CC BY
25
исходы, прогноз лечения
детей с низкой массой тела,
потребовавших реанимации и интенсивной терапии
THE OUTCOMES, THE TREATMENT PROGNOSIS OF CHILDREN WITH LOW BODY WEIGHT REQUIRING RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE
Бурзянцева Н.С., Burzyantseva N.S.,
Смирнова Л.В., Smirnova L.V.,
Сельскова И.Г., Selskova I.G.
Литвиненко Р.Н. Litvinenko R.N.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье представлены данные об отдаленных результатах выхаживания новорожденных детей с низкой массой тела, потребовавших реанимации и интенсивной терапии сразу после рождения. Обсуждаются проблемы, связанные с необходимостью применения высокотехнологичных дорогостоящих технологий для лечения таких детей.
Ключевые слова: новорожденные дети, низкая масса тела при рождении, выхаживание.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The article represents the end results data of care of the new-born children with low body weight who required resuscitation and intensive care after their birth. The problems related to necessity of using the high-technology expensive techniques for the treatment of such children were discussed.
Key words: new-born children, low body weight after birth, care.
Развитие современных технологий выхаживания глубоко недоношенных детей привело к снижению смертности и выживанию детей с тяжелой неврологической патологией. Однако высокие показатели уровня выживаемости недоношенных детей сопровождаются тревожной информацией о неблагоприятном отдаленном прогнозе выживших детей.
Основная особенность недоношенного ребенка — это незрелость органов и систем, прежде всего, центральной нервной системы (ЦНС). Незрелый мозг глубоко недоношенного ребенка к моменту рождения не в состоянии адекватно координировать сложный комплекс адаптационно-приспособительных реакций для внеутробной жизни [1].
Важными факторами риска перинатального поражения ЦНС при недоношенности являются тяжелые гестозы, аномалии родовой деятельности, низкая масса тела при рождении (НМТР), а также транзиторные дисметаболические состояния в раннем неонатальном периоде [2]. Одним из основных критериев жизнеспособности и ка-
№ 3 [декабрь]
чества здоровья при недоношенности является масса тела при рождении. Чем меньше МТР, тем выше перинатальная смертность и уровень церебральной, врожденной и наследственной патологии.
Дети с низкой массой тела всегда рождаются в очень тяжелом состоянии и подвержены всем возможным осложнениям, связанным с недоношенностью, поэтому их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма.
Наиболее тяжелые неврологические отклонения выявляются среди недоношенных, нуждавшихся в проведении реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушениями процесса ранней постнатальной адаптации [2, 3]. По литературным данным, из 100 % выживших детей с МТР < 1500 г здоровыми оказываются не более 10-25 %. К 15 годам количество детей с тяжелыми психоневрологическими расстройствами может достигать от 12-19 % до 27-44 %, по данным разных авторов. В 10 % случаев развивается детский церебральный паралич
ии рл
(ДЦП), у 8 % — умственная отсталость, в 5 % — декомпенсированная гидроцефалия, в 3 % — эпилепсия, у 4 % детей — слепота и тугоухость [2, 4, 5].
Наряду с тяжелыми неврологическими расстройствами, у ряда больных диагностируются минимальные мозговые дисфункции (ММД), которые включают определенный комплекс психоневрологических симптомов. При довольно высоком интеллектуальном развитии часто отмечаются гипоактивность или гиперактивность, заторможенность или импульсивность, эмоциональная лабильность, отвлекаемость, быстрая утомляемость, а также нарушения общей и тонкой моторики, речевые дисфункции. В подростковом возрасте нередко проявляются агрессивность, асоциальное поведение, склонность к употреблению наркотиков. Среди детей с ММД недоношенные дети составляют до 40 % [5].
Таким образом, актуальность проблемы неврологических нарушений среди недоношенных детей обусловлена их высокой частотой не только в перинатальном периоде, но и к пубертатному возрасту.
Целью нашего исследования явилась оценка отдаленных результатов выхаживания новорожденных детей с низкой массой тела, потребовавших реанимации и интенсивной терапии сразу после рождения. Определен оптимизированный подход для снижения уровня инвалидности среди недоношенных детей, связанный с необходимостью применения высокотехнологичных дорогостоящих технологий для лечения таких детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективно были проанализированы истории болезни 45 детей с недоношенностью 2-3 степени, с ге-стационным возрастом 32,3 ± 2,1 недели, с массой тела при рождении 1550 ± 70,1 г. В зависимости от выявленной патологии, дети были разделены на 3 группы: 1-я с соматической патологией (п = 15), 2 и 3 группы составили дети с поражением ЦНС с благоприятным исходом (п = 20) и с исходом в инвалидность (п = 10). При поступлении у 6 детей состояние расценивалось как крайне тяжелое в связи с выраженной дыхательной недостаточностью,
дыхательные расстройства сопровождались нарушениями гемодинамики, что потребовало применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях реанимационного отделения, в среднем, до 13 дней. Остальным детям применялась интенсивная терапия в условиях палаты интенсивной терапии отделения патологии новорожденных. Результаты выхаживания анализировались в катамнезе за 2 года по амбулаторным картам и историям болезни при повторных госпитализациях в другие отделения. Использовались кли-нико-анамнестический, неврологический, лабораторные методы исследования. Также проводилось изучение глазного дна, из инструментальных методов, по показаниям для уточнения диагноза, применялись нейросо-нография (НСГ), элекроэнцефало-графия, компьютерная томография головного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали результаты проведенных исследований, у всех женщин выявлены многочисленные
неблагоприятные факторы течения беременности (табл. 1).
Чаще других встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестозы, угроза прерывания. Высок процент женщин, не наблюдавшихся во время беременности. Имели место анемия, кольпиты и пиелонефриты, хроническая фе-топлацентарная недостаточность (ХФПН), а также в анамнезе матерей — сифилис, медицинские аборты и выкидыши. Наиболее высокая частота неблагоприятных факторов во время беременности прослеживается в 3-й группе.
При родоразрешении наиболее высокий процент патологии также имел место в 3-й группе больных, по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,05) (табл. 2). Почти у половины женщин родовой процесс был осложнен быстрыми родами — во 2-3 группе, дородовое излитие околоплодных вод, родостимуля-ция и домашние роды одинаково часто встречались во всех группах, в то время как отслойка плаценты, преэклампсия, аномальное пред-лежание плода преобладало в 3-й группе.
Таблица 1 Частота различных факторов неблагоприятного течения беременности
Факторы Соматическая патология (п = 15 детей) Неврологическая патология
c благоприятным исходом (п = 20 детей) c неблагоприятным исходом (п = 10 детей)
Не наблюдались 3 (20 %) 8 (40 %) 6 (60 %)
Кольпит 4 (26,6 %) 1 (5 %) 4 (4 0%)
Сифилис 1 (6,6 %) 3 (15 %) 1 (10 %)
Анемия 5 (33,3 %) 3 (15 %) 3 (30 %)
Хр. в\у гипоксия плода, ХФПН 8 (53,3 %) 7 (35 %) 3 (30 %)
Мед. аборт 1 (6,6 %) 6 (30 %) 4 (40 %)
Выкидыш 1 (6,6 %) 3 (15 %) 2 (20 %)
Таблица 2 Осложнения течения родов
Факторы Соматическая патология (п = 15 детей) Неврологическая патология
с благоприятным исходом (п = 20 детей) с неблагоприятным исходом (п = 10 детей)
Быстрые роды 1 (6,6 %) 6 (30 %) 4 (40 %)
Дородовое излитие околоплодных вод 6 (40 %) 4 (20 %) 4 (40 %)
Отслойка плаценты 1 (6,6 %) 2 (10 %) 3 (30 %)
Преэклампсия 2 (13,3 %) - 2 (20 %)
Аномальное предлежание плода 2 (13 %) 2 (10 %) 2 (20 %)
Родостимуляция 2 (13 %) 1 (5 %) 1 (10 %)
Домашние роды 1 (6,6 %) 1 (5 %) 1 (10 %)
Возраст матерей к моменту родов был от 16 до 40 лет. В зависимости от оценки по шкале Апгар, дети распределились следующим образом: до 5 баллов (асфиксия средней степени тяжести) — 14 детей , 6-8 баллов (легкая асфиксия) — 28 детей, и трое домашних родов по Апгар не оценены. Выхаживались в кювезе 30 детей (в среднем, 5-20 дней). Вскармливание через зонд получали 29 детей (в среднем, от 6 до 30 дней).
Таким образом, развитие плода происходило в условиях сочетан-ного воздействия разнообразных повреждающих факторов, которые, как известно, приводили к состоянию хронической внутриутробной гипоксии плода, инфицированию и осложнению в родах [6, 7].
По данным НСГ, при поступлении выявлены: ишемия и незрелость мозговых структур — у 27 детей (61 %), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), стадия псевдокист — у 4-х детей (8,8 %), субарахноидальное кровоизлияние (САК) в сочетании с ишемией мозговых структур — у 3-х (6,6 %), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) диагностировано в 2-х случаях (4,4 %) и в 11 % случаев (5 детей) патология не была найдена (рис. 1).
В изучаемых группах с поражением ЦНС были диагностированы следующие нозологические формы: гипоксическое поражение ЦНС (22 ребенка), гипоксически-гемор-рагическое поражение ЦНС (5 случаев), из них САК, осложненное менингитом — у 3-х детей (по 1 случаю) ВЖК 3 ст. без осложнений, ВЖК 3 ст., осложненное тампонадой желудочков, и паренхиматозное кровоизлияние. Поражение ЦНС вследствие метаболических нарушений в виде гипербилируби-немии тяжелой степени выявлено у 1 ребенка (рис. 2).
В группе детей с неблагоприятным исходом основное количество составили дети 29-30 недель геста-ции (60 %), и у них же имелась наибольшая частота ВЖК III и IV степени — 20 %, а ишемически-гипоксическое поражение мозга тяжелой степени — 90 % случаев. В этой же группе срок лечения в отделении реанимации был наиболее длительным и составил 17,4 ± 2,1 дней, а ИВЛ потребовалась в 60 % случаев и ее длительность составила от 8 до 18 дней.
Представляет также интерес частота внутриутробных инфекций (ВУИ) в 3-х анализируемых группах: среди детей 1-й и 2-й групп, вместе взятых, ВУИ выявлены у 11,5 %, в то время как в 3-й группе — у 90 % детей.
Нами прослежены отдаленные результаты выхаживания недоношенных детей: через 2 года здоровы 55,5 % (25 детей), легкие когнитивные расстройства отмечались в 22,2 % случаев (10 детей), грубый неврологический дефицит с выходом в инвалидность — в 22,2 % случаев (10 детей). В группе детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в 14,2 % случаев — ДЦП, в 3 % случаев — микроцефалия, слепота, глухота, у 2-х детей прогрессирующая гидроцефалия потребовала оперативного лечения — вентрикулоперитонеальное шунтирование в возрасте 1,5 мес. и 4 месяцев (табл. 3).
У недоношенных детей с внутри-желудочковым, паренхиматозным кровоизлиянием, а также с гной-
ивжк есдк
□ ПВЛ, кисты ■ Асимметрия
бок. Жел В Киста прозр. Перегодки
□ Ишемия и незрелость
0 без патологии
Рис. 1.
Результаты УЗИ головного мозга при поступлении (45 детей).
Рис. 2. Структура поражений головного мозга у детей (30 детей).
Таблица 3
Катамнез детей с недоношенностью 2-3степени
Нозология Число детей Исходы
Выздоровление ММД Инвалиды Умерли
Соматическая патология 15 15 - - -
Гипоксически-ишемические поражения 21 8 9 3 1
Кровоизлияния 7 1 - 6 -
Метаболические нарушения 1 1 - - -
Инфекционные поражения ЦНС 1 - - 1 -
Всего: 45 (100 %) 25 (55,5 %) 9 (20 %) 10 (2,3 %) 1 (2,2 %)
№ 3 [декабрь] 2006
49
ным менингитом инвалидность составила 100 %.
В качестве примера мы приводим подробный анализ поражений ЦНС у детей с исходом в инвалидность (п = 10) в процессе 2-х летнего динамического наблюдения (по данным историй болезни) (табл.4).
Все дети поступали в тяжелом
ребенок — 86 дней. Треть детей перенесли внутричерепное кровоизлияние, осложненное менингитом, у 2-х детей — ВЖК 3 степени. У них проведена операция: вентрику-лоперитонеальное шунтирование в возрасте 1,5 и 4 месяцев. Исходом внутричерепных кровоизлияний стали гидроцефалия 2-3 степени,
контингента новорожденных требует идеального соблюдения санитар-но-противоэпидемического режима, возможности регулярного проведения бактериологических исследований, использования антибиотиков резерва и внутривенных иммуноглобулинов. Прогностически неблагоприятны ВЖК Ш-^ степени.
Таблица 4 Анализ исходов органического поражения ЦНС (катамнез 2 года)
Нозология Срок гестации (нед.) Вес при рождении (г) Лечение в РАО (дни) ИВЛ (дни) Исходы
ВЖК 3 ст. 30 1300 20 18 Гидроцефалия 2 ст. (опер. ПВШ)
ВЖК 3 ст. с тампонадой желудочков 32 1890 14 12 Гидроцефалия 3 ст. (опер. ПВШ)
Паренхиматозное кровоизлияние + судороги 31 1500 20 16 Микроцефалия, глухота, слепота (отказной)
САК + менингит + судороги 34 1845 9 8 Гидроцефалия 3 ст. (отказной)
САК + менингит 31 1650 17 15 Гидроцефалия 2 ст. (отказной)
САК + менингит 30 1350 - - ДЦП, ЗПР (отказной)
Менингит 32 1845 - - ДЦП
Ишемическое поражение ЦНС + судороги 30 1540 - - ДЦП
Ишемическое поражение ЦНС, с-м угнетения 33 1470 - - Грубая задержка НПР
Ишемическое поражение ЦНС + вр. сифилис 33 1650 - - Грубая задержка НПР (отказной)
состоянии, половина из них находились в отделении реанимации, получали длительную ИВЛ, инфузионную терапию, а 5 детей лечились в палате интенсивной терапии. В 100 % случаев отмечались отягощенный акушерско-гинеко-логический анамнез и роды. Все дети имели сопутствующую соматическую патологию. Они получали комплексную терапию и при выписке в неврологическом статусе у всех детей отмечена положительная динамика. Прибавка в весе составила от 250 г до 1200 г. Часть детей приложены к груди, остальные вскармливались из бутылочки. В отделении дети выхаживались, в среднем, от 26 до 45 дней, один
Литература:
микроцефалия с глухотой, слепотой; исходом менингита — ДЦП с грубой задержкой развития, гидроцефалией. Гипоксически-ишемиче-ское поражение тяжелой степени с судорожным синдромом, длительным синдромом угнетения, врожденным сифилисом привело к грубой задержке развития.
Из группы детей с исходом в инвалидность родители отказались от пяти, что составило 50 % случаев.
ВЫВОДЫ
Неврологический прогноз недоношенных детей зависит от срока гестации, степени поражения ЦНС и перенесенных внутриутробных инфекций. Выхаживание данного
Для своевременной диагностики и профилактики прогрессирования внутрижелудочкого кровоизлияния необходимо динамическое проведение ультразвукового исследования мозга и допплерографическое определение центральной и церебральной гемодинамики.
Для снижения уровня инвалидности среди недоношенных детей необходимы своевременные профилактика и лечение осложнений беременности и родов, профилактика и лечение отека мозга в реанимационном периоде, максимально ранняя реабилитация, а также обеспечение раннего контакта ребенка с родителями для установления психологического семейного взаимодействия.
1. Ратнер, А.Ю. Неврология новорожденных /Ратнер А.Ю. - М., 2005.
- С. 140-149.
2. Шабалов, Н.П. Неонатология /Шабалов Н.П. - М., 2004. - С. 460-498.
3. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей /Таболин В.А. Володин Н.Н. и др. //Рос. вест. перинат. и пед. - 1994. - Т. 39, № 3. - С. 16-18.
4. Актуальные проблемы неонатологии /под ред. Н.Н. Володина.
- М., 2004. - С. 217-276.
5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология /Барашнев Ю.И. - М., 2001. - С. 259-458.
6. Клинико-иммунологические критерии диагностики герпесвирус-ной инфекции у новорожденных /Кудашов Н.И., Помелова В.Г. и др. //Рос. вест. перинат. и пед. - 1998. - Т. 43. - № 5. - С. 12-18.
7. Gluckman, P.D. Pediatrics and perinatology /Gluckman P.D., Heymann M.A. - Arnold, 1996. - P. 443-447.
■
ПОЛИТРАВМА
