CC BY
64
УДК 612.171.1
Е.В. ХАЗОВА, О.В. БУЛАШОВА, В.Н. ОСЛОПОВ, М.И. МАЛКОВА, А.А. НАСЫБУЛЛИНА, В.М. ГАЗИЗЯНОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Нужно ли определять респираторную функцию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью?
Контактная информация:
Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-313-97-10, e-mail: hazova_elena@mail.ru
Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru
Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru
Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru
Насыбуллина Алсу Анваровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-987-267-25-59,e-mail: almed-89@mail.ru
Газизянова Виолетта Маратовна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-9063-247-73-47,
e-mail: sunny.gazizyanova@list.ru
Статья поступила: 2.03.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Проведен литературный обзор о целесообразности проведения спирометрии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Респираторная дисфункция считается своеобразным маркером прогноза у пациентов как пульмонологического, так и кардиологического профиля. Установлено, что при сердечной недостаточности в связи с развитием легочной гипертензии увеличивается вероятность вентиляционных нарушений как рестриктивного, так и об-структивного характера. В статье представлены данные об изменении дыхательной функции на основе анализа параметров спирометрии у пациентов с ХСН, в том числе в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка. По данным многофакторного анализа, отрицательная динамика такого параметра, как объем выдыхаемого воздуха (ОФВ1) при фракции выброса левого желудочка менее 45 % может свидетельствовать о худшей 5-летней выживаемости (p=0,004). В ряде работ показано, что обструкция дыхательных путей у пациентов с сердечной недостаточностью является динамическим феноменом и часто разрешается после компенсации сердечной деятельности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, респираторная функция, спирометрия.
Для цитирования: Хазова Е.В., Булашова О.В., Ослопов В.Н., Малкова М.И., Насыбуллина А.А., Газизянова В.М. Нужно ли определять респираторную функцию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 57-60.
E.V. KHAZOVA, O.V. BULASHOVA, V.N. OSLOPOV, M.I. MALKOVA, A.A. NASYBULLINA, V.M. GAZIZYANOVA
Kasan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Is it necessary to measure the respiratory function in patients with chronic heart failure?
Contact:
Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-313-97-10, e-mail: hazova_elena@mail.ru
Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru
Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru
Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru
Nasybullina A.A. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-987-267-25-59, e-mail: almed-89@mail.ru
Gazizyanova V.M. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-927-037-73-41, e-mail: violettakoshka2006@rambler.ru
The paper presents a review literature on the feasibility of conducting spirometry in patients with chronic heart failure (CHF). The respiratory function is considered to be a universal prognostic marker in patients with both pulmonological and cardiological diseases. In patients with CHF, the secondary pulmonary hypertension increases the probability of ventilation disorders, both restrictive and obstructive. The article presents the data on changes in spirometry parameters in CHF patients, including those depending on the condition of the left ventricular ejection function (LVEF). According to the multivariate analysis, the negative dynamics of the ForcedExpiratoryVolume-time (FEVt) parameter in patients with lower than 45% LVEF may indicate a reduced 5-year survival rate (p = 0.004). A number of studies show that airway obstruction in patients with heart failure is a dynamic phenomenon, and is often resolved after compensating the cardiac activity.
Key words: chronic heart failure, respiratory function, spirometry.
Сердечная недостаточность остается одной из приоритетных проблем смертности в России, достигая в когорте больных с ХСН 6 % в год. Распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает увеличиваться с 4,9 % в 1998 г. до 10,2 % в 2014 г. (р=0,01), при этом количество пациентов с клинически выраженной ХСН III-IV ФК за тот же период времени возросло с 1,2 % до 4,1% (р=0,002) [1].
Хроническая сердечная недостаточность часто является финалом сердечно-сосудистого континуума, в то же время известны и другие причины формирования ХСН, в ряду которых в 13 % случаев признается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [2]. Респираторная дисфункция признается предиктором ожидаемой продолжительности жизни и ранней смерти, т. е. универсальным маркером прогноза, что подтверждает 30-летнее наблюдение Н. Schunemann с коллегами, которые наблюдали данную закономерность у всех исследуемых не зависимо от наличия или отсутствия заболевания легких [3].
Хроническая обструктивная болезнь легких признается самостоятельным предиктором неблагоприятного прогноза у кардиологических пациентов. Так, в исследовании О.М. Поликутиной и др. (2016 г.) отмечено, что наличие ХОБЛ у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST увеличивает риск нефатальных инфаркта миокарда и инсульта в 1,9 раза (95 % ДИ 1,1-3,6; р=0,0429), а также риск декомпенсации ХСН в течение года в 2,6 раза (95 % ДИ 1,3-5,4; р=0,0060) [4]. Увеличение общей смертности до 30 % при констатации у респондентов с ХСН хронической обструктивной болезни легких в сравнении с таковыми без ХОБЛ было доказано в крупномасштабном исследовании VALIANT [5]. Независимое прогностическое значение значений ОФВ1 и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при ХСН для выживаемости подтвер-
дилось результатами исследования ECHOS (Echo Cardiography and Heart Outcome Study). Наблюдение за 527 пациентами с декомпенсированной ХСН III-IV ФК в течение 2,93-5, 49 лет показало летальность в группе пациентов с ХОБЛ в сочетании с ХСН более 16 %. Многофакторный анализ подтвердил, что ОФВ1 у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45 % может иметь значение в отношении выживаемости в течение 5 лет (p= 0,004) [6].
Диагностика ХОБЛ у пациентов кардиологического профиля представляет определенные сложности, поскольку такие симптомы, как одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, кашель, могут быть клиническими проявлениями как хронической сердечной недостаточности, так и хронической обструктивной болезни легких. По мере нарастания сердечной недостаточности и структурных изменений легочных сосудов на фоне вторичной легочной гипертензии увеличивается вероятность развития вентиляционных нарушений как рестрик-тивного, так и обструктивного характера [7]. Изучение состояние функции внешнего дыхания при ишемической болезни сердца (ИБС) с ранее перенесенным инфарктом миокарда выявило тенденцию к снижению большинства спирометрических параметров. Наибольшие отклонения от соответствующих значений были в пиковой скорости выдоха (61,98 ± 1,47%), МОС25 (65,32 ± 1,88%) и МОС 50 (72,39 ± 1,81%), что указывает на ухудшение проницаемости бронхов при форсированном выдохе. Для этой группы пациентов было обнаружено увеличение патологических типов спирограмм с об-структивным (31,71 %) и рестриктивным (21,95 %) изменением легких [8].
Одним из механизмов уменьшения ФЖЕЛ при легочной гипертензии признается возникновение так называемого альвеолярного мертвого пространства в силу редукции капиллярного русла малого круга кровообращения (морфологическим субстратом ко-
РЕМЕННЫЕ В0ПР1
торого является уменьшение площади артериального просвета и окклюзионные поражения уровня респираторных бронхиол). Уменьшение такого показателя, как мгновенная объемная скорость после выдоха (МОС) может объясняться возрастающей на фоне легочной гипертензии ригидностью ткани легких, снижением эластичности и увеличением вну-тригрудного давления, что приводит к нарушению стабильности проходимости дыхательных путей на выдохе. Снижение мгновенной объемной скорости после выдоха 50 % (МОС-50) было выявлено у 70,5 % пациентов с ревматическими митральными пороками (п = 105), показатель коррелировал со степенью выраженности порока [9]
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (в том числе и при ревматических митральных пороках) без проявлений легочной гипертензии при гистологическом исследовании био-птатов легких также выявлялись патологические изменения: расширение легочных капилляров и утолщение их базальной мембраны, утолщение интимы и фиброз стенок легочных артерий и вен, перикапиллярный отек, гемосидерозинтерстиция, компрессия мелких бронхиол избыточным количеством соединительной ткани, гипертрофия гладких мышц бронхов. Большинство проведенных исследований дыхательной функции при ХСН показывают снижение объемных показателей легочной вентиляции — ФЖЕЛ и ОФВ1 [10].
Исследование функции дыхания при ХСН вследствие ревматического поражения сердца показало, что более высокая стадия сердечной недостаточности по классификации В.Х. Василенко — Н.Д. Стра-жеско соответствовала худшими параметрами, характеризующими рестриктивные изменения у больных с ХСН 11Б стадии; в то время как при ХСН I и 11А стадий значимых различий выявлено не было. Аналогичная тенденция была отмечена и при сравнении спирометрических данных пациентов I со11 ФК ХСН. При сопоставлении параметров ОФВ и максимальной вентиляции легких(МВЛ) больных II с III ФК ХСН различия были значимыми (р<0,05), также между I и III ФК ХСН [10].
Анализируя параметры дыхательной функции у пациентов, госпитализированных в связи с деком-пенсированной ХСН, была выявлена преходящая бронхообструкция, что авторы связали с обусловленной наружной компрессией бронхов, набуханием слизистой бронхов и гиперреактивностью на фоне интерстициального отека легких [11]. Подобного рода бронхообструкция трактуется некоторыми авторами как преходящий феномен, исчезающий после стабилизации гемодинамики [12]. В то же время другие исследователи определяли нормальное значение отношения форсированной жизненной емкости легких к объему воздуха - индекс Тиффно) (ОФВ1/ФЖЕЛ) при сочетании выраженного обструктивного нарушения с острой декомпенсацией ХСН, характеризующейся повышенной ригидностью легких в условиях интерстициального отека (рестриктивный тип нарушения). Назначение диуретической терапии пациентам с ХСН способствовало в среднем на 35 % улучшить показатели ОФВ1 и в ряде случаев полностью восстановить функцию внешнего дыхания [13]. Проведенные исследования показали большую информативность спирометрических показателей при эуволемическом состоянии, то есть при стабильном течении хронической сердечной недостаточности. По-видимому, легкая степень обструктивных нарушений вентиляции лег-
ких может определяться даже при отсутствии перегрузки объемом. Влияние тяжести длительно протекающей ХСН на функцию легких исследовано у пациентов — кандидатов на трансплантацию сердца (n=53), которых в зависимости от данных пикового потребления кислорода (VO2max), полученных при проведении тредмил-теста, разделили на 2 группы: >14 мл/мин/кг (группа 1, n=30) и <14 мл/ мин/кг(2-я группа, n=23). Установлено, что отношение ОФВ1/ФжЕЛ было значительно меньшим во 2-й группе по сравнению с 1-й (70±8 % и 75±7 %, p=0,008). Нарушения дыхательной функции, и ре-стриктивный, и обструктивный, а также слабость дыхательных мышц более выражены у пациентов с тяжелой ХСН, чем у пациентов с легкой и умеренно выраженной сердечной недостаточностью. Продемонстрировано, что в общей популяции отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижается с возрастом, достигая 70 % у лиц старше 75 лет, в связи с чем авторы предположили, что у пациентов с ХСН старших возрастных групп возможна недооценка степени дисфункции легких по причине сердечной недостаточности и в то же время гипердиагностика хронической об-структивной болезни легких [14].
Частота встречаемости ХОБЛ у пациентов с ХСН в зависимости от состояния фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) исследовалась в работе J deMiguelDiez с коллегами: при сниженной ФВ ЛЖона составляла от 20-32 % [15].K.K. Iversen и соавторами отметили, что ХОБЛ выявлялся у 41 % пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ>45 %), что значительно превышало, частоту ХОБЛ у пациентов со сниженной ФВ (31 %). Значения ОФВ1 и ЖЕЛ отрицательно коррелировали с конечным диастолическим размером правого желудочка [16]. В исследовании
H.А. Козиоловой и соавторов (2017 г.) у 80 % больных с ХСН на фоне артериальной гипертензии и ише-мической болезни сердца (n=224) была выявлена сохраненная ФВ ЛЖ, ФВ ЛЖ была несколько ниже в группе ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами без хронической обструктивной болезни легких [17].
Обследование пациентов с ХОБЛ амбулаторного регистра продемонстрировало равную частоту встречаемости ХСН как с сохраненной ФВ ЛЖ -27,9 % (95 % при ДИ =19,4-36,4), так и со сниженной - 28,6 % (95 % при ДИ=20-37,2) [18]. Увеличение распространенности ХОБЛ и сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ в последние годы связывают с улучшением диагностики, а также увеличением бремени болезней в связи со старением населения [19].
L.L. Plesner и соавт. (2017 г.) наблюдали пациентов с ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ< 45% (n= 573) и установили, что обструктивное ограничение воздушного потока было значимым предиктором смертности от всех причин в отличие от пациентов без бронхиальной обструкции (ОР 2,07, 95 % ДИ:
I,45-2,95, p<0,01). В данном исследовании маркером смертности была идентифицирована ФВ ЛЖ (ОР: 0,97, 95% ДИ: 0,96-0,98, p<0,001). Рестрик-тивное ограничение воздушного потока у пациентов с ХСН при однофакторном анализе ассоциировалось с повышенным риском смерти (ОР: 1,67, 95 % ДИ: 1,10-2,53, p = 0,02). Многофакторный регрессионный анализ группы пациентов с ХСН со смешанными (обструктивно-рестриктивными) нарушениями воздушного потока в соответствии с критериями GOLD также ассоциировался с риском
СО
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
смерти (ОР = 2,09, 95% ДИ: 1,30-3,35, p<0,01) [20].
В работе S. Brenner и соавт. первоначальная обструкция дыхательных путей была обнаружена в 19 % случаев, госпитализированных с застойной систолической сердечной недостаточностью [21]. Через 6 месяцев после выписки отмечалось разрешение обструкции у 47 %. В исследовании A.G. Minasian и соавторов при проведении серий спирометрий, было показано, что первоначально ХОБЛ была диагностирована у 32,6 % пациентов с ХСН, при стабилизации состояния через 3 месяца уменьшилась до 32,1 %. Распространенность ХОБЛ при ХСН была достоверно выше у мужчин, чем у женщин (p= 0,051), а также у бывших (36 %) и нынешних курильщиков (43 %), чем у некурящих (9 %) [22].
Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что изменение функции легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. В то же время диагностика нарушений вентиляционной функции у пациентов с сердечной недостаточностью представляет определенные трудности, учитывая схожесть клинических проявлений и факторов риска, а также недостаточное использование спирометрии и сложности ее интерпретации, особенно при декомпенсации сердечной деятельности и у лиц старше 75 лет. Для избежания гипердиагностики обструк-тивных нарушений бронхов спирометрию следует проводить в период стабилизации хронической сердечной недостаточности.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. — 2016. — №8. — С. 7-13.
2. Козиолова Н.А., Никонова Ю.Н., Шилова Я.Э., Агафонов А.В., Полянская Е.А. Характеристика хронической сердечной недостаточности на фоне перманентной формы фибрилляции предсердий // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2013 — №14(1). — С. 14-21.
3. Schunemann H.J., Dorn J., Grant BJB, Winkelstein W., Trevisan M. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population 29-year follow-up of the Buffalo Health Study // Chest. — 2000. — № 118(3). — Р. 656-64.
4.Поликутина О.М., Слепынина Ю.С., Баздырев Е.Д., Каретникова В.Н. Функция легких и сердечно-сосудистые заболевания// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2012. — № 112(5). — С. 14-8.
5.Hawkins N. M., Huang Z., Pieper K. S. et al. Chronic obstructive pulmonary disease is an independent predictor of death but not atherosclerotic events in patients with myocardial infarction: analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction trial (VALIANT) // European Journal of heart failure. — 2009. — Vol. 11. — P. 292-298.
6.Iversen K.K., Kjaergaard J., Akkan D., Kober L., Torp-Pedersen C., Hassager C., Vestbo J., Kjoller E. The prognostic importance of lung function in patients admitted with heart failure.; ECHOs Lung Function Study Group // Eur J Heart Fail. — 2010. — 12(7). — Р. 685-91.
7.Бокарев И. Н., Аксенов М. Б., Великанов В. К. Сердечная недостаточность острая и хроническая. — М., «Медицина», 2006. — С. 17-46.
8.Zakharova N.O., Pustovalova O.V. Remodeling of the Microvasculature and Respiratory Function in Geriatric Patients with Coronary Heart Disease with Old Myocardial Infarctions // Advances in gerontology. — 2014. — Vol. 4, №. 2. — Р. 140-144
9. Hryniewiecki T., Rawczynska-Englert I., Malinowski R., Gutkowski P. Analysis of airway function in patients with mitral valve disease in various stages of progression [in Polish]. // PrzeglLek. — 1999. — №56(4). — Р. 270-275.
10. Kee K., Naughton M.T. Heart failure and the lung. // Circ J. — 2010. — №74(12). — Р. 2507-2516.
11. Шилов А.М., Мельник М.В., Чубаров М.В. и др. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью // РМЖ. — 2004. — №15. — С. 912.
12. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность и хроническое обструктивное заболевание легких // Серцеванедостатнкть. — 2010. — № 1. — С. 12-19.
13. Hawkins N.M., Petrie M.C., Jhund P.S. et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnosis pitfalls and epidemiology // Eur J Heart Fail. — 2009. — Vol.11(2). — P. 130-139
14.DimopoulouI, DaganouM, TsintzasOK, TzelepisGE. Effects of severity of long-standing congestive heart failure on pulmonary function. // RespirMed. — 1998. — № 92(12). — Р. 1321-1325.
15. Morgan JC, Garcia RJ. The association between COPD and heart failure risk: a review // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. — 2013. — №8. — Р. 305.
16.Iversen K.K., Kjaergaard J., Akkan D. et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. // Journal of Internal Medicine. — 2008. — №264(4). — Р. 361-9.
17. Козиолова Н. А., Масалкина О. В., Козлова Е. В., Суровцева М. В. Вклад хронической обструктивной болезни легких в перестройку органов-мишеней у больных артериальной гипертензией и ише-мической болезнью сердца на фоне хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2017. — №18(3). — С. 201-207.
18.Valk M., Broekhuizen B., Mosterd A., Zuithoff N.P.A, Hoes A., Rutten F. COPD in patients with stable heart failure in the primary care setting. // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — 2015. — Vol. 10. — P. 1219-1224.
19. Hawkins N.M. et al. Primary care burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland // Eur J Heart Fail. — 2010. — №12(1). — Р. 17-24.
20. Plesner L.L, Dalsgaard M., Schou M. et al. The prognostic significance of lung function in stable heart failure outpatients. // Clinical Cardiology. — 2017. — Vol. 40(11). — P. 1145-115.
21. Brenner S., Guder G., Berliner D., Deubner N., Frohlich K., Ertl G., Jany B., Angermann CE, Stork S: Airway obstruction in systolic heart failure — COPD or congestion? // Int J Cardiol. — 2013. — №168. — Р. 1910-1916.
22. Minasian A.G., van den Elshout F.J., Dekhuijzen P.R., Vos P.J., Willems F.F., van den Bergh PJ, Heijdra Y.F. Serial pulmonary function tests to diagnose COPD in chronic heart failure // Translational Respiratory Medicine. — 2014. — № 2. — Р. 12.
