CC BY
37
© Коллектив авторов, 2009
Е.Ю. Радциг1, Н.В. Ермилова2, М.Р. Богомильский1
ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕЗОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ
кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2ДГП № 91 г. Москвы
Авторы наблюдали 100 детей в возрасте 3—6 лет с респираторной патологией (бронхиальная астма, часто болеющие острыми респираторными инфекциями — ОРИ), посещающих отделение восстановительного лечения на базе детской поликлиники № 102 СВАО г. Москвы. В течение месяца проводили ежедневное промывание полости носа и носоглотки физиологическим раствором (50 детей) и препаратом Физиомер (50 детей). Использование ирригационной терапии позволило существенно сократить сезонную заболеваемость ОРИ: при применении Физиомера — в 5 раз, физиологического раствора — в 2 раза. Авторы дают рекомендации для профилактики туботита.
Ключевые слова: дети дошкольного возраста, заболеваемость острымиреспираторными инфекциями, профилактика, ирригационная терапия, Физиомер.
Authors examined 100 children aged 3—6 years with pathology of respiratory tract (bronchial asthma, frequent acute respiratory infections - ARI) treated in unit of rehabilitation in Moscow children polyclinic N 102. Daily irrigation of nasal cavity was performed during 1 month by usage of physiologic saline (50 children) and with usage of new preparation Physiomer (50 children). Irrigation therapy leaded to significant decreasing of seasonal ARI morbidity — in 5 times after Physiomer usage and in 2 times physiologic saline usage. Authors give recommendations about tubotitis treatment.
Key words: preschool children, acute respiratory morbidity, prophylaxis, irrigation therapy, Physomer.
Контактная информация:
Радциг Елена Юрьевна - д.м.н., проф. каф. оториноларингологии пед. фак. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1 Тел.: (495) 959-87-58, E-mail: radena@rambler.ru Статья поступила 04.11.09, принята к печати 13.11.09.
Ирригационная терапия включает в себя различные методы орошения слизистой оболочки полости носа. Если для этой цели используются растворы лекарственных веществ, подобные процедуры называются инстилляции, носовые души или промывание. Некоторое время назад появился целый ряд препаратов (в виде капель и спреев), называемых элиминационными, доказавших свою эффективность и широко используемых во врачебной практике.
Цель проведения подобных процедур очевидна - очищение слизистой оболочки дыхательных путей (ДП) от чужеродных примесей, условных и явных патогенов, ингаляционных аллергенов и др. Это позволяет использовать метод ирригации (или элиминации) в лечении таких заболеваний верхних ДП, как синуситы (острые, рецидивирующие и хронические), риниты (инфекционный или аллергический).
Известно, что частота и тяжесть острых средних отитов у детей в большинстве случаев зависит от состояния носоглотки. Важную роль в этом отношении играют анатомофизиологические условия (низкое расположение устья слуховой трубы, ее ширина и короткая протяженность, куполообразная форма носоглотки и др.). Однако основные причины инфицирования из носоглотки (тубоген-ный или тубарный путь) связаны с наличием в ней лимфоидной ткани в виде гипертрофированных глоточной и трубной миндалин. Именно эта ткань является весьма благоприятной средой для развития бактериальной и вирусной флоры, а кроме того и для концентрации аллергенов, прежде всего ингаляционных (бытовых и пыльцевых).
Основным методом лечения и профилактики у таких детей до недавнего времени считалась операция, особенно в группе часто болеющих детей (ЧБД). С получением новых данных о благоприятной роли лимфоидной ткани носоглотки в иммунном статусе к их удалению стали относиться более осторожно. Оториноларингологи чаще стали склоняться к консервативным методам лечения, попыткам «консервативной санации» носоглотки, одним из методов которой является элиминационная терапия.
Широкие возможности этот метод имеет и в профилактике сезонной заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей.
К началу XXI века открыты и детально исследованы более 100 вирусов, вызывающих ОРИ [1]. К ним относятся аденовирусы, короновирусы, вирус простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовиру-сы (парагрипп), энтеровирусы, риновирусы и др. И хотя на протяжении жизни человек неоднократно сталкивается с вирусной инфекцией, проблемы диагностики, лечения и профилактики многих вирусных заболеваний остаются нерешенными.
При взаимодействии вируса с эпителиальными клетками (первым барьером на пути проникно-
вения инфекции в организм) выделяют несколько этапов [2]:
1) адсорбция вируса на клетке (взаимодействие гликопротеиновых рецепторов вируса с поверхностными рецепторами клеток и тканей организма);
2) пенетрация вируса (депротеинизация вири-она и «раздевание» нуклеопротеида);
3) внутриклеточный синтез вирусспецифич-ных компонентов;
4) выход дочерних вирионов из клеток, подавление синтеза РНК и ДНК и гибель инфицированной клетки-хозяина.
Таким образом, под этиотропной терапией ОРИ вирусной этиологии понимают использование противовирусных препаратов, которые могут использоваться и с профилактической целью. В таблице представлены способы контроля вирусной инфекции [2].
Наиболее эффективный контроль вирусной инфекции обеспечивается препаратами неспецифического действия. К ним относятся интерфероны и их индукторы, различные иммунотропные препараты. Несмотря на широкий противовирусный спектр, действие препаратов этой группы недолговечно. Короткий эффект (лечебный или профилактический) нельзя отнести к достоинствам.
Специфический тип контроля - вакцинация, имеет высокую эффективность и довольно стойкий
Природное решение для свободного дыхания
ФИЗИОМЕР
Профилактика и лечение:
• ОРВИ и грипп
• Риниты и риносинуситы
• Рииофариипгт
• Аденоидиты Другие заболевания
®
www.physiomer.ru
Перед использованием ознанэмяесь с инструкцией
эффект, но узкий спектр воздействия. В настоящее время возможна вакцинация лишь против вирусов гриппа (из перечисленных выше возбудителей ОРИ), но ее объем остается ограниченным [3, 4]. Не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующему штамму вируса гриппа, а это главное условие успеха вакцинации. Защитный эффект ее составляет от 70 до 90% , но в группах риска, к которым относятся лица преклонного возраста, иммунодефицитные больные, лица с различной хронической патологией, эффективность вакцинации снижается до 30-40% [3, 4].
Применений противовирусных препаратов эффективно, но они обладают узким спектром действия и способствуют образованию резистентных штаммов вирусов. Кроме того, в педиатрической практике противовирусные препараты применяют по особым показаниям, что связано с их токсичностью и селективностью действия в отношении характера инфекции (первичное инфицирование или обострение (рецидив) хронического процесса). Могут применяться противовирусные препараты и с профилактической целью у следующих пациентов:
• из групп риска вакцинации в начале эпидемии;
• с иммунодефицитными состояниями;
• у невакцинированного медицинского персонала.
Для профилактики гриппа и ОРИ можно использовать и лекарственные препараты других групп:
• препараты природного происхождения;
• комплексные гомеопатические препараты, которые в отличие от аллопатических препаратов практически не имеют противопоказаний и побочных эффектов, а от средств классической гомеопатии их отличают привычность форм выпуска, четкие дозировки и общедоступность (продаются в обычных аптеках и не требуют специальных знаний и умений врача);
• средства для элиминационной (ирригационной) терапии.
Препараты последней группы из года в год укрепляют свою популярность среди широкой врачебной аудитории. В чем причина? Одна из возможных - безопасность препаратов этой группы. С химической точки зрения это солевые (изо-, гипо- и гипертонические) и буферные растворы. Созданные на основе морской воды, они не имеют побочных эффектов даже при длительном (пролонгированном) использовании. Было замечено, что морская вода с разных берегов действует с разной эффективностью. Видимо, это связано с особенностями солевого состава и органическими микропримесями, продуктами жизнедеятельности планктона и бентоса. Эту воду фильтруют, стерилизуют, диализуют, в результате чего она приобретает свойства, оптимальные для высокоспециализированных клеток мерцательного эпителия, которые
принимают первый удар при патологии ДП: рН, концентрация ионов натрия и хлора как в физиологическом растворе. Элиминационная терапия направлена на превентивное снижение/устранение различных патогенов (вирусных и бактериальных возбудителей, ингаляционных аллергенов, поллютантов и др.) на слизистых оболочках ДП в эпидемиологически опасные периоды. Кроме того, помимо дренажного, описывают и противоотечное действие некоторых средств для элиминацион-ной терапии [5]. В последние годы расширились возможности их использования за счет выпуска новых форм. Так, помимо традиционно используемых капель и спреев для носа, появились формы для орошения слизистой оболочки глотки.
В многочисленных исследованиях оценивали эффективность различных препаратов этой группы как лечебную [5, 6], так и профилактическую [7].
Мы упомянули о различных способах профилактики (специфической, неспецифической), однако можно оценивать профилактические меры и как индивидуальные и коллективные.
К способам коллективной профилактики можно отнести и пассивные ингаляции (например, комплексом эфирных масел), и физические факторы (проветривание и/или кварцевание помещений). Средства для элиминационной терапии также могут использоваться в детских коллективах. Описана их эффективность среди школьников [7].
Нами было оценена эффективность элимина-ционной терапии в профилактике ОРИ в эпидемиологически неблагоприятный сезон в организованных детских дошкольных коллективах.
Детский сад, в котором проводилось данное исследование, является по существу отделением восстановительного лечения (ОВЛ, дневным стационаром на 100 койко-мест) для детей дошкольного возраста, страдающих заболеваниями ДП (бронхиальная астма, ЧБД), т.е. для детей, которые по состоянию здоровья не могут посещать обычный детский сад. Дети от 3 до 6 лет, проживающие в СВАО г. Москвы, по направлению из районных поликлиник поступают на курс лечения, посещают отделение ежедневно, как обычное детское дошкольное учреждение, где также поделены на возрастные группы (младшая, средняя, старшая). С детьми занимаются педагоги, воспитатели, психолог, логопед. В штате отделения есть врачи-педиатры, медсестры, врач ЛФК, физиотерапевт, которые проводят лечебно-оздоровительные мероприятия: галотерапию, гипокситерапию, ароматерапию, лазеротерапию, фитотерапию, ЛФК, массаж, гимнастику по Бутейко. При необходимости назначается медикаментозное лечение. Срок пребывания в таком отделении составляет в среднем 3-6 месяцев. Данное ОВЛ функционирует на базе Детской городской поликлиники № 102 СВАО г. Москвы (главный врач Картавцева Л.Р.).
Рис. 1. Динамика балльной оценки заложенности носа у детей основной и контрольной групп.
Здесь и на рис. 2: 1-й столбик - основная группа, 2-й столбик - контрольная группа.
1,4
ы л 1,2
ал 1
ба 0,8
а, к 0,6
н е 0,4
ц О 0,2
11 13 15 17 19 21 23 27 29 60 Дни наблюдения
Рис. 2. Динамика балльной оценки слизистых выделений из носа у детей основной и контрольной групп.
1
3
5
7
9
Для элиминационной терапии мы использовали: физиологический раствор и препарат Физиомер.
Физиомер выпущен на мировой рынок в 1988 г., в России появился в 2003 г. Это назальный спрей, являющийся натуральной морской водой, обработанной специальным образом (избавлен от планктона и бентоса, превращен из гипертонического в изотонический раствор), помещенный в функциональную упаковку с насадкой. Физиомер предназначен для активного орошения, промывания и очищения полости носа у детей и взрослых, у новорожденных Физиомер рекомендуется в качестве гигиенического средства для промывания носовой полости. Существуют разные формы выпуска препарата для детей и взрослых.
Были набраны 2 группы детей (по 50 человек в каждой), сопоставимые по возрасту (от 3 до 6 лет) и полу. Детям ежедневно проводили промывание полости носа и носоглотки физиологическим раствором (контрольная группа) или препаратом Физиомер 115 (основная группа) в условиях детского сада в течение месяца.
При этом ежедневно оценивали следующие параметры:
• состояние носового дыхания (по 3-балльной шкале, где 0 - симптом отсутствует, 3 - выражен максимально);
• выделения из полости носа и их характер (по 3-балльной шкале, где 0 - симптом отсутствует, 3 - выражен максимально);
• температура тела;
• наличие простудных (или иных заболеваний) на момент осмотра.
Эти же параметры оценивали на 60-й и 90-й день от начала применения препарата.
Состояние носового дыхания и наличие характерных выделений из носа у детей обеих групп представлены на рис. 1 и 2. Как видно из полученных данных, на момент начала исследования заложенность носа была выражена в легкой форме и составляла 1,3 балла в основной группе и 0,9 балла в контрольной группе. Через месяц промывания полости носа препаратом Физиомер 115 этот показатель оценивался в 0,1 балла, у детей контрольной группы - 0,9 балла. На 60-й день наблюдения заложенность носа у детей основной группы составляла 0,38 балла (0,7 балла в контрольной группе). На 90-й день наблюдения заложенность носа у детей основной группы составляла 0,22 балла (0,62 балла в контрольной группе).
Оценивая данный показатель в течение всего периода наблюдения, отметим, что заложенность носа уменьшилась до 1 балла (легкая заложенность) уже к 5-6-му дню приема препарата Физиомер 115, в то время как на фоне применения физиологического раствора до легкой степени заложенность носа уменьшилась к 27-28-му дню.
Выделения из носа присутствовали у детей обеих групп на момент включения в исследование и оценивались в 1,1 балла в основной группе и 0,7 балла в контрольной группе. Начиная с 5-го дня приема препарата, интенсивность выделений оце-
Рис. 3. Количество случаев ОРИ у детей основной и контрольной групп за период наблюдения в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Здесь и на рис. 4: 1-й столбик - контрольная группа, 2-й столбик - основная группа.
Рис. 4. Динамика заболеваемости ОРИ на фоне элимина-ционной терапии в сравнении с показателями аналогичного периода прошлого года.
1 - повышения заболеваемости, 2 - снижение заболеваемости, 3 - без изменений, 4 - не болевшие дети.
нивалась в 0,8 балла в обеих группах (до 8-го дня в основной группе и 21-29-го дня в контрольной группе) и составила на 60-й день соответственно 0,38 балла и 0,7 балла, на 90-й день - 0,2 балла и 0,6 балла.
Интересен анализ заболеваемости ОРИ детей обеих групп (по сравнению с показателями заболеваемости этих детей за аналогичный период прошлого года) (рис. 3 и 4).
Как видно из рис. 3, на фоне проводимой эли-минационной терапии (физиологический раствор, группа контроля) наступило снижение заболеваемости ОРИ вдвое. Использование для элимина-ционной терапии препарата Физиомер сократило заболеваемость более чем в 5 раз (со 145 до 26 эпизодов ОРИ). Напомним, что исследование проводилось в эпидемиологически неблагоприятный период (вспышка гриппа в г. Москве).
В то же время особенности использования препарата Физиомер могут в незначительном количестве случаев (6% по нашим данным) стать причиной патологии тубоотита у детей (промывание при наклоне головы в сторону, специфика подачи струи жидкости).
Выводы
1. Использование элиминационной терапии позволяет сократить заболеваемость ОРИ, что осо-
бенно важно для детей, посещающих организованные детские коллективы.
2. Использование специального изотонического раствора морской воды Физиомер позволяет снизить заболеваемость ОРИ более, чем в 5 раз (в контрольной группе данный показатель изменился вдвое).
3. Физиомер может быть рекомендован для применения в организованных детских коллективах для профилактики ОРИ, в т. ч. в период эпидемий и/или сезонного всплеска заболеваемости, с учетом наших рекомендаций по профилактике тубоотита.
4. Для профилактики развития тубоотита мы рекомендуем следующее:
• не использовать препарат при обострении острых инфекционных и/или аллергических ринитов;
• перед введением препарата необходимо удалить содержимое из носовой полости;
• при необходимости провести анемизацию носовых раковин перед введением спрея;
• перед введением ( особенно первым) рекомендуется провести исследование слуха, у детей старше 3-4 лет - шепотной речью;
• препарат следует вводить при положении ребенка на боку поочередно. После введения ребенок должен находиться в положении на спине в течение 5-10 мин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Медицина, 1998.
2. Ромашев Н.Г., Горячева Л.Г., Коваленко АА. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. С-Пб.: Астера, 2008.
3. Murphy BR, Webster RG. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N. et al. Fields virology. 3d ed. Philsdelphia, USA, Lippincott-Roven, 1996: 1397-1445.
4. Palache AM. Influenza vaccines. A reappreisal of their use. Drugs. 1997; 54: 841-856.
5. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1987.
6. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Элиминационная терапия в лечении и профилактике аденоидитов и ОРВИ у детей. Cons. medicum. 2004; 2: 46-48.
7. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ. Cons. medicum. 2005; 3: 61-65.
