CC BY
193
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ HIFU-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ HIFU-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф. УДК: 618.14-006.36:616-034:615.837.3
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Проведено исследование зависимости эффективности HIFU-абляции миомы матки от МР-типов миоматозных узлов. В исследование включены 66 пациенток, имевших 119 миоматозных узлов. Выявлено, что существует зависимость эффективности HIFU-абляции от МР-типов. Через 1 месяц после НИ-абляции размеры миом I и II МР-типов существенно не уменьшились (I МР-тип - 2%, II МР-тип - 8%), для узлов III МР-тип выявлено увеличение размеров на 40%, что связано со структурными особенностями миом данного типа. Через 6 месяцев уменьшение объема миоматозных узлов составило: I МР-тип - 32%, II МР-тип - 45%, III МР-тип - 35%.
Ключевые слова: миома матки, HIFU-абляция, МРТ, МР-тип миома-тозного узла.
THE EFFECTIVENESS OF ULTRASOUND HIFU-ABLATION OF UTERINE FIBROIDS, DEPENDING ON THE TYPE OF MR FIBROIDS
Slabozhankina E.A., Kitaev V.M., Kira E.F.
A study of the effectiveness of HIFU-based ablation of uterine fibroids by MR types of fibroids. The study included 66 patients who had 119 fibroids. Revealed that there is a relationship effectiveness of HIFU-ablation MR types. After 1 month after HIFU-ablation of fibroids I and type II MR is not significantly decreased (I-type MR - 2%, Il-type MR - 8%) for the MR node type III showed an increase in the size of 40%, which due to the structural features of this type of fibroids. After 6 months, a decrease of fibroids was: I MR type - 32%, II-type MR - 45%, III MR type - 35%.
Keywords: uterine fibroids, HIFU-ablation, MRI, MR type of myoma node.
По данным ВОЗ миома матки - это одна из наиболее распространенных в популяции доброкачественных опухолей у женщин [1, 12, 15, 25]. Органосохраняющее лечение миомы матки является одним из приоритетных направлений в связи с развитием современных технологий и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем [2, 12, 15]. Основным методом лечения миомы матки до сих пор является хирургический [21, 25, 30]. В гинекологических стационарах России по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств, из которых 60-95% приходится на радикальные операции, в том числе около 25% из них - в репродуктивном возрасте [1, 2, 3, 14, 15, 30]. С внедрением эндоскопических технологий возможности хирургических вмешательств расширились [ 12, 13, 25]. Однако для пациенток с миомой матки, планирующих беременность и роды, необходимость создания функционально полноценного рубца стенки матки ограничивает применение данного метода лечения, а женщины, перенесшие миомэктомию, составляют группу повышенного риска по невынашиванию беременности, угрозе разрыва матки, развитию аномалии родовой деятельности и перинатальной патологии [14, 29].
Гормональная терапия дает положительный, но краткосрочный результат, сопровождается выраженными побочными эффектами [3,11,15,33]. Рентгеноэндоваску-лярная эмболизация маточных артерий сопровождается ионизирующей нагрузкой, может нарушать функцию миометрия, яичников; при этом остаётся риск рецидива и продолженного роста узлов миомы [2, 9, 10, 21, 22, 28, 29].
Самыми современными являются неинвазивные технологии с применением энергии высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (Н^и) - нового вида дистанционного воздействия, позволяющего выполнить
органосохраняющее вмешательство без повреждения кожных покровов [5, 6, 7, 8, 16, 19, 20, 26, 27]. В настоящее время существует несколько промышленно выпускаемых типов установок, основанных на принципе неинвазив-ного лечебного воздействия ультразвука, имеющих некоторые технические особенности и различия, например, в способах интраоперационного контроля: посредством МРТ - так называемая ФУЗ-абляция, или ультразвука - HIFU-абляция [5, 7, 8, 16, 27, 31]. При этом вопросы клинического применения ФУЗ-абляции достаточно широко и полно изучены [4, 5, 7, 17, 18, 23, 24, 32]. Относительно небольшой опыт применения появившегося позднее метода HIFU, недостаток информации в доступной литературе об оптимальных параметрах воздействия, особенностях вмешательства, в том числе в зависимости от МР-типа миоматозных узлов, диктует необходимость выполнения исследований в данном направлении.
С 2008 г. в Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И.Пирогова начато применение терапевтической системы (модель JC Focused Ultrasound Therapeutic System), разработанной в Китае компанией Chongqing HAIFU Technology Company (рис. 1). Данная система предназначена для лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями паренхиматозных органов различных локализаций, в том числе с миомой матки [4, 5, 8].
Физической основой метода является воздействие на ткань ультразвуковыми волнами, сфокусированными в точке [7, 8, 16, 19, 26]. До момента фокусировки УЗ-волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения (так же как и в диагностических ультразвуковых аппаратах). Далее практически вся энергия поглощается в точке фокуса, а выходящие УЗ-волны имеют настолько низкую
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ HIFU-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
Рис. 2. Схематическое изображение механизма HIFU-воздействия
Рис. 1. Интраоперационное фото: терапевтическая система JC HAIFU, выполнение ультразвуковой абляции миомы матки
концентрацию энергии, что безопасны для расположенных рядом и даже прилежащих органов и тканей и не способны вызвать никаких клинически ощутимых эффектов. В точке фокусировки энергия ультразвуковой волны превращается в тепловую, при этом происходит локальный разогрев ткани до температуры около 90° С, вызывающий гибель клеток за счёт их дегидратации и денатурации белков в течение нескольких секунд. Объем (очаг) поражения после единичного УЗ-«выстрела», так называемой инсонации, весьма мал - 8-15 мм (по длинной оси) и 1-3 мм (в поперечнике). Последовательная точечная «обработка» различных участков опухолевой ткани позволяет подвергнуть абляции практически весь объем новообразования, вне зависимости от его формы, что, в конечном итоге, приводит к терапевтическому эффекту (рис. 2).
Возможности дистанционного термического повреждения ткани в результате воздействия фокусированным ультразвуком наглядно демонстрирует макет с использованием в качестве объекта воздействия куба из органического стекла, заполненного прозрачным силиконом. При мощности воздействия 250 Вт в течение непродолжительного времени (около 3 секунд) в толще силикона формируется зона деградации; при этом структура силикона вокруг зоны воздействия сохраняется без изменений, в т.ч. в области прохождения ультразвуковых волн вне фокуса (рис. 3).
Известно, что в зависимости от структурных особенностей миомы, обусловленных различным соотношением стромального и сосудистого компонентов в ткани, при МРТ-диагностике различают несколько типов миоматозных узлов. Большинство специалистов [6, 7] выделяют три основных МР-типа миомы, в зависимости от интенсивности преобладающего МР-сигнала на Т2-взвешенном изображении по отношению к миометрию и скелетным мышцам (рис. 4):
- первый тип (преобладает сигнал низкой интенсивности на Т2-взвешенном изображении, миоматозные
Рис. 3. Собственное фото. Формирование зоны повреждения в точке фокусировки в ходе эксперимента с использованием куба из органического стекла, заполненного силиконом. На фоне прозрачного силикона отчетливо выделяется зона белого цвета в области локального термического воздействия. Область между лечебной линзой и зоной повреждения остается интактной
узлы определяются в виде черных образований); это соответствует гистологической картине простой миомы матки без отёка стромы;
- второй тип (преобладает сигнал средней интенсивности на Т2- взвешенном изображении, узлы - в виде серых образований); это соответствует гистологической картине пролиферирующей миомы без отёка стромы, с небольшим количеством соединительной ткани или простой миомы с выраженным диффузным отёком стромы;
- третий тип (преобладает сигнал высокой интенсивности на Т2- взвешенном изображении, узлы - в виде белых образований), гистологически - это пролифе-рирующая миома матки со значительным диффузным отеком стромы.
Возможно сочетание миоматозных узлов различных МР-характеристик у одной пациентки.
В Пироговском Центре при лечении пациенток с миомой матки Н^и-воздействие на миоматозные узлы
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ HIFU-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы миомы матки: А - I МР-тип; Б - II МР-тип; В - III МР-тип. (Собственные фото; цит. по Лядов К.В. с соавт. [7])
осуществляли, используя стандартизованные параметры вмешательства (по времени инсонации, мощности и энергии воздействия). При отборе пациенток для HIFU-вмешательства в план предоперационного обследования включали МРТ с определением МР-типа миоматозных узлов. В дальнейшем женщины находились под динамическим наблюдением с выполнением контрольных МРТ в сроки 1 месяц и 6 месяцев после абляции. Анализ изменений миомы матки после HIFU-воздействия проведен в группе, состоящей из 66 женщин в возрасте от 27 до 46 лет (M = 38 ± 3,5), которым МРТ выполнена на всех указанных этапах. Суммарно у данных пациенток HIFU-абляции подвергнуты 119 миоматозных узлов. По размеру/объему узлы подразделяли на мелкие - до 15 см3, средние - от 15 до 100 см3 и крупные - большего объема.
Установлено, что большинство узлов (57%) - это узлы I МР-типа. Ко II МР-типу отнесены 36% миом. Узлы III МР-типа выявлены только в 8 наблюдениях (7%). У трех пациенток имелось сочетание узлов различных МР-типов. Распределение миоматозных узлов по МР-типу, а также варианты их сочетаний (при различных МР-типах) представлены в таблице 1.
В связи с отсутствием в доступной литературе данных, отражающих корреляцию между объемом миома-тозного узла и его МР-типом, проведен соответствующий анализ, результаты которого представлены на рис. 5 и в таблице 2.
Согласно проведенному анализу зависимость между объемом миоматозного узла и его МР-типом существует или, по крайней мере, прослеживается: узлы I МР-типа (объем от 0,3 см3 до 259 см3, среднее значение - 58 см3), в целом, меньше узлов II МР-типа (от 0,4 см3 до 240 см3, среднее значение - 95 см3), а те, в свою очередь, значительно меньше узлов III МР-типа (от 36 см3 до 552 см3, среднее значение - 231 см3).
Еще одной обнаруженной особенностью является то, что, несмотря на близкие значения минимального и максимального объемов узлов I и II МР-типов, их средние величины значимо различаются (почти в два раза). Это,
Табл. 1. Распределение миоматозных узлов по МР-типу, варианты их сочетания
МР-тип узлов Количество пациенток Количество узлов
I 33 68
II 26 43
III 7 8
из них:
Сочетание узлов I-II МР-типов 2 6 (I тип - 4, II тип - 2)
Сочетание узлов I-III МР-типов - -
Сочетание узлов II-III МР-типов 1 2 (II тип - 1, III тип - 1)
Всего, с установленным МР-типом 66 119
Табл. 2. Распределение миоматозных узлов, подвергнутых Н^-воздей-ствию, в зависимости от их объема и МР-типа, (в т.ч. с учетом градации по объему)
I МР-тип II МР-тип III МР-тип
< 15 см3 30 14 нет
15-100 см3 30 19 5
>100 см3 8 10 3
I МР-тип
МР-тип
Рис. 5. Средний объем миоматозных узлов, см3, с учетом их МР-типа
видимо, связано с большим количеством узлов малого объема (менее 15 см3) в группе пациенток с миомой I МР-типа. При этом узлов менее 15 см3 среди миом III МР-типа не было.
A
Б
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ Н^-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
На основании данных МРТ с контрастированием, выполненного после HIFU-вмешательства, изучена динамика объема миоматозного узла и зоны некроза сформировавшегося в результате абляции миомы, в том числе, и относительно друг друга, в зависимости от МР-типа узла (рис. 6).
Результаты, отражающие изменения объема миомы в различные сроки после HIFU-абляции, представлены в таблице 3.
При изучении динамики объема миомы, видно, что через 1 месяц после HIFU-воздействия объем узла почти совпадает с таковым до вмешательства. Такая тенденция отмечена для узлов I-II МР-типов. Однако, совершенно иная картина наблюдается для узлов III МР-типа: через 1 месяц после HIFU-абляции объем миомы увеличивался, в среднем, в 1,5 раза. Вероятно, это связано с усилением отека стромы в результате воздействия.
Через 6 месяцев средние значения таких параметров, как: «степень уменьшения объема миомы по отношению к ее исходному объему»; «степень уменьшения объема миомы через 6 месяцев по отношению к ее объему через 1 месяц» почти не различаются, за исключением миомы III МР-типа, для которой степень уменьшения объема от 1-го к 6-му месяцу (53%) значительно превышала соответствующие показатели уменьшения узла (35%). Вероятно, это связано с особенностями структуры миомы данного МР-типа (преобладание отека стромы, имеющего место изначально, с последующим его усилением после HIFU-вмешательства через 1 месяц, а затем - его нивелированием, с трансформацией зоны некроза в соединительную ткань к 6 месяцу).
При оценке миоматозных узлов в срок через 6 месяцев после воздействия, установлено, что в этот период происходит значимая редукция его объема (при всех МР-типах узла). При этом объем миомы III МР-типа уменьшался не только по отношению к показателям, зафиксированным через 1 месяц, но и к исходным. Отсюда следует важный вывод: срок 1 месяц после HIFU-абляции является недостаточным для адекватной оценки результата воздействия.
Рис. 6. МРТ. МР-картина миомы матки. А - до Н^-абляции; стрелками границы зоны некроза
Через 6 месяцев выявлено уменьшение объема миомы на 30-45% (в зависимости от МР-типа). Согласно литературным данным, уменьшения миомы на 30% и более - достаточно для достижения клинического эффекта [8].
Поскольку уменьшение миомы, очевидно, происходит в результате абляции, сопровождающейся термическим повреждением ткани узла, то можно утв ерждать, что Н^и является эффективным методом лечения миомы.
При сопоставлении средних относительных величин, отражающих динамику изменений объема миомы и объема зоны некроза в сроки от 1-го к 6-му месяцу после Н^и-абляции, отмечено, что скорость редукции зоны некроза превышает скорость уменьшения объема миомы. Для наглядности этих процессов вычислен коэффициент: степень уменьшения миомы / степень уменьшения зоны некроза. Это - безразмерная величина, характеризующая, насколько быстро происходит уменьшение зоны некроза по сравнению с редукцией объема миомы. Данные, отражающие динамику зоны некроза по отношению к динамике объема миомы, представлены в таблице 4.
Отмечено, что зона некроза сокращается, в среднем, в 1,2-1,3 раза быстрее, чем ткани миоматозного узла, независимо от МР-типа миомы. Однако определить, насколько
Табл. 3. Усредненные показатели динамики объема миомы матки через 1 месяц и 6 месяцев после Н^-воздействия (по данным МРТ)
МР-типузлов " " " " —— I II III
Объем миомы исходный, см3 58 95 231
Объем миомы через 1 месяц, см3 57 88 321
Объем миомы через 6 месяцев, см3 39 52 150
Степень уменьшения объема миомы через 1 месяц по отношению к ее исходному объему, % 2 8 увеличение на 40%
Степень уменьшения объема миомы через 6 месяцев по отношению к ее исходному объему, % 32 45 35
Степень уменьшения объема миомы через 6 месяцев по отношению к ее объему через 1 месяц, % 32 40 53
границы миомы; Б - после вмешательства; стрелками обозначены
Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ Н^-АБЛЯЦИИ МИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МР-ТИПОВ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
Табл. 4. Динамика объема зоны абляции через 1 месяц и 6 месяцев после Н^и-воздействия
МР-типузлов _____ I II III
Объем зоны абляции через 1 месяц, см3 38 22 110
Объем зоны абляции через 6 месяцев, см3 23 12 33
Зона абляции миомы по отношению к общему объему миоматозного узла через 1 месяц, % 67 25 34
Зона абляции миомы по отношению к общему объему миоматозного узла через 6 месяцев, % 59 23 22
Степень уменьшения зоны абляции миомы через 6 месяцев по отношению к зоне абляции миомы через 1 месяц, % 39 46 70
Коэффициент степени уменьшения зоны абляции миомы через 6 месяцев по отношению к степени уменьшения объема миомы через 6 месяцев* 1,22 1,15 1,32
Примечание: * - безразмерная величина, характеризующая, насколько быстро происходит уменьшение зоны некроза по сравнению с редукцией объема миомы.
зона некроза и ее последующая динамика, определяют эффект вмешательства и, можно ли повысить эффективность воздействия за счет изменения зоны некроза, должно являться предметом дальнейших исследований.
Заключение
Таким образом, метод высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) является самостоятельным эффективным неинвазивным органо-сохраняющим способом лечения больных миомой матки. В результате HIFU-абляции миомы формируется некроз ткани в зоне воздействия. Отмечена зависимость результатов HIFU-абляции миомы матки от МР-типа узлов. При динамическом наблюдении установлено, что скорость редукции зоны некроза всегда превышает скорость уменьшения миоматозного узла. К 6-му месяцу после вмешательства происходит уменьшение миоматозных узлов, достаточное для достижения клинического эффекта.
Литература:
1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 399 с.
2. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., А.С. Хачатрян Применение эмболизации маточных артерий при субмукозном расположении миоматозных узлов больших размеров // Медицинский совет. - 2013. - №8. - С. 76-79.
3. Карева Е.Н. Мифепристон и миома матки. Актуальные обзоры.// Фарматека.
- 2010, №14. - С. 18-30.
4. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Животов В.А. Ультразвуковая абляция опухолей
- состояние и перспективы. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2008; 3 (2): 77-82.
5. Кулаков В.И., Кира Е.Ф. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком - новый метод неинвазивной хирургии. Акушерство и гинекология. 2006; 5: 3-5.
6. Курашвили Ю.Б., Мышенкова С.А., Шиповская Е.В., Степанов А.В., Лазуткина В.Ю. Патогенез воздействия ФУЗ-абляции на миому матки. Материалы IX всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.: 2007; 696.
7. Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б., Степанов А.В. Дистанционная неинвазивная аблация тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки (Руководство для врачей). М., 2008. - 56 с.
8. Назаренко Г.И., Чен В.Ш., Джан Л., Хитрова А.Н. Ультразвуковая аблация
- HIFU - высокотехнологичная органосохраняющая альтернатива хирургического лечения опухолей. - М., 2008. - 87 с.
9. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Курцер М.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 54-59.
10. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т.59, №2. - С. 81-87
11. Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки //Лечащий врач, 2010; 3: 53-60.
12. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). - М.: МИА, 2003. - 255 с.
13. Сметник В.П. Преждевременная менопауза.// Лечащий врач.- 2004.- №10.- С.8- 11.
14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кузьмина Т.Е. Беременность и роды после операции кесарева сечения. М: МИА 2003; 62.
15. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Лечение миомы матки. Миома матки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006; 176 с.
16. Ультразвук в медицине. Физические основы применения/ Под ред. К. Хилла, Дж. Бэмбера, Г. Тер Хаар. Пер. с англ. Под ред. Л.Р. Гаврилова, В.А. Хохловой, О.А. Сапожникова. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2008. - 544с.
17. Arleo E.K., Khilnani N.M., Ng A., Min R.J. Features influencing patient selection for fibroid treatment with magnetic resonance-guided focused ultrasound. J. Vasc. Interv. Radiol. 2007; 18 (5): 681-685.
18. Clement G.T. Perspectives in clinical uses of high-intensity focused ultrasound// Ultrasonics. 2004; 42 (10): 1087-1093.
19. Fruehauf JH, Back W, Eiermann A, et al. High-intensity focused ultrasound for the targeted destruction of uterine tissues: experiences from a pilot study using a mobile HIFU unit. // Archives of Gynecology and Obstetrics 2008; 277: 143-50.
20. Gavrilova-Jordan L.P., Rose C.H., Traynor K.D. et al. Successful term pregnancy following MR-guided focused ultrasound treatment of uterine leiomyoma. J. Perinatol. 2007; 27 (1): 59-61.
21. Healey S., Buzaglo K., Seti L. et al. Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004; 11 (3): 348-352.
22. Helal A, Mashaly Ael M, Amer T. Uterine artery occlusion for treatment of symptomatic uterine myomas. JSLS. 2010;14(3):386-390.
23. Hindley J., Gedroyc W.M., Regan L. et al. MRI Guidance of Focused Ultrasound Therapy of Uterine Fibroids: Early Results. Am. J. Roentgenol. 2004; 183 (6): 1713-1719.
24. Hudson S.B., Stewart E.A. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery. Clin. Obstet. Gynecol. 2008; 51 (1):159-166.
25. Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than hysterectomy and abdominal or laparoscopic myomectomy. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008; 5.
26. Khokhlova T.D., Canney M.S., Khokhlova V.A., Sapozhnikov O.A., Crum L.A., Bailey M.R. Controlled tissue emulsification produced by high intensity focused ultrasound shock waves and millisecond boiling // J. Acoust. Soc. Am. - 2011. - № 5 (130). - P. 3498-3510.
27. Lian ZHANG, Zhi-Biao WANG. High-intensity focused ultrasound tumor ablation: Review of ten years of clinical experience. Higher Education Press and Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010.
28. McLucas B, Adler L. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol. 2003 Nov, 14(11):1395-9.
29. McLucas B., Goodwin S., Adler L., Rappaporl R. Reed, Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization Ind. J of Gynekol & Obsiencs 2003 Jul, 74(1) 1-7.
30. Munro M.G. The evolution of uterine surgery. Clin. Obstet. Gynecol. 2006; 49 (4): 713-721.
31. Ren X.L., Zhou X.D., Zhang J., He G.B. et al. Extracorporeal ablation of uterine fibroids with high-intensity focused ultrasound: imaging and histopathologic evaluation. J. Ultrasound. Med. 2007; 26 (2): 201-212.
32. Smart O.C., Hindley J.T., Regan L., Gedroyc W.G. Gonadotrophin-Releasing Hormone and Magnetic-Resonance-Guided Ultrasound Surgery for Uterine Leiomyo-mata. Obstet. Gynecol. 2006; 108 (1): 49-54.
33. Walker C.L., Burroughs K.D., Davis B., Sowell K., Everitt J.I., Fuchs-Young R. Preclinical evidence for therapeutic efficacy of selective estrogen receptor modulators for uterine leiomyoma //J Soc Gynecol Investig 2000, 7(4):249-56.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
