнез. Гиперхолестеринемия диагностировалась при уровне общего холестерина более 5,0 ммоль/л. При определении избыточной массы тела и ожирения использовалась классификация ВОЗ, основанная на вычислении индекса Кетле (ИМТ) — масса(кг)/ рост(м) . Нормальной принималась масса тела при ИМТ от 18,5 до 24,9; избыточная масса тела — при ИМТ от 25,0 до 29,9; ожирение — при ИМТ>30. Абдоминальный тип ожирения определялся при окружности талии (ОТ), превышающей 94 см у мужчин и 80 см у женщин. За отягощенную наследственность по ИБС принималось наличие ИМ, стенокардии, внезапной сердечной смерти у родителей.
По наличию избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминальному типу ожирения, статистически значимых различий между группами не было выявлено. Так, в группе контроля был 181 (40,0%) участник с избыточной массой тела и 90 (20,0%) — с ожирением; в группе ИМ — 192 (39,6%) и 110 (22,7%), соответственно (р=0,594). В контрольной группе количество пациентов с абдоминальным типом ожирения составило 199 (52,5%) в сравнении
Таблица 1
Сравнительная характеристика исследуемой группы и контроля
Критерии/ Мужчины Женщины
факторы риска Группа ИМ Контроль р Группа ИМ Контроль р
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Анамнез курения Нет 96 (23,9%) 111 (26,4%) 0,007 54 (64,3%) 93 (85,3%) 0,003
Да 278 (69,3%) 257 (61,0%) 27 (32,1%) 14 (12,8%)
В прошлом 27 (6,7%) 53 (12,6%) 3 (3,6%) 2 (1,8%)
Гипертоническая болезнь 272 (67,8%) 243 (57,4%) 0,002 62 (73,8%) 57 (50,9%) 0,001
Сахарный диабет 36 (9,0%) 22 (6,5%) 0,201 16 (19,0%) ||8 (7,1%) 0,012
Отягощенная наследственность по ИБС 129 (34,3%) 80 (24,2%) 0,003 24 (30,4%) 27 (24,8%) 0,393
с 161 (48,8%) больным ИМ, р=0,323. При этом в контрольной группе по сравнению с больными ИМ ожидаемо было статистически значимо меньшее число лиц, имеющих гипертоническую болезнь — 300 (56,1%) против 334 (68,9%), р<0,001; сахарный диабет — 30 (6,6%) против 52 (10,7%), р=0,026; отягощенную наследственность по ИБС — 107 (24,4%) против 153 (33,6%), р=0,002. Среди лиц контрольной группы чаще выявлялась гиперхолестеринемия — 360 (79,5%) против 323 (72,3%) больных ИМ, р=0,011. Что, вероятно, объясняется широким использованием статинов в лечении ИМ и известным относительным снижением уровня общего холестерина в острый период ИМ. При этом по ряду факторов риска обращали на себя внимание гендерные различия среди больных ИМ (табл. 1).
При поступлении в стационар у больных ИМ рассчитывали индекс тяжести состояния по шкале GRACE. Индекс GRACE был рассчитан у 389 из 424 (91,7%) больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМсЖТ); среди больных ИМ без подъема сегмента ST (ИМбез^Т) этот показатель был несколько выше — 70 (97,2%).
Интервенционная реперфузия проведена половине больных — 251 из 500 (50,2%). В подавляющем большинстве случаев чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) сопровождалось стентированием коронарных артерий (КА) — у 232 (92,4%) больных. Консервативную, в том числе тромболитическую, терапию в стационаре получили 249 (49,8%) больных.
Период проспективного отдаленного наблюдения пациентов составил 2 года. После выписки из стационара информация собиралась в три временных периода — через 6, 12 и 24 месяцев после ИМ. Оценивались следующие конечные точки: 1) повторный ИМ; 2) госпитализация по поводу нестабильной стенокардии (НС); 3) повторный острый коронарный синдром (ОКС) — комбинированная конечная точка, объединявшая повторные ИМ и случаи госпитализации по поводу НС; 4) повторное ЧКВ. Из 476 выписанных из стационара больных контакт по различным причинам был утерян с 24 (5,0%) из них. Таким
образом, анализ исходов заболевания в отдаленный период наблюдения проведен у 452 больных ИМ.
Выделение ДНК проводилось методом фенол-хлороформной экстракции из венозной крови или ткани миокарда. Генотипирование однонуклеотид-ных полиморфизмов (ОНП) rs1333049 и rs10757278 локуса 9р21.3 проводилось с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды и праймеры TaqMan, Applied Biosystems) на приборе AB 7900HT.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок (m), для количественных — в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (ст), медианы (Ме) и квартилей (Q). Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оцени-
2
вали при помощи непараметрического критерия % Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена. Для оценки риска развития ИМ по конкретному аллелю или генотипу производили расчет отношения шансов (ОШ), а при невозможности — относительного риска (ОР) в таблицах сопряженности 2х2 и определением доверительных интервалов (ДИ).
Результаты
Первым этапом нашей работы была проверка ассоциации двух ОНП локуса 9р21.3 — rs1333049
Таблица 2
Ассоциация ОНП локуса 9р21.3 с инфарктом миокарда
ОНП, генотип/аллель rs1333049 rs1075728
Генотип СС Аллель С Генотип GG Аллель G
Мужчины
Контроль, абс. (%±m) 77 (18,6±1,9) 302 (72,9±2,2) 60 (17,9±2,1) 246 (73,4±2,4)
Группа ИМ, абс. (%±m), р* 118 (27,8±2,2), 0,002 339 (80,0±1,9), 0,017 107 (25,8±2,1), 0,029 323 (77,8±2,0), 0,170
ОШ [95% ДИ] 1,69 [1,22-2,40] 1,48 [1,07-2,04] 1,59 [1,12-2,72] 1,27 [0,91-1,78]
Женщины
Контроль, абс. (%±m) 20 (17,9±3,6) 77 (68,8±4,4) 20 (18,0±3,6) 77 (69,4±4,4)
Группа ИМ, абс. (%±m), р* 30 (32,3±4,8), 0,021 76 (81,7±4,0), 0,034 29 (33,0±5,0), 0,037 70 (79,5±4,3), 0,143
ОШ [95% ДИ] 2,19 [1,14-4,20] 2,03 [1,05-3,94] 2,34 [1,16-4,32] 1,72 [0,89-3,31]
Контроль, абс. (%±m) 97 (18,4±1,7) 379 (72,1±2,0) 80 (17,9±1,8) 323 (72,4±2,1)
Группа ИМ, абс. (%±m), р* 148 (28,6±2,0), <0,001 415 (80,3±1,7), 0,002 136 (27,0±2,0), 0,002 393 (78,1±1,8), 0,041
ОШ [95% ДИ] 1,77 [1,36-2,37] 1,58 [1,18-2,11] 1,70 [1,24-2,32] 1,36 [1,01-1,83]
Примечание: * — коэффициент статистической значимости по X между исследуемой группой (больные ИМ) и группой контроля.
и ге1075728 с ИМ в российской популяции. При анализе распределения частот генотипов исследуемых ОНП между группами ИМ и контроля выявлены различия с высоким уровнем статистической значимости для обоих ОНП. В группе ИМ в сравнении с контрольной группой преобладали носители генотипа СС ге1333049 - 28,6±2,0% против 18,4±1,7% (р<0,001) и носители генотипа GG ге1075728 — 27,0±2,0% против 17,9±1,8% (р=0,002), соответственно. Носительство аллелей риска для ОНП локуса 9р21.3 также ассоциировалось с ИМ. Так, количество носителей аллеля С ге1333049 в группе ИМ в сравнении с группой контроля составило 80,3±1,7% и 72,1±2,0%, соответственно, (р=0,002). Для носителей алелля риска G ге1075728 соотношение между группами было 78,1±1,8% и 72,4±2,1%, соответственно, (р=0,041). Наличие в геноме гомозиготных генотипов риска двух ОНП локуса 9р21.3 практически в равной степени повышало вероятность развития ИМ на основании расчета ОШ. Так, для гомозиготного генотипа СС ге1333049 риск развития ИМ был равен 1,77 [95% ДИ: 1,36-2,37], для генотипа GG ге1075728 — 1,70 [95% ДИ: 1,24-2,32]. Отношение шансов развития ИМ для носителей аллеля С ^1333049 составило 1,58 [95% ДИ: 1,18-2,11], для носителей аллеля G ге1075728 несколько ниже — 1,36 [95% ДИ: 1,01-1,83]. Результат гендерного анализа выявленных ассоциаций представлен в таблице 2.
В локусе 9р21.3 оба ОНП гз1333049 и ге10757278 расположены достаточно близко — на расстоянии 1025 пар нуклеотидов. Коэффициент корреляции между носителями гомозиготных генотипов риска СС ге1333049 и генотипа GG ге10757278 составил 0,943; а между носителями гетерозиготных генотипов — 0,954. Очевидно, что эти ОНП в нашей популяции входят в один блок сцепления. В логистической
регрессионной модели, включавшей все оценивавшиеся в нашей работе факторы риска, носительство генотипа СС rs1333049 имело самостоятельное пре-дикторное значение ОШ=1,71 [95% ДИ: 1,16-2,52], р=0,006.
Нами была проведена также оценка взаимосвязи генотипов rs1333049 с тяжестью состояния больных ИМ по шкале GRACE. Установлено, что больные ИМс^Т, имевшие гомозиготный генотип риска СС rs1333049, значительно чаще имели умеренный и высокий риск летального исхода в стационаре по шкале GRACE , в сравнении с носителями в генотипе аллеля G rs1333049. Носителей генотипа СС rs1333049 в группе низкого риска было 20,4±2,7%, а в группе среднего риска и высокого риска — 32,3±4,2% и 28,6±7,6%, соответственно, (р=0,044). Вероятность умеренного и высокого риска летального исхода в стационаре у носителей гомозиготного генотипа СС rs1333049 была существенно выше в сравнении с больными, имеющими в геноме как минимум один аллель G ОШ=1,79 [95% ДИ: 1,122,86], р=0,014. У больных ИМбезЖТ взаимосвязи между полиморфными вариантами rs1333049 и степенью тяжести больных по шкале GRACE выявлено не было.
Вторым этапом работы было изучение взаимосвязи генотипов риска с отдаленными исходами у больных ИМ. На протяжении всего периода наблюдения частота комбинированной конечной точки, объединявшей все случаи ОКС, была статистически значимо выше у носителей генотипов СС и CG в сравнении с больными, имевшими гомозиготный генотип GG rs1333049: 6 месяцев — 16,5±2,1% против 4,7±2,3% (р=0,005); 12 месяцев — 27,8±2,5% против 16,3±4,0% (р=0,028); 24 месяцев — 41,1±2,7% против 21,4±4,4% (р=0,001), соответственно, (рис. 1).
Учитывая, что субстратом ассоциации локуса 9р21.3 с различными клиническими проявлениями ИБС, в том числе и ИМ, является связь генетических маркеров с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла, нами была сформулирована гипотеза о возможности использования генетических маркеров для оценки прогноза только у лиц, не подвергавшихся интервенционному вмешательству на КА. Согласно этому предположению, стентирова-ние КА должно было оказывать значительное влияние на течение коронарного атеросклероза, в то время как у больных, получавших только консервативную терапию, можно было ожидать более "естественное" течение заболевания.
Именно поэтому в дальнейшем проводился дифференцированный анализ отдаленных исходов ИМ у носителей различных генотипов ге1333049 в зависимости от проведенной в стационаре терапии. По частоте полиморфных вариантов ге1333049 больные, получавшие консервативную терапию (группа 1), и больные, подвергшиеся ЧКВ (группа 2) статистически значимых различий не имели. Так, в группе 1 носителей генотипа СС было 31,8±3,0%, а в группе 2 — 27,0±2,9% (р=0,239); носителей аллеля С — 79,2±2,6% и 81,3±2,5%, соответственно, (р=0,553). Группы не имели статистически значимых различий и по количеству конечных точек: частота повторного ОКС в группе 2 в сравнении с группой 1 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ составила 12,7±2,2% и 15,2±2,4% (р=0,428); в течение 12 месяцев — 24,0±2,8% и 26,5±3,0% (р=0,550); в течение двух лет наблюдения — 35,7±3,2% и 38,4±3,3% (р=0,559), соответственно.
В группе 1 (консервативной стратегии) отмечена статистически значимая ассоциация носительства аллеля С ге1333049 с повторным ОКС и проведением ЧКВ (рис. 2). Вероятность развития повторного ОКС у этих лиц через год после ИМ составляла 4,91 [95% ДИ: 1,45-16,66], через два года — 3,77 [95% ДИ: 1,509,52].
Ярким подтверждением выдвинутой нами гипотезы явилось отсутствие статистически значимой ассоциации полиморфных вариантов ге1333049 с исходами ИМ в отдаленном периоде наблюдения у больных, подвергшихся в стационаре ЧКВ. Практически равной была частота повторного ИМ и всех случаев госпитализации по поводу ОКС у носителей аллеля С и гомозиготного генотипа GG ге1333049 в течение года после ИМ: 11,4±2,4% против 11,6±4,9% (р=0,961) и 24,4±3,2% против 25,6±6,7% (р=0,875), соответственно. В течение всего двухлетнего периода наблюдения у носителей аллеля риска С ге1333049 частота повторного ИМ (15,4±2,7%) и случаев ОКС (37,7±3,7%) превышала таковую у носителей гомозиготного генотипа GG: 11,9±4,9% и 28,6±6,9%, соответственно, однако раз-
к1333049
б мес
12 мес
24 мес
Рис. 1. Частота повторных случаев ОКС у носителей аллеля C ге1333049 в течение отдаленного периода наблюдения после ИМ.
50% 40% 30% 20%
44,5
ге1333049
,р<0,001
р=0 31 ,001 -•32,4
р=0,002 18,8 "23,9 р=0,045
14,8 р=0,005 ,•16 ,7
7Х
р=0,007
о.оМ----"-'-"'""'""'*4'7
— ОКС аллель С ■ ■ ОКС генотип СС
6 мес
12 мес
24 мес "Т ЧКВ аллель С
■ -*- ■ ЧКВ генотип СС
Рис. 2. Частота повторного ОКС и ЧКВ у носителей аллеля С ге1333049 в течение отдаленного периода наблюдения (группа консервативной терапии).
личия были статистически незначимы (р=0,563 и 0,267).
Таким образом, ЧКВ проведенное в стационаре больным ИМ, нивелировало влияние генетического предиктора в пределах относительного непродолжительного двухлетнего периода наблюдения. В то время как у больных, не получавших интервенционную реперфузию, по всей видимости, наблюдалось более "естественное" течение ИБС.
Обсуждение
Традиционный подход, суммирующий число аллелей риска, подобно количественной оценке уровня холестерина, не приемлем в использовании генетических предикторов, поскольку он не учитывает тот факт, что биологические механизмы в различных локусах так же, как и в их воздействии на риск, будут различны. Очевидно, что генетический вклад, который, согласно проведенным исследованиям, доказан как независимый предиктор ИМ, испытывает определенное воздействие окружающей среды, чтобы реализоваться.
Другим лимитирующим фактором в применении геномной информации для стратификации риска является высокая встречаемость аллелей риска в целом в популяции. Более обоснованной в этой связи является использование генетических предикторов в прогнозировании течения и исходов заболевания у больных, уже перенесших ИМ. Полученные нами данные согласуются с результатами других работ [13, 14]. В частности, интеграция носительства аллеля риска С rs1333049 в шкалу риска GRACE улучшала прогнозирование сердечной смерти и повторного ИМ в течение полугода после перенесенного ОКС.
Одним из ограничений данного исследования была неоднородность когорты больных ОКС (доля больных ИМсЖТ составляла чуть более четверти — 26,1%, при этом 28,3% больных были с НС и 41,6% — ИМбез-nST). Кроме того, более чем половине пациентов проведено в стационаре оперативное вмешательство — 47,2% больных подверглись ЧКВ и 3,8% больным проведено аорто-коронарное шунтирование (АКШ). При этом в ранее опубликованной работе P. Hoppmann et al. (2009) было показано отсутствие ассоциации генотипов риска rs1333049 и rs1333040 (9р21.3) с отдаленными в течение трех лет исходами больных ОКС, подвергшихся стентированию [15].
Очевидно, что для будущего клинического применения геномной информации необходимо четкое определение целевой группы пациентов, у которых они могут быть использованы. В частности, была продемонстрирована строгая связь генетических предикторов с отдаленными исходами у наиболее тяже-
Литература
1. Deloukas P, Kanoni S, Willenborg C, et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nature Genetics 2012; 45: 25-33.
2. Prins BP, Lagou V, Asselbergs FW, et al. Genetics of coronary artery disease: genome-wide association studies and beyond. Atherosclerosis 2012; 225: 1-10.
3. Roberts R, Stewart AF. Genetics of coronary artery disease in the 21st century. Clin. Cardiol. 2012; 35: 536-40.
4. Franceschini N, Carty C, Buzkova P, et al. Association of genetic variants and incident coronary heart disease in multiethnic cohorts: the PAGE study. Circ. Cardiovasc. Genet. 2011; 4:661-72.
5. Guo J, Li W, Wu Z, et al. Association between 9p21.3 genomic markers and coronary artery disease in East Asians: a meta-analysis involving 9813 cases and 10710 controls. Mol. Biol. Rep. 2013; 40: 337-43.
6. Chan K, Patel RS, Newcombe P, et al. Association between the chromosome 9p21 locus and angiographic coronary artery disease burden. A collaborative meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61: 957-70.
7. Jeck WR, Siebold AP, Sharpless NE. Review: a meta-analysis of GWAS and age-associated diseases. Aging Cell. 2012; 11: 727-31.
8. Holdt LM, Teupser D. Recent studies of the human chromosome 9p21 locus, which is associated with atherosclerosis in human populations. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2012;32:196-206.
9. Cugino D, Gianfagna F, Santimone I, et al. Type 2 diabetes and polymorphisms on chromosome 9p21.3: a meta-analysis. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2012; 22: 619-25.
лых больных ИМ — имевших многососудистое поражение КА или стратифицированных по шкале GRACE [16, 17].
Нами не найдено публикаций, посвященных раздельному анализу связи генетических вариантов с исходами у больных, получавших только консервативную терапию ИМ в стационаре и их сравнению с больными, подвергшихся ЧКВ. Однако, по нашему мнению, проведенное в стационаре вмешательство на КА имеет принципиальное значение в оценке генетических маркеров как предикторов отдаленных исходов заболевания у больных ИМ.
Заключение
Данное исследование в России является пилотным. В нашей популяции реплицированы результаты международных полногеномных исследований (GWAS) по ассоциации локуса 9р21.3 с инфарктом миокарда. Предложено практическое использование генотипа rs1333049 для прогнозирования отдаленных исходов заболевания у больных, перенесших ИМ и не подвергавшихся интервенционному вмешательству в стационаре. Представленные результаты, несомненно, свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения прогностической роли геномной информации. Очевидна необходимость выделения немногочисленных, но крайне значимых генетических факторов. В перспективе необходимо проведение более масштабных, вероятно, многоцентровых исследований.
10. Ganna A, Magnusson PK, Pedersen NL, et al. Multilocus genetic risk scores for coronary heart disease prediction. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2013; 33: 2267-72.
11. Paynter NP, Chasman DI, Buring JE, et al. Cardiovascular disease risk prediction with or without knowledge of genetic variation at chromosome 9p21.3. Ann. Intern. Med. 2009; 150:65-72.
12. Ripatti S, Tikkanen E, Orho-Melander M, et al. A multilocus genetic risk score for coronary heart disease: case-control and prospective cohort analyses. Lancet 2010; 9750: 1393-1400.
13. Adrissino D, Berzuini C, Merlini PA, et al. Influence of 9p21.3 genetic variants on clinical and angiographic outcomes in early-onset myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 426-34.
14. Buysschaert I, Carruthers KF, Dunbar DR et al. A variant at chromosome 9p21 is associated with recurrent myocardial infarction and cardiac death after acute coronary syndrome: the GRACE genetics study. Eur Heart J. 2010; 31: 1132-41.
15. Hoppmann P, Erl A, Turk S, et al. No association of chromosome 9p21.3 variation with clinical and angiographic outcomes after placement of drug-eluting stents. Cardiovasc. Intervention 2009; 2: 1149-55.
16. Gioli-Pereira L, Santos PC, Ferreira NE, et al. Higher incidence of death in multi-vessel coronary artery disease patients associated with polymorphisms in chromosome 9p21.3. BMC Cardiovasc. Disord. 2012; 12: URL : http://www.biomedcentral.com/1471-2261/12/61.
17. Szpakowicz A, Pepinski W, Waszkiewicz E, et al. Polymorphism of 9p21.3 locus is associated with high-risk patients with myocardial infarction. BMC Cardiovasc. Disord. 2012;12:e72333.
