CC BY
76
ИСХОДЫ СВЕРХРАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
А.С. Гондаренко, Т.В. Галина, Н.М. Маркарян, А. Обуканг, А.А. Оразмурадов
Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В статье приведена оценка перинатальных и материнских исходов сверхранних преждевременных родов (ПР), выполненная на основе ретроспективного анализа 74 историй родов.
Ключевые слова: очень ранние преждевременные роды, дети с экстремально низкой массой тела, перинатальные исходы
ПР — ведущая социальная и медицинская проблема современного акушерства, перинатологии и педиатрии [6—9].
В зависимости от региона России частота ПР до 2012 г. колебалась от 3,7 до 3,9% от общего числа родов [10]. Тенденции к снижению не наблюдалось. Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 21.12.2011, утвердивший новые критерии рождения и учета новорожденных с 22 недель гестации, резко изменил данную статистику. Средняя цифра по России в 2013 г. — 4,4% [5].
Согласно классификации ВОЗ роды, произошедшие в сроке 22 недели — 27 недель + 6 дней, относят к очень ранним ПР с массой тела новорожденных, не превышающей 1000 грамм. Новорожденные с экстремально низкой массой тела составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, инфекционных болезней, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем [5; 7].
Цель исследования — оценить исходы очень ранних преждевременных родов.
Материалы и методы — проведен ретроспективный анализ 74 историй преждевременных родов в сроке 22 недели — 27 недель + 6 дней, произошедших в 2012—2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии РУДН в родильном отделении ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана. Критериями включения являлись одноплодная беременность и срок гестации 22—27 недель + 6 дней. Критериями исключения были наличие задержки роста плода (ЗРП) 3 степени и врожденных пороков развития плода, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, преэклампсия, эклампсия.
Все пациентки с ПР были поделены на 2 группы. В 1 группу были включены пациентки, родившие в сроке 22— 25 недель + 6 дней (35 обследованных), во 2 группу — пациентки, родившие в сроке 26— 27 недель + 6 дней (39 обследованных).
Средний возраст беременных в обеих группах статистически не различался и составил 29,5 ± 1,3 года для 1 группы и 30,7 ± 1,1 года для 2 группы. В 1 группе первобеременные составили треть обследованных (34,8%), половина из них была первородящими (52,2%). Во 2 группе первобеременных было в 2 раза меньше,
а первородящих в 1,2 раза меньше, чем в 1 группе (19,2% и 42,3% соответственно). Схожие данные были получены и другими исследователями, согласно которым в группу риска ПР входят первородящие и первобеременные любой возрастной категории [3—5; 11].
Среди беременных, родивших в сроке 22—25 недель + 6 дней, экстрагени-тальные заболевания были выявлены достоверно чаще (78,6%) по сравнению с беременными, родившими после 26 недель (41,7%). При этом в структуре экс-трагенитальных заболеваний в 1 группе преобладали инфекционные заболевания мочевыводящих путей — пиелонефрит, цистит (64%), во 2 группе — ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), которое диагностировано почти у каждой четвертой (24%).
Недонашиванием и невынашиванием в анамнезе страдали почти четверть беременных 1 группы и треть беременных 2 группы, при этом ПР в анамнезе в 4,3 раза чаще встречались у обследуемых второй группы по сравнению с первой группой (11,5% во 2 группе против 2,7% в 1 группе). По данным американских ученых, ПР в анамнезе являются одним из главных предикторов ПР в данную беременность [1].
В обеих группах не найдено статистических отличий при оценке частоты и структуры осложнений гестации. Среди осложнений превалировали угроза прерывания беременности и острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (50% и 33% соответственно).
При оценке лабораторных показателей клинического анализа крови, взятого при поступлении в стационар, было выявлено, что у пациенток 1 группы лейкоцитоз (> 12 • 109/л ) встречался в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентками 2 группы.
Бактериальный и кандидозный вагинит при микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого влагалища были выявлены у половины беременных из 1 группы и у трети беременных из 2 группы. Среди возбудителей преобладали штаммы Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae, Candida spp. в колонизации более 1 • 104 КОЕ/мл.
При ультразвуковой цервикометрии в обеих группах не было обнаружено достоверных различий. Средняя длина шейки матки составила 23,6 ± 2,7 мм для 1 группы, 23,3 ± 3,0 мм — для 2 группы. При этом минимальные и максимальные значения длины шейки матки были одинаковы для обеих групп — 2 мм и 40 мм. Состояние внутреннего зева также статистически не отличалось в обеих группах. Средняя величина диастаза внутреннего зева при цервикометрии составила для 1 и 2 групп 5,5 ± 1,5 мм и 6,6 ± 1,7 мм соответственно.
Среди беременных, поступивших в стационар и родивших впоследствии в 22—27 недель + 6 дней, антенатальная гибель плода на догоспитальном этапе была диагностирована у 39% обследованных в 1 группе и у 31% 2 группы. У данной категории беременных роды были индуцированными.
Все беременные, поступавшие в стационар с угрозой ПР, получали токолити-ческую терапию. С целью оценки эффективности проводимой токолитической терапии просчитывался промежуток между поступлением в стационар и началом родовой деятельности. В 1 группе в качестве токолитика в преобладающем боль-
Вестник РУДН. Серия: Медицина, 2016, № 2
шинстве случаев использовали раствор сернокислой магнезии (73%), с его помощью удалось пролонгировать беременность в среднем на 190 часов. В 1 группе Р2-адреномиметики использовались у 27% беременных, что позволило отсрочить роды на 52 часа. Во 2 группе более широко применялся раствор гексопреналина сульфат (51%), который позволил пролонгировать беременность на 92 часа, а раствор сернокислой магнезии — на 35 часов.
В обеих группах в половине случаев беременность осложнилась дородовым излитием околоплодных вод (48% и 50%).
В среднем длительность безводного промежутка при дородовом излитии околоплодных вод составила 125 часов и 189 часов для 1 и 2 групп соответственно.
Всем беременным с дородовым излитием околоплодных вод назначался один курс антибиотикопрофилактики (антибиотиками широкого спектра действия) с последующей сменой антибиотика с учетом чувствительности. Несмотря на проводимую антибиотикопрофилактику, у 17% беременных из 1 группы и у 23% беременных из 2 группы зарегистрирована температурная реакция (более 37,5 °С). Диагноз хориоамнионит при беременности и в родах был выставлен у 15% беременных в обеих группах.
В 1 группе все роды были проведены через естественные родовые пути независимо от вида предлежания.
Во 2 группе абдоминальное родоразрешение было выполнено 12,8% обследованным. Показаниями для операции кесарево сечение являлись преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение при предлежании плаценты. При сроке беременности 22—25 недель + 6 дней почти в половине случаев (47%) были проведены роды в тазовом предлежании, во 2 группе такие роды составили 38%.
В нашем исследовании обезболивание родов с помощью эпидуральной или пудендальной анестезии проводилось лишь в четверти родов 1 и 2 группы (26% и 22%). Проведение анестезии в родах позволило почти в 1,5 раза увеличить продолжительность родов. В 1 группе средняя продолжительность родов с анестезией составила 7,8 часа, без анестезии — 5,5 ч, во 2 группе соответствующие показатели составили 6,6 часа при обезболивании и 5 часов без обезболивания. Данные нашего исследования еще раз подтверждают необходимость обезболивания ПР в качестве профилактики быстрых и стремительных родов, являясь одним из современных принципов перинатальной помощи, позволяющим снижать травматизм плода [2; 7].
Средний вес новорожденных в 1 группе составил 693 ± 27 гр., во 2-й — 885 ± 36 гр. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте была выше у пациенток из 2 группы и составила 3,1/4,3 балла против 1,4/2,6 балла для 1 группы. Однако несмотря на это всем детям при рождении потребовалось проведение искусственной вентиляции легких и эндотрахеальное введение препаратов сурфактанта.
При оценке перинатальных исходов было выявлено, что интранатальная гибель плода в 8 раз чаще происходила в родах в сроке до 26 недель (30,4% в 1 груп-
пе и 3,8% — во 2 группе). На 2 этап выхаживания от матерей 2 группы было переведено 41% новорожденных. Все дети после абдоминального родоразрешения (5 новорожденных) были также успешно переведены на 2 этап выхаживания.
Показатели ранней неонатальной смертности были одинаковы для обеих групп, а поздняя неонатальная смертность в 3,5 раза чаще наблюдалась в 1 группе. Все новорожденные, родившиеся в сроке до 26 недель (1 группа), погибли в раннем и позднем неонатальном периоде, при этом максимальная продолжительность жизни составила 27 суток.
При анализе заболеваемости живорожденных выявлено, что внутрижелу-дочковые кровоизлияния 1—3 степени по результатам нейросонографии были обнаружены у 67% детей из 1 группы и у 47% детей из 2 группы. Почти 2/3 новорожденных 1 группы пережили асфиксию в родах и были внутриутробно инфицированы. Во 2 группе асфиксия новорожденных наблюдалась в 9 раз реже, а показатели внутриутробного инфицирования сопоставимы с 1 группой.
По результатам вскрытий причиной гибели плодов в антенатальном и инт-ранатальном периоде в 82% случаев явилась асфиксия в сочетании с гипоплазией плаценты. При гистологическом исследовании последа гнойный хориоамнионит выявили в 43% в 1 группе и в 54,2% во 2 группе.
Таким образом, проведенный анализ показал, что преобладание инфекционных заболеваний в соматическом и гинекологическом анамнезе, частое выявление бактериального и кандидозного вагинита при бактериальном посеве отделяемого цервикального канала, гнойного хориамнионита при гистологическом исследовании последа могут свидетельствовать о преобладании инфекционной причины недонашивания в сроке 22—28 недель беременности.
Адекватное обезболивание родов путем эпидуральной или пудендальной анальгезии позволяет в 1,5 раза увеличить продолжительность родов и тем самым уменьшить травматизм новорожденных.
Показатели выживаемости детей с экстремально низкой массой тела увеличивались в сроке беременности 26—27 недель + 6 дней (42,3% новорожденных переведено на 2 этап выхаживания). При этом абдоминальный способ родораз-решения во 2 группе обеспечил 100% выживаемость новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
[1] Davey M.A. et al. Risk scoring systems for predicting preterm birth with the aim of reducing associated adverse outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011. Issue 11.
[2] Guideline of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. Preterm birth. 2011.
[3] Hammond G., Langridge A., Leonard H. et al. Changes in risk factors for preterm birth in Western Australia 1984—2006. BJOG. 2013. Vol. 120. Iss. 9. P. 1051—1060.
[4] Lukaev A.A., Pastarnak A.Y., Bolibok N.V. et al. Delivery of premature. Modern problems of science and education. 2014. No. 2.
[5] Obstetrics: National guide. 2nd edition revised and enlarged. Ed. by G.M. Savelieva, G.T. Su-khikh, V.N. Serov, V.E. Radzinsky. M.: GEOTAR-Media, 2015.
[6] Orazmuradov A.A., Lukaev А.А., Yanin V.A. et al. Outcomes of Premature Birth in Women Having High Factors for Perinatal Risks. International Journal of BioMedicine. 2014. Vol. 4. Iss. 1. P. 32—35.
BecmHK Py^H. Cepua: Медицина, 2016, № 2
[7] Radzinsky V.E. Obstetric agression. Status Praesens. 2011.
[8] Radzinsky V.E. Manual of out patient care in obstetrics and gynecology. 2 edition revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media, 2014.
[9] Reproductive health: stud. posob. Ed. V.E. Radzinsky. M.: RUDN, 2011.
[10] Shirokova V.I. Main indexes of health of mother and child, obstetrics and childcare service activities in Russian Federation. CNIIOIZ. 2011.
[11] Tucker Edmonds B. et al. Predictors of cesarean delivery for periviable neonates. Obstetrics and Gynecology. 2011. Vol. 118. Iss. 1. P. 49—56.
THE OUTCOMES OF EXTREMELY EARLY PRETERM BIRTHS
A.S. Gondarenko, T.V. Galina, N.M. Markaryan, A. Obukang, A.A. Orazmyradov
Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklay str., 6, Moscow, Russia, 117198
The paper presents the assessment of neonatal and maternal outcomes of extremely early preterm births based on retrospective analyses of 74 cases.
Key words: extremely early preterm birth, extremely low fetal birth weight, neonatal outcomes
