CC BY
15выездной бригады психологической и психиатрической помощи. Кроме того, при проведении медикаментозных мероприятий психо лого-психиатрического направления надо учитывать, что при введении препаратов пораженным АХОВ (провоцирующий фактор) возможно развитие токсического отека легких и необходимо оказывать психиатрическую помощь в присутствии токсико-терапевтической бригады.
Литература
1. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях. /З.И. Кекелидзе //Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2001.- №4, с. 123-125
2. Щукин, А.Б. Психиатрическая помощь в остром периоде чрезвычайных ситуаций (клинико-организационный аспект). Дис....канд.мед.наук / А.Б. Щукин, - Москва, 2008.- Библиогр.: 164
3. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях. /З.И. Кекелидзе //Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2001.- №4, с. 123-125
4. ГОСТ Р 22.0.02-94 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения основных понятий (с Изменением N 1).
5. ГОСТ Р 22.9.05-95 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Комплексы средств индивидуальной защиты спасателей. Общие технические требования.
6. ГОСТ Р 22.0.05-94 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Техногенные чрезвычайные ситуации. Термины и определения.
7. Динмухаметов А.Г. Об организации оказания медицинской помощи при авариях на объектах химической промышленности Республики Татарстан /А.Г. Динмухаметов //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2014. - №3, с.63-69.
8. Динмухаметов А.Г. Необходимость использования лечебно-оздоровительных учреждений при чрезвычайных ситуациях на химических объектах /А.Г. Динмухаметов //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2016 год, №3, с.44-47.
9. Динмухаметов А.Г. Применение методики прогнозирования чрезвычайных ситуаций на объектах химической промышленности Республики Татарстан /А.Г. Динмухаметов //Безопасность жизнедеятельности. - 2016. - №2, с.47-52.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБАЛИВАНИЕ ПРИ HIFU-АБЛЯЦИИ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ - ОПЫТ УМБАЛ «СВЕТАЯ МАРИНА» - ГР. ПЛЕВНА
Саръиванова Д.
А нестезиолог-реаниматолога Университетская клиника "Света Марина " г. Плевна Клиника анестезиологии и интенсивной терапии
INTRAOPERATIVE SEDATION DURING HIFU-ABLATION OF MYOMA NODES - THE OBSERVATIONS MADE AT PLEVEN UNIVERSITY MULTI-PROFILE HOSPITAL FOR ACTIVE
TREATMENT "ST. MARINA"
Saraivanova D.
Anesthesiologist University Hospital "St. Marina" City of Pleven Clinic of Anesthesiology and Intensive Care
АННОТАЦИЯ
Резюме: Миома матки является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Она связана с развитием бесплодия у них и процент ,который докладывается , является между 5% - 10%.
Цель: Определить уровень послеоперационной боли по VAS и уровень седации по Ramsey score при применении различных медикаментозных комбинаций у женщин с диагнозом миома матки, подвергнутых HIFU-абляции.
Клинический контингент и методы: Обследваны 55 женщин с диагнозом миома матки , которые подвергались HIFU-абляции в УМБАЛ «Светая Марина» - гр. Плевна. Для определения степени боли после манипуляции и уровня седации были использованы две шкалы соответственно: визуальная аналоговая шкала - VAS(Visual analogue scale) и шкала седации по Ramsay.
Результаты: Применение комбинации Велофента, Мидазолама и Дексофена оказалась эффективной в отношении обезболивания при HIFU-абляции.
Вывод: Создание технологии HIFU для лечения ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний без нарушения целостности кожи делает этот метод инновационным и все более предпочтительным как для пациентов, так и для врачей. Этот метод оказывается изключительно подходящим для молодых женщин с репродуктивными проблемами и желанием забеременеть, которые перенесли неудачное медицинское и хирургическое лечение или не желают применения такового.
ABSTRACT
Resume : Uterine fibroids (Myomatous disease of the uterus) is one of the most common benign gynecologic conditions among women of reproductive age. It leads to female infertility in 5% - 10% of the cases according to statistics.
Objectives: To determine the level of postopertive pain by VAS and the level of sedation by Ramsey Sedation Scale when different types of drug combinations are administered to women diagnosed with Uterine fibroids who have undergone HIFU- ablation.
Research subjects and methods: 55 women diagnosed with Uterine fibroids who have undergone HIFU-ablation have been studied at Pleven University Multi-profile Hospital for Active Treatment 'St. Marina '. Two scales have been used in order to determine the level of postoperative pain and the level of sedation, VAS (visual anlogue scale) and Ramsey Sedation Scale, respectively.
Results: The combined administration of Vellofent, Midazolam and Dexofen has proven to be effective with regard to sedation during HIFU-ablation.
Conclusion: The creation of HIFU technology for the treatment of a number of benign and malignant conditions without affecting the epidermis makes the method innovative and increasingly preferred by patients as well as doctors. It has proven to be particularly suitable for young women with reproductive problems who want to conceive and who have been through unsuccessful medication and surgical treatments or who are reluctant to undergo such.
Ключови слова: HIFU-аблация, обезболяване, миома на матката, инфертилитет.
Keywords: HIFU-ablation, sedation, Uterine fibroids, infertility.
Введение: Миома матки является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Это протекает с частым генитальным кровотечением, приводящим к развитию анемического синдрома. [1]Этиология заболевания до конца не выяснена. [2]Допускается, что миомные узлы происходят из мутированных клеток гладких мышц матки и поэтому принимается, что по сущности это мо-ноклональные опухоли. [3]Чтобы осуществить инициирование и пролиферацию фибромы матки, необходима специфическая хромосомная перестройка. [4], [5]Миома матки связана с развитием бесплодия у женщин фертильного возраста. Встречается с частотой 5% -10%.Известно, что крупные
миоматомные узлы деформируют и изменяют форму и размер матки и полости матки. Они оказывают влияние на сократительную способность мио-метрия, что препятствует движению сперматозоидов, транспортировке яйцеклетки и импланта-ции.Они вызывают хроническую воспалительную реакцию, которая препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.Даже если наступает беременность, частота осложнений во время беременности и последующих родов увеличивается. Наиболее часто наблюдаются: преждевременные роды, неправильное предлежание плода, плацента превия, отслойка плаценты, Кесарево сечение, послеродовое кровотечение и задержка плаценты (Таблица 1)
Таблица № 1
Резултати след HIFU-аблация [6]
Общее число забременевшых 117
Средний возраст 36
Продолжительность бремености 9
Общее число осуществленных радов 64 (55%)
Вагинальные роды 59%
Выборочное прерывание беременности 10 (9%)
Спонтанные аборты 22 (19%)
Текущие бремености 9 (8%)
Неизвестные 12 (10%)
Средний вес ребенка при рождении 3, 270 kg
Диагноз поставлен на основании клинического обследования, гормонального статуса, УЗИ, КТ, МРТ, а лечение сводится к гормональной терапии, миомэктомии (обычным открытым хирургическим
методом или лапароскопическим метод), гистерэктомии, гистероскопии, гистерезекция, гистеромор-селяции, эмболизации a. uterina и другие. (Рисунок 1) и (Рисунок 2).
(а) (б)
Рис. 1: Визуальная диагностика миомы матки: (а) -УЗ, (б) - МРТ, (в) - КТ [7]
Рис. 2: Типы операций, выполняемых при миоме матки: (а) гистероскопия, (б) эмболизация a. uterina[8],
[9]
Несмотря на разнообразие хирургических методов лечения этого заболевания, они большей или меньшей степени связаны с травмой для пациенток, особенно при обычном хирургическом доступе. Более того, этот вид хирургии связан с высоким уровнем бактериальной нагрузки, которая является одним из наиболее значимых факторов риска современных хирургических методов. [10]Это создает дискомфорт, послеоперационные боли, ухудшение качества жизни, увеличение пребывания в стационаре и нередко рецидив заболевания.С другой стороны, оперативный стресс - это состояние при котором под воздействием агрессивных факторов оперативного вмешательства в организме человека возникает ряд полифункциональных изменений . К числу агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, относятся: психоэмоциональное предоперационное состояние пациентов, основные и сопутствующие заболевания, боль, кровопотеря и хирургическая травма. [11]Высокие технологии в медицине изменили сегодня хирургическую практику. [12], [13], [14], [15], [16]Использование современных малоинвазивных методов является важной частью современного лечебного процесса . [17]По-этому в последние годы усилилось стремление к использованию таких операционных методов, через которых могут быть избегнуты эти побочны эффекты и в то же время достигнуть желаемого тера-
певтического результата. В университетской больнице ''Св. Марина'' в г. Плевне успешно применяется так называемая Н№и-абляция.Н№и - это аббревиатура означающая высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (High Intensity Focused Ultrasound). [18]Этот метод, который с основание приобрел популярность с названием «Хирургия без скальпеля».
По своей сути, это революционно новый подход к лечению солидных опухолей в организме человека, как доброкачественных, так и злокачественных. Он представляет полностью неинвазив-ный метод экстракорпорального лечения, при котором абляция (разрушение) незлокачественных, раковых или предраковых новообразований достигается с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукогова луча, который с уникальной точностью попадает на целевую зону опу-холи.Еффект HIFU на ткани осуществляется путем нагревания, кавитации или упражнения механических сил.
Через поглощение ультразвуковой энергии тканями, наступает нагревание в соответствующей области до 85 ° C или 185 ° F.!3wr процесс локализован только в соответствующей области, в то время как области, смежные с зоной фокусировки, остаются без изменений.Так как каждый ультразвук обрабатывает очень маленький объем, этот
процесс повторяется, пока не достигнется желаемый объема, обычно до 50 раз. Процедура длится около 3 часов, в зависимости от количества миом-ных узлов Как и любая манипуляция и операция, НШи-абляция имеет показания и противопоказания для ее проведения.
Показания включают: клинически доказанную миому матки, нерегулярный менструальный цикл, дисменорею, бесплодие, миомная структуру, хорошо видимая при ультразвуковом исследовании, желание выполнять Н№и, отказ от гистерэктомии.
Относительные противопоказания включают в себя: гинекологические инфекции, внутри-маточные спирали, миома на расстоянии более 12 см от поверхности кожи, толщину брюшной складки более 7 см, миомы шейки матки, миомы более 6 узлов и пережитые операции нижней части живота за последние 3 месяца.
Противопоказания: возраст, близкий к менопаузе, субмукозная миома на ножке, тяжелый эндо-метриоз, агорафобия и беспокойство в ограниченном пространстве и др..
Хотя НШи - это хирургическая процедура с низким уровнем риска, так как не открывает брюшная полость, не следует недооценивать подготовку
пациентов к абляции, и она следует тот же протокол, что и для любого другого типа операции.Пре-данестезиологическая консультация и премедика-ция обязательны. Премедикация дает возможность снизить эмоциональное возбуждение, профилакти-ровать аллергические реакции на лекарства, используемые во время анестезии и постигнуть нервно-вегетативную стабилность. [19]Цель: определить уровень послеоперационной боли по VAS и показатель седации по Ramsey score при приложении различных медикаментозных комбинаций у женщин с диагнозом миома матки, подвергнутых HIFU-абляции.
Клинический контингент и методы: Обследо-ванны 55 женщин с диагнозом миома матки , которые подвергались HIFU-абляции в УМБАЛ „Светая Марина"- гр. Плевне. Для определения степени боли после манипуляции и уровня седации,были использованы две шкалы соответственно: визуальная аналоговая шкала VAS(Visual analogue scale) и шкала степени седации по Ramsey БСоге.Были из-следованны две группы пациенток: 1-я группа из 30 женщин, получавших Морфин в дозе 0, 15 мг / кг внутривенно за десять минут до абляции, затем лечение боли продолжалось следующим образом: (Рисунок 3)
Рис. 3: Схема обезбаливания для первой группы пациенток
1-я группа: 17 женщинам потребовалась дополнительная анальгезия с 1 амп. Дексофен и 1 амп. Анальгин растворенные в 1000 мг Перфаграна, которые вводились медленно внутривенно.
2-я группа: 25 пациенток были обезболены следующими препаратами (наша модифика-ция):Велоффент 5-8 мг / кг перорально за час до абляции + НПВП (дексофен) 1 амп. в.в. + Мидазолам 0, 03 мг / кг. в.в.
Результаты:
В первой группе по указанной схеме седации у 20% исследуемых пациенток была получена более высокая степень седации по Ramsey score - от 5 до 6, как у 5 из которых развилось угнетение дыхания, что потребовало эндотрахеальную интубацию и переход к общей анестезии. Для оставшихся 80% се-дативный эффект был оценен как 4 (рисунок 4).
Рис. 4: Степень седации по Ramsey score в первой группе исследуемых пациенток
Во второй группе из 25 исследованных паци- по Ramsay score-2, у 5 из них уровень седации 3, а енток, у 18 из них был постигнут уровень седации у 2 пациенток - седативный эффект 4 (рисунок 2).
Рис. 5: Степень седации по Ramsey score во второй группе пациенток
Что касается силы испытываемой боли: в пер- чек, 12 пациенток - 7 точек по шкале VAS, 10 паци-вой группе 7 женщин дали боль по шкале VAS-6 то- енток - 8 точек по VAS и 1 пациент - 9 точек по
VAS, рис. . 6)
Рис. 6: Интенсивность боли по VAS в первой группе пациентов
Во второй группе исследования мы получили баллами, 4 пациентки - 4 баллами и 1 пациентка -5 следующие результаты: 17 женщин оценили интен- баллами по VAS (Рис.7). сивность боли, по VAS- 2 баллами, 3 женщины с 3
I : .i'V
Рис. 7: Интенсивность боли по VAS во второй группе пациенток
Дисскусия: Вопреки тому, что HIFU-абляция является экстракорпоральным методом лечения, при котором брюшная полость не открывается, согревание в целевой зоне иногда связано с болью и дискомфортом. Из полученных результатов ясно, что женщины с обезбаливанием по первой схеме испытывали более сильную боль, оцененую по VAS, что требовало добавления более высоких доз опиоидных анальгетиков в сочетании с бензодиазе-пинами. Это также приводит к более высокому уровню седации, что в сочетании приводит к подавлению дыхания у некоторых пациенток и переходу к общей анестезии.В качестве причины этого можно отметить большее количество подкожного жира у европеек, поэтому при ультразвуковой абляции нагревается большее количество жира, что связано с более высоким уровнем боли и, следовательно, большей потребностью в обезболивании. Во второй группе применение Велофента (Фента-нила) в таблетной форме обеспечивает лучший уровень обезболивания при сохраненом у пациентов сознании во время процедуры.Мы связали это с более сильным обезболивающим эффектом вело-фента и меньшим количеством побочных эффектов, чем с Морфином.
Вывод: Высокие технологии становятся все более распространенными в медицине.Создание HIFU-абляции для лечения ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний без нарушения целостности кожи делает метод инновационным и все более предпочтительным как для пациентов, так и для врачей.Использование только внутривенной и пероральной премедикации в этой процедуре позволяет более бстрое возстановление пациентов и их возвращению к активному образу жизни в течение 24 часов после этого.
Манипуляции связаны с отсутствием рубцов, протекает без боли и потери крови, с минимальным риском развития инфекций и отсутствием операционного стресса.Этот метод изключительно подходящ для молодых женщин с репродуктивными проблемами и желанием забеременеть, которые безуспешно лечились с помощью лекарств и / или хирургических операций или которые не желают применения такового.
Литература
1. Ташева И., Петров И., Павлова С., Георгиева Г., Димитров Т., Цветанова К. Емболизацията на a. utrina като метод за лечение на миоматозни възли-клиничен опит на Acibadem City Clinic-София. Медицински журнал "УМБАЛ "Света Анна", Том III, 2017, № 2, Стр. 30-35.
2. Droegemueller W. Benign gynecologic condicions. In: Mishell Jr DR, Stenchever MA, Droegemueller W. et al, eds. St. Louis: Mosby-Yearbook Inc.; 1997: 467-516.
3.Townsend DE, Sparkes Rs, et al. Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucose-6-phosphate dehydrogenase. Am J Obstet Gynecol. 1970; 107:11681173 [Abstract]
4. Rein MS, Friedman AJ, et al. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 1991; 77:923-926. [Abstract]
5. Mashal RD, Schoenberg-Fejzo ML, Friedman AJ, et al. Analysis of androgen receptor DNA reveals the independent clonal origins of uterine leiomyomata and the secondary nature of cytogenetic aberrations in leiomyomata development. Genes Chromosom Cancer. 1994; 11:1-6. [Abstract]
6. Rabinovici J., MD 3RD FUSF Symposium Washington, 2012.
7. Robert K. Zurawin, MD. Focused Ultrasound. A Non-Invasive Alternative.
8.
https://www.youtube.com/watch/vHiUWsA7SD3E.
9. Juraci Ghiaroni; Gaudencio Espinosa Lopez,TCBC-RJ; Antonio Carlos Coutinho Junior; Alberto Schanaider,TCBC-RJ. Embolizagao das artérias uterinas com partículas de PVA-PVAC esférico como preparo para posterior ressecgao cirúrgica de miomas. Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(5): 386-391.
10. Tsvetanova K., Dimitrov T. Surgical Wound Infections and Duration of Intensive Care Stay in Roboticq Laparoscopic and Conventional Surgery. IJSR. Volume 5, Issue 8, August 2016. P. 1567-1571.
11. Цветанова К., Атанасова М., Ивова Б., Йорданов А. Нервно-ендокринни и хемодинамични промени в хода на общата анестезия при роботизирани и конвенционални онкогинекологични операции. "Анестезиология и интензивно лечение". Год. XLIV, кн. 4/ 2015, Стр. 34-36.
12. Tsvetanova K. The Influence of a Pneumoperitoneum on a Cardiovascular System and Central Hemodynamics in the Medical Cases of Robotic and Laparoscopic Gynecological Surgeries. IJSR, Vol. 5, Issue 4. P. 968-974.
13. Цветанова К., Томов Сл., Цанев Г., Цветкова С., Занфирова Л. Космические технологии в медицине- история, приложение и недостатки роботизированной и лапароскопической хирургии. Евразийский Союс Ученых (ЕСУ), #6, 2016. Стр. 50-60.
14. Цветанова К. Платиканов В., Атанасова М., Занфирова Л. Усложнения в хода на лапароскоп-ските и роботизирани онкогинекологични операции. "Анестезиология и интензивно лечение". Год. XLIV, кн. 1/ 2015. Стр. 28-30.
15. Цветанова К. Постурални хемодинамични промени при роботизирани и лапароскопски операции. Монография. Велес Консулт, София, 2018 г. Стр. 16.
ENDOMETRIAL POLYPOSIS-ASSOCIATED MICROECOLOGY OF THE VAGINAL MUCOSA
Benyuk V.
M.D., Professor,
Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No3 Bogomolets National Medical University
Kyiv, Ukraine Lastovetska L.
Ph.D., Associated professor, Department of Obstetrics and Gynecology No3
Bogomolets National Medical University
Kyiv, Ukraine Shcherba О.
Ph.D., Assistant, Department of Obstetrics and Gynecology No3 Bogomolets National Medical University
Kyiv, Ukraine Shako V.
Intern, Department of Obstetrics and Gynecology No3 Bogomolets National Medical University
Kyiv, Ukraine Chania E.
Intern, Department of Obstetrics and Gynecology No3 Bogomolets National Medical University
Kyiv, Ukraine
ABSTRACT
Endometrial polyp is a benign lesions which appear in the uterine cavity. Exact causes of the endometrial polyps development are unknown. In recent times, there are publications about factors contributing the disease development, which include chronic inflammatory process in female genital organs.
Purpose Determine the vaginal and cervical microbiocenosis in women of reproductive age with endometrial polyps.
Materials and methods 60 women of reproductive age were examined, of whom 30 were women with endometrial polyps (main study group) and 30 were gynecologically healthy (control group). In all subjects general clinical investigations, ultrasound, gysteroscopy and bacterioscopic and bacteriological analyses, IEA and PCR were performed with the discharge from the vagina and cervical canal, and uterine cavity as a substrate.
Results and discussion The article describes the assessment of vaginal and cervical biotope aspects in women of reproductive age with endometrial polyps. Clinical studies data were evaluated.
Conclusions. Study data show that women diagnosed with endometrial polyposis have dysbiotic disorders of the vagina and cervix due to the reduction in number of indigenic and increase in opportunistic microflora and viruses.
Keywords: endometrial polyp, microflora of the vagina and cervical canal.
16. Tsvetanova K., Atanasova M., Ivova B/, Tanchev L. Comparative analysis of operative time, length if stay in ICU and estimated blood loss in robotassisted and laparoscopic surgery. Scripta Scientifica Medica. Vol. 48, №1, 2016, pp. 36-42.
17. Цветанова К., Одисеева Е., Занфирова Л., Томов Сл., Димитров Т. Ефективная клубочковая фильтрация и роботизированная хирургия. Sciences of Europe. # 12 (12), 2017. Стр. 102-110.
18. Tsvetanova K., Malkodanski I. The HIFU Technology during the Therapy of Uterine Myoma-First Attemts in Bulgaria. IJSR. Vol. 5, Issue 4, April 2016. P. 293-297.
19. Цветанова К., Одисеева Е., Димитров Т., Томов Сл., Горчев Гр., Танчев Л. Сравнителна характеристика на някои хемодинамични показатели след премедикация с Morphine, Fentayl и Midazolam. Медицински журнал "УМБАЛ "Света Анна", Том II, 2016, № 3. Стр. 17-21.
