CC BY
28
I. A. Ashimov, M. B. Chapyyev, I. T. Ydyrysov, Z. A. Tuibayev, Z. I. Ashimov, B. Z. Muzaliyev THE COMPARATIVE RESULTS OF FORCED AND PROGRAMMED RE- AND RE-RELAPAROTOMIES
The comparative analysis of methods of prolonged sanation in abdominal cavity at postoperational peritonitis is conducted in the article.
И. А. 6шiмов, М. Б. Чапыев, И. Т. Ыдырысов, З. А. Туйбаев, Ж. И. 6шiмов, Б. Ж. Мусалиев М6ЖБУРЛ1К Ж6НЕ БАРДАРЛАНРАН РЕЛАПАРОТОМИЯНЬЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ Н6ТИЖЕЛЕР1
Макалада операциядан кейшп перитонит жардайында iш куысына санация жасау эдiстерiне салы-стырмалы талдау жасалран.
Б. А. Абдурахманов, Ш. Х. Ганцев, О. К. Кулакеев, А. Р. Абдулова
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Кафедра хирургических болезней №2 Международного Казахско-Турецкого университета им. Х. А. Ясави (Шымкент), кафедра хирургии и онкологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа)
Наиболее фатальным осложнением синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени (ЦП) является риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), частота которого в первые 2 г. после постановки диагноза достигает до 30% [3], летальность при этом составляет 3570% [2], рецидивы геморрагий отмечаются у 5090% больных. Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомогательный характер, в настоящее время рассматриваются в ряде наблюдений как альтернатива хирургическому пособию [1, 4].
Целью исследования явилась оценка эффективности и изучение возможностей эндоскопических методов гемостаза в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.
В данной статье приведены результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных ЦП с синдромом портальной гипертен-зии. Мужчин было 89, женщин - 64, в возрасте от 23 до 71 г. Варикозное расширение вен пищевода на всем протяжении отмечено у 21 (13,7%) больного, в средней и нижней трети пищевода - у 93 (60,8%), в нижней трети - у 39 (25,5%) больных, переход на кардию желудка - у 103 (67,3%) пациентов. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А. Г. Шерцингеру (1986), I степень выявлена у 7,9% больных, II степень - у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии.
Кровотечение из ВРВП было первым проявлением заболевания у 55 (35,9%) больных, асцит выявлен у 45 (29,4%), активность цирроти-
ческого процесса - у 21 (13,7%) больного. Среди пациентов, получивших эндоскопическое склерозирование соответственно классификации Рид^ 14 больных отнесены к функциональной группе А (9,2%), 83 (54,2%) к группе В и 56 (36,6%) - к группе С. У 25 (28,7%) больных кровотечение было первым, у 41 (47,1%) - повторным и у 21 (24,2%) в анамнезе имелись указания на неоднократные кровотечения из ВРВПЖ.
Всех больных разделили на 2 группы: 1 -больные, которым эндоскопическое склерозирование и лигирование выполнены на высоте кровотечения и 2 группа - пациенты, которым эндоскопическое лечение проведено отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения для профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопические вмешательства в отсроченном порядке при продолжающемся кровотечении выполнены у 50 больных, из них у 27 пациентов выполнена ЭСТ, у 23 -ЭЛ. У 12 пациентов гемостаз на высоте кровотечения осуществили комбинированным способом - ЭЛ варикозного узла в сочетании с ЭСТ. С целью профилактики рецидива кровотечения эндоскопическое лечение выполнено 103 больным: у 54 больных - ЭСТ, у 49 - ЭЛ. При этом в 44 наблюдениях ЭЛ сочетали с ЭСТ. В случаях, когда после сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищевода, ЭЛ выполняли через месяц после ЭСТ. Хотелось бы сразу заметить, что ЭЛ крайне затруднено в местах введения склеро-занта. Развившаяся соединительная ткань вокруг вен не дает возможности адекватно аспи-рировать варикозную вену в цилиндр для лиги-рования, в связи с чем попытка наложить лигатуру на вену заканчивается соскальзыванием последней.
В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара. К специально смоделированной игле прикреплялся катетер из тефлононовой трубки. Затем тромбоагент вводили с помощью эндоскопической инъекционной иглы как в просвет узла, так и вокруг него в субмукозный слой: интра- и перивазально. При интравазальном способе склерозант вводили непосредственно в варикозную вену с целью вызова асептического воспаления, при перивазаль-ном - в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека подсли-зистого слоя с последующим перивазальным фиб-
розом. Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 вены. При последовательной обработке стволов обычно проводили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 нед. Период выжидания между манипуляциями составлял 5-7 сут.
Для профилактики рецидива кровотечения эндоскопическое лигирование проводили путем наложения лигатурных петель последовательно на каждый варикозный узел в проксимальном направлении, начиная от кардии. При продолжающемся кровотечении эластичные кольца накладывали на каждый варикозный ствол, осуществляя тем самым прямое лигирование кровоточащего участка ВРВ. ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все вари-козно расширенные узлы. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировало от 4 до 6, с интервалом 5-7 сут до эрадикации вариксов. Сеансы ЭСТ и ЭЛ завершались установкой зонда обтуратора для усиления эффекта манипуляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Источником кровотечения у 142 больных были ВРВ пищевода и зоны кардиоэзофагеально-го перехода, у 11 - ВРВ кардиального отдела желудка. В случае неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из группы А и В, учитывая тяжесть ЦП, по классификации СЫШ-Pugh выполняли операцию М.Д. Пациоры. Сегодня в клинике выработана тактика - чем ниже располагается источник предполагаемого кровотечения, тем активнее должна быть хирургическая манипуляция.
Для оптимизации лечения ЭСТ и ЭЛ сочетали с адъювантной терапией вазоконстриктора-ми, понижающими портальное давление и влияющими на тонус венозной стенки. Применение внутривенно капельно 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Ринге-ра со скоростью 10-15 кап./мин, либо 40 мг пер-линганита позволили снизить портальное давление под контролем портоманометрии до 32,8±5,4%. В качестве средства, усиливающего тонус стенки воротной вены, при одновременном снижении портального давления применяли питуитрин в дозировке 20-40 ед. на 400 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 15-20 кап./мин.
Лечебные эндоскопические вмешательства проводили на фоне «пробной терапии»
для достижения «временного гемостаза», спустя 6-14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, минимизировать число осложнений, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.
Из 81 больного, перенесшего ЭСТ, осложнения отмечены у 19 (23,5%) пациентов. При этом наблюдались: некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровотечения (5), рецидив кровотечения на фоне сформированного изъязвления (7), развитие печеночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), преходящая дисфа-гия (2), загрудинные боли (1). При отсроченной ЭСТ первичный гемостаз достигнут у 88,9% больных, в 3 случаях она была неэффективна. Из 81 пациента после ЭСТ умерли 8 (9,8%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7%.
Среди больных, перенесших ЭЛ, осложнения отмечены в 13 (18,1%) наблюдениях: эрозивный эзофагит и гастрит с рецидивом кровотечения (7), развитие печеночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), соскальзывание лигатурных колец с кровотечением (2). При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных, в 2 случаях она была неэффективна. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9%). Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 23,6%.
Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени приведены в табл. 1. Среди причин летальных исходов преобладал рецидив кровотечения, который отмечен у 78,8 % больных. Рецидивы кровотечения разделяли на ранние, т. е. возникшие в течение первых сут, и поздние - на 5-6 сут после проведенного склерозирования и лигирования. Все пациенты были обследованы через 3-6 мес., при этом профилактическую ЭСТ и ЭЛ проводили до достижения полной облитерации с эрадикацией всех возможных источников геморрагии или уменьшения степени варикса.
Общая летальность составила 8,5%. Причинами летальных исходов после склерозирова-
Таблица 1.
Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени
Вид манипуляции Число больных Эффективный гемостаз Рецидив кровотечения в течение одного года Летальность
абс. %
Эндоскопическая склеротерапия 81 88,9% 24,7% 8 9,8
Эндоскопическое лигирование 72 91,3% 23,6% 5 6,9
Всего 153 90,1% 24,2% 13 8,5
Медицина и экология, 2010, 1
65
ния и лигирования явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдаемых группах в течение 6 мес. составила 83,7%. Этот показатель в значительной степени зависел от функционального класса по Сhild-Pugh и составил у больных группы В - 87,9%, С - 58,8%.
Изучение результатов применения эндоскопических методов показал их высокую эффективность в лечении больных ЦП с кровотечениями из ВРВПЖ. В то же время мы считаем, что лечение осложненных форм ЦП должно быть комплексным, с применением всех возможных методов и средств, направленных на различные звенья патологического процесса.
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопические способы гемостаза и профилактики кровотечений из вен гастроэзо-фагеального коллектора у больных циррозом печени с портальной гипертензией с функциональным классом «В» и «С» по Pugh являются эффективными методами лечения и должны занимать определенное место в программе профилактики кровотечений портального генеза.
2. Для проведения лечебных эндоскопических вмешательств применяются достижения «временного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.
3. Эндоскопические методы высокоэффективны в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у больных ЦП и должны рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных. Плановая ЭЛ и ЭСТ проводились до достижения состояния полной облитерации всех возможных источников геморрагий. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 57% больных. Летальность после склерозирования и лигирования составила 9,8% и 6,9% соответственно, причинами которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А. Е. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2001. - №2. - C. 22 - 25.
2. Вахидов В. В. Этапное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипер-тензией //Хирургия. - 1988. - №6. - С. 132 - 136.
3. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №2. - С. 8 - 15.
4. Endos^ic ligation of esophageal varices com-ра^ with injection sclerathe^y: a prospective randomized trial /M. Hashizume, M. Ohta, K. Ueno et al. //Gastrointest Endosc. - 1993. - V. 39. - P. 123 - 126.
Поступила 24.02.10
B. A. Abdurakhmanov, S. K. Gantsev, O. K. Kulakeyev, A. R. Abdulova
THE USE OF ENDOSCOPIC METHODS OF HEMOSTASIS IN TREATMENT OF PORTAL GENESIS BLEEDINNG AT PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS
In the work the analysis of results endoscopes sclerotherapy and ligation use at 153 patients with liver cirrhosis with portal hypertension, complicated bleeding from varicose extended veins of a esophagus and stomach is presented. The efficiency of primary endoscopy is revealed in 90,1% cases, the frequency lethality has reached up to 8,5%, the relapse of a bleeding is marked at 24,2% patients. It is marked, that the endoscopy methods are alternative cavital surgical interventions at high risk of operative treatment.
Б. А. Абдурахманов, Ш. Х. Ганцев, О. К. Кулакеев, А. Р. Абдулова
ЭНДОСКОПИЯЛЫК ГЕМОСТАЗ МЕТОДТАРЫНЫЦ БАУЫР ЦИРРОЗЫ НАУКАСТАРДАРЫ ПОРТАЛДЫ ГЕНЕЗДЕГ1 КАН КЕТУЛЕРНЫЦ ЕМДЕУ1 ЖАНЫНДА КОЛДАНУ
Бул жумыста бауыр циррозы порталды гипертензиясыныч асказан жэне ечеш ^ретамырларыныч ке-чеюшен канкетулермен аскынран 153 наукаска эндоскопиялык склерозирлеу жэне лигирлеу колданрандары TeKcepic нэтижелерi керсеттген. Бiрiншiлiк эндоскопиялык гемостаз тшмдтИ 90,1% жардай, елiм житИ 8,5%, бip жыл шнде кан кету кайталануы 24,2% наукастарда аныкталран. Оперативт емдеу кез^де жо-рарры каут туындаранда куыстарра хирургиялык араласуда эндоскопиялык метод альтернатив^ болып та-былады.
