CC BY
58
УДК 616.12-008.318
В.М. ГАЗИЗЯНОВА12,0.В. БУЛАШОВА1, Е.В. ХАЗОВА1, М.И. МАЛК0ВА12
1 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Городская клиническая больница № 7, 420132, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Вариабельность сердечного ритма у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Контактная информация:
Газизянова Виолетта Маратовна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, врач-кардиолог ГАУЗ ГКБ №7, тел. +7-906324-73-47, e-mail: [email protected]
Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected]
Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 236-04-61, e-mail: [email protected]
Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, заведующая отделением функциональной диагностики, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: [email protected] Статья поступила: 26.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Вопросы коморбидной патологии волнуют многих исследователей в связи с высокой распространенностью, неблагоприятным течением и прогнозом. Одним из распространенных сочетаний в клинической практике является сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Имеются данные о наличии общих факторов риска при сочетании заболеваний, а также общих патогенетических звеньев, одним из которых является вегетативный статус. Цель — оценить вариабельность сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в аспекте клинико-функциональных характеристик. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 183 пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-IV функционального класса (ФК), в том числе 105 из них с хронической обструктивной болезнью легких. Всем пациентам проводилась спирометрия, холтеровское мониторирование электрокардиограммы. Результаты. При анализе отмечено, что представители группы с ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сравнении с пациентами без патологии респираторной системы характеризуются снижением показателя стандартного квадратического отклонения нормальных R-R интервалов — SDNN (р=0,031), индекса SDNN (р=0,005), повышением средней частоты сердечных сокращений — ЧСС (р=0,001). Показано, что по мере прогрессирования ХСН (нарастания ФК ХСН и снижения фракции выброса левого желудочка) и нарастания бронхиальной обструкции уменьшается SDNN (p<0,05). Таким образом, при ХСН в сочетании с ХОБЛ отмечается выраженный вегетативный дисбаланс в сравнении с пациентами с ХСН. Снижение параметров вариабельности ритма сердца предрасполагает к неблагоприятному течению ХСН как у пациентов с сердечной недостаточностью, так и с ХОБЛ, причем усиление бронхиальной обструкции усугубляет редукцию параметров ВСР. Вероятно, параметр SDNN возможно использовать в качестве маркера неблагоприятного течения сердечной недостаточности.
Ключевые слова: коморбидность, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, вариабельность ритма сердца.
Для цитирования: Газизянова В.М., Булашова О.В., Хазова Е.В., Малкова М.И. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Практическая медицина. 2018, 1(112), С. 15-20.
V.M. GAZIZYANOVA1- 2, O.V. BULASHOVA1, E.V. KHAZOVA1, M.I. MALKOVA1-2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2City Clinical Hospital No. 7 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420132
Heart rate variability in patients with heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Contact:
Gazizyanova V.M. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-927-037-73-41, e-mail: [email protected]
Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected]
Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 236-04-61, e-mail: [email protected]
Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the department of Propedeutics of Internal Diseases, Head of the Functional Diagnostics Department, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: [email protected]
The issues of comorbid pathology are of interest for many researchers due to the high prevalence, infavorable course and prognosis. One of the most common combinations in clinical practice is heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. There are data of the presence of common risk factors and pathogenesis links, one of which is the neurohormonal disbalance. The research objective is to assess the heart rate variability in patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease in terms of clinical and functional characteristics. Materials and methods. 183 chronic heart failure patients of I-IV functional class (FC) were selected, including 105 patients with chronic obstructive pulmonary disease. All patients underwent spirometry and holter monitoring of the electrocardiogram. Results. The group of CHF patients with concomitant COPD is characterized by a decrease in the standard deviation of normal RR intervals - SDNN (p = 0.031), SDNN index (p = 0.005), an increase in the mean heart rate (p = 0.001), compared to the patients without pulmonary pathology. It was shown that with the progression of CHF (increase in the FC of CHF and a decrease in the left ventricular ejection fraction), SDNN values decrease (p <0.05). Conclusion. The patients with CHF in combination with COPD show a pronounced vegetative imbalance, compared to the patients without COPD. The decrease of heart rate variability parameters predisposes to unfavorable course of heart failure both in patients with heart failure and COPD, with the increase of bronchial obstruction aggravating the reduction of HRV parameters. Supposedly, the SDNN parameter can be used as a marker of an unfavorable course of heart failure.
Key words: comorbidity, chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, heart rate variability.
Введение
Стратегия активной первичной и вторичной профилактики, диагностики и терапии основных неинфекционных заболеваний способствовала увеличению продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, росту лиц пожилого и старческого возраста и, как следствие, увеличению количества заболеваний у одного пациента. В ряду часто встречаемой полиморбидности можно проследить сочетание ХСН и хронической обструктивной болезни легких. Согласно исследованию European Heart Failure Pilot Survey (n=3226), распространенность ХОБЛ у амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью составила 15 % [1]. Наличие указанного тандема ухудшает выживаемость пациентов, что подтверждено в исследовании М. Canepa et al. (2018) в результате анализа данных European Society of Cardiology — Heart Failure Long-Term Registry, где указывается на ассоциацию ХОБЛ с высокой частотой госпитализации в связи с острой декомпенсацией ХСН у госпитализированных и амбулаторных пациентов с ХСН (ОР=1,22; 95 % ДИ 1,05-1,42 и ОР=1,37; 95 % ДИ 1,17-1,60)[2].
Возможной причиной высокой частоты встречаемости, взаимного влияния заболеваний являются общие факторы риска и звенья патогенеза, одним из которых является вегетативная нервная система. Известно, что при ХСН ведущим в патогенезе признается нарушение регуляции нейрогуморального баланса в сторону преобладания симпатических
влияний [3]. В обзоре A.J. van Gestel et al. (2012) подтверждается наличие нейрогуморального дисбаланса в сторону активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем у пациентов с ХОБЛ [4].
Во многих исследованиях демонстрируется снижение параметров ВСР при кардиоваскулярной патологии. Польскими учеными изучены характеристики ВСР у пациентов с сердечной недостаточностью стабильного течения и в стадии декомпенсации (средний возраст 62,0±2,0 года, ФВ ЛЖ 32,0±3,0 %) и отмечена редукция ВСР (параметров SDNN и rMSSD) при острой декомпенсации сердечной недостаточности (p<0,01), что подтверждает взаимосвязь параметров вегетативного статуса с тяжестью течения сердечной недостаточности [6]. Оценка влияния временных показателей ВСР на прогноз показала, что снижение SDNN<50 мс у женщин является достоверным предиктором смерти от всех причин и прогрессирующей сердечной недостаточности [7].
Снижение параметров ВСР оказывает влияние на клиническое течение и возникновение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при ХОБЛ. Т.А. Уклистой (2017) показано снижение временных параметров ВСР у пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем (ХЛС) в большей степени, чем с ХОБЛ без симптома легочного сердца [8]. В работе Н. Gunduz (2009) также отмечено снижение временных параметров ВСР у пациентов ХОБЛ в сравнении со здоровыми субъектами (SDNN = 111,0±34,0 мс и
РЕМЕННЫЕ В0ПР1
141,0±25,0 мс, SDANN - 84,0±19,0 мс и 120,0±24,0 мс, rMSDD — 25,0±10,0 мс и 60,0±35,0 мс соответственно) [9]. Аналогичные результаты были получены М.А. Paschoal (2002 г.), что подтверждалось снижением SDNN до 68,3 мс [10].
Несомненно, что временные параметры ВСР могут служить неким маркером неблагоприятного течения как сердечной недостаточности, так и ХОБЛ, усиливая вероятность возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных исходов. Своевременная идентификация изменений вегетативного баланса для определения оптимальной тактики ведения пациентов и стратификации групп высокого риска наступления сердечно-сосудистого события при муль-тиморбидности, в том числе при хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, была бы полезной и актуальной.
Цель — оценить вариабельность сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктив-ной болезнью легких.
Материал и методы исследования. В исследование вошли 183 пациента со стабильной (без ухудшения симптомов и признаков в течение месяца) ХСН НУ ФК, в том числе 105 в сочетании с ХОБЛ, средний возраст — 66,70±8,89 года (табл. 1).
Изучение распределения пациентов по полу, возрасту и основным признакам не показало различий (р>0,05). В структуре причин формирования ХСН основная доля принадлежала ишемической болезни сердца (ИБС), которая наблюдалась у 72 человек (92,3 %), в том числе в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) — у 66 (84,6 %) среди пациентов только с сердечной недостаточностью, а также у 101 (96,1 %), в том числе с сочетанием с артериальной гипертензией 88 (83,8 %), у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ. Только АГ выявлена у 6 больных (7,7 %) при сердечной недостаточности, у 4 (3,9 %) — при ХСН в сочетании с ХОБЛ.
Анализ медикаментозной терапии ХСН в группе пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ показал, что 69 пациентов (65,7 %) принимали 2 основных препарата, 29 (27,6 %) на монотерапии ХСН, 7 человек (6,7 %) лекарственной терапии ХСН не получали. Наиболее часто применялись ингибиторы АПФ — 65 пациентов (61,9 %), антиагреганты — 40 человек (38,1 %), р-адреноблокаторы (БАБ) — 20 (19,0 %). Среди Баб бисопролол принимали 16 пациентов из 20 (80 %), 4 человека применяли ме-топролола сукцинат. Средние дозы для БАБ были минимальными, составляя 2,5±0,83 мг в сутки при назначении бисопролола и 6,25 ±2,2 мг два раза в день при терапии метопрололом сукцинат.
Всем пациентам проводились спирометрия, хол-теровское мониторирование электрокардиограммы. За нормативные значения ВСР принимались временные параметры, указанные в рекомендациях по применению методики холтеровского мониториро-вания для возрастной категории 60-69 лет [11]. Результаты обрабатывались с помощью стандартного пакета программ Statistica 10.0. С целью определения соответствия переменной нормальному распределению использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Все количественные данные представлены как среднее значение (М) ±стандартное отклонение(а). Сравнение независимых совокуп-
ностей количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, осуществлялось с использованием U-критерий Манна-Уитни. Для определения статистической значимости различий исследуемых признаков, измеренных в номинальной шкале, применяли критерий х2 Пирсона. Для всех видов анализа отличия показателей считались значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Изучены временные параметры ВСР у пациентов с сердечной недостаточностью посредством мониторирования ЭКГ в течение 24 часов (табл. 2).
Средняя ЧСС за сутки у пациентов обеих групп не отличалась от нормативных значений (77,0±9,0 уд. мин.), однако присутствовали межгрупповые различия — высокие значения средней ЧСС при ХСН в сочетании с ХОБЛ (75,54±11,20 уд. мин.) в сравнении с пациентами с сердечной недостаточностью (70,0±11,03 уд. мин., р=0,001), что, возможно, связано с низкой частотой назначения БАБ или отсутствием достижения целевых значений ЧСС при титрации дозы у пациентов с ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Проведена оценка интегрального параметра (SDNN), характеризующего ВСР в целом, за период записи и отражающего суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения. Следует обратить внимание на снижение SDNN у пациентов с сердечной недостаточностью без коморбидной патологии в сравнении с нормативными значениями (121,0±32,0 мс), в наибольшей степени данный параметр был снижен при ХСН в сочетании с ХОБЛ (104,80±36,30 мс и 118,47±39,31 мс соответственно, р=0,031).
Параллельно со снижением SDNN наблюдалось уменьшение величин SDANN относительно нормативных значений в обеих группах, с большим снижением в группе пациентов с коморбидной патологией (р>0,05). Индекс SDNN не отличался от нормативных значений обеих групп, однако у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ данный параметр был меньше (44,26±22,57 мс) в сравнении с таковым при ХСН без сочетания с ХОБЛ (55,61±29,74мс, р=0,005). Показатели pNN50 и rMSSD, характеризующие степень активности парасимпатической системы, располагались в пределах нормативных значений в обеих группах, межгрупповые различия отсутствовали.
Таким образом, для пациентов обеих групп обнаружена однонаправленность изменений вегетативного статуса с преобладанием влияния симпатического звена вегетативной нервной системы над парасимпатическим, при наибольшей депрессии парасимпатических влияний в группе с полимор-бидной патологией.
При сравнительном анализе основных характеристик ВСР во временной области выявлено, что с уменьшением толерантности к физической нагрузке отмечается их снижение (табл. 3).
Следует отметить факт, что при сердечной недостаточности в ассоциации с хОбл у респондентов III—IV ФК ХСН незначительно снижен параметр общей ВСР (SDNN) — 96,98±31,12мс в сравнении c пациентами только с ХСН того же ФК — 114,89±42,76мс, однако различия не достигли критерия достоверности. Одновременно со снижением параметра SDNN у пациентов с ХСН и ХОБЛ III-IV ФК прослеживалось уменьшение SDANN до 86,77±30,19 мс, тогда как у пациентов только с
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Показатель Исследуемые группы Р
ХСН (п = 78) ХСН+ ХОБЛ (п = 105)
Пол, абс. ( %): мужской, женский 47 (60,3) 31 (39,7) 74 (70,5) 31 (29,5) 0,139 0,138
Возраст, г., М±а 65,10±10,67 67,72±8,84 0,147
ФВ ЛЖ, абс. ( %): >45 %, <45 % 54 (69,2) 24 (30,8) 91(86,7) 14 (13,3) 0,004* 0,004*
ФК ХСН 1-11, абс. ( %), ФК ХСН ПЫУ, абс. ( %) 33 (42,3) 45 (57,7) 40 (42,9) 65 (57,1) 0,886 0,886
Качество жизни, баллы, М±а 37,82±18,83 45,90±18,39 0,004*
Тест ходьбы, м., М±а 265,66±114,37 229,93±93,97 0,021*
ШОКС, баллы, М±а 5,50±2,25 5,60±2,82 0,795
Длительность ХСН, г., М±а 7,98±4,59 8,35±4,42 0,582
Длительность ХОБЛ, г., Ме ^1^3] - 5 [5;10] -
Степень тяжести ХОБЛ, абс. ( %): средняя, тяжелая - 50 (47,6) 55 (52,4) -
* различия показателей статистически значимы (p<0,05) Таблица 2
Сравнительная характеристика временных параметров вариабельности ритма сердца
Показатель Нормативные значения* ХСН (п = 78) ХСН и ХОБЛ (п = 105) Р
ЧСС ср., уд. мин., М±а 77,0±9,0 70,0±11,03 75,54±11,20 0,001
SDNN, мс, М±а 121,0±32,0 118,22±39,08 104,80±36,30 0,031
SDANN, мс, М±а 111,0±31,0 100,12±33,24 94,73±36,34 0,327
rMSSD, мс, Ме ^1^3] 22,0±6,0 30,5 [21,75;59,0] 22,0 [16,0;35,0] >0,05
pNN50, %, Ме[Q1;Q3] 4,0±5,0 4,0 [1,75;12,0] 3,0 [0,0; 8,0] >0,05
Индекс SDNN, мс, М±а 42,0±13,0 55,61±29,74 44,26±22,57 0,005
р — сравнение параметров ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ
*за нормативные значения были взяты параметры для возрастной категории 60-69 лет, указанные в рекомендациях по применению методики холтеровского мониторирования.
Таблица 3
Параметры ВСР в зависимости от ФК ХСН
Показатели ХСН (п = 78) ХСН+ХОБЛ (п = 105)
1-11 ФК ХСН (п=33) ПЫУ ФК ХСН (п=45) 1-11 ФК ХСН (п=40) Ш-IV ФК ХСН (п = 65)
ЧСС ср., уд.мин., М±а 68,76±8,95 70,82±12,47 74,00±11,37 76,51±11,08
SDNN, мс, М±а 124,27±34,50 114,89±42,76 119,10±41,06* 96,98±31,12
SDANN, мс, М±а 104,51±26,91 97,76±37,90 107,43±41,29* 86,77±30,19
pNN50, %, Ме [Q1;Q3] 4 [2;8] 6 [1;17] 4 [1;9] 1 [0;6,5]
rMSSD, мс, Ме [Q1;Q3] 27 [21;36] 42 [23;67] 28 [19,75;43] 22 [15;35]
различия достоверны при сравнении ЬП ФК ХСН и Ш-Ш ФК ХСН у пациентов группы ХСН+ХОБЛ
Таблица 4
Показатели ВСР с учетом величины ФВ ЛЖ
Показатели Группа ФВ ЛЖ
ФВ ЛЖ >45 % ФВ ЛЖ <45 %
ЧСС ср., уд.мин., М±а ХСН 69,06±9,51 71,71±14,10
ХСН+ХОБЛ 74,88±10,79 80,15±13,45
SDNN, мс, М±а ХСН 116,05±54,21 119,33±33,17
ХСН+ХОБЛ 105,04±38,12 102,35±26,15
SDANN, мс, М±а ХСН 104,84±32,24* 88,52±34,50
ХСН+ХОБЛ 98,88±37,43 84,33±21,05
pNN50, %, Ме ^1^3] ХСН 3,5 [1;6,8] 10 [7,0;29,5]
ХСН+ХОБЛ 2,5 [0,0;8,0] 1 [0,0;18,25]
rMSSD, мс, Ме ^1^3] ХСН 27 [21;40,5] 48,0[38,5;78,5]
ХСН+ХОБЛ 22 [16;35] 22 [16;35]
* различия достоверны при сравнении подгрупп с ФВ ЛЖ>45 % и ФВ ЛЖ<45 % в группе ХСН (р<0,05) Рисунок 1
Корреляционный анализ взаимосвязи SDNN, SDANN и ФВ ЛЖ
ХСН — снижение до 97,76±37,90 мс. У пациентов с ХСН в сочетании с ХОБл отмечалось достоверное снижение SDNN, SDANN при Ш-^ ФК ХСН в сравнении с респондентами 1-11 ФК без ХОБЛ, у пациентов с сердечной недостаточностью данной закономерности не отмечалось.
При проведении корреляционного анализа у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ получены взаимосвязи: SDNN с ФК ХСН (г=-0,31, р<0,05) и тестом ходьбы (г=0,29, р<0,05); SDANN с ФК ХСН (г=-0,25, р<0,05), с тестом ходьбы (г=0,30, р<0,05). У пациентов с ХСН без заболевания легких также обнаружена корреляционная связь SDNN с тестом ходьбы (г=0,26, р<0,05); SDANN с ФК ХСН (г=-0,25, р<0,05), с тестом ходьбы (г=0,36, р<0,05). Данные по изучению влияния ФВ ЛЖ на уровень регуляции авто-
номной нервной системы малочисленны, однако актуальность проблемы не вызывает сомнений. Результаты изучения параметров ВСР у пациентов с ХСН с учетом величины ФВ ЛЖ представлены в табл. 4.
Средняя ЧСС в течение суток в группе без ХОБЛ превышала величины пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ независимо от величины фракции выброса левого желудочка (р<0,05). Согласно данным таблицы параметры ВСР (SDNN, SDANN) при ХСН в сочетании с ХОБЛ и ФВ ЛЖ>45 % ниже, чем в группе без сочетания с ХОБЛ. При ФВ ЛЖ <45 % различий в группах получено не было (р>0,05). С целью оценки степени влияния ФВ лЖ на параметры ВСР проведен корреляционный анализ у пациентов с сердечной недостаточностью без ко-морбидной патологии и обнаружена прямая корреляционная связь слабой силы между SDNN и Фв
ЛЖ (r=0,29, p<0,05), SDANN и ФВ ЛЖ (r=0,44, p<0,05), рис. 1.
Выявлена взаимосвязь умеренной силы SDNN с ОФВ1 (r=0,25, p<0,05), SDNN c ЖЕЛ (r=0,25, p<0,05), что свидетельствует о вкладе респираторной функции легких в обеспечение равновесия на уровне автономной нервной системы.
Заключение. Таким образом, при ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами без патологии респираторной системы наблюдается снижение SDNN (р=0,031), индекса SDNN (р=0,005), повышение средней ЧСС (р=0,001), что указывает на угнетение парасимпатического звена автономной нервной системы в большей степени и на наличие вегетативного дисбаланса. Снижение параметров ВСР ухудшает клиническое течение ХСН, что доказывает их влияние на ФК ХСН, результат теста ходьбы, величину ФВ ЛЖ. По мере нарастания бронхиальной обструкции, что подтверждается исследованием ОФВ1, отмечается снижение SDNN, что свидетельствует о вкладе в обеспечение баланса на уровне вегетативной нервной системы не только клинических характеристик сердечной недостаточности, но и параметров респираторной функции.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oomorbidities in patients with heart failure: an analysis of the European heart failure pilot survey / V.M. Deursen, R. Urso, C.Laroche et al. // European journal of heart failure. — 2014. — Vol. 16(1). — P. 103-11.
2. Characteristics, treatments and 1-year prognosis of hospitalized and ambulatory heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease in the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry/ M. Canepa, E.S.Migaj, J. Drozdz et al.// European Journal of Heart Failure. - 2018. - Vol. 20. - P. 100-110.
3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (IV пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов и др. // Сердечная недостаточность. — 2013 — Т. 14, № 7 (81) — С. 379-472.
4. Van Gestel, A.J., M. Kohler, and C.F. Clarenbach. Sympathetic overactivity and cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)// Discov Med. — 2012. — Vol. 14(79). — P. 359-368.
5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование ЭКГ — М., 2003.
6. Changes in autonomic balance in patients with decompensated chronic heart failure / A. Rydlewska, E. Jankowska, B. Ponikowska et al. // Clin. Auton. Res. — 2011. — Vol. 21 (1). — P. 47-54.
7. Колодяжная О.И. Гендерные особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого и пожилого возраста // Врач-аспирант. — 2013. — № 2.3(57). — С. 477-484.
8. Уклистая Т.А. Анализ показателей вариабельности ритма сердца и допплерэхокардиоскопии у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. — 2017. — №1. — C. 11-1725.
9. Heart rate variability and heart rate turbulence in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Cardiology journal.-2009. — Vol. 16(5). — P. 553-559.
10. Estudo da variabilidade da frequencia cardiac em pacientes com doenca pulmonary obstructive cronica / M.A. Paschoal, K.F. Petrelluzzi et al. // Rev Cienc Med. — 2002. — Vol. 11(1). — P. 27-37.
11. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике / Л.М. Макаров, В.Н. Комолятова, О.О. Куприянова и др. // Российский кардиологический журнал. — 2014. — №2 (106). — С. 6-71.
