Возрастные особенности течения и лечения ринита у детей грудного и раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ

© Радциг Е.Ю., 2010

Е.Ю. Радциг

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ РИНИТА У ДЕТЕЙ

ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

Кафедра оториноларингологии (зав. — член-корр. РАМН, проф., засл. деятель науки РФ — М.Р. Богомильский) педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва

Автор описывает особенности этиопатогенеза и клинического течения ринита у детей раннего возраста, дает обзор имеющихся средств лечения ринита. Обсуждается эффективность гомеопатического препарата Коризалия как альтернативы топическим деконгестантам при рините у детей раннего возраста.

Ключевые слова: ринит, дети раннего возраста, гомеопатические препараты, Коризалия.

Author describes peculiarities of rhinitis etiology and presentations in infancy, gives overview of therapeutic methods in cases of rhinitis. Efficacy of homeopathic preparation Corisalia as alternative to topical anticongestants in treatments of infants with rhinitis is discussing. Key words: rhinitis, infants, homeopathic preparations, Corisalia.

Многочисленные публикации уже посвящены и будут затрагивать в будущем различные аспекты клинических особенностей и принципов лечения ринита. По данным статистики, это наиболее часто встречаемая респираторная патология, не имеющая тенденции к снижению ее распространенности среди населения. Точных данных о встречаемости инфекционного ринита (ИР) среди детской популяции нет, так как симптомы острого ринита (выделения из носа, заложенность носа) аналогичны таковым при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Кроме того, у подростков описывают «гормональный ринит» -своеобразный аналог ринита на фоне изменения гормонального фона при беременности. У детей и подростков все чаще встречаются различные виды аллергического ринита (АР). По различным прогнозам, в недалеком будущем половина населения будет страдать АР. На сегодняшний день встречаемость АР среди детского населения составляет от 9,8 до 34% [1].

Частота встречаемости различных вариантов ринита у детей зависит от возраста (табл. 1).

Анатомические особенности полости носа и носоглотки влияют на течение воспалительной патологии верхних дыхательных путей и могут объяснять большую распространенность ИР в первые годы жизни [2].

Так, у новорожденного ребенка носовая полость относительно мала и узка. Нижний носовой ход у новорожденных почти отсутствует, слабо развит и верхний носовой ход. Средний носовой ход, напротив, выражен и развит очень хорошо. При относительной узости носовых ходов (2-3 мм в диаметре) слизистая оболочка полости носа толстая с большим количеством соединительнотканной клетчатки и богатым венозным сплетением в подслизистой основе. Поэтому даже незначительное воспаление слизистой оболочки полости носа резко затрудняет носовое дыхание. Кроме того, полость рта относительно мала и заполнена коротким, широким и толстым языком. Носоглотка относительно короче и шире, чем у взрослого, вытянута в сагиттальном направлении. Свод ее мал и изогнут под углом.

Помимо анатомических, существуют и морфо-функциональные особенности. У новорожденного

Контактная информация:

Радциг Елена Юрьевна - д.м.н., проф. каф. оториноларингологии пед. фак. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1 Тел.: (495) 959-87-58, E-mail: radena@rambler.ru Статья поступила 11.05.10, принята к печати 3.06.10.

Таблица

Заболеваемость детей различными вариантами ринита в зависимости от возраста

Возрастные группы Аллергический Инфекционный Другой

Новорожденные и дети первых 3 лет жизни * ** **

Дошкольный возраст ** ** *

Школьный возраст *** ** *

Подростки *** * *

ребенка имеет место транзиторный дисбактери-оз. При неосложненном течении беременности плод стерилен, а внеутробная жизнь проходит в мире, заселенном микроорганизмами. Поэтому естественная аутофлора ребенка имеет большое физиологическое значение. При рождении кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери, рук персонала, воздуха, предметов ухода, молока матери - так называемая первичная бактериальная флора. Представлена она такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, кишечная палочка с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, а также грибами, которые в небольшом количестве могут быть естественными симбиотами взрослого человека [3]. Становление барьерной функции кожи (снижение рН с 7,0 при рождении до 3,0-5,0 к концу 1-й недели жизни), появление в кишечнике бифидофлоры, синтез факторов неспецифической защиты, секреторных иммуноглобулинов в стенке кишечника - все это способствует нормальной контаминации (заселению) слизистых оболочек.

Имеет ряд особенностей и иммунная система новорожденных и грудных детей. Неспецифические факторы (лизоцим, пропердин, интерфероны, цитокины, нейтрофилы, макрофаги), обеспечивающие первичные защитные реакции организма, наиболее стойкие и филогенетически древние факторы, и присутствуют уже у новорожденного ребенка. По данным ряда авторов, активность полинуклеаров в 2-3 раза, а продукция интерферона у - в 10 раз ниже таковой у взрослых, также у них менее выражена цитотоксическая активность естественных киллеров, и снижен синтез IgG и в^А, который достигает нормальных значений лишь к 1,5-2 годам, хотя продукция ^М почти на уровне взрослых [3]. Иммунная реакция у новорожденных слаба и неустойчива, а воздействие вирусов подавляет функциональную активность иммунной системы. С возрастом ребенок теряет материнские антитела и становится более восприимчив к респираторным патогенам. Снижение концентрации специфических факторов защиты отмечается в первые 10 дней жизни ребенка (ранний неонатальный период), поэтому клинические

проявления ринита, как симптома ОРВИ, могут отмечаться уже в конце 1-й недели жизни [3].

Наиболее часто острые респираторные инфекции (ОРИ) у новорожденных и грудных детей вызывают респираторно-синцитиальный и аденовирусы, в неблагоприятный эпидемиологический период - вирусы гриппа. Однако заражение может произойти в родах или внутриутробно, этиологическими факторами при этом могут быть вирусы, бактерии, атипичные микроорганизмы. В таком случае ребенок рождается с проявлениями ОРИ, или заболевание развивается в течение первых 3 суток жизни.

Критическим периодом для возникновения ОРИ следует назвать начало посещения ребенком детских организованных коллективов (детские сады, начальная школа).

Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатины, коклюша. В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину. Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе).

Существуют особенности и клинического течения ИР [4]. Так, у новорожденных и грудных детей практически не встречается изолированного воспаления слизистой оболочки полости носа. Отсутствие такого защитного механизма как произвольное отсмаркивание, в основном лежачее положение ребенка способствуют стеканию патологического отделяемого из полости носа в различные отделы глотки. Поэтому у детей данной возрастной группы врач диагностирует ринофа-рингит. Кроме того, у младенцев воспалительный процесс верхних отделов дыхательных путей значительно чаще, чем у взрослых и детей старшего возраста распространяется на слизистую оболочку гортани и трахеи, околоносовые пазухи и среднее ухо. Вирусный ринит (ринофарингит) у грудных детей часто сопровождается симптомами интоксикации (вялость, беспокойство, повышение температуры тела, нарушения сна). Возникают проблемы с кормлением, ребенок становится беспокойным, возможны рвота, срыгивания, диарея.

Физиологический процесс прорезывания зубов нередко сопровождается отеком в полости носа и

98

Педиатрия/2010/Том 89/№ 4

носоглотке, возможны и выделения из полости носа. Иногда эти состояния обозначают термином «ринопатия на фоне прорезывания зубов».

Тяжесть течения ИР зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста ОРИ всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания может приводить к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек. Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на различные отделы глотки, гортань, трахею, бронхи, легкие, что может приводить к развитию бронхопневмонии. Это требует проведения соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.

В подавляющем большинстве случаев неос-ложненного течения ИР требуется только симптоматическое лечение, включающее:

• туалет полости носа,

• применение препаратов для элиминацион-ной (ирригационной) терапии,

• отвлекающая терапия (горчичные обертывания, банки, горчичные ножные ванны и др.),

• ингаляции,

• сосудосуживающие средства.

Наиболее популярным средством лечения насморка, как у взрослых, так и у детей в настоящее время остается использование различных сосудосуживающих средств. Решение об их использовании часто принимается при появлении заложенности носа без консультации с врачом.

До недавнего времени считалось, что назначение топических деконгестантов абсолютно необходимо при острых ринитах и синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание. Однако, как и все лекарственные средства, сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. Длительное местное применение топических деконгестантов может сопровождаться развитием тахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта), синдрома «рикошета» и так называемого «медикаментозного ринита», поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Так, носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство декон-гестантов, практически невозможно дозировать: большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку, попадает в желудочно-кишечный тракт, где всасывается в системный

кровоток. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата, которая может проявиться желудочковой экстрасистолией и короткими пароксизмами желудочковой тахикардии, ощущением тяжести в голове и конечностях, значительным повышением артериального давления. Особенно часто передозировка деконгестан-тами наблюдается у детей дошкольного возраста. К тому же, по данным некоторых исследований, сосудосуживающие препараты ухудшают муко-цилиарный клиренс и способствуют стазу слизи.

Поэтому появление новых лекарственных препаратов для лечения ринита, лишенных вышеперечисленных недостатков и побочных эффектов, весьма интересно.

Какие же средства могут выступать достойной (по клиническому эффекту) альтернативой топическим деконгестантам? Арсенал невелик - это препараты для ингаляций (активных или пассивных) и комплексные гомеопатические препараты. Комплексные препараты, содержащие помимо вазо-констрикторов, антибактериальные или мукоактив-ные компоненты, имеют возрастные ограничения.

Интерес к гомеопатическому методу лечения вообще и к комплексным гомеопатическим препаратам, позволяющим применять данный метод любому врачу, возрастает год от года. По данным статистики, в Северной Америке 10%, а в Европе 45% врачей назначают гомеопатические препараты, а на Францию приходится 24% от всех гомеопатических препаратов, продаваемых в мире. Подобных данных о назначаемости гомеопатических препаратов в РФ обнаружить не удалось.

Комплексным гомеопатическим препаратом, показанным при всех видах ринита, являются таблетки Коризалия («Лаборатория Буарон», Франция). Входящие в его состав компоненты обладают противовоспалительным и антисекреторным (Allium, Belladonna, Sabadilla), секретолитическим (Kalium bichromicum, Pulsatilla) и общеукрепляющим восстановительным (Gelseminum) действием.

Схема приема выглядит следующим образом:

• 1-й день: по 1 табл. рассасывать каждый час, но не более 12 табл. в день;

• 2-й - 5-й день: по 1 табл. каждые 2 ч рассасывать между приемами пищи.

Детям грудного и раннего возраста таблетку перед приемом следует растворить в небольшом количестве воды и давать из бутылочки с соской или с ложечки.

После выхода препарата Коризалия на российский фармацевтический рынок был проведен ряд клинических наблюдений, направленных на оценку его эффективности при различных видах ринита [5-8] и аденоидита [9]. Результаты их были опубликованы и докладывались на многих конгрессах и конференциях. Там же прозвучали вопросы, касающиеся возможности применения

и эффективности препарата Коризалия у детей грудного и раннего возраста в лечении различных форм ринита.

Для ответа на эти вопросы были проведены наблюдения, касающиеся эффективности и безопасности применения препарата Коризалия для лечения ринитов у детей данных возрастных групп.

Учитывая возрастные особенности (в частности, темпы прорезывания зубов и формирования умения отсмаркиваться), были выделены 2 группы детей: первого и второго года жизни с острым ИР, по 50 человек в каждой (всего 100 детей). Возраст детей 1-й группы колебался от 4 до 11 мес (Ме=7,4 мес), во 2-й группе - от 12 до 23 мес (Ме=20,5 мес). Критерием включения в группы наблюдения являлось наличие заложенности и/ или выделений из носа.

Препарат Коризалия назначали по следующей схеме:

• 1-й день - по 1 табл. каждый час, но не более 8 табл. в сутки;

• 2-й день - по 1 табл. каждые 2 ч;

• с 3-го по 7-й день - по 1 табл. 3 раза в день в качестве монотерапии.

Для удобства приема таблетки Коризалия растворялись в воде, и наши маленькие пациенты принимали их в виде водного раствора.

Всем больным проводили общую оценку состояния, ЛОР-осмотр, включая ринофарингоотоскопию, оцен-

ку симптомов ринита (заложенность, выделения) по 3-балльной шкале (0 - симптом отсутствует, 3 - выражен максимально).

Для сравнения эффективности были набраны две репрезентативные контрольные группы детей (по 50 человек в каждой, всего 100 детей) с аналогичной патологией, сопоставимые с группами наблюдения по возрасту и полу. Препаратами сравнения в группах контроля служили средства для элиминационной терапии (АкваМарис, Физиомер, физиологический раствор) и топические деконгестанты: раствор оксиметазолина 0,01% (для детей первого года жизни) и 0,025% (для детей старше года), раствор фенилэфрина гидрохлорида 0,125%.

Полученные данные представлены на рис. 1-6.

Побочных и нежелательных явлений, требующих отмены препарата ни у одного из наблюдаемых больных отмечено не было. Переносимость препарата оценена как отличная у всех наблюдаемых детей.

Полученные данные позволяют заключить, что на фоне приема препарата Коризалия отмечена положительная клиническая динамика (уменьшение интенсивности выделений из носа, улучшение носового дыхания, отраженных в балльной оценке симптомов ринита), сравнимая с традиционно используемыми препаратами для лечения ИР. Препарат отлично переносится больными и может

100

Педиатрия/2010/Том 89/№ 4

5

4,5 4

3 3,5

4

ч

ей ю

ей 2,5

3

1

0,5

4

Дни

Рис. 1. Динамика суммарной оценки симптомов острого ИР у детей первого года жизни основной и контрольной групп на фоне лечения.

Здесь и на рис. 2-4: 1-й столбик - Коризалия, 2-й столбик - контроль.

н2

е2 ц

О 1,5 1

0,5

I Г

а

1 2 3 4 5 6 7

Дни

Рис. 4. Динамика суммарной оценки симптомов острого ИР у детей второго года жизни основной и контрольной групп на фоне лечения.

3

3 2,5 л

ал 2 ба

а, 1,5 к

н1

е ц

О 0,5

■

О 0,5

4

Дни

1

2

7

Рис. 2. Динамика заложенности носа у детей первого года жизни, получавших препарат Коризалия, и у детей контрольной группы.

Рис. 5. Динамика заложенности носа у детей второго года жизни, получавших препарат Коризалия, и у детей контрольной группы. Здесь и на рис. 6: а - контроль, б - Коризалия.

Рис. 3. Динамика выделений из носа у детей первого года жизни, получавших препарат Коризалия, и у детей контрольной группы.

Рис. 6. Динамика выделений из носа у детей второго года жизни, получавших препарат Коризалия, и у детей контрольной группы.

быть рекомендован как средство для монотерапии острых ИР наравне с другими лекарственны-

ми средствами, используемыми для этих целей у детей первого и второго года жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карпова Е.П., Соколова М.В., Антонова НА. Особенности терапии аллергического ринита у детей. Вестн. оториноларингологии. 2009; 2: 36-38.

2. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. М.: Медицина, 1993.

3. Неонатология. Руководство для врачей в 2 томах. Под

ред. Н.П. Шабалова. М.: Медицина, 2009; Т. 1: 45-47.

4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

5. Радциг Е.Ю. Комплексные гомеопатические средства для лечения различных видов ринита. РМЖ. 2007; 15 (2): 152-156.

Е.Ю. Радциг

6. Радциг Е.Ю., Лапицкая A.C. Фармакоэкономические аспекты применения комплексных гомеопатических препаратов в терапии ринитов. Рос. аптеки. 2007; 6: 34-35.

7. Радциг Е.Ю. Лечение ОРВИ и гриппа комплексными гомеопатическими препаратами. Фарм. вестн. 2008; 9 (499): 22-23.

101

8. Радциг Е.Ю., Гаращенко ТИ., Богомильский М.Р. Монотерапия ринитов различной этиологии. Вестн. оториноларингологии. 2009; 1: 61-63.

9. Карпова Е.П., Тулупов ДЛ. Хронический аденоидит у детей. М.: Лаборатория Буарон, 2009.