CC BY
70
II. ХИРУРГИЯ
УДК 617.55-007.43
ОБ АВТОРАХ
Медеубеков Улугбек Шалхарович -
заместитель Председателя правления по научно-клинической деятельности АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, д.м.н., профессор, e-mail: [email protected]
Магеррамов Дильгам -
реконструктивно - пластический хирург, доктор философии в области медициныы
Ключевые слова
грыжа, брюшная стенка, эстетическая абдоминопластика
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В РЕКОНСТРУКЦИИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГРЫЖЕВЫХ ДЕФЕКТАХ
Медеубеков У.Ш.1, Магеррамов Д.М.2
'Национальный Научный центр хирургии им.А.Н.Сызганова, Алматы 2Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку
Аннотация
Современные взгляды на проблему патогенеза грыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики апоневроза без натяжения тканей, создавая условия для профилактики вероятности рецидива. Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека. Использование данного подхода к реконструкции передней брюшной стенки позволило еще шире использовать элементы эстетической абдоминопластики. Стремление к проведению более радикальной реконструкции передней брюшной стенки неразрывно связано с необходимостью совершенствования и оптимизации хирургических технологий. Именно поэтому одним из важных направлений реконструктивной абдоминопластики является решение проблем по оптимизации хирургических подходов к абдоминопластике при деформациях и дефектах передней брюшной стенки с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства в комплексной реабилитации у пациентов различных групп.
Жарык тыртыктары кезшде кеуде куысы реконструкциясында эстетикалык хирургия элементтерш колдану
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Медеубеков Хльщбек Шалцар±лы -
А.Н. Сызанов атындагы Улттыкгылыми хирургия орталытыныц баскарма Тврагасыныц шлыми-клиникалык кызеттер жвшндеп орынбасары, мт.д., профессор.
Магеррамов Дильгам -
реконструктивл-пластикалынк хирург, медицина саласындаfы философия докторы
Туйш сездер
жарьщ, iшперде жаты, эстетикальщ абдоминопластика
Медеубеков ¥.Ш.1, Магеррамов Д.М.2
1А.Н. Сь№анов атындаш Ултттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, Казахстан 2М.А. Топчибашев атындаш шлыми хирургиялык, орталык,, Эз1рбайжан, Баку
Ацдатпа
Жарык патогенезЫц проблемасына замануи квзкарастыц нэтижесще аталмыш аурудыц хирургиялык емдеуЫц непзп принцип!ретндерецидив (кайталануыныц) ыктималдыгын алдын алу ушшжагдайжасай отыра, тшдерд тартпай-акшандырдыц пластикасын жасау болып табылатындыгы мойындалды. Адам организмне имплантаттау ушн жарамды сапалы синтетикалык материалдардыц шыгуыныц аркасында сондай оталар жасау мумюндг болды. Алдынт!шперде жатн реконструкциялауда аталмыш тэсшд! колдану эстетикалык абдоминопластикалауды кефен колдануга ыкпалын типздi. Алдынт ¡шперде жатын тубегейлшеу реконструкциялауды жасауга талпыну хирургиялык технологияларды жетлд!ру мен оцтайландыруга кажеттштмен байланысты. Сондыктан реконструктивтк абдоминопластиканыц мацызды багыптарыныц б!р! турлi топтардагы пациенттершщ кешендi оцалтуында жедел хирургиялык араласулар аймагында тщердц анатомиялык-функционалдык ерекшел!ктерт есепке алуымен алдынгы шпердi жагыныц деформациялары мен акаулыктарына ушыраган кез!нде абдоминопластикадагы хирургиялык тэсшдерЫц оцтайландыру бойынша курделi мэселелерд/ц шеш!мш табу болып табылады.
Use of elements of aesthetic surgery in the reconstruction of the abdominal wall with hernial defects
ABOUT THE AUTHORS
Ulugbek Sh. Medeubekov -
Deputy Chairman of the Board of JSC NSCS named after A.N. Syzganov, dr.med., professor. E-mail: [email protected]
Mageramov Dilgam -
plastic-Reconstructive Surgeon, doctor of Philosophy in Medicine
Keywords
hernia, abdominal wall, aesthetic abdominoplasty.
Medeubekov U.Sh.1, Mageramov D.M.2
'National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan 2Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibashev, Baku, Azerbaijan
Abstract
Modern views on the problem of the pathogenesis of hernias led to the fact that the main principle of surgical treatment is the execution of plastic aponeurosis without tissue tension, creating conditions for the prevention of the probability of relapse. This became possible due to the appearance of high-quality synthetic materials, suitable for implantation in the human body. The use of this approach to the reconstruction of the anterior abdominal wall made it possible to use the elements of aesthetic abdominoplasty even wider. The desire for a more radical reconstruction of the anterior abdominal wall is inextricably linked with the need to improve and optimize surgical technologies. That is why one of the important directions of reconstructive abdominoplasty is the solution of problems on optimization of surgical approaches to abdominoplasty with deformities and defects of the anterior abdominal wall, taking into account the anatomical and functional features of tissues in the zone of operative intervention in complex rehabilitation in patients of different groups.
Актуальность проблемы
Эстетическая абдоминопластика имеет более чем столетнюю историю [1.4]. Первая операция, по данным Stolz, была проведена в 1896 году Pokitansky и заключалась в простом иссечении кожно-жирового фартука [2.11.13]. В дальнейшем было предложено множество различных способов и их модификаций, принципиально отличающихся способом оперативного доступа: горизонтального, вертикального или комбинированного [1.3.4.6.8]. В течение длительного времени техника операций совершенствовалась. Появились новые методики, позволяющие резецировать большие участки измененных тканей через низкий надлобковый доступ с широкой отслойкой кожно-жирового лоскута до реберных дуг и мечевидного отростка [3.5.7.9]. Пациенты с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами составляют особую сложную группу. Поэтому их стали выделять в качестве самостоятельного комплексного заболевания, при котором патология всех слоев брюшной стенки оказывает значительное отрицательное воздействие не только на легкие, но и органы брюшной полости [5.8.9.10]. Частыми причинами послеоперационных грыж являются: значительное повышение внутрибрюшного давления, нагноение раны, ожирение. Известно, что ожирение является одним из наиболее важных факторов, способствующих возникновению послеоперационных грыж [12.14.15.16]. При этом дополнительную нагрузку на линию ушитых швов оказывает выраженный кожно-жировой фартук, как правило, наблюдающийся при ожирении наряду с так называемым «отвислым» животом. Даже в случаях успешного грыжесечения сохраняется деформация живота, которая с годами прогрессирует [11.15.17]. Следует отметить, что особенно при рецидивных вентральных грыжах возникают грубые рубцовые деформации и резкое расслабление мышечно-апоневротиче-ских структур брюшной стенки. На этом фоне «кожно-жировой фартук» становится ещё более выраженным. Перечисленное выше стало обозначаться анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки. Это, кроме неудовлетворительного внешнего вида и сложного гигиенического ухода, также ведет к потере трудоспособности [3.13.14.15]. Поэтому по мере становления пластической хирургии, логичным стало выполнение сочетания абдоминопластики и вентрального грыжесечения. Комплексное решение этой проблемы включает и эстетические задачи: создание относительно стройной фигуры, а также более естественных контуров и формы тела. Тем не менее, в специальной литературе нет обобщающих работ о целесообразности и
необходимости одновременного выполнения аб-доминопластики и вентрального грыжесечения при больших и гигантских грыжах [6.7.8.9.10].
Материалы и методы исследования
В данной работе представлены результаты оперативного лечения 52 больных, которым с 2014 по 2017 гг выполнялись грыжесечение по поводу послеоперационных вентральных грыж в сочетании с абдоминопластикой. Возраст пациентов составлял от 36 до 67 лет, среди которых были 49 женщин и трое мужчин. При этом 47 (,3%) больных страдали ожирением. Следует отметить, у 3 пациенток грыжи были рецидивными. Проводилась предоперационная подготовка с учетом сопутствующей патологии. Больные были детально обследованы. Обязательно выполняли ФЭГДС, УЗИ и компьютерную томографию брюшной полости. Все консультированы кардиологом, эндокринологом и гинекологом. Перед операцией первоначально в положении стоя проводилась разметка операционного поля.
Утром бинтовали нижние конечности эластичными бинтами. Варианты разметки кожи и подкожно-жировой клетчатки после доступов выполненных по Thorek, Kelly послеоперационный рубец имеет горизонтальное направление, после
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 3-2017
43
Таблица1.
Размеры дефектов апоневроза
Размер дефекта Число пациентов, %
До 5 см 2
От 5 до 10 см 11
От 11 до 15 29
От 16 до 20 7
Более 20 3
Всего 52 (100%)
доступов выполненных по Pick-Barsky-Gonzales-Ulíoa, F lesch-Thebesius-Wheisheimer, Castañares к горизонтальному рубцу добавляется разный по длине вертикальный рубец по срединной линии, после операции по Schepelman остается вертикальный рубец. При наличии растяжения апоневроза и диастаза прямых мышц живота от 2 до 10см, отсутствии избыточного натяжения тканей при наложении швов, показано выполнение ду-пликатуры апоневроза по срединной линии. При желании пациентки получить более очерченные контуры области талии, отсутствия избыточного натяжения тканей при наложении швов, значительном перерастяжении апоневроза передней брюшной стенки, возможно выполнение дупли-катуры апоневроза наружных косых мышц живота в направлении поперечном ходу волокон шириной до 5 см и длинной до12 см Классическая пластика передней брюшной стенки показана пациентам с распространенными и сочетанны-ми деформациями передней брюшной стенки и включает в себя: иссечение избытка подкожно-жировой клетчатки, укрепление мышечно-апоневротического каркаса, фиксация пупка в новом месте, после его выделения, послойное ушивание раневого дефекта с применением косметических швов.
Под общим обезболиванием, после разреза кожи и подкожной клетчатки по нижней границе разметки, с выполнением тщательного гемостаза производили мобилизацию кожно- жирового лоскута до уровня реберных дуг и передних подмышечных линий по фланкам с выделением пупочного кольца на ножке. У пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой приме-
няли технические приемы разделения тканей с наименьшей травматизацией жировой клетчатки при помощи лазерного коагуляционного пинцета с максимальным сохранением сосудистой сети расположенной на границе с апоневрозом и минимальной степенью натяжения при сопоставлении краев раны. Выполняли резекцию избыточного кожно-жирового лоскута согласно предварительной разметки.
Следующими этапами, при наличии показаний, выполняли ушивание диастаза апоневроза прямых мышц живота по белой линии живота путем создания дупликатуры апоневроза, выполняли пликацию наружной косой мышцы при помощи одного или двух рядов одиночных узловых или непрерывных швов. После этого пациентку переводили в положение Троянова-Тренделен-бурга до 30° для сопоставления краев кожной раны без натяжения
Выводили пупок через отдельный разрез по срединной линии в 10 -11см от лонного сочленения и фиксировали одиночными узловыми швами. После установки активных или пассивных дренажных систем выполняли ушивание раны в три ряда. Первый ряд швов накладывали на подкожно-жировую клетчатку на толщину до 5см с захватом глубокого листка поверхностной фасции, второй - на наружный листок поверхностной фасции, третий - внутри кожный. На операционном столе, после обработки операционного поля, при полной миорелаксации дополняли предварительную разметку необходимыми деталями, в данном наблюдении - комбинация вертикального и горизонтального разрезов (модификация Рис №2-5 Этап удаления кожно-жи-
Рис.2
Резекция избыточного кожно-жирового лоскута согласно предварительной разметки.
Рис.3
Этап удаления кожно-жирового лоскута.
рового лоскута. После удаления части кожно-жи-рового лоскута выполняли мобилизацию кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки до уровня реберных дуг и с фланков до передней подмышечной линии, с гемостазом. Следующим этапом определяли степень диастаза прямых мышц живота, выполнили укрепление мышечно-апоневротического каркаса по белой линии от лонного сочленения до мечевидного отростка и наружных косых мышц отдельными узловыми швами.
Этап укрепления мышечно-апоневротическо-го каркаса по белой линии Выбор размеров и моделирование эндопротеза проводили интрао-перационно в соответствии с величиной дефекта апоневроза. Эндопротез, по размерам превышающий площадь грыжевых ворот на 5 см, фиксировали отдельными узловыми швами к руб-цово - изменённым тканям в области грыжевых ворот и непрерывным обвивным швом к апоневрозу передней брюшной стенки по всей площади искусственного материала. Над эндопротезом устанавливали два дренажа (обычно две трубки из- под одноразовых систем) для вакуумной аспирации с целью удаления скапливающейся тканевой жидкости. После ушивания раны обязательно использовали компрессионное белье, В течение суток все пациенты находились в отделении интенсивной терапии. На вторые сутки осуществляли активизацию пациентов и проведение лечебной физкультуры с первоначальной нагрузкой на верхние и нижние конечности. Бин-
Рис.4
Эндопротез, по размерам превышающий площадь грыжевых ворот на 5 см, фиксировали отдельными узловыми швами к рубцово -изменённым тканям
тование нижних конечностей продолжалось не менее 7 суток. Обязательно проводили антибактериальную терапию в течение 5 суток. При первичном заживлении раны больные выписывались на амбулаторное наблюдение на 11-13 сутки.
Грыжевые ворота около 20 см в диаметре (20 на 9 см). После выделения грыжевых ворот, установлено, что окружающие мышечно- апо-невротические ткани резко истончены, атрофированы и имеют три небольшие (до 2 см) дополнительные дефекты. Грыжевой мешок вскрыт и обработан. Затем выполнили герниопластику полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами. Выбор размеров и моделирование эндопротеза проводили интраоперационно в соответствии с величиной дефекта апоневроза. Над эндопротезом были установлены две дренажные трубки из- под одноразовых систем
Рис.5
Антидекомпрессионный разрез и ушиание раны
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 3-2017
45
Осмотр пациентки через 18 месяцев
Таблица 2
Осложнения послеоперационного периода у пациентов с вентральными грыжами
Осложнение Число пациентов, (%).
Серома 2 (3,8%)
Инфильтрат брюшной стенки 1- (1,9%)
Краевой некроз раны - (%)
Деформация послеоперационного рубца 1 (1.9%)
Всего 4 (7.7%)
После ушивания раны косметическим швом использовали компрессионное белье. В течение суток больные находились в отделении интенсивной терапии. На вторые сутки пациентки переводились в хирургическое отделение, где проводилась лечебная физкультура. Бинты с нижних конечностей снимались через неделю. Антибактериальная терапия продолжалась в течение 5 суток. На 10-е сутки снимались швы.
Заживление раны первичным натяжением. Осложнений в послеоперационном периоде не было. При выписке даны рекомендации по профилактике рецидива грыжи. Осмотр через 6, 12 и 18 месяцев. Рецидива грыжи нет. В результате рационального питания и физических упражнений масса тела снизилась на 19 кг. Согласно классификации результат операции признан хорошим. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: серома - 2, инфильтрат брюшной стенки - 1, деформация послеоперационного рубца - 1. Серома и инфильтрат брюшной стенки излечены с помощью консервативных мероприятий.
Таким образом, на основании проведенного нами исследования, считаем целесообразным применения технологии эстетической абдомино-пластики не только по эстетическим, но и по медицинским показаниям при всех формах анато-мо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.
Литература
Данная технология может стать методом выбора особенно при выраженных диастазах прямых мышц живота, растяжении мышечно-апоневротического слоя и наличии послеоперационных больших и гигантских грыж передней брюшной стенки.
При применении техники абдоминопластики наиболее полно иссекается избыток кожно-жи-рового лоскута, и зона пластики на апоневрозе укрывается неизмененной кожей и клетчаткой. Расположение послеоперационного рубца по линии бикини также наиболее благоприятно по эстетическим соображениям. Восстановление фасциального корсета улучшает функцию внутренних органов, нормализует дыхание и сердечную деятельность.
Абдоминопластика у большинства больных ожирением способствует улучшению качества их жизни в отдаленном послеоперационном периоде, обеспечивает их социальную адаптацию, которая во многом зависит от внешнего вида и формы тела пациента.
В целом абдоминопластика позволяет восстановить анатомо- физиологические параметры, достичь лучших функциональных и эстетических результатов, сокращая при этом количество послеоперационных осложнений и, доведя число рецидивов послеоперационных грыж, до минимума.
Ганиев H.H., Ходжамурадов Г.М., Бободжанов Д.Н. Абдоминопластика при послеоперационных вентральных грыжах // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 60. Гейбуллаев A.A. Наш опыт по ведению больных с пластическими операциями передней брюшной стенки
(абдоминопластики) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 62-63.
Айдемиров А.Н. Комплексный подход в лечении больших и гигантских вентральных грыж / А.Н. Айдемиров, Г.С. Чемянов / Вестник герниологии. М. 2008. Вып.
III. - С. 5-11.
4. Клиновицкий И.Ю. Аллопластика как метод выбора при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки / И.Ю. Клиновицкий, М.А. Максимов, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало // Герниология. 2008. - №1. -С. 19-20.
5. Кожемяцкий В.М. Абдоминопластика при вентральном грыжесечении у больных с ожирением / В.М. Кожемяцкий // Герниология. 2006. -№2.-С. 23-24.
6. Алексеева О.П. Метаболический: синдром: современное понятие, факторы риска; и некоторые: ассоциированные заболевания / О.П; Алексеева; A.A. Востокова, М.А. Курышева. Ii-Новгород: НижГМА, 2009.- G. 17-25.
7. Богдан В.Г. Обширные и гигантские послеоперационные грыжи: пути повышения эффективности корригирующих операций. / В.Г.Богдан // Герниология. 2008. - №4. - С. 32-33.
8. Богдан В.Г. Способ аллопластики передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением / В.Г. Богдан, H.H. Дорох, Ю.М. Гамп // Герниология. 2008 .- №4. - С. 31-32.
9. Винник Ю.С. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж с применением: синтетических материалов. / Ю.С. Винник, С.И. Петрушенко, Н.М: Маркелова, Ю.А. Назарьянц, A.B.- Яковлев // Герниология. 2008. - №4. - С. 38-39.
10. Галимов О.В. Некоторые аспекты хирургических абдоминальных вмешательств на фоне ожирения / О.В. Галимов, Ф.С. Галлеев, В.О: Ханов, А.Р. Мухаметов, П.П. Андреев, JI.P. Муслимова, Л.Н. Аминова // Хирургия. 2008. - №12. - С. 44-46.
References
1. Ganiev H.H., Khodzhamuradov GM, Bobodzhanov D.N. Abdominoplasty in postoperative ventral hernias // Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. -2004. - No. 4. - P. 60.
2. Geibullaev A.A. Our experience in managing patients with plastic surgery of the anterior abdominal wall (abdominoplasty) // Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. - 2004. - No. 4. - P. 62-63.
3. Aydemirov A.N. Complex approach in the treatment of large and giant ventral hernias / A.N. Aydemirov, G.S. Chemjanov / Bulletin of herniology. M. 2008. Issue. III.
- P. 5-11.
4. Klinovitsky I.Yu. Alloplasty as a method of choice for surgery for a hernia of the anterior abdominal wall / I.Yu. Klinovitsky, M.A. Maksimov, N.V. Merzlikin, V.N. Salo // Gerniology. 2008. - №1. -FROM. 19-20.
5. Kozhemyatsky V.M. Abdominoplasty with ventral hernia repair in patients with obesity. Kozhemyatsky // Gerniol-ogy. 2006.-No.2-C. 23-24.
6. Alekseeva OP Metabolic: syndrome: modern concept, risk factors; and some: Associated diseases / OP; Alekseeva; A.A. Vostokova, M.A. Kuryshev. Ii-Novgorod: NizhGMA, 2009. - G. 17-25.
7. Bogdan V.G. Extensive and giant postoperative hernia: ways to improve the effectiveness of corrective operations. / VG Bogdan // Gerniology. 2008. № 4. - P. 32-33.
8. Bogdan V.G. Method of alloplasty of the anterior abdominal wall in patients with morbid obesity / V.G. Bogdan, H.H. Dorokh, Yu.M. Gump // Gerniology. 2008 .- № 4.
- P. 31-32.
9. Vinnik Yu.S. Results of treatment of postoperative ventral hernias with the use of: synthetic materials. / Yu.S. Vinnik, S.I. Petrushenko, NM: Markelova, Yu.A. Nazary-
11. Гогия Б.Ш. Местные осложнения после пластики брюшной стенки у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопро-тезов / Б.Ш. Гогия, P.P. Аляутдинов. // Герниология. 2008. - №4. - С. 45-46.
12. Дарвин В.В. Особенности течения послеоперационного периода у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами / В.В. Дарвин, В.В. Ждановский, A.B. Шпичка // Герниология. 2006. - № 3. - С. 13-14.
13. Стойко Ю.М. Современные возможности хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж / Ю.М. Стойко, A.A. Знаменский, A.B. Попов, В.А. Назаров, Л.Б. Кукушкина // Вестник гер-ниологии. М., 2008. - Вып. III. - С. 120.
14. Лелянов-А.Д. Выбор метода пластики брюшной стенки-у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и ожирением / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, В.Н. Журавлев, И.З. Вайсбейн, А.Л. Шор., А.А.Нестеров // Герниология. 2008. -№3. - С. 26-27.
15. Лубянский В.Г. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.В. Оношкин, Ю.П. Костина // Хирургия. 2008. - №1. - С. 30-32.
16. Любых E.H. Концепция функциональной герниопла-стики в лечении грыж брюшной стенки / E.H. Любых, Э.Г. Быков, Г.И. Зимарин, О.В. Стрыгин, Г.В. Полубо-кова, Г.Н. Михайлова, H.A. Лебедянцева // Герниоло-гия. 2008. - №2. - С. 3-6.
ants, A.B.- Yakovlev // Gerniology. 2008. № 4. - P. 3839.
10. Galimov O.V. Some aspects of surgical abdominal interventions against obesity. Galimov, F.S. Galleyev, VO: Khanov, A.R. Mukhametov, P.P. Andreev, JI.P. Muslimo-va, L.N. Aminova // Surgery. 2008. № 12. - P. 44-46.
11. Gogia B.Sh. Local complications after abdominal wall plasty in patients with postoperative ventral hernia using endoprostheses / B.Sh. Gogia, P.P. Alyautdinov. // Gerniology. 2008. № 4. - P. 45-46.
12. Darwin V.V. Features of the course of the postoperative period in patients with extensive and giant postoperative hernias. Darwin, V.V. Zhdanovsky, A.B. Shpichka // Gerniology. 2006. - No. 3. - P. 13-14.
13. Stoyko Yu.M. Modern possibilities of surgical treatment of giant postoperative ventral hernias / Yu.M. Stoyko, A.A. Znamensky, A.B. Popov, V.A. Nazarov, L.B. Kukush-kina // Herald of herniology. M., 2008. - Issue. III. - P. 120.
14. Lelyanov-A.D. The choice of the method of abdominal wall plasty-in patients with large postoperative ventral hernias and obesity / A.D. Lelyanov, S.A. Kasumyan, V.N. Zhuravlev, I.Z. Weisbein, A.L. Shor., AA Nesterov // Gerniology. 2008.-№3. - P. 26-27.
15. Lubyansky V.G. Pathogenesis and prophylaxis of venous thromboembolic complications with large ventral hernias / V.G. Lubyansky, O.I. Kolobova, V.V. Onoshkin, Yu.P. Kostina // Surgery. 2008. - №1. - P. 30-32.
16. Any E.H. The concept of functional hernioplasty in the treatment of hernia of the abdominal wall / E.H. Any, E.G. Bykov, G.I. Zimarin, O.V. Strygin, G.V. Poluboko-va, G.N. Mikhailova, H.A. Lebedyantsev // Gerniology. 2008. - №2. - P. 3-6.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 3-2017
47
