CC BY
29
УДК: 616.223-007.17+616.33-07-092
ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ И РЕЖИМОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ НА МИКРОАСПИРАЦИЮ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО У НОВОРОЖДЕННЫХ
Брыксин В. С.
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Российская Федерация
Аннотация: У 177 новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводилось исследование трахеобронхиального аспирата (ТБА) на наличие пепсина - маркера микроаспирации желудочного содержимого. Полученные результаты анализировались в контексте взаимосвязи с параметрами и режимами ИВЛ. Установлено, что «жесткие» параметры ИВЛ и режим постоянной принудительной вентиляции сопровождаются максимальной частотой и выраженностью микроаспирации. Дети с микроаспирацией нуждались в большей продолжительности ИВЛ и кислородотерапии. Полученные результаты свидетельствуют как о значимой роли параметров ИВЛ в генезе микроаспирации, так и о влиянии микроаспирации на продолжительность респираторной терапии.
Ключевые слова: новорожденные, микроаспирация, искусственная вентиляция легких, экстинкция.
Введение. Искусственная вентиляция легких у новорожденных, помимо обеспечения витальной функции, может оказывать неблагоприятное влияние на кровообращение во внутренних органах, в том числе в желудочно-кишечном тракте, ухудшая микроциркуляцию в слизистой оболочке за счет повышения внутригрудного давления, уменьшения венозного возврата и пред-нагрузки, что приводит к снижению сердечного выброса и системного артериального давления. Анатомо-функциональные особенности, представленные изначально низким содержанием эритроцитов и, следовательно, кислорода в му-козном слое за счет эффекта разведения при всасывании жидкости и питательных веществ, предрасполагают к повышенной чувствительности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у новорожденного к ишемии [1, с.230; 2, с.749]. Продолжающаяся циркуляторная гипоксия желудочно-кишечного тракта на фоне дли-
тельной респираторной терапии с положительным давлением конца выдоха приводит к снижению активности перистальтики с замедлением эвакуации желудочного и кишечного содержимого со стимуляцией гастроэзофагеального ре-флюкса (ГЭР) [2, с. 750; 3, с.80]. Важную роль в ИВЛ-индуцированном нарушении функции желудочно-кишечного тракта играют сопутствующие медикаментозные назначения и особенности ухода. Так седация и зондовое кормление могут стимулировать ГЭР и снижать активность ан-тиаспирационных механизмов с развитием микроаспирации. В результате микроаспирации желудочного содержимого инициируется развитие химического пневмонита, контаминация микрофлорой кишечного происхождения и непосредственное кислотное, протеолитическое повреждение слизистой оболочки дыхательных путей
[4].
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
13
Цель исследования - изучить влияние параметров респираторной терапии на частоту развития и выраженность микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных.
Материалы и методы. В исследование включено 177 новорожденных, находящихся на ИВЛ, подразделенных на две группы в зависимости от параметров проводимой респираторной терапии.
Основную группу составили 98 детей с «жесткими» параметрами ИВЛ в неонатальном периоде, подразделенные в зависимости от массы тела на момент рождения на три подгруппы: масса тела менее 1000 грамм - 23 ребенка (под-
Критерии «жестких» режимов
группа 1А), масса тела 1000-2500 грамм - 37 детей (подгруппа 1В), масса тела более 2500 грамм - 38 детей (подгруппа 1С).
В группу сравнения вошли 79 детей с физиологическими параметрами ИВЛ в неонатальном периоде, подразделявшихся в соответствии с массой тела на момент рождения на следующие подгруппы: менее 1000 грамм - 25 детей (подгруппа 2А), масса тела 1000-2500 грамм - 31 ребенок (подгруппа 2В), масса тела более 2500 грамм - 23 ребенка (подгруппа 2С).
Критерии «жестких» режимов ИВЛ [5, с.16] представлены в таблице 1.
Таблица 1
ИВЛ в зависимости от массы тела
—Параметр ИВЛ* Масса тела (гр) — МАР (см.вод.ст.) FiO2 Р1Р(см.вод.ст.)
Менее 1000 >8-10 >0,4 >20
1000-2500 > 10-12 >0,6 - 0,8 >20-25
Более 2500 >12-15 >0,6 - 0,8 >25
Примечание: МАР - среднее давление в дъхательнъх путях; FiO2 - концентрация кислорода в кислородо-воздушной смеси; PIP - давление на вдохе.
Верификация микроаспирации желудочного содержимого проводилась при помощи запатентованной методики выделения пепсина в ТБА с определением его активности по величине экс-тинкции [4].
Статистическая обработка проведена методом вариационной статистики с помощью пакета программ «Statistica 10.0.»
Результаты исследования. Частота микроаспирации в основной группе составила 82,7%, что достоверно (р<0,05) превышало соответствующий показатель в группе сравнения - 35,4%. Нами была проанализирована средняя продолжительность ИВЛ и кислородотерапии у новорожденных в зависимости от наличия/отсутствия «жестких» режимов ИВЛ и микроаспирации желудочного содержимого (табл.2).
Таблица 2
Продолжительность ИВЛ и кислородотерапии у новорожденных в зависимости от особенностей параметров респираторной терапии и наличия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого
Основная группа (n=98) Группа сравнения (n=79)
Микроаспирация желудочного содержимого
Есть Нет Есть Нет
(n=81) (n=17) (n=28) (n=51)
Продолжительность ИВЛ (дни) М±Со 21,95±4,12* 15,23±3,17* 14,96±2,81* 10,36±5,48*
Продолжительность кисло-родотерапи (дни) М±Со 25,17±5,46* 17,21±4,62* 16,18±4,29* 7,85±3,16*
* - различия между показателями статистически достоверны (p<0,05);
Согласно данным, представленным в таблице 2, микроаспирация желудочного содержимого у новорожденных как в основной группе, так и в группе сравнения сопровождалась достоверно
(р<0,05) более продолжительной ИВЛ и кисло-родотерапией. У новорожденных с «жесткими» режимами ИВЛ и микроаспирацией желудочного содержимого отмечена достоверно (р<0,05) большая длительность респираторной терапии в
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
сравнении с новорожденными этой же группы, но без микроаспирации, а также новорожденными, имевшими микроаспирацию, но находившимися на ИВЛ с физиологичными значениями MAP, FiO2 и PIP.
В ходе исследования был проведен сравнительный анализ частоты микроаспирации и среднего уровня активности пепсина в ТБА в зависимости от выбранного режима ИВЛ. Полученные результаты свидетельствовали о наибольшей
значимости режима CMV (Continius Mandatory Ventilation) в генезе и выраженности микроаспирации. Так, частота микроаспирации желудочного содержимого при стартовом режиме CMV во всех подгруппах основной группы статистически значимо (p<0,05) превышала частоту микроаспирации в случае вентиляции в режиме SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) (табл. 3).
Таблица 3
Частота микроаспирации желудочного содержимого в зависимости от стартового режима ИВЛ
Режимы ИВЛ
CMV SIMV
Подгруппы основной группы
1А 1В 1С 1А 1В 1С
Частота микро- (n=23) (n=37) (n=38) (n=23) (n=37) (n=38)
аспирации
Абс.(%) 16(69,6)*« 19(51,4)*« 22(57,9)*« 7(30,4)* 11(29,7)*« 6(15,8)*
Подгруппы группы сравнения
2А 2В 2С 2А 2В 2С
(n=25) (n=31) (n=23) (n=25) (n=31) (n=23)
8(32)*« 7(22,6)*« 5(21,7)« 7(28) 1(3,2)« -
* - различия между подгруппами с режимами СМУ и $!МУ статистически достоверны (р<0,05);
• - различия между подгруппами основной группы и группы сравнения с одинаковыми режимами ИВЛ статистически достоверны (р<0,05).
Оценка выраженности микроаспирации в зависимости от режима ИВЛ выявила максимальные показатели активности пепсина (экстинк-ции) при вентиляции в режиме СМУ в основной группе. Наиболее значимо экстинкция увеличивалась при режиме СМУ у новорожденных с массой тела менее 2500 грамм: 1,439±0,015 и 1,617±0,019 (у детей с массой тела 2500-1000 грамм и менее 1000 грамм соответственно). В режиме SIMV показатели экстинкции были достоверно (р<0,05) меньше и составили 1,394±0,006 и 1,596±0,022 (у детей с массой тела 2500-1000 грамм и менее 1000 грамм соответственно). У пациентов с массой тела более 2500 грамм не было статистически значимых различий активности пепсина в зависимости от режима ИВЛ, что, возможно, связано с большей резистентностью к побочным эффектам респираторной терапии, менее тяжелым неврологическим статусом и большей степенью морфофункциональной зрелости пациентов.
Таким образом, поведенное исследование клинически подтвердило наличие зависимости
между стратегией проведения респираторной терапии и микроаспирацией желудочного содержимого, что необходимо учитывать при подборе индивидуальных параметров ИВЛ и разработки методов комплексной коррекции коморбидной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов А.Л. Осложнения и побочные эффекты длительной искусственной вентиляции легких со стороны пищеварительной системы: обзор литературы // Материалы III-й Всероссийской Междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Петрозаводск. 2005. С. 230-238.
2. Rotta A.T., Shiley K.T., Davidson B.A. Gastric acid and particulate aspiration injury inhibits pulmonary bacterial clearance // Crit Care Med. 2004. V. 32 (3). P. 747-754.
3. Егорова И.Н., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Вентилятор-ассоциирован-ная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса) // Общая реаниматология. 2010. Т. 1. №1. С. 79-88.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
15
4. Почивалов А.В., Брыксина Е.Ю., Брыксин В.С., Василенко Д.В. Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне га-строэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких // Патент №2480753 РФ. Заявлено 2.04. 2012; опубликовано 27.04.2013. Бюллетень №12.
5. Мостовой А.В., Любименко В.А., Иванов С.Л. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии // Руководство для врачей. Москва. 2002. 125 стр.
INFLUENCE OF PARAMETERS AND THE MODES OF RESPIRATORY THERAPY ON THE MICROASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS AT NEWBORNS
Bryksin V.S.
Voronezh state medical university of N. N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation
Annotation: 177 newborns exposed to artificial pulmonary ventilation (APV) were analyzed for tracheobronchial aspirate (TBA) with allocation of pepsin - a marker of a microaspiration of gastric contents. The received results were analyzed in the context of interrelation with parameters and the pulmonary ventilations modes. It is established that the pulmonary ventilations "rigid" parameters and the mode of a constant forced ventilation are followed by the maximal frequency and expressiveness of a microaspiration. Children with a microaspiration needed larger duration the pulmonary ventilations and oxygen therapy. The received results testify to a significant role of the pulmonary ventilations parameters in a microaspiration genesis, and to influence of a microaspiration on duration of respiratory therapy.
Keywords: newborns, microaspiration, artificial pulmonary ventilation, extinction.
REFERENCES
1. Ershov A.L. Oslozhnenija i pobochnye jeffekty dlitel'noj iskusstvennoj ventiljacii legkih so storony pish-hevaritel'noj sistemy: obzor literatury. Materialy III-j Vse-rossijskoj Mezhdisciplinarnoj nauchno-prakicheskoj kon-erencii «Kriticheskie sostojanija v akusherstve i neona-tologii», Petrozavodsk, 2005, pp. 230-238.
2. Rotta A.T., Shiley K.T., Davidson B.A. Gastric acid and particulate aspiration injury inhibits pulmonary bacterial clearance. Crit Care Med, 2004, V. 32 (3), pp. 747-754.
3. Egorova I.N., Vlasenko A.V., Moroz V.V., Ja-kovlev V.N., Alekseev V.G. Ventiljator-associirovannaja
pnevmonija: diagnostika, profilaktika, lechenie (sov-remennoe sostojanie voprosa). Obshhaja reanima-tologija, 2010, T. 1, №1, pp. 79-88.
4. Pochivalov A.V., Bryksina E.Ju., Bryksin V.S., Vasilenko D.V. Sposob prognozirovanija tjazhesti teche-nija bronholegochnoj patologii na fone gastrojezo-fageal'nogo refljuksa u detej, nahodjashhihsja na iskusstvennoj ventiljacii legkih. Patent №2480753 RF, Zajavleno 2.04. 2012, opublikovano 27.04.2013, Bjullet-en' №12.
5. Mostovoj A.V., Ljubimenko V.A., Ivanov S.L. Vysokochastotnaja iskusstvennaja ventiljacija legkih v neonatologii. Rukovodstvo dlja vrachej, Moskva, 2002, 125 p.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 16 ~
