CC BY
38
Перспективы использования генотипов риска локуса 9р21.3 с целью прогнозирования дестабилизации ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда
П. А. Шестерня, С.Ю. Никулина, В. А. Шульман
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» М3 РФ, Красноярск.
Абстракт
Цель. Изучить связь однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) rs1333049 локуса 9р21.3 с отдаленными исходами больных инфарктом миокарда (ИМ).
Материалы. В исследование включено 500 больных ММ в возрасте <65лет (53,35 + 7,79лет), 411 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. Тенотипирование ОНП rs1333049 локуса 9р21.3 проводилось с помощью полимеразной цепнойреакции (ПЦР) в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды TaqMan, Applied Biosystems 7900НТ). Все больные, выписанные из стационара, были разделены на две группы: 1 — пациенты, подвергшиеся ЧКВ, 2 — пациенты, получавшие консервативную, в том числе тромболитическую терапию. Период проспективного наблюдения составил 2 года. Методы. Биохимические тесты — показатели липидного профиля, СРБ, оценивали исходно, через 1, 2 иб месяцев. Эхокардиографическое исследование и ультразвуковое допплеровское исследование ТКИМ сонных артерий, выполняли до и через 6 месяцев лечения.
Результаты. 'Выявлена ассоциация ОНП rs1333049 локуса 9р21.3 с исходами ИМ (повторный ИМ, острый коронарный синдром — ОКС, повторное ЧКВ) в отдаленный период наблюдения (6, 12, 24 месяцев)у больных ИМ, не подвергавшихся ЧКВ в стационаре (группа 2). В течение первого года после выписки из стационара носители аллеля риска С rs1333049 имели более высокий риск развития повторного ИМ (ОР 1,13; 95% АИ 1,07-1,19), ОКС (ОР 1,32; 95% АИ 1,15-1,51), повторного ЧКВ (ОР 1,23; 95% АИ 1,10-1,37). Через два года наблюдения сохранялся более высокий риск повторного ИМ (ОР 1,26; 95% АИ 1,12-1,63) и ОКС (ОР 1,46; 95%ДИ 1,21-1,78).
Заключение. Генетические маркеры могут быть использованы для стратификации риска больных ИМ и определения мер вторичной профилактики после выписки больного ИМ из стационара.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, однонуклеотидный полиморфизм, rs1333049, локус 9р21.3, исходы, прогноз, чрескожное коронарное вмешательство.
Prediction of long-term outcomes in patient with myocardial infarction using locus 9p21.3 risk genotypes
P.A. Shesternya, S.Yu. Nikulina, VA. Shulman
Krasnoyarsk State Medical University n.a. prof. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia Abstract
Aim. The purpose of this study was to investigate association between 9p21.3 locus single nucleotide polymorphism (SNP) rs1333049 and long-term outcomes in patient with myocardial infarction didn’t undergo of percutaneous coronary intervention (PCI) during hospitalisation.
Materials and methods. A total of 500 patients (411 male, 89 female) with myocardial infarction age younger 65 old (mean 53.35+7.79years) were recruited. SNP rs1333049 (locus 9p21.3) was tested using real-time polymerase chain reaction (PCR) according to protocol (probes TaqMan, Applied Biosystems, 7900HT). All dischargedpatients were divided on two groups:patients underwent PCI were included in group
1, patients received conservative treatment (ind. thrombolytic) werejoined ingroup 2. Follow-up period lasted two years.
Results. We revealed a direct str association of the locus 9p21.3 rs1333049 with worse outcomes (recurrent MI, hospitalisation due to acute coronary syndrome (ACS), recurrent PCI) in group 2 duringfollow-upperiod (6, 12, 24 months). Ingroup 2patients who carried of one copy of risk allele had significant higher relative risk of recurrent MI (1.13; 95%C11.07-1.19), ACS (1.32; 95%C11.15-1.51), PCI (1.23; 95%CI
1.10-1.37) during 1 year after MI. These differences saved after two yearsfollow up for recurrent MI (1.26; 95%C11.12-1.63) and ACS (1.46; 95%C11.21-1.78).
Conclusion. Genetic markers can be usedfor risk stratification of patients with myocardial infarction as well as in secondary prevention after their discharge from hospital.
“ Keywords: myocardialinfarction, single nucleotidepolymorphism, rs1333049, locus 9p21.3, outcome,prognosis, percutaneous coronary — intervention.
50
Идентификация роли небольшого участка генома в коротком плече 9 хромосомы (локус 9р21.3) в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) стала возможной в результате секвенирования полного генома человека. На сегодняшний день несомненны его независимость и универсальность в развитии ИБС [1, 2]. При этом механизм реализации данного генетического феномена не определен и активно изучается. В большинстве опубликованных работ приводится связь локуса 9р21.3 с тяжестью и темпами прогрессирования атеросклероза различной локализации [3-7]. В мета-анализе, посвященном изучению связи локуса 9р21.3 с клиническими и ангиографическими данными у больных ИБС, авторами сделан вывод об ассоциации локуса 9р21.3 именно с тяжестью коронарного атеросклероза, но не с развитием ИМ [8].
Логическим продолжением научного поиска является изучение прогностического значения локуса 9р21.3 в отдаленном периоде ИМ. Имеются данные о большей частоте повторных ИМ и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) у носителей генотипов риска [5, 9]. Согласно результатам других работ влияния этих генотипов на отдаленный прогноз у больных ИМ не отмечено [10, 11]. Одной из причин такого несоответствия может являться неоднородность групп больных, в том числе по виду оказанного лечения. Очевидно, что интервенционное вмешательство, проведенное больному ИМ в стационаре, кардинально изменяет последующее течение ИБС. Возможно, именно по этой причине не выявлено связи генетических детерминант с отдаленными исходами у больных стабильной ИБС или ИМ, подвергавшихся ЧКВ [12, 13]. Отдельного внимания заслуживают работы, изучавшие связь локуса 9р21.3 с 5-летними исходами аортокоронарного шунтирования (АКШ). В единичных работах содержатся противоречивые данные о связи генотипов риска локуса 9р21.3 с летальностью и повторным ИМ после АКШ [14, 15]. Поэтому мы считаем обоснованным дифференцированный подход в анализе связи локуса 9р21.3 с исходами ИМ в зависимости от проведенного в стационаре лечения.
Цель - изучить связь однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) гб1333049 локуса 9р21.3 с отдаленными исходами у больных ИМ в зависимости от наличия и метода проведенной в стационаре реперфузионной терапии.
Материал и методы
В исследование включено 500 больных ИМ европеоидной расы в возрасте от 22 до 65 лет (53,35+7,79), 41 1 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. Научная работа одобрена Этическим комитетом Красноярского государственного меди-
цинского университета. После подписания формы информированного согласия всем больным производился забор 10 мл венозной крови для выделения ДНК. Генотипирование ОНП rs1333049 проводилось с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды и праймеры TaqMan, Applied Biosystems) на приборе AB 7900HT.
Все больные в зависимости от метода терапии были разделены на две группы: 1 - пациенты, подвергшиеся ЧКВ, 2 - пациенты, получавшие консервативную, в том числе тромболитическую терапию (ТЛТ). После выписки из стационара пациенты наблюдались в течение двух лет, информация собиралась в три временных периода - через 6, 12 и 24 месяцев. Конечными точками были: повторный ИМ, повторный ОКС (объединявший случаи повторного ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии), повторное ЧКВ, летальный исход. Данные по отдаленным исходам собраны у 453 больных (95,2%).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (с). Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия х2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Для оценки риска развития события по конкретному аллелю или генотипу производили оценку отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2х2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ). При невозможности расчета ОШ рассчитывался относительный риск (ОР) события внутри когорты с расчетом ДИ.
Результаты
Из 500 больных ИМ интервенционная реперфузия проведена у 251 (50,2%) - 1 группа.
В подавляющем большинстве случаев ЧКВ сопровождалось стентированием КА - 232 (92,4%): из них - 169 (72,8%) больным установлен 1 стент, 54 (23,4%) - 2 стента, 8 (3,4%) - 3 стента и одному пациенту (0,4%) установлено 4 стента. В большинстве случаев устанавливались стенты из ко-
бальт-хромового сплава: 305 Liberte - 26 (8,5%), Skylor - 236 (77,4%), другие покрытые и непокрытые стенты использовались существенно реже: Euca «STS» - 2 (0,7%), Taxus - 29 (9,5%), Nobori - 4 (1,3%), Presillion - 7 (2,3%), R-стент - 1 (0,3%). Тромболитическую терапию до проведения ЧКВ получил 31 (12,4%) больной.
Группа 2 включала 249 (49,8%) больных, получавших в стационаре консервативную терапию. Тромболитическая терапия проведена в этой группе 88 (35,3%) больным, в т. ч. 30 (34,1%) больным альтеплазой и 58 (65,9%) больным стрептокина-зой. Характеристика включенных больных отражена в таблице 1 (электрокардиографические данные
Таблица 1. Характеристика больных инфарктом миокарда.
Характеристика ИМ Группа 1, абс. (%) Группа 2, абс. (%) Итого, абс. (%)
ИМ с подъемом сегмента ST / ИМ без подъема сегмента ST 208(8З,9)/ 40 (16,1) 216 (87,1) / З2 (12,9) 424 (8Б,Б) / 72 (14,Б)
Передний ИМ (включая передне-боковой) / Нижний 1 1 1 (44,7) / 1 18 106 (42,7) / 123 217 (43,7) / ИМ (включая нижне-боковой, (47,6) / 19 (7,7) (49,6) / 19(7,7) 241 (48,6) /38 (7,7) задний) / Циркулярный ИМ
Q-волновой ИМ / ИМ без зубца Q 184 (74,2) / 64 (2Б,8) 1Б4 (62,1) / 94 (З7,9) ЗЗ8 (68,1) / 1Б8 (З1,9)
приведены для 496 больных - у 3 больных была полная блокада левой ножки пучка Гиса, у 1 пациента имплантирован постоянный кардиостимулятор).
Группы 1 и 2 не различались между собой по частоте подъема сегмента БТ (р=0,453) и локализации ИМ (р=0,903), при этом в группе 1 было значительно больше больных ИМ с патологическим зубцом Q (р=0,029).
Летальность в стационаре составила 4,8% (24 пациента) и была существенно выше в группе 2 - 8,4% (21 пациент) в сравнении с группой 1-1,2% (3 пациента), р<0,001. Из 476 выписанных из стационара больных данные отдаленного прогноза собраны у 453 (95,2%) больных. Количество успешных результатов генотипирования составило 438 (96,7%). Таким образом, анализу были подвергнуты данные отдаленного периода наблюдения 438 больных (по 219 больных в обеих группах). В целом по всем конечным точкам в течение всего периода наблюдения группы не имели статистически достоверных различий. В группе 1 частота повторного ИМ через 6 месяцев составила 6,6%, через 12 месяцев - 10,9%, через 24 месяца - 14,1%. В группе 2 - 5,8% (р=0,751), 9,4% (р=0,598), 13,7% (р=0,903), соответственно. Госпитализации по поводу ОКС в группе 1 были в 12,7%, 24,0% и 35,7%случаев в каждый временной период, в группе 2 - 15,2% (р=0,428), 26,5% (р=0,550) и 38,4% (р = 0,559), соответственно. Повторные ЧКВ в первые полгода после ИМ проведены 8,7% больных группы 1 и 11,7% больных группы 2 (р = 0,304), через год (17,5% против 19,7%, р = 0,536) и два года наблюдения (22,0% против 28,8%, р = 0,102), соответственно. Летальность
среди выписанных из стационара больных через 6, 12, 24 месяцев после ИМ в группе 1 составила 3,1%/4,6%/7,4%; в группе 2 - 1,3%/2,3%/5,1% (р=0,216/0,189/0,333).
Нами проведен дифференцированный анализ отдаленных исходов ИМ у носителей различных генотипов гб1333049. В группе 2 отмечена статистически значимая ассоциация носительства аллеля С гб1333049 с повторными ИМ через 12 и 24 месяца наблюдения. При этом у носителей гомозиготного генотипа GG в течение первого года после выписки ни одного повторного ИМ не произошло. Частота комбинированной конечной точки - ОКС, объединявшей случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и повторного ИМ, была статистически значимо выше в течение всего периода наблюдения (6, 12, 24 месяца) также у носителей аллеля риска С. Вероятность развития повторного ОКС у этих лиц через год после ИМ составляла 4,91 (95%ДИ 1,45-16,66), через два года - 3,77 (95%ДИ 1,50-9,52). В течение первого года после ИМ носители аллеля С гб1333049 имели в пять раз более высокий риск проведения повторного ЧКВ (ОШ 5,25; 95%ДИ 1,21-22,74). При этом ассоциации генотипов риска с летальностью не выявлено. В группе 1 нами не выявлено взаимосвязи локуса 9р21.3 с исходами ИМ в течение двухлетнего периода наблюдения ни по одной из конечных точек. Результаты представлены в таблице 2.
Таким образом, ЧКВ проведенное в стационаре больным ИМ нивелирует влияние генетического предиктора в пределах относительного непродолжительного двухлетнего периода наблюдения. В то время как у больных, не получавших интервенцион-
Таблица 2. Ассоциация генотипов риска гб1 333049 с исходами у больных ИМ в отдаленный период.
Период наблюдения
Генотип / аллель риска 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца
ИМ ОКС ЧКВ ЛИ ИМ ОКС ЧКВ ЛИ ИМ ОКС ЧКВ ЛИ
Группа больных ИМ, не подвергавшихся ЧКВ ( п=219)
СС / аллель С абс. (%) 6 (8,1) / 7 (4,8) 13 (17,6) / 20 (13,8) 9 (12,2) / 17 (11,7) 0(0,0)/ 3 (2,1) 9 (12,2) / 25 (33,8) / 17 (23,0) / 12 (8,3) 33 (22,8) 27 (18,6) 2 (2,7)/ 3 (2,1) 12 (16,2)/ 18 (12,8) 36 (48,6) / 47 (33,3) 26 (35,1) / 37 (26,2) 6 (8,1) / 5(3,5)
р 0,331 0,460 0,924 0,213 0,356 0,080 0,447 0,851 0,488 0,028 0,173 0,294
аллель С / СС абс. (%) 13 (7,1) / 0 (0,0) 33 (18,1) / 26 (14,3) / 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,1) / 1 (2,7) 21 (11,5) / 55 (30,2) / 42 (23,1) / 0(0,0) 3 (8,1) 2(5,4) 4(2,2)/ 1 (2,7) 32 (17,9) / 77 (43,0) / 56 (31,3) / 2 (5,6) 6 (16,7) 7 (19,4) 8 (4,5) / 3 (8,3)
р 0,094 0,005 0,014 0,444 0,030 0,005 0,014 0,672 0,042 0,003 0,154 0,623
ОШ, 95% ДИ - Нр* Нр* - 4,91 5,25 Н.р* (1,45- (1,2116,66) 22,74) - 3,08 (1,41- 15,72) 3,77 (1,50- 9,52) - -
ОР 95% ДИ - 1,22 (1,14- 1,31) 1,17 (1,10- 1,24) - 1,13 1,32 1,23 (1,07- (1,15- (1,101,19) 1,51) 1,37) - 1,26 (1,12- 1,63) 1,46 (1,21- 1,78) - -
Группа больных, перенесших ЧКВ (п= 219)
СС / аллель С абс. (%) 5 (8,3) / 10 (6,3) 8 (13,3) / 21 (13,2) 5 (8,3) / 15 (9,4) 4(6,7)/ 3 (1,9) 8 (13,3) / 14 (23,3) / 11 (18,3) / 17 (10,7) 40 (25,2) 28 (17,6) 5 (8,3) / 5 (3,1) 8 (13,3) / 24 (15,3) 22 (36,7)/ 56 (35,7) 15 (25,0) / 33 (21,0) 5 (8,3) / 11 (7,0)
р 0,593 0,980 0,801 0,073 0,584 0,780 0,901 0,229 0,717 0,891 0,527 0,237
аллель С / СС абс. (%) 12 (6,7) / 3(7,3) 2 5 (14,0) / 4(9,8) 17 (9,6) / 3(7,3) 7(3,9)/ 0(0,0) 20 (1 1,2) / 43 (24,2) / 32 (18,0) / 5 (12,2) 11 (26,8) 7 (17,1) 10 (5,6) / 0(0,0)/ 27 (15,3)/ 66 (37,3) / 41 (23,2) / 5 (12,5) 12 (30,0) 7 (17,5) 15 (8,5) / 1 (2,5)
р 0,895 0,465 0,654 0,197 0,862 0,720 0,891 0,286 0,657 0,386 0,436 0,139
Общее количество больных ИМ, выписанных из стационара (п = 438)
СС / аллель С абс. (%) 11 (8,2) / 17 (5,6) 21 (15,7) / 41 (13,5) 14 (10,4) / 32 (10,5) 4(3,0)/ 6 (2,0) 17 (12,7) / 39 (29,1) / 28 (20,9) / 29 (9,5) 73 (24,0) 55 (18,1) 7 (5,2) / 8(2,6) 20 (14,9) / 42 (14,1) 58 (43,3) / 103 (34,6) 41 (30,6) / 70 (23,5) 11 (8,2) / 16 (5,3)
р 0,302 0,546 0,980 0,514 0,322 0,260 0,490 0,290 0,820 0,083 0,118 0,378
аллель С / СС абс. (%) 25 (6,9) / 3(3,8) 58 (16,1) / 43 (11,9) / 4 (5,1) 3(3,8) 9(2,5)/ 1 (1,3) 41 (11,4) 98 (27,2) / 74 (20,6) / / 5 (6,4) 14 (17,9) 9 (11,5) 14 (3,9) / 1 (1,3) 59 (16,6) / 143 40,2)/ 97 (27,2) / 7 (9,2) 18 (23,7) 14 (18,4) 23 (6,4) / 4(5,3)
р 0,311 0,012 0,034 0,502 0,194 0,089 0,065 0,455 0,139 0,007 0,110 0,923
ную реперфузию, по всей видимости, наблюдалось более «естественное» течение ИБС. У носителей аллеля риска С гб1333049 после выписки из стационара отмечена более высокая частота случаев дестабилизации ИБС и проведения повторных ЧКВ по сравнению с носителями аллеля G гб1333049. Учитывая это, рассматриваемые генетические мар-
керы могут быть использованы для стратификации риска больных ИМ и определения мер вторичной профилактики после выписки больного ИМ из стационара.
Конфликт интересов отсутствует.
Список литературы
1. Deloukas P.,Kanoni S,. Willenborg C.,et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nature Genetics. 2012;45(l):25-33-
2. Prins B.P.,Lagou V,. Asselbergs P.W.,et al. Genetics of coronary artery disease: genome-wide association studies and beyond. Atherosclerosis. 2012;225 (1):1-10.
3. Nazarenko M.S.,Markov A.V.,Puzyrev V.P.,et al. Methylation status of the gene CDNK2A (Pl6 INK4A and P14 ARP) in the tissues of the carotid arteries in patients with atherosclerosis. Medical Genetics. 2012;11(2):34-37. Russian (Назаренко М.С.,Марков А.В.,Пузырев В.П.,с соавт. Статус метилирования гена CDNK2A (Pl6 INK4A и Р14 ARP) в тканях сонных артерий у больных атеросклерозом. Медицинская генетика. 2012;11(2):34-37).
4. Shesternya Р. А. , Sergeeva A.S.,Shulman V.A.,et al. Locus 9p21.3 - genetic predictor of coronary atherosclerosis severity. Atherosclerosis and dyslipidemias. 2013;2(11):46-51. Russian (Шестерня П.А.,Сергеева А.С.,ШулъманВ.А., с соавт. Локус 9р21.3 - генетический предиктор тяжести атеросклероза коронарных артерий. Атеросклероз и дислипидемии. 2013;2(11):46-51).
5. Adrissino D.,Berzuini С,. Merlini P.A.,et al. Influence of 9p21.3 genetic variants on clinical and angiographic outcomes in early-onset myocardial infarction. } Am Coll Cardiol. 2011;58(4):426-34.
6. Patel R.S.,Su S.,Neeland I.J.,et al. The chromosome 9p2I risk locus is associated with angiographic and progression of coronary artery disease. Eur Heart }. 2010;31:3017-23-
7. Holdt L.M.,Teupser D.. Recent studies of the human chromosome 9p21 locus, which is associated with atherosclerosis in human populations. Arterioscler Thromb Vase Biol. 2012;32:196-206.
8. Chan K., Patel R.S.,Newcombe P.,et al. Association between the chromosome 9p21 locus and angiographic coronary
artery disease burden. A collaborative meta-analysis. } Am Coll Cardiol. 2013;6l(4):957-70.
9. Buysschaert I.,Carruthers K.F., Dunbar D.R.,et al. A variant at chromosome 9p21 is associated with recurrent myocardial infarction and cardiac death after acute coronary syndrome: The GRACE Genetics Study. Eur Heart }. 2010;31:1132-41.
10. Peng W.H.,Lu L., Zhang Q.,et al. Chromosome 9p21 polymorphism is associated with myocardial infarction but not with clinical outcome in Han Chinese. Clin Chem Lab Med. 2009;47(8):917-22.
11. Ellis K.L.,Pilbrow A.P.,Frampton C.M.,et al. A common variant at chromosome 9p21.3 is associated with age of onset of coronary disease but not subsequent mortality. Circ Cardiovasc Gent. 2010;3(3):286-93-
12. Hoppmann P.,Erl A.,Turk S,. et al. No association of chromosome 9p21.3 variation with clinical and angiographic outcomes after placement of drug-eluting stents. Cardiovasc Intervention. 2009;2(ll):ll49-55.
13- Shesternya P.A.,Matiushin G.V.,Nikulina S.Yu.,et al. Locus 9r21.3 single nucleotide polymorphisms relationship with the severity of coronary atherosclerosis and long-term outcomes after percutaneous coronary revascularization in patients with myocardial infarction. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(3):251-6. Russian (Шестерня П. А., Матюшин Г.В., Никулина С.Ю.,с соавт. Взаимосвязь однонуклеотидных полиморфизмов локуса 9р21.3 с тяжестью атеросклероза коронарных артерий и отдаленными исходами после чрескожной коронарной реваскуляризации у больных с инфарктом миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;9(3):251-6).
14. Lill Z., Horne B.,Carlquist J.,et al. SNP status at 9p21.3 does not predict post-operative mortality in patient undergoing CABG. } Am Coll Cardiol. 2012;59(13)'El4l6.
15. Muehlschlegel J.D.,Liu K.Y., Perry T.E.,et al. Chromosome 9p21 variant predicts mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2010;122(Suppl.l):S60-5.
