Ишемическая болезнь сердца в разрезе респираторных проблем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© РФ. Хамитов, К.Р. Сулбаева, Л.Ю. Пальмова, Д.И. Мушарапова, 2015 УДК 616.12-005.4:616.24

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В РАЗРЕЗЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ПРОБЛЕМ

ХАМИТОВ РУСТЭМ ФИДАГИЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: rhamitov@mail.ru

СУЛБАЕВА КИРА РУСЛАНОВНА, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, казань, тел. 8-987-221-83-50, e-mail: kira_sulbaeva@mail.ru

ПАЛЬМОВА ЛЮБОВЬ ЮРЬЕВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, казань, e-mail: palmova@bk.ru

МУШАРАПОВА ДИНАРА ИЛьФИКОВНА, студентка Vкурса педиатрического факультета ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, казань, e-mail: dmusharapova@yandex.ru

Реферат. Цель исследования — изучение возможных взаимосвязей вентиляционной функции легких (ФВД) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), с клинико-анамнестическими особенностями заболевания, данными обследований, применяемой терапией. Материал и методы. 22 пациента с ИБС, осложненной ХСН (14 женщин и 8 мужчин), средний возраст 68 лет. В качестве критериев исключения были установлены наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы и ХСН III ст. Результаты и их обсуждение. Стаж ИБС у всех пациентов был от 3 до 20 лет, в среднем (10,3±1,3) года [женщины — (12,5±1,7) года, мужчины — (6,5±1,0) года]. Жалобы на одышку предъявляли 91% больных, из них 32% инспираторную, 36,4% смешанную. В группе больных с одышкой ХСН I ст. выявлялась у 54,5%, ХСН Ма ст. — у 27%, ХСН Иб ст. — у 9%. У 86,4% пациентов в структуре значимого коморбида отмечалась артериальная гипертензия, ожирение — у 50%, сахарный диабет — почти у 23%. Рестриктивные нарушения ФВД выявлялись у 32% больных, обструктивные и смешанные — по 9%. По данным ЭхоКС 93% пациентов имели фракцию выброса >50%. Признаки легочной гипертензии (ЛГ) отмечались в 23% случаев (у половины пациентов с ЛГ был выявлен рестриктивный тип нарушений ФВД). Селективные p-блокаторы получали 18%, ингибиторы АПФ (иАПФ) — 14%, в двойной терапии нуждались 68% больных. Заключение. Анализ полученных результатов показывает значимость исследования ФВД у пациентов с ИБС. Предполагается возможное влияние отклонений вентиляционных параметров на лечение ИБС, осложненной ХСН. У пациентов, получавших монотерапию p-адреноблокаторами (БАБ), не выявлено отрицательного влияния на ФВД. Совокупный прием p-адреноблокаторов + иАПФ не исключает уменьшение выраженности вентиляционных нарушений у больных ИБС.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, одышка, легочная вентиляция.

Для ссылки: Ишемическая болезнь сердца в разрезе респираторных проблем / РФ. Хамитов, К.Р Сулбаева, Л.Ю. Пальмова, Д.И. Мушарапова // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.98—101.

coronary HEART DisEAsE iN THE coNTExT of pulmonary disorders

KHAMITOV RUSTEM F., D. Med. Sci., professor, Head of the Department of internal diseases № 2 of Kazan State Medical university, Kazan, Russia, e-mail: rhamitov@mail.ru

SULBAEVA KIRA R., assistant of professor of the Department of internal diseases № 2 of Kazan State Medical university, Kazan, russia, tel. 8-987-221-83-50, e-mail: kira_sulbaeva@mail.ru PALMOVA LUBOV JU., c. Med. Sci., assistant of professor of the Department of internal diseases № 2 of Kazan State Medical university, Kazan, russia, e-mail: palmova@bk.ru MUSHARAPOVA DINARA I., 5th year student of the Department of pediatric faculty of Kazan State Medical university, Kazan, russia, e-mail: dmusharapova@yandex.ru

Abstract. The aim of the study was to investigate possible correlations of external respiratory function (ERF) in patients with coronary heart disease (CHD) complicated with chronic heart failure (CHF) and clinical signs, anamnesis, the objective and examination data, applied therapy. Material and methods. 22 patients with CHD complicated by CHF (14 women and 8 men) with average age of 68 years. COPD, asthma and III stage of CHF were established as exclusion criteria. Results. Duration of CHD was 3 to 20 years, on average (10,3±1,3) years [women — (12,5±1,7) years, men — (6,5±1,0) years]. 91% of patients complained of dispnea, in 32% — inspiratory, in 36,4% — mixed. CHF I st. was detected in 54,5% of patients with dyspnea, IIa — 27%, IIb — 9%. The structure of comorbidity: 86,4% of patients had arterial hypertension, 50% — obesity, diabetes — 23%. Restrictive disorders of ERF were detected in 32% of patients, obstructive and mixed — by 9%. According echocardioscopy 93% of patients had left ventricular fraction > 50%. Symptoms of pulmonary hypertension revealed in 23% (restrictive disorders of ERF were identified in half of the patients with PH). 18% took selective beta-blockers, 14% — ACE (angiotensin converting enzyme) inhibitors, 68% of patients were needed dual therapy. Conclusion. Analysis assumed that disorders of ERF effect on treatment of CHD complicated by CHF. Monotherapy of beta-blockers

98

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

did not revealed negative effects on ERF. Total therapy of BAB+ACE inhibitors does not exclude a reduction of ventilation disorders in patients with OHD.

Key words: coronary heart disease, COPD, dispnea, pulmonary ventilation.

For reference: Khamitov RF, Sulbaeva KR, Palmova LJ, Musharapova DI. Coronary heart disease in the context of pulmonary disorders. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 98—101.

Введение. Одной из ярких тенденций современной медицины является полимор-бидность. В наибольшей степени это проявляется в клинике внутренних болезней. Именно врачу-терапевту приходится чаще других специалистов заниматься диагностикой и лечением разнообразной хронической соматической патологии, в первую очередь у пожилых пациентов, составляющих основной контингент амбулаторного терапевтического приема и отделений терапевтического профиля. Наиболее распространенной группой заболеваний, безусловно, являются кардиоваскулярные нозологии: различные проявления ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии (АГ) [1,2]. Помимо высокой распространенности данные заболевания являются наиболее значимой причиной инвалиди-зации и смертности населения.

Болезни органов дыхания в настоящее время занимают четвертое место среди причин смерти населения Российской Федерации. Важную роль в этом играет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), распространенность которой, по данным ВОЗ, составляет 9,3 на 1 тыс. мужского населения. К значимым факторам риска развития ХОБЛ кроме мужского пола относятся возраст (чаще вторая половина жизни) и курение.

Таким образом, имеет место однородность факторов риска развития как наиболее распространенной кардиоваскулярной, так и хронической обструктивной бронхолегочной патологии. Более того, является фактом большая частота сердечнососудистых заболеваний именно у пациентов с ХОБЛ [3]. Так, АГ встречается в данной популяции в 62,%, ИБС — в 27%, атеросклероз сонных артерий — в 43,6%, а ХСН — в 23,6% случаев [4].

Ряд исследований позволяют предполагать, что частое сочетание распространенной кардиоваскулярной и бронхообструктивной патологии обусловлено не только общностью факторов риска, но и взаимовлиянием некоторых механизмов патогенеза. Медиаторы легочного воспаления при бронхиальной астме (БА) попадая в системный кровоток могут определять системные эффекты в виде кардиоваскулярных осложнений. Так иммуноглобулин E может оказывать проатерогенное действие через воздействие на тучные клетки и тромбоциты. На экспериментальной модели аллергической БА было показано, что вдыхание аллергенов вызывает ишемию и реперфузию миокарда, увеличение ней-трофильной инфильтрации ишемизированных зон. Обусловленная гипоксемией легочная гипертензия при ХОБЛ способствует активации фибробластов и развитию периваскулярного интерстициального миокардиального фиброза. Инициированный гипоксией и развитием сердечной недостаточности клеточный апоптоз перестает играть адаптивную

роль и определяет формирование одного из звеньев патогенеза сердечной недостаточности и снижения сократительной функции миокарда [5].

Взаимосвязи респираторных и кардиоваскулярных заболеваний отнюдь не односторонние: у больных ИБС и АГ сопутствующий респираторный коморбид встречается в 15—30% случаев, а ХОБЛ выявляется у каждого четвертого пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [4].

В соответствии с глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких ХОБЛ определяется как заболевание, характеризующееся постоянным, обычно прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанным с прогрессирующим абнор-мальным воспалением в респираторном тракте в ответ на воздействие патогенных частиц или газов. Таким образом, ключевым патофизиологическим моментом при ХОБЛ является малообратимое прогрессирующее ограничение воздушного потока. Степень этого ограничения до недавних пор (до 2011 г.) имела решающее значение в диагностике стадий ХОБЛ. Основным спирометрическим критерием ХОБЛ является снижение соотношения объема форсированного выдоха (ОФВ) за первую секунду с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 0,7 и ОФВ1 — до 80% и менее от должных или наилучших величин [6].

Одышка, ассоциированная с кардиореспираторными и периферическими нейромышечными нарушениями, является наиболее значимым фактором, ограничивающим повседневную физическую активность как у пациентов с ХОБЛ, так и с хронической сердечной недостаточностью. При этом низкая физическая активность оказывает самостоятельное негативное влияние на рост смертности и летальности [7]. Таким образом, весьма важное значение имеет ранняя объективизация причин и верификация тяжести проявлений одышки. Это определяет дальнейшие возможности адресной терапии основополагающей патологии с учетом значимого коморбида.

Как уже было указано, для объективизации вентиляционных нарушений у больных с ХОБЛ используют спирометрические исследования. В силу значимого сочетания различных форм ИБС и бронхообструктивной патологии и общности некоторых клинических проявлений была поставлена цель: исследовать возможные взаимосвязи вентиляционной функции легких (ФВД) у больных ИБС, осложненной ХСН, с клинико-анамнестическими особенностями заболевания, данными объективного и дополнительного обследований, с применяемой терапией.

Материал и методы. Объект исследования составили 22 пациента с ИБС, осложненной ХСН (14 женщин и 8 мужчин), средний возраст 68 лет. В качестве критериев исключения были установлены

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

наличие ХОБЛ, бронхиальной астмы и ХСН III ст. Исследование ФВД проводилось на аппарате Spirobank II (Италия), ультразвуковое исследование сердца — на аппарате HD 11XE Phillips (США). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и их обсуждение. У 81,8% пациентов возраст был старше 60 лет. Женщины [(72,0±2,2) года] были достоверно старше мужчин [(62,5±2,6) года; р<0,01].

Стаж ИБС в среднем составил 10 лет [у женщин (12,5±1,7) года; у мужчин — (6,5±1,0) года; р<0,003]. Стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов с типичными стенокарди-ческими загрудинными болями имела место у 91% больных. 22,7% больных имели постинфарктный кардиосклероз (мужчины в 3 раза чаще). Нарушение ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий имела место в 32% случаев (в 2 раза чаще у женщин). ХСН I ст. была диагностирована у 63,6% больных (достоверных гендерных различий не было). Тогда как ХСН II ст. достоверно чаще встречалась у женщин (IIa ст. — у 18%, Мб ст. — у 9%).

АГ была отмечена в 86,4% случаев (у женщин в 2 раза чаще). Сахарный диабет II типа имел место у 22,7% больных (несколько чаще у женщин). 13,6% имели в анамнезе ОНМК (женщины в 2 раза чаще). 50% больных имели различные проявления избытка массы тела (женщины в 4 раза чаще). Хронический бронхит был в анамнезе у 4,5% больных. По всей видимости это было связано с низкой распространенностью табакокурения (9%, все мужчины).

Предъявляли жалобы на одышку 91% больных (значимых различий по характеру одышки не было, но достоверно чаще предъявляли подобные жалобы женщины).

При биохимическом исследовании нарушения липидного обмена по типу повышения общего холестерина определялись в 45,4% случаев (в 4 раза чаще у женщин), гипергликемия — в 32%.

При эхокардиографическом исследовании фракция выброса в среднем составила 58%, признаки легочной гипертензии определялись в 23% случаев, признаки диастолической дисфункции — в 54,5%, систолической дисфункции — в 4,5% случаев.

При спирометрическом исследовании различные нарушения ФВД были выявлены в 50% случаев (при жалобах на одышку, как уже писалось, в 91%). Преобладали вентиляционные нарушения рестриктивного характера (31,8%), тогда как обструктивные

нарушения имели место только в 9%. Основные спирометрические параметры представлены в

таблице.

Анализ медикаментозной терапии выявил монотерапию селективными p-адреноблокаторами (БАБ) в 18% случаев (все женщины), ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) — в 13,6% (женщины в 2 раза чаще), комбинациями указанных лекарственных групп — в 68,2% (36,4% женщин, 31,8% мужчин).

При анализе коррелятивных взаимосвязей исследованных вентиляционных параметров была выявлена отрицательная связь средней силы ПСВ со стажем ИБС (r=-0,42), возраста пациентов с МСВ50 (r=-0,43), с ОФВ1 (r=-0,43), с ОФВ/ФЖЕЛ (r=-0,47), с фракцией выброса (r=-0,4), положительная связь средней силы ожирения с выраженностью легочной гипертензии (r= 0,41).

Были выявлены коррелятивные связи средней силы ХСН Мб ст. со смешанным характером вентиляционных нарушений (r=0,45), с МСВ 25-75 (r=0,58), сильная корреляция с фракцией выброса (r=-0,89); средней силы ХСН На ст. с выраженностью легочной гипертензии (r= 0,58).

Монотерапия селективными р-адренобло-каторами показала отрицательную корреляцию средней силы с обструктивными вентиляционными нарушениями (r=-0,67), комбинированная терапия БАБ+иАПФ — отрицательную корреляцию средней силы с легочной гипертензией (r=-0,50) и обструктивными вентиляционными нарушениями (r=-0,46).

Заключение. Течение ИБС, особенно с признаками ХСН, у пациентов пожилого возраста подвержено значимым гендерным влияниям с менее благоприятными проявлениями симптоматики у лиц женского пола.

Субъективные жалобы пациентов с ИБС+ХСН на одышку далеко не всегда сопровождаются вентиляционными нарушениями, на которые значимое влияние может оказать ожирение. Однако с возрастом вероятность вентиляционных нарушений и ухудшение сократительной функции сердца увеличивается, что определяет усугубление гипоксемии, а значит и клинических проявлений исследованной кардиоваскулярной патологии.

Вопреки ожиданиям, прием БАБ у больных ИБС+ХСН не оказывал негативного влияния на вентиляционную функцию легких, как и прием комбинированной терапии (БАБ+иАПФ) на выраженность легочной гипертензии.

Показатели вентиляционной функции легких

Показатель Группа в целом Женщины Мужчины

ПСВ, % от д.в. 78,7±3,9 72,5±5,1 89,7±3,4*

ОФВ1, % от д.в. 86,5±4,5 81,7±6,1 94,7±5,5

ОФВ/ФЖЕЛ 0,75±0,01 0,73±0,02 0,77±0,01

МСВ25, % от д.в. 76,1±4,8 80,6±5,2 68,0±9,3

МСВ50, % от д.в. 74,8±5,5 68,7±7,7 85,3±7,9

МСВ75, % от д.в. 70,4±4,7 65,9±6,5 78,2±5,7

МСВ 25-75, % от д.в. 75,5±4,8 73,5±7,0 79,0±5,3

Примечание: ^достоверность различий между мужчинами и женщинами р<0,01. ПСВ — пиковая скорость выдоха, МСВ — мгновенная скорость выдоха.

100

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

Полученные результаты подтверждают значимость комплексного подхода к диагностике и лечению пожилых пациентов с ИБС с признаками ХСН и роль спирометрических исследований при этом.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кароли, Н.А. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии у больных ХОБЛ / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Consilium medicum. Приложение. — 2013. — С.53—59.

2. Кароли, Н.А. Современные подходы к лечению сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Consilium medicum. — 2014. — Т. 16, № 3. — С.13—22.

3. Электро- и эхокардиографические признаки легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей артериальной гипертензией / Э.Г. Акрамова, П.В. Стручков, РФ. Хамитов, Р.С. Бакиров // Пульмонология. — 2013. — № 4. — С.46—51.

4. Зыков, К.А. Комбинированная бронхолитическая терапия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сочетанной сердечно-сосудистой патологией / К.А. Зыков, О.Ю. Агапова // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2012. — Т. 47, № 4. — С.24—30.

5. Значение остеопонтина в формировании диастолической дисфункции правого желудочка у больных атопической бронхиальной астмой / И.А. Соловьева, А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, И.В. Демко // Пульмонология. — 2015. — Т. 25, № 3. — С.333—339.

6. Черняк, А.В. Клиническая значимость спирометрии при хронической обструктивной болезни легких /

А.В. Черняк // Практическая пульмонология. — 2014. — № 4. — С.24—27.

7. Louvaris, Z. Phisiological basis of cardiopulmonary rehabilitation in patients with lung or heart disease / Z. Louvaris, I. Vogatzis // Breath. — 2015. — Vol. 11, № 2. — P. 121—127.

REFERENCES

1. Karoli NA, Rebrov AP. Sovremennye podhody k lecheniju arterial'noj gipertenzii u bol'nyh HOBL [Current approaches to the treatment of hypertension in patients with COPD]. Сonsilium medicum. Prilozhenie [Consilium medicum. Attachment]. 2013; (1): 53-59.

2. Karoli NA, Rebrov AP. Sovremennye podhody k lecheniju serdechnoj nedostatochnosti u bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih [Current approaches to the treatment of heart failure in patients with COPD]. Consilium medicum. 2014; 16 (3): 13-22.

3. Akramova JeG, Struchkov PV, Hamitov RF, Bakirov RS. Jelektro-ijehokardiograficheskie priznaki legochnogo serdca u bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih s soputstvujushhej arterial'noj gipertenziej [Electrical and electrocardiographic signs of pulmonary heart in patients with COPD and concomitant arterial hypertention]. Pul'monologija [Pulmonology]. 2013; 4: 46-51.

4. Zykov KA, Agapova OJu. Kombinirovannaja bronholi-ticheskaja terapija u pacientov s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih i sochetannoj serdechno — sosudistoj patologiej [Combined bronchodilator therapy in patient with COPD and concominant cardiovascular disease]. Atmosfera: pul'monologija i allergologija. [Atmosphere: pulmonology and allergology]. 2012; 47 (4): 24-30.

5. Solov'eva IA, Kraposhina AJu, Sobko EA, Demko IV. Znachenie osteopontina v formirovanii diastolicheskoj disfunkcii pravogo zheludochka u bol'nyh atopicheskoj bronhial'noj astmoj [The importance of osteopontin in formation of diastolic disfunction of right ventricle in patient with atopic bronchial asthma]. Pul'monologija [Pulmonology]. 2015; 25 (3): 333-339.

6. Chernjak AV. Klinicheskaja znachimost' spirometrii pri hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih [Clinical importance of spirometry in COPD]. Prakticheskaja pul'monologija [Practical pulmonology]. 2014; 4: 24-27.

7. Louvaris Z, Vogatzis I. Phisiological basis of cardiopulmonary rehabilitation in patients with lung or heart disease. Breath. 2015; 11 (2): 121-127.

© В.Ф. Чикаев, Ф.Ш. Галяутдинов, М.В. Кузнецов, Ю.В. Бондарев, 2015 УДК 616.34-007.43-089.168.1-06-084

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРОМ

у пациентов, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки по неотложной помощи

ЧИКАЕВ ВЯЧЕСЛАВ ФЕДОРОВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012,

Казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-927-434-48-29, e-mail: prof.chikaev@gmail.com

ГАЛЯУТДИНОВ ФАРИД ШАРИПОВИЧ, канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии ГАуЗ ГкБ № 7,

Россия, 420103, казань, ул. Маршала чуйкова, 54, e-mail: far_gal_sh@mail.ru

КУЗНЕЦОВ МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ, канд. мед. наук, врач-хирург Федеральной службы контроля за оборотом наркотиков по Рт, Россия, 420088, казань, ул. Ак. Губкина, 50

БОНДАРЕВ ЮРИй ВИКТОРОВИЧ, канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением № 3 ГАуЗ ГкБ № 7,

Россия, 420103, казань, ул. Маршала чуйкова, 54

Реферат. Цель исследования — оценка первых результатов клинического применения местного гемостатика при радикальных операциях по ликвидации грыж передней брюшной стенки. Материал и методы. Проведен анализ результатов применения местного гемостатика у 16 больных, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки. Результаты и их обсуждение. Первую группу составили 8 больных, оперированных по поводу больших пахово-мошоночных грыж (тип IIIB). Во вторую группу вошли 8 пациентов, оперированных по поводу

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

101