CC BY
9
Интраоперационный контроль корректности микрохирургического клипирования аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии
Сидорович Р.Р.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R.R.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Intraoperative control of correctness of microsurgical clyping of aneurysms of the supraclinoid section of the internal carotid artery
Резюме. Представлены результаты применения видеоэндоскопической ассистенции, а также микрозеркала в сочетании c интраопераци-онной флуоресцентной видеоангиографией с индоцианином зеленым при микрохирургическом клипировании аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии у 99 пациентов с января 2019 по октябрь 2021 года в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии. Дана оценка представленного метода при контроле корректности клипирования аневризм супраклино-идного отдела внутренней сонной артерии.
Ключевые слова: клипирование аневризм сосудов головного мозга, видеоэндоскопическая ассистенция, микрозеркало, индоцианин зеленый.
Медицинские новости. — 2022. — №2. — С. 32—34.
Summary. The article presents the results of using videoendoscopic assistance, as well as a micromirror in combination wtth intraoperative fluorescent videoangiography wtth indocyanin green in microsurgical clipping of aneurysms of the supraclinoid section of the internal carotid artery in 99 patients from January 2019 to October 2021 at the Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery. Evaluation of this method is given when controliing the of clipping of aneurysms of the supraciinoid section of the internal carotid artery. Keywords: dipping of brain aneurysms, videoendoscopic assistance, micromirror, indocyanin green. Meditsinskie novosti. - 2022. - N2. - P. 32-34.
Нейроэндоскопия стала популярным методом в профилактике осложнений, возникающих при клипировании аневризм, благодаря усовершенствованным технологиям. Его польза в качестве дополнения к микрохирургическим операциям была обоснована Perneczky и Fries в 1998 году [3]. Современные нейроэндоскопы обеспечивают отличное освещение в глубине операционного поля, четкое изображение анатомических структур, а также расширенные углы обзора, особенно с помощью угловых линз, и поэтому они могут дополнять стандартный операционный микроскоп, который ограничен освещением и увеличением. Метод видеоэндоскопической ассистенции оказался наиболее применимым при аневризмах, расположенных на задней поверхности внутренней сонной артерии (ВСА) -в устье задней соединительной артерии (ЗСА) и передней ворсинчатой артерии (ПВА). Эндоскопический осмотр аневризмы ВСА и перфорирующих артерий имеет определенные преимущества перед осмотром через микроскоп, так как дает возможность оценить особенности микроанатомии под большим увеличением и при большей интенсивности освещения
[2]. М. Ре^-СеИа и соавт. показали, что видеоэндоскопическая ассистенция улучшает интраоперационную визуализацию во всех типичных местах локализации артериальных аневризм (АА), кроме средней мозговой артерии, а наиболее предпочтительным является использование видеоэндоскопической ассистенции при АА бифуркации основной артерии и супраклиноидного сегмента ВСА [5]. Видеоэндоскопическая ассистенция эффективна для визуализации аневризм, недоступных прямому осмотру через микроскоп, в 62%, для визуализации перфорирующих артерий и крупных ветвей несущей аневризму артерии - в 53% [2]. Факторами, ограничивающими применение видеоэндоскопической ассистенции, являются большой размер аневризмы и узкие арахноидальные цистерны.
Контрольное исследование кровотока в ПВА при клипировании аневризм ВСА имеет особое значение, так как ее окклюзия приводит к грубым неврологическим расстройствам. ПВА имеет малый диаметр и может отходить от задней стенки ВСА, в связи с чем возникают технические трудности при ее визуализации. Компрессия ПВА была выявлена у 15,8% оперированных по поводу аневризмы ВСА. Авторы отмечают, что «синдром
ворсинчатой артерии» - частое осложнение клипирования аневризм ВСА, которое плохо поддается визуальному контролю вследствие мелкого калибра артерии и ее труднодоступного положения [7]. Репозиция клипса вследствие компрессии афферентных, эфферентных и перфорирующих артерий или неполное клипирование шейки аневризмы, по данным разных авторов, при использовании нейроэндоскопии варьирует в диапазоне 7-20% [1, 3, 4, 6, 8, 9].
Цель исследования - оценить применение видеоэндоскопической ассистен-ции, а также микрозеркала в сочетании с интраоперационной флуоресцентной видеоангиографией при микрохирургическом клипировании аневризм супра-клиноидного отдела ВСА.
Материалы и методы
В исследование включены 99 пациентов с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, которым выполнялось микрохирургическое клипирование аневризмы, в возрасте 51,38±10,97 года, из них 20 (20%) мужчин и 79 (80%) женщин, поступивших в нейрохирургические отделения Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии в период с января 2019 по октябрь 2021 года. В зависимости от примененных методов
интраоперационной диагностики кровотока и контроля микрохирургического клипирования аневризм сосудов головного мозга сформированы 4 группы пациентов. В 1-ю основную группу вошли 10 (10,1%) человек с разорвавшейся АА, где кроме нейрохирургического микроскопа дополнительно интраоперационно использованы нейрохирургический эндоскоп, а также микрозеркало в сочетании c интраоперационной флуоресцентной видеоангиографией с индоцианином зеленым. В 1 -ю контрольную - 43 (43,4%) пациента с разорвавшейся АА, где интраоперационно для визуализации использован только нейрохирургический микроскоп. 2-я основная группа - 8 (8%) пациентов c АА без разрыва, где кроме нейрохирургического микроскопа дополнительно интраоперационно использованы нейрохирургический эндоскоп, а также микрозеркало в сочетании c интраопе-рационной флуоресцентной видеоангиографией с индоцианином зеленым. Во 2-ю контрольную группу вошли 38 (38,5%) человек c АА без разрыва, где интраопе-рационно для визуализации использован только нейрохирургический микроскоп.
Оценка корректности микрохирурги -ческого клипирования аневризм супра-клиноидного отдела ВСА проводилась с помощью микроскопа Leica M720 OH5 с модулем Leica FL800, нейроэндоскопа «Karl Storz» с оптикой HOPKINS II передне-бокового видения 45 градусов, диаметром 2,7 мм, микрозеркала диаметром 5 мм.
Методы до- и постоперационного исследования:
- клинические шкалы для оценки тяжести состояния пациента: Ханта -Хесса, WFNS, шкала комы Глазго, шкала исходов Глазго, модифицированная шкала Рэнкина;
- КТ-ангиография (Discovery CT 750HD);
- статистические методы.
Сравнительная характеристика пациентов 1-й контрольной и 1-й основной групп до операции представлена в таблице 1.
Сравнительная характеристика пациентов 2-й контрольной и 1-й основной групп до операции представлена в таблице 2.
Как видно из таблиц 1 и 2, на момент госпитализации больные 1-й контрольной и 1-й основной, 2-й контрольной и 2-й основной групп не отличались между собой по возрасту, полу, в большем размере АА, по количеству множественных и одиночных АА.
Результаты и обсуждение
По шкале Ханта - Хесса степень тяжести состояния пациентов до операции
в 1-й основной группе распределилась следующим образом: у 7 (70%) человек была 1-я, у 3 (30%) - 2-я; после операции у 9 (90%) пациентов была 1-я, у 1 (10%) - 2-я.
По шкале Ханта - Хесса степень тяжести состояния больных до операции в 1-й контрольной группе распределилась следующим образом: у 31 (71%) человека была 1-я, у 10 (23%) - 2-я, у 1 (3%) - 3-я, у 1 (3%) - 4-я; после операции у 36 (83%) пациентов - 1-я, у 4 (9%) -2-я, у 1 (3%) - 4-я, у 2 (5%) - 5-я.
При сравнении степеней тяжести состояния лиц по шкале Ханта - Хесса в 1-й основной и 1-й контрольной группах отмечено ухудшение состояния пациентов после операции в 1-й контрольной: увеличение количества больных с 5-й степенью с 0 до 5%.
В 1-й основной группе ухудшение состояния пациентов не выявлено.
По шкале Ханта - Хесса степень тяжести состояния больных до операции
во 2-й основной группе распределилась следующим образом: у 8 (100%) человек - 0-я; после операции у 100% пациентов также была 0-я.
По шкале Ханта - Хесса степень тяжести состояния больных до операции во 2-й контрольной группе распределилась следующим образом: у 38 (100%) лиц была 0-я; после операции - у 36 (94%) - 0-я, у 1 (3%) - 3-я, у 1 (3%) - 4-я.
При сравнении степеней тяжести состояния по шкале Ханта - Хесса во 2-й основной и 2-й контрольной группах отмечено ухудшение состояния пациентов после операции во 2-й контрольной группе: увеличение количества больных с 3-й и 4-й степенями с 0 до 3%.
Во 2-й основной группе ухудшение состояния пациентов не выявлено.
По шкале WFNS тяжесть состояния больных до операции в 1-й основной группе распределилась следующим образом: у 8 (80%) человек была 1-я степень, у 2 (20%) - 2-я; после опера-
Таблица1 Характеристика пациентов до операции 1-й основной ной групп
Показатель 1-я основная группа, n=10 1-я контрольная группа, n=43 Статистическая значимость различий
Возраст, лет 52,6±12,6 54,3±11,9 Не значимо
Пол мужчины, абс. (%) женщины, абс. (%) 2 (25%) 6 (75%) 9 (23,7%) 29 (76,3%) Не значимо
Размер АА в наибольшем измерении: - малая (милиарная) - до 4 мм, абс. (%); - средняя - 5-14 мм, абс. (%); - большая - 15-24 мм, абс. (%); - гигантская - 25 мм и более, абс. (%) 5,4±1,8 2 (25%) 6 (75%) 0 6,3±2,8 1 0 (26%) 28 (74%) 0 Не значимо
АА одиночные, абс. (%) АА множественные, абс. (%) 6 (75%) 2 (25%) 25 (65,8%) 13 (34,2%) Не значимо
Таблица2 Характеристика пациентов до операции 2-й основной и контрольной
Показатель 2-я основная группа, n=8 2-я контрольная группа, n=38 Статистическая значимость различий
Возраст, лет 52,6±12,6 54,3±11,9 Не значимо
Пол мужчины, абс. (%) женщины, абс. (%) 2 (25%) 6 (75%) 9 (23,7%) 29 (76,3%) Не значимо
Размер АА в наибольшем измерении: - малая (милиарная) - до 4 мм, абс. (%); - средняя - 5-14 мм, абс. (%); - большая - 15-24 мм, абс. (%); - гигантская - 25 мм и более, абс. (%) 5,4±1,8 2 (25%) 6 (75%) 0 6,3±2,8 10 (26%) 28 (74%) 0 Не значимо
АА одиночные, абс. (%) АА множественные, абс. (%) 6 (75%) 2 (25%) 25 (65,8%) 13 (34,2%) Не значимо
№2 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ЦаШИннИ Оценка состояния пациентов четырех групп на момент выписки из стационара по модифицированной шкале Рэнкина, шкале исходов Глазго
Клинические шкалы 1-я основная группа, n=10 1-я контрольная группа, n=43 2-я основная группа, n=8 2-я контрольная группа, n=38
Шкала исходов Глазго 4,7±0,48 4,3±0,98 5,0±0,0 4,7±0,5
Модифицированная шкала Рэнкина 1 2 3 4 5 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%) 0 0 24 (55,9%) 9 (20,9%) 1 (2,3%) 6 (14,0%) 3 (6,9%) 8 (100%) 0 0 0 0 32 (84,3%) 4 (10,5%) 0 1 (2,6%) 1 (2,6%)
ции у 9 (90%) пациентов -1-я степень, у 1 (10%) - 2-я.
По шкале WFNS тяжесть состояния больных до операции в 1-й контрольной группе распределилась следующим образом: у 32 (74%) лиц была 1-я степень, у 6 (14%) - 2-я, у 4 (9%) - 3-я, у 1 (3%) -4-я; после операции у 34 (78%) человек -1-я степень, у 2 (5%) - 2-я, у 3 (7%) - 3-я, у 2 (5%) - 4-я, у 2 (5%) - 5-я степень.
При сравнении степеней тяжести состояния пациентов по шкале WFNS в 1-й основной и 1-й контрольной группах отмечено ухудшение состояния больных после операции в 1-й контрольной группе: увеличение количества лиц с 4-й степенью с 3 до 5%, с 5-й - с 0 до 5%.
В 1-й основной группе ухудшение состояния пациентов не выявлено.
По шкале WFNS тяжесть состояния пациентов до операции во 2-й основной группе распределилась следующим образом: у 8 (100%) человек - 0-я степень; после операции у 8 (100%) пациентов также была 0-я степень.
По шкале WFNS тяжесть состояния пациентов до операции во 2-й контрольной группе распределилась следующим образом: у 38 (100%) лиц - 0-я степень; после операции у 36 (94%) человек была 0-я степень, у 1 (3%) - 3-я, у 1 (3%) - 4-я.
При сравнении степеней тяжести состояния пациентов по шкале WFNS во 2-й основной и 2-й контрольной группах отмечено ухудшение состояния больных после операции во 2-й контрольной группе: увеличение количества человек с 3-й и 4-й степенями с 0 до 3%.
Во 2-й основной группе ухудшение состояния пациентов не выявлено.
По шкале комы Глазго до операции в 1-й основной группе - 14,8±0,42 балла, после операции - 14,9±0,32, до операции в 1-й контрольной - 14,6±1,1 балла, после операции - 14,1±2,6. До операции во 2-й основной группе -15,0±0,0 балла, после операции -15,0±0,0 балла, до операции во 2-й контрольной - 15,0±0,0, после операции - 14,9±0,5 балла.
При сравнении баллов по шкале комы Глазго отмечено ухудшение состояния пациентов в 1-й и 2-й контрольных группах.
Проведена оценка состояния больных четырех групп на момент выписки из стационара по модифицированной шкале Рэнкина, описывающей признаки инвалидизации пациентов после инсульта, по шкале исходов Глазго (табл. 3).
При сравнении состояния пациентов четырех групп на момент выписки из стационара по модифицированной шкале Рэнкина и по шкале исходов Глазго
худшие результаты выявлены у 1-й и 2-й контрольных групп. Заключение
Показана эффективность применения видеоэндоскопической ассистенции, а также микрозеркала в сочетании c интраоперационной флуоресцентной видеоангиографией с целью контроля корректности микрохирургического клипирования аневризм сосудов головного мозга, что следует из результатов исследования у пациентов 1-й и 2-й основной групп по сравнению с 1-й и 2-й контрольными.
Современные нейроэндоскопы обеспечивают:
- необходимое освещение в глубине операционного поля, четкое изображение анатомических структур;
- возможность визуализации пер-форантов и мелких артерий, недоступных прямому осмотру через микроскоп;
- за короткое время исследования интраоперационно исправить некорректное микрохирургическое клипирование аневризм сосудов головного мозга.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А. [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - №4 - С.38-44.
2. Крылов В. В., Годков И.М. // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №5. - С.31-36.
3. Fries G., Perneczky A. // Neurosurgery. - 1998. -Vol.42 - P.226-231.
4. Kalavakonda C., Sekhar L.N., Ramachandran P., Hechl P. // Neurosurgery. - 2002. - Vol.51, N5 -P.1119-1126.
5. Peris-Celda M., Da Roz L., Monroy-Sosa A., Morishita T., Rhoton A. // Operative Neurosurgery. -2014. - Vol.10 - P.121-144.
6. Reisch R., Perneczky A. // Neurosurgery. - 2005. -Vol.57, N4. - P.242-255.
7. Shibata Y, Fujita S., Kawaguchi T, Hosoda K., Komatsu H. // Neurologia medico-chirurgica. -2000. - Vol.40, N1 - P.30-37.
8. Taniguchi M., Takimoto H., Yoshimine T, et al. // J. Neurosurg. - 1999. - Vol.91, N2. - P.231-237.
9. Zhao J., Wang Y, Zhao Y, Wang S. // Minim. Invasive Neurosurg. - 2006. - Vol.49, N6 - P.335-341.
Поступила 27.08.2021 г.
©
Медицинские новости теперь в
♦ Информационно-аналитические материалы ВАС ЖДУТ: ♦ Анонсы номеров и статей
♦ Резюме наиболее интересных публикаций
IN STAG RAM
ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА @МЕО!МО\/ВЕ1_АРи8,ЧТОБЫ БЫТЬ ВМЕСТЕ С НАМИ ВСЕГДА НА ШАГ ВПЕРЕДИ!
