Искусственная вентиляция легких как фактор развития микроаспирации у новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАУЧНОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «IN SITU» №12/2016 ISSN 2411-7161

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Брыксин Владислав Серафимович

Врач-неонатолог, анестезиолог-реаниматолог ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко E-mail: ey.bryksina81@list.ru

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ МИКРОАСПИРАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Аннотация

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с «жесткими» параметрами может негативно сказываться на функциональной активности желудочно-кишечного тракта и антиаспирационных механизмах. Цель исследования - изучить влияние ИВЛ на частоту развития и выраженность микроаспирации у новорожденных. Обследовано 177 новорожденных, получающих респираторную терапию. Установлено, что новорожденные, находящиеся на ИВЛ с «жесткими» параметрами имели более частую и выраженную микроаспирацию желудочного содержимого. Постоянная принудительная вентиляция (CMV) характеризовалась максимальной активностью пепсина в трахеобронхиальном аспирате (ТБА) и большей продолжительностью последующей кислородотерапии.

Ключевые слова

новорожденные, постоянная принудительная вентиляция легких, экстинкция, микроаспирация.

Актуальность.

Нарушение периода ранней неонатальной адаптации с развитием респираторного дистресс-синдрома создает необходимость в проведении респираторной терапии, стратегия которой направлена на поддержание адекватного дыхательного объема, уровней рСО2 и рО2. На современном этапе, предпочтительны малоинвазивные методы респираторной терапии, включающие поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях через лицевую маску или носовые канюли (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure) [1, с. 4]. Однако, в ряде случаев, в виду особой тяжести состояния, проведение респираторной терапии малоинвазивными методами невозможно и необходимым становится восстановление функции дыхания методом классической ИВЛ. Искусственная вентиляция легких помимо обеспечения витальной функции имеет ряд неблагоприятных системных эффектов, одним из которых является инициация и/или нарастание выраженности микроаспирации желудочного содержимого [2, с. 110; 3, с. 231]. Повторные эпизоды микроаспирации могут приводить к развитию хронического воспаления в легких (первоначально неинфекционного генеза), сопровождающиеся снижением комплайнса легких и необходимостью в более «жестких» параметрах ИВЛ и увеличении длительности респираторной терапии [6, с. 237; 7, с. 818] .

Материалы и методы.

В исследование включено 177 новорожденных, получающих респираторную терапию. В зависимости от наличия/отсутствия «жестких» параметров ИВЛ, определяемых согласно критериям, предложенным [4, с. 16], пациенты были подразделены на две группы. Основную группу составили 98 детей с «жесткими» параметрами ИВЛ в неонатальном периоде, подразделенные в зависимости от массы тела на момент рождения на три подгруппы: масса тела менее 1000 грамм - 23 ребенка (подгруппа 1А), масса тела 1000-2500 грамм - 37 детей (подгруппа 1В), масса тела более 2500 грамм - 38 детей (подгруппа 1С).

В группу сравнения вошли 79 детей с физиологическими параметрами ИВЛ в неонатальном периоде, подразделявшихся в соответствии с массой тела на момент рождения на следующие подгруппы: менее 1000 грамм - 25 детей (подгруппа 2А), масса тела 1000-2500 грамм - 31 ребенок (подгруппа 2В), масса тела более 2500 грамм - 23 ребенка (подгруппа 2С).

Верификация микроаспирации желудочного содержимого проводилась при помощи запатентованной методики выделения пепсина в ТБА с определением его активности по величине экстинкции [5].

Для определения статистической значимости параметров и режимов ИВЛ в развитии микроаспирации

желудочного содержимого применялся статистический анализ методом расчета отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала. Результаты и их обсуждение.

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ частоты микроаспирации и среднего уровня активности пепсина в ТБА в зависимости от выбранного режима ИВЛ. Полученные результаты свидетельствовали о наибольшей значимости режима CMV в генезе микроаспирации и ее выраженности. Так, частота микроаспирации желудочного содержимого при стартовом режиме CMV во всех подгруппах основной группы статистически значимо (p<0,05) превышала частоту микроаспирации в случае вентиляции в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) (табл. 1).

Таблица 1.

Частота микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от стартового режима ИВЛ

в основной группе

Режимы ИВЛ

CMV SIMV

Подгруппы основной группы

1А 1В 1С 1А 1В 1С

(n=23) (n=37) (n=38) (n=23) (n=37) (n=38)

Частота микроаспирации Абс.(%) 16(69,6)* 19(51,4)* 22(57,9)* 7(30,4)* 11(29,7)* 6(15,8)*

* - различия между подгруппами основной группы статистически достоверны ф<0,05).

В группе сравнения зависимость частоты микроаспирации желудочного содержимого от вентиляции в режиме CMV была аналогичной основной группе и частота микроаспирации у пациентов подгрупп 2А и 2В, вентилирующихся в режиме CMV в раннем неонатальном периоде, была достоверно ф<0,05) выше (табл. 2).

Таблица 2.

Частота микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от стартового режима ИВЛ

в группе сравнения

Режимы ИВЛ

CMV SIMV

Подгруппы группы сравнения

2А 2В 2С 2А 2В 2С

(n=25) (n=31) (n=23) (n=25) (n=31) (n=23)

Частота 8(32)* 7(22,6)* 5(21,7) 7(28) 1(3,2) -

микроаспирации Абс (%)

* - различия между подгруппами группы сравнения статистически достоверны ф<0,05).

Оценка выраженности микроаспирации в зависимости от режима ИВЛ выявила максимальные показатели активности пепсина при вентиляции в режиме CMV, при этом наиболее значимо активность пепсина увеличивалась у новорожденных с массой тела менее 2500 грамм. У пациентов с массой тела более 2500 грамм не было статистически значимых различий в активности пепсина в зависимости от режима ИВЛ, что, возможно, связано с большей резистентностью к побочным эффектам респираторной терапии, менее тяжелым неврологическим статусом и большей степенью морфофункциональной зрелости пациентов подгруппы 1С (табл. 3).

Таблица 3.

Выраженность микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от режима ИВЛ

в основной группе

Основная группа(n=81)

CMV SIMV

1А 1В 1С 1А 1В 1С

(n=23) (n=30) (n=28) (n=23) (n=30) (n=28)

Экстинкция 1,617± 1,439± 1,302± 1,596± 1,394± 1,299±

(М±Со) 0,019* 0,015* 0,014 0,022* 0,006* 0,011

* - различия между подгруппами основной группы статистически достоверны ф<0,05).

Активность пепсина у пациентов группы сравнения, находящихся на ИВЛ в режиме CMV, статистически значимо (p<0,05) отличалась от активности пепсина у пациентов, вентилирующихся в режиме SIMV только в подгруппе 2А. В подгруппах 2В и 2С достоверного различия по данному показателю выявлено не было, но уровень экстинкции в случае вентиляции в режиме CMV был несколько выше (табл.

4).

Таблица 4.

Выраженность микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от режима ИВЛ в группе

сравнения

Группа сравнения (n=28)

CMV SIMV

2А 2В 2С 2А 2В 2С

(n=15) (n=8) (n=5) (n=15) (n=8) (n=5)

Экстинкция 1,256± 1,107± 0,926± 1,195± 1,093± 0,904±

(М±Со) 0,016* 0,014 0,031 0,008* 0,015 0,025

* - различия между подгруппами группы сравнения статистически достоверны ф<0,05).

Данные, полученные в ходе анализа зависимости частоты и выраженности микроаспирации желудочного содержимого от режима респираторной терапии, делают целесообразным проведение детального статистического анализа степени влияния режимов ИВЛ на изучаемые показатели с определением относительного риска развития микроаспираци желудочного содержимого.

В целях расчета риска развития микроаспирации желудочного содержимого у пациентов получающих респираторную терапию в режимах CMV или SIMV, все включенные в исследование пациенты были подразделены на две группы по принципу наличия или отсутствия микроаспирации желудочного содержимого, в которых определено количество детей, находившихся на ИВЛ в режимах CMV или SIMV. Риск развития микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от выбранного режима ИВЛ рассчитывался методом отношения шансов. Согласно полученным результатам, режим CMV характеризовался высоким значением ОШ, что может свидетельствовать о важной роли данного режима ИВЛ в развитии микроаспирации желудочного содержимого (табл.5).

Таблица 5.

Статистическая значимость режимов ИВЛ в развитии микроаспирации желудочного содержимого,

рассчитанная методом отношения шансов

Режимы ИВЛ Дети с микроаспирацией желудочного содержимого (n=109) Дети без микроаспирации желудочного содержимого (n=68) Р (при сравнении показателей у детей с микроаспирацией и без нее) ОШ

Абс(%) Абс(%)

CMV 77(70,6) 24(35,3) 0,0003 4,41

SIMV 32(29,4) 44(64,7) 0,0007 0,23

Таким образом, поведенное исследование клинически подтвердило наличие зависимости между проведением респираторной терапии и фактом микроаспирации желудочного содержимого, что имеет патогенетическое обоснование. В ходе исследования выявлено, что не только факт проведения респираторной терапии в «жестких» режимах способствует развитию микроаспирации желудочного содержимого, но и различные режимы ИВЛ неодинаково влияют на частоту и выраженность микроаспирации. В частности, режим постоянной принудительной вентиляции характеризовался максимальным количеством случаев и наибольшей выраженностью микроаспирации желудочного содержимого. Полученные данные, возможно, связаны с крайне тяжелым клиническим статусом пациентов, что требовало проведение ИВЛ в режиме постоянной принудительной вентиляции и определяло наличие полисистемных дисфункций, что вместе с особенностями респираторной терапии могло увеличить как частоту, так и выраженность микроаспирации желудочного содержимого. Микроаспирация желудочного

содержимого, ассоциированная с ИВЛ, может снижать эффективность проводимой респираторной терапии и замыкать порочный круг, способствуя как нарастанию «жесткости» параметров ИВЛ и, тем самым, увеличивать риск развития повторных эпизодов микроаспирации. Список использованной литературы.

1. Байбарина Е.Н. Перинатальная медицина: от теории к практике / Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2013. - Т. 5. -С.4-7.

2. Брыксина Е.Ю. Частота развития, патоморфоз и исходы бронхолегочной дисплазии, ассоциированной с микроаспирацией желудочного содержимого / Е.Ю. Брыксина, В.С. Брыксин, А.В. Почивалов // Вестник РАМН. - 2016. - 71(1). - С. 110-121.

3. Ершов А.Л. Осложнения и побочные эффекты длительной искусственной вентиляции легких со стороны пищеварительной системы: обзор литературы // Материалы III-й Всероссийской Междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2005.- С. 230-238.

4. Мостовой А.В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии / А.В. Мостовой, В.А. Любименко, С.Л. Иванов // Руководство. Москва, 2002. - 125 стр.

5. Патент №2480753 РФ. Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких / А.В. Почивалов, Е.Ю. Брыксина, В.С. Брыксин, Д.В. Василенко; заявлено 2.04. 2012; опубликовано 27.04.2013 // Бюллетень №12.

6. Fuloria M., Hiatt D., Dillard R.G., O'Shea T.M. Gastroesophageal reflux in very low birth weight infants: association with chronic lung disease and outcomes through 1 year of age / M. Fuloria, D. Hiatt, R.G. Dillard, T.M. O'Shea // J. Perinatol. - 2000. - V. 20 (4). - Р. 235-239.

7. Krishnan R. Aspiration-Induced lung injury / R. Krishnan, J. Nemzek, L.M. Napolitano, P.R. Knight // Crit Care Med. - 2011 - V.39(4). - P. 818-826.

© Брыксин В.С., 2016

Каскаева Дарья Сергеевна \ Дашиева Екатерина Баировна 2

'к.м.н., доцент

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздравсоцразвития России»,

г. Красноярск, РФ E-mail: dashakas@mail.ru 2асс.,

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздравсоцразвития России»,

г. Красноярск, РФ E-mail: dashieva.ekaterina@mail.ru

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТУДЕНТОВ- ВЫПУСКНИКОВ КРАСНОЯРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аннотация

В данном исследовании проведен статистический анализ амбулаторных карт студентов 6 курса лечебного и педиатрического факультетов Красноярского государственного медицинского университета, анализ заболеваемости студентов- выпускников. Целью данного исследования является анализ заболеваемости студентов- выпускников Красноярского государственного медицинского университета. В