CC BY
58ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В РИНОЛОГИИ И РИНОХИРУРГИИ
A.C. Лопатин1' 2, М.Н. Тетеркина1, Т.Г. Пелишенко2, Н.В. Волов3' 4 1 Поликлиника № 1 Управления делами Президента Российской Федерации, Москва 2 Клиническая больница № 1 Управления делами Президента российской Федерации, москва 3 Амбулаторный центр № 1, Самара 4 Кафедра клинической медицины медицинского университета «Реавиз», Самара
Адрес для переписки:
Лопатин Андрей Станиславович, lopatin.andrey@inbox.ru Ключевые слова:
ирригационная терапия, промывание носа, изотонический раствор, ринохирургия, послеоперационный период
Для цитирования:
Лопатин А.С., Тетеркина М.Н., Пелишенко Т.Г., Волов Н.В. Ирригационная терапия в ринологии и ринохирургии. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; (спецвыпуск): 54-59. 001-10.46393/27132129_2022_8_54
Аннотация
Солевые растворы на основе морской воды, каменной соли или NaCl, полученного промышленным путем, в виде моно- или комбинированной терапии с добавлением муколитиков, деконгестантов и других лекарственных средств традиционно используют при остром риносинусите, аллергическом и вазомоторном рините, острых респираторных инфекциях, а также после операций на околоносовых пазухах. Международные согласительные документы EPOS 2012, EPOS 2020 и ICAR 2016 считают ирригационную терапию важным компонентом лечения хронического риносинусита, причем преимущество отдается именно промыванию большим объемом солевого раствора.
Однако до настоящего времени окончательно не определены стандартные протоколы процедур, в том числе оптимальный объем жидкости, используемый для промывания. В нашем исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности промываний полости носа большим объемом изотонического солевого раствора и раствора морской воды в виде спрея после внутриносовых вмешательств. У пациентов, промывавших полость носа большим объемом раствора, отмечались достоверно меньшее количество отделяемого и корок в полости носа и более низкий суммарный эндоскопический показатель на обоих контрольных визитах. Таким образом, промывание носа большим объемом изотонического раствора представляется более эффективным по сравнению с орошением спреем.
IRRIGATION THERAPY IN RHINOLOGY AND RHINOSURGERY
A.S. Lopatin1' 2, M.N. Teterkina1, T.G. Pelishenko2, N.V. Volov3 4
1 Policlinic № 1 of the Administration of the President of the Russian Federation, Moscow
2 Clinical Hospital № 1, Administration of the President of the Russian Federation, Moscow
3 Outpatient Center № 1, Samara 4 Medical University "Reaviz", Department of Clinical Medicine, Samara
For correspondence:
Andrey S. Lopatin, lopatin.andrey@inbox.ru
Key words:
irrigation therapy, nasal douche, isotonic solution, rhinosurgery, postoperative period
For citation:
Lopatin A.S., Teterkina M.N., Pelishenko T.G., Volov N.V. Irrigation therapy in rhinology and rhinosurgery. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2022; (special issue): 54-59.
DOI-10.46393/27132129_2022_S_54
Summary
Nasal irrigations have been routinely used in treatment of acute rhinosinusitis, upper respiratory tract infections, as well as postoperatively after endonasal surgeries. International consensus documents EPOS 2012, EPOS 2020 and ICAR 2016 consider large volume saline irrigations an important component of chronic rhinosinusitis therapy.
However, some standard parameters of the procedure, namely optimal volume and temperature of the solution, head position and so on have not been established so far. Our open randomized prospective study compared efficacy and safety of large volume douche with isotonic solution and low volume spray after endonasal surgical interventions. Visual-analog scale, sino-nasal outcome test (SNOT-22), and a modified endoscopic visual scale were used to assess degree of nasal mucosa edema, discharge and crusting in the nasal cavity. Patients that underwent large volume irrigations reported significantly less discharge and crusts scores on the 5-6 day after the operation, less crusts score on the 10-11day, as well as lower total endoscopic score on both postoperative visits. Thus, large volume saline irrigations have been shown to be more effective than irrigation with low volume isotonic solution.
Ирригационная терапия (ИТ) включает в себя целый ряд методов промывания полости носа и орошения ее слизистой оболочки солевыми, буферными растворами или растворами различных лекарственных веществ. Методики промывания носа были хорошо известны еще в древности. Морская вода и влажный морской воздух тысячелетиями использовались в медицине, особенно при лечении заболеваний респираторного тракта. Со времен Гиппократа, Галена и Авиценны морские путешествия и прогулки по берегу моря считались одним из самых действенных средств лечения туберкулеза и других болезней дыхательной системы.
Первые подробные описания ирригационной терапии представлены в древнеиндийском трактате XV века (Hatha Yoga Pradipika). Йоги регулярно используют промывание носа (Jala neti) в качестве основной гигиенической процедуры. Мусульманская религия предписывает перед каждой молитвой помимо омовения рук и ног промывать и полость носа. В европейской научной литературе методика промывания полости носа была впервые описана в British Medical Journal в 1895 г. Болгарский физиотерапевт А.И. Кюлев (1987) выделил такие процедуры для промывания и орошения полости носа и носоглотки: орошение, носовой душ, ретроназальный душ, назофарингеальные ванночки, назофарингеаль-ное аспирационное промывание, метод перемещения по Proetz [1].
Многие из этих методов со временем ушли или уходят в прошлое, уступив место более или менее стандартизованным процедурам и современным промыш-ленно производимым устройствам для промывания носа. О них мы и будем говорить в нашем обзоре.
Изотонический или гипертонический (0,9-3%) растворы хлорида натрия и морской воды, при необходимости с добавлением муколитиков, деконгестантов и других лекарственных средств, традиционно используют при остром и хроническом риносинуситах (ХРС), аллергическом (АР) и вазомоторном рините, острых респираторных инфекциях (ОРИ), а также после операций на околоносовых пазухах (ОНП) [2, 3].
Систематические обзоры по использованию ИТ при ОРИ [4, 5] и АР в целом показали, что этот метод может являться ценным дополнительным средством,
повышающим эффективность базисной терапии. Так, при АР промывание полости носа изотоническим раствором приводит к статистически достоверному снижению концентрации гистамина и других провоспалитель-ных медиаторов в назальном секрете [6] и позволяет пациентам на 60% снизить использование других лекарственных препаратов для лечения АР [7]. Отдельные исследования продемонстрировали эффективность ИТ при вазомоторном рините, рините беременных и хроническом аденоидите. Промывания способствуют снижению микробной контаминации слизистой оболочки носа, разжижению густого экссудата, размягчению и более легкому отторжению корок, что особенно важно при послеоперационном и атрофическом рините.
При всей очевидной целесообразности, научной обоснованности и наличии доказательной базы, до настоящего времени не определены стандартные протоколы процедуры промывания полости носа. Оптимальный объем жидкости, концентрация и состав раствора, кратность проведения процедур и продолжительность курсов лечения требуют уточнения.
Европейский меморандум по терапии риноси-нусита и назальных полипов (EPOS 2020) поддержал применение ИТ при остром вирусном риносинусите (простуде) у взрослых и детей (Ib), при остром поствирусном риносинусите у взрослых (Ib), при хроническим риносинусите у взрослых (Ia) и детей (Ib). Кроме того, руководящая группа EPOS отметила, что поддерживает использование физиологического (изотонического) раствора в свете благоприятного профиля безопасности [8].
В отличие от гипертонических, изотонические растворы не ухудшают эпителиальную мукоцилиарную и барьерную функцию в культурах клеток, не повышают выработку слизи и выраженность ринореи. По данным исследований, промывание гипертоническим солевым раствором (в том числе растворами морской воды) приводит к повреждению, потере целостности клеток и повышает выработку слизи [9-11]. При заболеваниях полости носа в этом случае снижение эффективности препаратов местного действия может объясняться уменьшением продолжительности их контакта со слизистой оболочкой [12].
Попытка разработки режима ИТ при ОРС была сделана в диссертационной работе А.В. Курдюковой.
На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений автору удалось доказать, что оптимальным протоколом лечения при остром бактериальном РС являются двукратное в сутки промывание полости носа большим объемом изотонического раствора температурой 34-38 °С. Эксперименты, проведенные на добровольцах, показали, что у здоровых лиц промывание полости носа изотоническим раствором, независимо от его температуры, в большей степени способствует улучшению носового дыхания и ускорению мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест), чем промывание гипертоническим (2%) раствором NaCl [13].
По наблюдению ряда авторов, температура промывания выше 32 °С оказывает лечебный эффект: по сравнению с растворами комнатной температуры теплые растворы более эффективно стимулируют кровоток в слизистой оболочке, мукоцилиарный клиренс, облегчают симптомы у пациентов с ХРС и АР, что подтверждается более выраженным снижением локальных уровней провоспалительных факторов, таких как гиста-мин и лейкотриен C4 [6, 14-18].
EPOS 2012 присваивает ИТ (промываниям носа изотоническим раствором) самые высокие уровень доказательности (Ia) и обоснованность рекомендаций (А) при ХРС [2]. Более поздняя версия документа EPOS 2020 считает ИТ важным компонентом лечения ХРС. Промывания солевым раствором при этом заболевании способствуют улучшению функций полости носа за счет таких физиологических эффектов, как механическое удаление густой слизи и корок, восстановление мукоцилиарного транспорта, повышение частоты биения ресничек, смывания антигенов, биопленок и провоспалительных медиаторов. Авторы согласны с тем, что солевой раствор в достаточном объеме с добавлением различных лекарственных средств и при соблюдении определенных условий может проникать в ОНП [8].
Однако возникают методологические нюансы, касающиеся оптимального объема и состава раствора. В последние годы были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие о более высокой эффективности промываний полости носа большим (> 200 мл) объемом жидкости [19-21]. По воздействию на назальные симптомы промывание большим объемом жидкости оказалось более эффективным, чем орошение/спрей, при оценке на 2, 4 и 8-й неделях лечения [19].
На преимуществах промываний большим объемом жидкости также делают акцент консенсусный документ Американской академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи (ICAR 2016) и систематические обзоры Кохрейновского фонда [3, 20, 21]. Подчеркивается, что промывания малым объемом раствора не обеспечивают его проникновения в глубокие отделы полости носа, носоглотку и ОНП и, соответственно, не могут рассматриваться как метод лечения ХРС [22]. Состав раствора для промывания
также имеет значение. Солевой раствор естественного происхождения (на основе морской воды, галита) по сравнению с приготовленным изотоническим раствором NaCl обладает дополнительными преимуществами за счет содержания минералов: кальций увеличивает частоту биения ресничек, калий участвует в восстановлении эпителия и оказывает противовоспалительное действие, магний увеличивает выработку нескольких факторов роста, бикарбонаты улучшают реологические свойства слизи [23]. Каменная соль (галит) содержится в порошках для приготовления раствора Долфин. Кроме того, порошки Долфин содержат экстракт солодки и шиповника, свойства которых способны обеспечить дополнительные преимущества при лечении различных заболеваний.
Ирригация раствором с экстрактом солодки превосходит по эффекту промывание обычным солевым раствором и промывание раствором с кортикостероида-ми в отношении заложенности носа, ринореи, чихания, зуда в полости носа, постназальных выделений и обонятельных нарушений [24]. Cогласно результатам ринома-нометрии, ирригация с экстрактом солодки значительно снижает назальную резистентность. Эндоскопический анализ показал, что раствор с экстрактом солодки и раствор с кортикостероидами, но не солевой раствор, может значительно улучшить состояние при гипертрофических процессах в носовых раковинах.
Экстракт шиповника опосредует дополнительные позитивные эффекты назальной ирригации [25, 26]: антимикробное действие в отношении ряда бактерий, вирусов, грибов; ингибирование развития отека; противовоспалительное действие, сопоставимое по эффекту с индометацином; антиоксидантное действие экстрактов шиповника способствует предотвращению повреждения слизистой оболочки, индуцированного антиокси-дантным стрессом вследствие воспаления.
Интерес в плане выбора оптимального режима ИТ представляет исследование J. Campos и соавт. [27], в котором на экспериментальной модели полости носа попытались сравнить несколько устройств, использующих как спонтанное поступление жидкости под действием силы тяжести, так и форсированный поток под давлением из сжимаемого сосуда. Это исследование показало, что устройства, использующие пассивное поступление жидкости, не обеспечивают напора потока жидкости, необходимого для полноценного промывания. Оптимальные параметры для эффективного промывания полости носа и ОНП включают: плотное прилегание канюли к ноздре, двунаправленное промывание (bi-directional nasal delivery concept) [28], минимальное давление не ниже 120 мбар и скорость потока не менее 5 мл/с, создаваемые путем сжимания резервуара, при этом поток жидкости должен быть направлен вверх под углом 45° [27].
Наконечник устройства, плотно прилегающий к внутренним стенкам носа, создает положительное давление, естественным образом расширяя носовой клапан
для перемещения раствора в целевые участки [29]. Восходящий под углом 45° поток при использовании отжимной бутылки обеспечивает проникновение ирригационного раствора в верхнечелюстные пазухи и полости решетчатого лабиринта [28].
Европейский документ по риносинуситам (EPOS 2012) с высоким уровнем доказательности (Ia) рекомендует использование ИТ после операций на ОНП при ХРС без полипов, однако при полипозном риносину-сите из-за недостатка качественных исследований присваивает этому методу самую низкую обоснованность рекомендаций - D (мнение экспертов) [2]. В то же время авторы международного согласительного документа ICAR 2016, ссылаясь на систематический обзор, при обеих формах ХРС после операций на ОНП рекомендуют промывания полости носа изотоническим раствором (уровень доказательности B), которые следует начинать через 24-48 часов после операции [3, 30]. Версия EPOS 2020 г. анализирует эффективность ИТ при ХРС в целом, не выделяя исследования, посвященные ее использованию в послеоперационном периоде. Констатируя невысокое качество большинства проведенных исследований (а о каких плацебо-контролируемых исследованиях вообще может идти речь, когда мы говорим о промывании носа?), экспертная группа все-таки приходит к выводу о том, что промывания полости носа изотоническим или буферным раствором эффективны, и рекомендует их использование при ХРС [8].
В своем открытом рандомизированном проспективном исследовании мы попытались сравнить эффективность промываний большим (240 мл) объемом минерально-растительного изотонического раствора под давлением при помощи устройства Долфин и орошений полости носа аэрозолем (изотонический раствор морской воды) при помощи баллончика Аквалор Софт в раннем послеоперационном периоде после внутри-носовых хирургических вмешательств. В исследовании приняли участие 40 пациентов, которым предстояла плановая внутриносовая операция (на перегородке носа, носовых раковинах, ОНП либо любое сочетание этих операций), они были вслепую распределены на две группы. Для оценки исходной степени тяжести заболевания и динамики симптомов на фоне терапии использовались визуально-аналоговая шкала SNOT-22 (sino-nasal outcome test), эндоскопическая визуальная шкала, оценивались потребность в использовании сосудосуживающих капель и нежелательные побочные явления.
Как и в другом подобном исследовании [19], промывания большим объемом жидкости давали лучший результат (хотя и не по всем параметрам) и способствовали более быстрому очищению полости носа от корок. Достоверные различия между группами по эндоскопической шкале зарегистрированы на 5-6-е (р = 0,001) и 10-11-е сутки после операции (р = 0,013), по уменьшению количества выделений -на 10-11-е сутки (р = 0,002). Положительная динами-
/По результатам исследований, по воздействию на назальные симптомы промывание полости носа большим (> 200 мл) объемом жидкости оказалось более эффективным, чем орошение/спрей, я при оценке Я
на 2, 4 и 8-й неделях Ж лечения £
ка суммарных показателей эндоскопической шкалы была также более значимой у пациентов, промывавших нос большим объемом минерально-растительного изотонического раствора (р = 0,002).
Таким образом, исследование показало, что промывание носа большим объемом изотонического раствора является более эффективным по сравнению с орошением. Сравнительная оценка безопасности на основании учета всех возможных нежелательных явлений не выявила достоверных различий между двумя методами [31].
Промывание полости носа считают безопасным методом лечения, однако оно все же сопряжено с определенным риском нежелательных побочных явлений, наиболее частым из которых является попадание жидкости в слуховые трубы с последующим развитием острого среднего отита. Дискомфорт в ушах и симптомы дисфункции слуховых труб при глубоком промывании полости носа испытывают примерно 20% пациентов [20, 22]. В нашем исследовании три пациента, промывавшие нос большим объемом жидкости, отмечали заложенность уха, которая возникла во время промывания и самостоятельно проходила в течение часа. На контрольных визитах пациенты подобных жалоб уже не предъявляли, отоскопическая картина была в норме. Профилактикой таких побочных эффектов является правильное положение головы во время процедуры: максимально согнувшись над раковиной (или лучше над ванной), но не наклоняя голову в стороны. Обучение пациентов правильному проведению процедуры промывания в нашем исследовании позволило минимизировать частоту побочных явлений даже при промывании большим объемом жидкости под давлением.
Важным моментом в плане безопасности лечения является и профилактика инфекционных осложнений вследствие загрязнения устройств для назальной ирригации. Известно, что через неделю 50%, а через две
Рекомендации по проведению промываний полости носа [35]
Положения Рекомендации Сила рекомендаций
1. Промывание солевым раствором Клиницист должен рекомендовать промывания солевым раствором пациентам с ХРС, в том числе перенесшим эндоскопические операции на ОНП Настоятельно рекомендуется
2.Концентрация раствора С учетом стоимости, удобства и цены клиницист может рекомендовать изотонический раствор для промывания носа. Однако не ясно, существует ли разница в терапевтическом эффекте гипертонического и изотонического растворов Опция
3.Температура раствора С учетом эффективности и удобства клиницист может рекомендовать промывания изотоническим раствором комнатной температуры (около 20 °С). С учетом предпочтения пациента вполне приемлемо использовать раствор, подогретый до 40 °С. Однако из соображений безопасности не рекомендуется использовать раствор из холодильника и раствор температурой выше 40 °С Опция
4. Глюкокортикостероиды Клиницист может рекомендовать промывания носа пациентам с ХРС и перенесшим эндоскопические операции на ОНП промывания раствором, содержащим глюкокортикостероиды Опция
5. Антибиотики Клиницист не должен рутинно рекомендовать промывания носа растворами, содержащими антибиотики, для лечения ХРС и перенесшим эндоскопические операции на ОНП Противопоказано
6. Противогрибковые средства Клиницист не должен рутинно рекомендовать промывания носа растворами, содержащими противогрибковые препараты, для лечения ХРС и перенесшим эндоскопические операции на ОНП Противопоказано
7. Разное
7а. Гиалуронат натрия Клиницист может рекомендовать пациентам с ХРС промывания носа раствором, содержащим гиалуронат натрия Опция
7Ь. Раствор ксилитола Клиницист может рекомендовать пациентам, перенесшим эндоскопические операции на ОНП, промывания носа раствором, содержащим ксилитол натрия Опция
7с. Мед Клиницист не должен рутинно рекомендовать промывания носа раствором, содержащим пчелиный мед, для лечения ХРС и пациентам, перенесшим эндоскопические операции на ОНП Противопоказано
8. Приготовление раствора Клиницист должен рекомендовать приемлемый метод приготовления раствора для промывания пациентам с ХРС и перенесшим эндоскопические операции на ОНП. Предпочтительно использование бутилированной или дистиллированной воды. Если используется вода из-под крана, ее нужно прокипятить в течение как минимум 5 минут и охладить перед использованием или подвергнуть воздействию ультрафиолетовых лучей как минимум в течение 45 секунд Рекомендуется
9. Устройства Клиницист должен рекомендовать пациентам с ХРС промывание носа при помощи устройств, использующих большой объем жидкости, с низким или высоким напором, а не устройства, использующие малый объем жидкости, вне зависимости от напора, который они создают Рекомендуется
10. Дезинфекция Пациентам с ХРС и перенесшим эндоскопические операции на ОНП клиницист должен рекомендовать адекватное устройство для промывания носа. В зависимости от материала, из которого оно сделано, и рекомендаций производителя (по возможности) должна быть возможность прокипятить устройство (более 2 минут) или обработать в микроволновой печи (полторы минуты) регулярно до и после использования Рекомендуется
11. Положение головы Для промывания большим объемом жидкости клиницист может рекомендовать позу, при которой голова наклонена вперед и вниз. Для проведения промывания малым объемом больше подходит поза, при которой голова запрокинута назад Опция
недели уже 80% устройств для промывания носа кон- Литература таминированы патогенными бактериями [32-34]. Поэ- 1.
тому необходимо либо регулярно менять флакон, либо дезинфицировать его (дезсредствами или в микровол- 2.
новой печи). Не менее важно объяснить пациенту, что если он использует для промывания не стерильный аптечный изотонический или буферный раствор, а разводит навески соли в обычной воде, то эта вода должна 3. быть фильтрованной, кипяченой и приготовленный раствор не должен храниться более суток, даже в холодильнике. 4.
Наиболее полный суммированный обзор исследований по ИТ полости носа и правил ее использования при ХРС дают недавние клинические реко- 5. мендации Корейского ринологического общества (таблица) [35].
Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1987.
Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12.
Orlandi R.R., Kingdom T.T., Hwang P.H. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis. Int. Forum Allergy Rhinol. 2016; 6 (Suppl. 1): S22-S209. Rabago D., Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am. Fam. Physician. 2009; 80 (10): 1117-1119.
King D., Mitchell B., Williams C.P., Spurling G.K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 4: CD006821.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Georgitis J.W. Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis: changes in inflammatory mediators. Chest. 1994; 106 (5): 1487-1492.
Hermelingmeier K.E., Weber R.K., Hellmich M. et al. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Rhinol. Allergy. 2012; 26 (5): e119-e125.
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (Suppl. S29): 1-464.
Kim C.H., Song M.H., Ahn Y.E. et al. Effect of hypo-, iso- and hypertonic saline irrigation on secretory mucins and morphology of cultured human nasal epithelial cells. Acta Otolaryngol. 2005; 125 (12): 1296-1300. Jiao J., Yang J., Li J. et al. Hypertonic saline and seawater solutions damage sinonasal epithelial cell air-liquid interface cultures. Int. Forum Allergy Rhinol. 2020; 10 (1): 59-68.
Low T.H., Woods C.M., Ullah S., Carney A.S. Double-blind randomized controlled trial of normal saline, lactated Ringer's, and hypertonic saline nasal irrigation solution after endoscopic sinus surgery. Am. J. Rhinol. Allergy. 2014; 28 (3): 225-231.
Malizia V., Ferrante G., Cilluffo G. et al. Endotyping seasonal allergic rhinitis in children: a cluster analysis. Front. Med. (Lausanne). 2022; 8: 806911.
Курдюкова А.В. Ирригационная терапия в лечении острого гнойного риносинусита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
Liu L., Pan M., Li Y. et al. Efficacy of nasal irrigation with hypertonic saline on chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2020; 86 (5): 639-646.
Lin L., Yan W., Zhao X. Treatment of allergic rhinitis with normal saline nasal irrigation at different temperature. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2014; 49 (2): 109-114.
Behera S.K., Radhakrishnan S.T., Swain S. Nasal irrigation using saline at room temperature or body temperature: which is more beneficial in chronic rhinosinusitis? Int. J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2019; 5 (4): 10051008.
Sauvalle M., Alvo A. Effect of the temperature of nasal lavages on mucociliary clearance: a randomised controlled trial. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2018; 275 (9): 2403-2406. Gao Z., Zhang Y., Zhou B. Effect of saline nasal irrigation with different temperature on the clinical symptoms and the level of inflammatory factors in patients with allergic rhinitis. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2017; 31 (2): 135-137.
Pynnonen M.A., Mukerji S.S., Kim H.M. et al. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 133: 11151120.
Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 3: CD006394.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Chong L.Y., Head K., Hopkins C. et al. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 4 (4): CD011995.
Barham H.P., Harvey R.J. Nasal saline irrigation: therapeutic or homeopathic. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2015; 81: 457-458.
De Gabory L., Escabasse V., Boudard P. et al. Prospective, randomized, controlled, open-label study to compare efficacy of a mineral-rich solution vs normal saline after complete ethmoidec-tomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2019; 276 (2): 447-457.
Chang G.H., Lin Y.S., Hsu K.H. et al. Nasal irrigation with Glycyrrhiza glabra extract for treatment of allergic rhinitis - a study of in vitro, in vivo and clinical trial. J. Ethno-pharmacol. 2021; 275: 114116.
Lattanzio F., Greco E., Carretta D. et al. In vivo antiinflammatory effect of Rosa canina L. extract. J. Ethnopharmacol. 2011; 137 (1): 880-885.
Mármol I., Sánchez-de-Diego C., Jiménez-Moreno N. et al. Therapeutic applications of rose hips from different rosa species. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18 (6): 1137. Campos J., Heppt W., Weber R. Nasal douches for diseases of the nose and the paranasal sinuses - a comparative in vitro investigation. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013; 270 (11): 2891-2899.
Inthavong K., Shang Y., Wong E., Singh N. Characterization of nasal irrigation flow from a squeeze bottle using computational fluid dynamics. Int. Forum Allergy Rhinol. 2020; 10 (1): 29-40.
Djupesland P.G., Messina J.C., Mahmoud R.A. The nasal approach to delivering treatment for brain diseases: an anatomic, physiologic, and delivery technology overview. Ther. Deliv. 2014; 5 (6): 709-733.
Rudmik L., Soler Z.M., Orlandi R.R. et al. Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations. Int. Forum Allergy Rhinol. 2011; 1 (6): 417-430. Лопатин А.С., Варвянская А.В., Осипова Е.А., Пелишен-ко Т.Г. Ирригационная терапия в ринологии: в поисках оптимального метода. Российская ринология. 2018; 26 (1): 46-53.
Psaltis A.J., Foreman A., Wormald P.J., Schlosser R.J. Contamination of sinus irrigation devices: a review of the evidence and clinical relevance. Am. J. Rhinol. Allergy. 2012; 26 (3): 201-203.
Hauser L.J., Ir D., Kingdom T.T. et al. Evaluation of bacterial transmission to the paranasal sinuses through sinus irrigation. Int. Forum Allergy Rhinol. 2016; 6 (8): 800-806.
Sowerby L.J., Wright E.D. Tap water or "sterile" water for sinus irrigations: what are our patients using? Int. Forum Allergy Rhinol. 2012; 2 (4): 300-302. Park D.-Y., Choi J.H., Kim D.-K. et al. Clinical practice guideline: nasal irrigation for chronic rhinosinusitis in adults. Clin. Exp. Otorhinolaryngol. 2022; 15 (1): 5-23.
