CC BY
25
�есной взаимосвязи ИБС и билиарной патологии, могут служить исследования, показывающие общность факторов риска обоих заболеваний. Известно, что ЖКБ чаще развивается у пациентов с дислипидемией (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение холестерина липоп-ротеинов низкой плотности), сахарным диабетом, пожилых, с ожирением [5,22]. У пациентов с ЖКБ на аутопсии атеросклеротическое поражение сосудов более выражено, чем у не имеющих данной патологии [6]. Вместе с тем, ЖКБ в настоящее время не относится к независимым факторам риска ИБС.
Гиперхолестериновые камни желчного пузыря несколько чаще ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями [16].
Действие антиангинальных препаратов функцию желчного пузыря
По данным исследования Coronary Drug Project фиб-раты, снижающие уровень триглицеридов и повышающие холестерина липопротеинов высокой плотности, способствуют развитию ЖКБ или холецистита [8]. В то же время гипохолестериновая диета повышает риск камнеобразования [6].
Нитраты являются одними из основных антианги-нальных препаратов. Действие нитратов на желчный пузырь изучено достаточно хорошо — эти препараты являются экзогенными донорами оксида азота, обла-
дающего миорелаксирующим действием [9]. Клинические исследования подтверждают способность нитроглицерина облегчать билиарную колику [12]. Нитраты значительно повышают объем желчного пузыря (+114%) и замедляют его опорожнение на 5-40 мин. после еды. Оценка влияния нитратов на сократимость желчного пузыря достаточно противоречива. Показано снижение на 25% фракции выброса желчного пузыря [2,9], а в исследовании L.Madacsy и соавт. [20] выявлено улучшение функции желчного пузыря, в ответ на холецистокинин у пациентов, не отвечавших ранее на стимулятор.
У пациентов с ИБС было показано, что изосорбита динитрат не влиял на объем желчного пузыря в межпищеварительный период, но значительно снижал пост-прандиальную сократимость как в острой пробе, так и при длительном применении препарата [11].
В тесте стимуляции жирной пищей нитроглицерин не оказал существенного влияния на сократимость пузыря [14].
Нифедипин — дигидропиридиновый антагонист кальция — обладает миорелаксирующими свойствами и этот эффект еще более выражен при дискинезии сфинктера Одди. Нифедипин облегчает билиарную боль [24]. Например, нифедипин снизил степень сокращения ЖП после холецистокинина у здоровых добровольцев [3]. Этот эффект был дозозависимым и высокодостоверным: фракция выброса желчного пузыря снизилась с 72±5 до 51±5% (р<0,001). Нифедипин увеличивает объем желчного пузыря в межпищеварительный период, снизил сократимость желчного пузыря и замедлил сокращения [13]. Такой эффект позволяет применять препараты этой группы для лечения билиарной колики, но с другой стороны, требуется исследование влияния на риск образования желчных камней. Верапамил значительно повышал объем желчного пузыря в межпищеварительный период на 61-74%, а в постпрандиальный период — на 4,6-61,2% по сравнению с исходными данными [15].
Нифедипин снизил базальное давление сфинктера Одди, ампилитуду частоту и длительность сокращении у здоровых добровольцев [10]. Препарат также способен уменьшить интенсивность и длительность билиарных болей [25].
Таким образом, патология билиарного тракта может негативным образом повлиять на течение ИБС, и вместе с тем, антиангинальные препараты (антагонисты кальция, нитраты) существенно влияют на функцию желчного пузыря. Учет особенностей сочетанной патологии может быть важен при ведении таких пациентов.
CORONARY ARTERY DISEASE AND GALLBLADDER DISEASES
S. Buyant, F. Belyalov (Irkutsk State Medical University)
There are presented systematic review of medical periodicals for diagnosis and pharmacological treatment of coronary artery associated with gallbladder diseases.
ЛИТЕРАТУРА 3.
Джавадян A.M., Галицкий A.B. Стенокардия у пациентов с обтурацией шейки желчного пузыря // Советская 4 медицина. - 1968.- № 3. - C.69-75. Acalovschi M., Spirchez Z., Hamoudi W.T. Gallbladder hyporesponsiveness to an exogenous nitric oxide donor, 5. glyceryl trinitrate, in patients with advanced liver cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P.3005-3009.
Clas D., Hould F.S., Rosenthall L. et al. Nifedipine inhibits
cholecystokinin-induced gallbladder contraction // J. Surg.
Res. - 1989. - Vol. 46. -T.479-483.
Del Regno F., Del Grosso V. Stenocardia caused by gallbladder
disease. Physiopathological and clinical findings // Minerva
Med. - 1976. - Vol. 67. - P.4203-4214.
DiehlA.K., HaffnerS.M., Hazuda H.P., Stern M.P. Coronary
risk factors and clinical gallbladder disease: an approach to
the prevention of gallstones? // Am. J. Public. Health. -
1987. - Vol. 77. - P.841-845.
6. Dickerman J.L. Gallbladder disease and coronary artery disease: is there a link? // J. Am. Osteopath. Assoc. - 1991. - Vol. 91. - P.359-361.
7. French A.B. Gallbladder disease and angina pectoris // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 116. - Р.218-2Ж
8. Gallbladder disease as a side effect of drugs influencing lipid metabolism. Experience in the Coronary Drug Project // N. Engl. J. Med. - 1977. - Vol. 296. - E1185-1190.
9. Greaves R., Miller J., O'Donnell L., et al. Effect of the nitric oxide donor, glyceryl trinitrate, on human gall bladder motility // Gut. - 1998. - Vol. 42. - P.410-4B.
10. Guelrud M., Mendoza S., Rossiter G., et al. Effect of nifedipine on sphincter of Oddi motor activity: Studies in healthy volunteers and patients with biliary dyskinesia // Gastroen-terology. - 1988. - Vol. 95. - P.1050-1055.
11. HamankiewiczM., Kucio C., Czapla J., Wojcik P. The effect of long-term administration of isosorbide 5-mononitrate (Mononit), nitric oxide donor, on gallbladder emptying in patients with chronic stable angina // Wiad Lek. - 2001. -Vol. 54. - P.137-142.
12. HasselB. Treatment ofbiliary colic with nitroglycerin // Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P1305.
13. Jonderko K., Nowak A., Kasicka-Jonderko A., et al. Effect of nifedipine on interdigestive gallbladder volume and postprandial gallbladder emptying in man // Dig. Dis. Sci. -1991. - Vol. 36. - P. 1434-1440.
14. Katevuo K., Kanto J. The effect of sublingually administered nitroglycerin on the contraction of the human gallbladder // Int. J. Clin. Pharmacol. Biopharm. - 1978. - Vol. 16. -P.437-439.
15. Kapicioglu S., Senturk O., Bambul N, et al. The Action of a Calcium Channel Blocker (Verapamil) on Gallbladder Contractions in Humans // Eastern. J. Med. - 2000. - Vol. 5. -P.55-57.
16. Kono S., Ichimiya H., Tokudome S., et al. Type of gallstones and deaths from stroke and coronary heart disease among
cholecystectomized patients // Int. J. Epidemiol. - 1988. -Vol. 17. - P.82-85.
17. Krasna M.J., Flancbaum L. Electrocardiographic changes in cardiac patients with acute gallbladder disease // Am. Surg.
- 1986. -Vol. 52. - P.541-543.
18. Krishnamurthy G.T, Brown P.H. Comparison of fatty meal and intravenous cholecystokinin infusion for gallbladder ejection fraction // J. Nucl. Med. - 2002. - Vol. 43. -P1603-1610.
19. Lock G., Kammerl M., Schlottmann K., et al. Gallbladder motility in healthy volunteers.-P. effects of age, gender, body mass index, and hair color // Hepatogastroenterology. -2003. - Vol. 50. - P.1232-1235.
20. Madacsy L., Velosy B., Szepes A., et al. Effect of nitric oxide on gallbladder motility in patients with acalculous biliary pain: a cholescintigraphic study // Dig. Dis. Sci. - 2002. -Vol. 47. - P.1975-1981.
21. Petrovich L.J., Adyanthaya A.V., Smith G.B., et al. Ischemic electrocardiographic pattern secondary to gallbladder disease: Evaluation of possible mechanisms // Cardiovasc. Dis.
- 1981. - Vol. 8. - P.56-64.
22. Pi-Sunyer F.X. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity // Obes. Res. - 2002. - Vol. 10. -Suppl2. - P.97S-104S.
23. Saito A., Shirai Y., Ohzeki H., et al. Acute acalculous cholecystitis after cardiovascular surgery // Surg. Today. - 1997.
- Vol. 27. - P.907-909.
24. Sand J.,Nordback I., Koskinen M., et al. Nifedipine for sup-perent Type II sphincter of Oddi dyskinesia // Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88. - P.530-535.
25. Sand J.A., Frey T., MalminiemiK., NordbackI.H. Nifedipine is not feasible for biliary pain in patients with gallbladder stones // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 37. -P.608-612.
26. Sekiguchi M., Murayama T. Relationship between symptoms of ischemic heart disease and upper abdominal digestive organ disease // J. Anesth. - 2004. - Vol. 18. - P.234-235.
© ПЛЕХАНОВ А.Н., РЕШЕТНИКОВ Д.И. - 2006
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
А.Н. Плеханов, Д.И. Решетников (Бурятский государственный университет, ректор — д.п.н., проф. С.В. Калмыков)
Резюме. В обзоре представлены сведения о патогенетических механизмах развития острого панкреатита и полиорганной недостаточности.
Ключевые слова. Острый панкреатит, интерлейкины, перекисное окисление липидов.
Знание патогенетических механизмов развития панкреатита и его осложнений является неотъемлемой частью лечения больных данного профиля. Тактика лечения и прогноз зависят от правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований, выполненных с учетом возможных патогенетических механизмов.
Цель настоящего обзора — рассмотреть имеющиеся в современной литературе данные о некоторых механизмах развития панкреатита и синдрома полиорганной недостаточности (СПН).
В последнее время широко обсуждается роль интер-лейкинов (ИЛ) в патогенезе панкреатита, а патогенетически обоснованное лечение заболевания основывается на направленном снижении их продукции [4,6,12]. Последнее может достигаться за счет применения препаратов, уменьшающих синтез и высвобождение ИЛ, в частности пентоксифиллина [23,30]. В работе [2] отмечено положительное действие данного препарата на уровень ТNF-a в крови и проявления острого панкреатита (ОП). Несколько раньше пентоксифиллин у больных ОП применили [17]. Авторы считают перспективным комбинированное лечение панкреатита с включением этого препарата, коррекцией состояния иммунной системы, обеспечением адекватного питания и использования традиционных методов терапии.
Роль ИЛ в механизме развития воспалительных изменений в ткани поджелудочной железы (ПЖ) подробно освещена в работах [2,4]. Особый интерес представляет исследование уровня ИЛ-1 как фактора, который может определять степень тяжести панкреатита [25].
Интерлейкин-1 (ИЛ-1) включает три протеина: ИЛ-1а, ИЛ-ф и антагонист рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1га), который, в отличие от первых двух, является антагонистом без агонистической активности [15,16]. ИЛ-1а и ИЛ-ф были синтезированы как предшественники — агонисты рецепторов ИЛ, после чего они были редуцированы до размеров 31 и 17 кДа, которые оказывали максимальный биологический эффект. Эти два соединения в наибольшей степени вызывали эффект стимуляции иммунного ответа и оказывали максимальное противовоспалительное действие. Идентификация ИЛ-1га как антагониста ИЛ-1 привлекла к себе внимание в связи с возможностью его использования в клинической практике для модуляции воспалительной реакции и иммуногенеза.
Несмотря на то, что ИЛ-1а и -в имеют не более 25% сходной последовательности аминокислот в своей структуре, они оба оказывают одинаковое биологическое действие, а все три пептида эффективно взаимодействуют со вторым типом ИЛ-1 рецепторов [8]. Рецепторы 1-го типа были обнаружены на Т-клетках, фиброб-
