CC BY
23
УДК б1б.3б-004-0б:б1б.149-008.341.1-005.1]-089
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Б. А. Абдурахманов, О. К. Кулакеев, А. Р. Абдулова
В настоящее время наблюдается тенденция к значительному росту заболеваемости циррозом печени (ЦП) — одной из наиболее частых причин портальной гипертензии (ПГ). Возрастает также частота осложнений, среди которых на первом плане находятся кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [1, 4]. Риск развития кровотечения в первые два года после постановки диагноза возникает в 30% наблюдений [1], летальность при котором достигает от 35 до 70% [2], рецидивы гемор-рагий отмечаются у 50—90% больных.
Своевременно предпринятым оперативным лечением можно облегчить состояние больного, стабилизировав в определенной степени патологический процесс. Однако при этом хирургическая агрессия у таких пациентов сопряжена с высоким риском развития тяжелых осложнений, которые зависят от степени компенсации резервных возможностей больных ЦП. Единственно спасительным методом при этом может быть применение малоинвазивных вмешательств в сочетании с методами консервативного гемостаза [3, 5]. Высокая эффективность эндоскопических технологий (ЭСТ) в достижении первичного гемостаза (90—95%) [5] позволила предложить ее в качестве терапии первой линии при кровотечениях из ВРВПЖ.
Разноречивость данных литературы по отношению к ЭСТ обусловлена различными представлениями о роли гастроэзофаге-ального венозного бассейна в портальной
гемодинамике, в развитии пищеводных ва-риксов и формировании коллатерального портокавального шунтирования. Отсутствие повышения выживаемости пациентов после шунтирующих портосистемных операций и внедрение в широкую практику гибких эндоскопов позволило расширить лечебные возможности эндоскопических методов.
Цель исследования — оценка эффективности и изучение возможности метода эндоскопического гемостаза путем склеро-зирующей терапии и в сочетании с консервативной терапией в аспекте профилактики и лечения рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.
Материал и методы
В данной статье приведены результаты применения ЭСТ у больных ЦП с синдромом кровотечения. Под нашим наблюдением находились 95 больных ЦП, осложненным га-строэзофагеальным кровотечением, в лечении которых применялись эндоскопические методы: эндоскопическая диатермокоагуля-ция (8) и склеротерапия (87).
Эндоскопическая диатермокоагуляция применялась у 8 больных на высоте кровотечения. Метод оказался эффективным лишь в 3 наблюдениях и в дальнейшем от применения этой методики отказались.
Анализу подвергнуты результаты применения ЭСТ у 87 больных. Мужчин было 59, женщин — 28, в возрасте от 23 лет до 71 го-
да. Варикозное расширение вен пищевода на всем протяжении отмечено у 12 (13,8%) больных, в средней и нижней трети пищевода — у 53 (60,9%), в нижней трети — у 22 (25,3%) больных, переход на кардию желудка — у 59 (67,8%) пациентов.
Согласно классификации степени ВРВПЖ по А. Г. Шерцингеру (1986), I степень выявлена у 7,9% больных, II степень — у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии. Кровотечение из ВРВП было первым проявлением заболевания у 31 (35,6%) больного, асцит выявлен у 26 (29,9%), активность цирротического процесса — у 12 (13,8%) больных. Среди пациентов, получивших эндоскопическое склерозирование, соответственно классификации Чайлда — Туркотта 8 (9,2%) больных отнесены к функциональной группе А, 47 (54%) — к группе В и 32 (36,8%) — к группе С. У 25 (28,7%) больных кровотечение было первым, у 41 (47,1%) — повторным и у 21 (24,2%) больного в анамнезе имелись указания на неоднократные кровотечения из ВРВП. Из числа больных, которым проведено эндоскопическое склерозирование, у 15 манипуляция выполнена при продолжающемся кровотечении и у 72 — отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения, для профилактики рецидива кровотечения. У 19 (21,8%) пациентов после извлечения зонда-обтуратора отмечен рецидив кровотечения.
В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара. К специально смоделированной игле прикреплялся катетер из тефлоновой трубки. Затем тромбоагент вводили с помощью эндоскопической инъекционной иглы, как в просвет узла, так и вокруг него, в субмукозный слой. Склерозирующий агент путем эндоскопии вводили двумя способами — интра- и перива-зально. При интравазальном способе склеро-зант вводили непосредственно в варикозную
вену с целью вызова асептического воспаления, с исходом в тромбоз. При перивазальном способе склерозант вводили в подслизистый слой вокруг вены; в этом случае эффект достигается за счет отека подслизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом.
Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2—3 вены, интра-или перивазально. При последовательной обработке стволов обычно проводили до
4 сеансов ЭСТ в течение 2—5 недель. Период выжидания между манипуляциями составлял 5—7 суток. При этом после извлечения иглы из вены область пункции подвергалась компрессии концом эндоскопа в течение
5 минут.
Результаты и их обсуждение
В момент поступления всем больным немедленно проводили экстренную эзофаго-гастродуоденофиброскопию (ЭГДФС) для установления источника кровотечения. Источником кровотечения в 81 случае были вены дистального отдела пищевода и зоны кардиоэзофагеального перехода. У 6 пациентов источником кровотечения явились вены кардиального отдела желудка. Большое значение имеет дифференцированный подход в зависимости от источника кровотечения: ВРВ пищевода или желудка. В лечении больных с кровотечениями из ВРВПЖ мы проводили индивидуализированную активно-выжидательную тактику. В данное исследование мы не включали больных с кровотечением из вен кардии желудка, поскольку в этих случаях при возможности в основном производилась операция Паци-оры, а эндоскопические методы гемостаза оказались либо неэффективными, вследствие трудности визуализации этой зоны, либо чреваты осложнениями.
Обязательным после выявления источника кровотечения и по окончании сеанса
ЭСТ считаем введение и установку зонда-обтуратора Сенгстакена — Блекмора. После сеанса склеротерапии установка зонда обтуратора позволит усилить эффект манипуляции по принципам склерокомпрессии. Одновременно с ЭСТ проводилась консервативная терапия, включающая гепатопротек-торы, белковые препараты, гемотрансфузии по показаниям, а также гемостатическую, общеукрепляющую и заместительную терапию. По достижении гемостатического эффекта в результате применения зонда-обтуратора и фармакотерапии проводили ЭСТ. В случае неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из групп А и В (по классификации Чайлда) выполняли операцию Пациоры. Больным ЦП группы С, иногда — В, в зависимости от общего состояния и данных клинических обследований лечение продолжали до достижения временного гемостаза, после чего выполняли ЭСТ с целью получения устойчивого гемостаза.
Для оптимизации лечения целесообразно сочетание ЭСТ с адъювантной терапией вазоконстрикторами. Чрезвычайно важным в фармакотерапии является применение препаратов, понижающих портальное давление и влияющих на тонус венозной стенки. Применение внутривенно капельно 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10— 15 капель в минуту, либо 40 мг перлинганита, позволило снизить портальное давление под контролем портоманометрии до 32,8±5,4%. В качестве средства, усиливающего тонус стенки воротной вены, при одновременном снижении портального давления применяли питуитрин в дозировке 20—40 ЕД на 400 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 15—20 капель в минуту. Эти препараты применялись после выведения пациентов из шокового состояния, стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы, при положительном центральном венозном давлении.
На фоне продолжающегося профузного кровотечения ЭСТ оказывалась малоэффективной, а иногда была практически невыполнимой. Более благоприятны условия для проведения ЭСТ при остановившемся кровотечении, когда на фоне медикаментозного регресса давления в портальном бассейне наступает стабилизация общего состояния больного. Применение ЭСТ в экстренных ситуациях чревато возникновением множества осложнений, которые напрямую связаны с общим исходным статусом пациента и качеством проведения манипуляции. Проведение исследования затруднено из-за рвотных движений, плохой визуализации источника, затруднения пункции вены в области источника кровотечения из-за ее спадения, нарушения репаративных и компенсаторных способностей организма. Все это отражается и на числе рецидивов геморрагий.
Проведение ЭСТ в отсроченном порядке позволяет минимизировать количество осложнений, провести манипуляцию после тщательной подготовки и стабилизации состояния пациента. ЭСТ подвергались все выявляемые варикозные вены любого диаметра. При кровотечении из желудочных вен ЭСТ нами не применялась, при этом проводили их ретроградное заполнение через пищеводные вены, добиваясь их спадения и облитерации путем склерозирования. При ЭСТ на высоте кровотечения предпочтение отдавали интравазальному способу, в то время как при отсроченной ЭСТ применялся в основном перивазальный способ введения склерозанта.
Из 15 больных, которым ЭСТ производилась на высоте кровотечения, гемостаз достигнут у 11 больных, в 4 случаях она была неэффективна. Однако случаи рецидива кровотечения из ВРВПЖ с развитием явлений печеночной недостаточности привели в 7 наблюдениях к летальному исходу, где у 4 из них имел место выраженный эрозивно-язвенный эзофагит.
При этом ЭСТ проводили спустя 12— 14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады. У 87 больных, перенесших ЭСТ, осложнения отмечены у 21 (24,1%) пациента. Осложнения наблюдали в основном в группе больных, которым ЭСТ выполнена по экстренным показаниям, т. е. у 17 (19,5%) больных. В группе больных с плановой ЭСТ осложнения возникли в 4 (4,6%) наблюдениях. Следует отметить, что при перивазальной ЭСТ чаще возникали такие осложнения, как эрозии или некроз слизистой пищевода. Развитие гипертермических и аллергических реакций связано с попаданием склерозирующего вещества в кровяное русло.
Осложнения, возникшие после ЭСТ ВРВПЖ у больных ЦП, приведены в таблице 1.
К раннему рецидиву кровотечения относили случаи, возникшие в течение первых суток, к позднему — на 5—6-й день склерозирования. В то же время мы считаем, что
Таблица 1
Характер осложнений после эндоскопической склеротерапии
Количество больных
Характер осложнения Экстренная ЭСТ Плановая ЭСТ Число осложнений
Некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровотечения 3 2 5
Рецидив кровотечения на фоне сформированного изъязвления 7 — 7
Печеночная недостаточность на фоне кровотечения 2 — 2
Ранний рецидив кровотечения 2 — 2
Преходящая дисфагия 2 1 3
Загрудинные боли 1 1 2
Всего 17 (19,5%) 4 (4,6%) 21 (24,1%)
лечение осложненных форм ЦП должно быть комплексным, с применением всех возможных методов и средств, направленных на различные звенья патологического процесса. Учитывая многообразие и особенности протекания различных форм основной патологии, для достижения эффективного гемостаза мы сочли оптимальным сочетание ЭСТ с различного рода вмешательствами.
Все пациенты были обследованы через 3—6 месяцев. При этом курсы ЭСТ повторяли до облитерации или уменьшения степени варикса. Попытки остановить кровотечение эндоскопически, применением склеротера-пии в комплексе с методами консервативного гемостаза дали положительный эффект у 11 больных, где ЭСТ была применена в экстренном порядке. Временный гемостаз был достигнут у всех 15 больных с геморрагией. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 34,8%.
Таблица 2
Результаты применения эндоскопической склеротерапии
Манипуляция выполнена Число больных Эффективный гемостаз Летальность
абс. %
На высоте кровотечения 15 11 (73,3%) 6 40
В плановом порядке 72 63 (87,2%) 2 2,8
Всего 87 74 (85,0%) 8 9,2
Результаты применения ЭСТ ВРВПЖ у больных циррозом печени представлены в таблице 2.
Плановая ЭСТ проводилась до достижения состояния полной эрадикации всех возможных источников геморрагии. Ранний рецидив геморрагии в группе с экстренной ЭСТ у 6 больных и у 2 больных на фоне сформированного изъязвления привел к неблагоприятному исходу. Это были больные с декомпенсированным ЦП, у которых наступило прогрессирование печеночной недостаточности и имеющейся сопутствующей патологии на фоне повторного кровотечения из ВРВПЖ. Общая летальность составила 9,2%.
Изучение результатов применения эндоскопических методов показало их высокую эффективность в лечении больных ЦП с кровотечениями из ВРВПЖ.
Выводы
1. Использование эндоскопических методов позволяет остановить кровотечение у самой тяжелой категории больных. Наиболее эффективны эндоскопические методы при кровотечениях из варикозных узлов пищевода, в то время как геморрагии в области кар-дии требуют более активной хирургической тактики.
2. Оптимизации лечения кровотечений портального генеза у больных ЦП связаны не только с совершенствованием техники эн-
доскопических и оперативных вмешательств, но и с улучшением тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Решение этих задач должно базироваться на четком представлении патогенеза кровотечений портального генеза и оценке критериев риска геморрагии.
3. Применение ЭСТ патогенетически оправдано, а ее минимальная травматичность, сравнительная безопасность, достаточно высокая эффективность и техническая доступность позволяют считать ее действенным методом временного или окончательного гемостаза и профилактики кровотечений.
4. Профилактическая ЭСТ ВРВПЖ технически легче выполнима, сопровождается значительно меньшим числом осложнений и рецидивом кровотечений в ближайшем и отдаленном периодах. Превентивная ЭСТ позволила в значительной степени снизить вероятность геморрагии или добиться остановки кровотечения.
5. При высоком риске оперативных вмешательств ЭСТ зачастую остается единственным эффективным средством гемостаза, позволяющим снизить летальность и улучшить качество жизни. Эндоскопические методы высокоэффективны в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у больных ЦП и должны рассматриваться в качестве терапии первой линии у данной категории больных.
Библиографический список
1. Борисов А. Е. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза/А. Е. Борисов, В. А. Кащенко, Е. Л. Васюкова//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2001.— № 2.— С. 22— 25.
2. Вахидов В. В. Этапное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипертензией/В. В. Вахидов, А. В. Вахидов, Ф. Г. Назыров.— Хирургия.— 1988.— № 6.— С. 132—136.
3. Джоробеков А. Д. Хирургическая тактика при синдроме портальной гипертензии, осложненном профузными пищеводными кровотечениями/А. Д. Джоробеков//Аннна-лы хирургической гепатологии.— 1998.— Т. 3.— № 3.— С. 140.
4. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка/А. К. Ерамишанцев//Анналы хирургической гепатологии.— 2007.— Т. 12.— № 2.— С. 8—15.
5. Жигалова С. Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипер-тензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ С. Б. Жигалова,— М., 1993.— 28 с.
B. A. Abdurakhmanov, O. K. Kulakeev, A. R. Abdulova
USE OF ENDOSCOPIC TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL HEMORRHAGES IN CIRRHOSIS PATIENTS
Results of examination and endoscopic sclerotherapy of 87 patients with cirrhosis of the liver with portal hypertension complicated by hemorrhage from varicose esophageal and gastric veins were analyzed. Urgent endoscopic investigation appeared to be obligatory in diagnosis for assessment of hemorrhagic source. Opportunities of endoscopic sclerosing were determined and results of varicose node eradication were estimated. Results of investigation revealed efficiency of endoscopic hemostasis in 72 (82,8%) cases. Hemorrhage relapse was noted in 34,8% of observations, lethality rate reached 9,2%. High efficiency and benefits of endoscopic varicose node sclerosing was proved. The method was found to be an alternative to cavitary surgical intervention in case of high risk of operative treatment.
Keywords: cirrhosis, portal hypertension, endoscopic sclerotherapy.
Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, г. Шымкент, Казахстан
Материал поступил в редакцию 30.10.2008
