CC BY
14
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Смирнова С. Ю., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Федоров А. Б., Махиня С. А., Ковригина А. М. ПОРАЖЕНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; Клиническая больница №1 МЕДСИ
Введение. Лимфома Ходжкина (ЛХ) — опухолевое заболевание, которое характеризуется преимущественным поражением лимфатических узлов (ЛУ). Первичное экстранодальное поражение встречается крайне редко. В доступной на сегодняшний день мировой литературе найдены лишь единичные случаи (n=3) классической ЛХ с вовлечением яичников, описанные в 1974, 1986 и 2011 гг.
Цель работы. Описание клинического случая классической ЛХ с поражением яичников.
Материалы и методы. Пациентка Р., 28 лет, с 04/2017 — периодическая боль в правой поясничной области с иррадиацией в правую ногу, обследовалась у гинеколога — без патологии. С 02/2018 боль приняла постоянных характер. С 03/2018 увеличился паховый ЛУ справа до 10 мм, появился зуд кожи. С 04/2018 — увеличение всех групп периферических и висцеральных ЛУ (макс. до 21 мм). По данным УЗИ органов малого таза — солидно-кистозное новообразование 70x50x115 мм с выраженным кровотоком в солидном компоненте.
Результаты и обсуждение. В нашем центре на основании гистологического и ИГХ исследований препаратов ткани аксиллярного ЛУ верифицирован диагноз классической ЛХ, NS II типа, EBV-, CD20 — с выраженной эозинофильной инфильтрацией. По данным ПЭТ/КТ от 05/2018 — картина умеренной гиперметаболической периферической и висцеральной лимфаденопатии (размеры ЛУ до 21 мм, SUV до 7,76), гиперметаболическим поражением селезенки, костей таза (вовлечение костного мозга доказано гистологическим исследованием), оба яичника гетерогенной кистозно-солидной структуры размерами 60x63 мм — правый яичник; 48x28 мм — левый яичник
с гиперметаболической активностью (SUV до 5,52). Для проведения дифференциальной диагностики новообразований яичников выполнена биопсия ткани обоих яичников — гистологическое поражение яичников ЛХ: крупные опухолевые клетки экспрессируют CD30 (мембранная, цитоплазматическая, dot-like реакция), PAX5 (слабая ядерная экспрессия по сравнению с В-клетками). С 07/2018 по 08/2018 проведено 3 курса BEACOPPesc. По данным ПЭТ/КТ от 09/2019 отмечался полный регресс всех имевшихся в дебюте лимфоидных и экстранодальных очагов поражения, кроме кистозного метаболически активного новообразования яичников. Межкурсовой период осложнился развитием абсцедирующей пневмонии. Учитывая инфекционные осложнения, хороший ответ по данным ПЭТ/КТ, в качестве консолидации полученного эффекта, с 10/2018 по 12/2018 проведено 3 курса по программе ABVD. По данным ПЭТ/КТ от 01/2019 и 06/2019 — отмечалась последовательная положительная динамика в виде уменьшения размеров и метаболической активности новообразований яичников (новообразование преимущественно кистозно-го строения). При МРТ контроле от 10/2019 отмечается дальнейшее уменьшение размеров обоих яичников
Заключение. Поражение яичников у пациенток с классической ЛХ — крайне редкое явление. Ткань пораженного яичника может представлять собой первичную лимфоидную опухоль, быть вовлеченной в опухолевый процесс путем диссеминирования лимфомного процесса или представлять собой «вторую» опухоль, что имеет большое значение при стадировании заболевания и определении тактики лечения. В любом случае требуется гистологическое подтверждение диагноза.
Смыкова О. Г., Лепик К. В., Михайлова Н. Б., Кондакова Е. В., Маркова И. В., Залялов Ю. Р., Стельмах Л. В., Дарская Е. И.,
Моисеев И. С., [Афанасьев Б. В.]
ТАРГЕТНАЯ И ИМУННАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ В-КЛЕТОЧНЫМИ
НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ
НИИ детской онкологии, гематологии Первый Санкт-Петербургский государствен
Введение. Результаты терапии пациентов с рефрактерными или рецидивирующими В-клеточными неходжкинскими лимфомами (р/р НХЛ) до настоящего времени остаются неудовлетворительными, и терапевтические возможности для этих пациентов ограничены.
Цель работы. Оценить роль таргетной и иммунной терапии
р/р НХЛ.
Материалы и методы. В исследование включено 48 пациентов с р/р НХЛ, среди них — 27 пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой, 14 пациентов с первичной медиасти-нальной В-крупноклеточной лимфомой, 5 пациентов с фолликулярной лимфомой и 2 пациента с В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности. Медиана возраста составила 39 (18—65) лет. Медиана линий предшествующей терапии составила 4 (2—7) линии. Среди всех пациентов 25 получили ниволумаб в комбинации с бен-дамустином, гемцитабином и ритуксимабом по протоколу BeGeRN ^СТ03259529), 14 пациентов — инотузумаб озогамицин (ИО) и у 9 пациентов была терапия блинатумомабом.
Результаты и обсуждение. Медиана времени наблюдения всех пациентов составила 22 (5—30) месяца. Объективный ответ (ОО) после терапии BeGeRN был достигнут у 12 (48%) пациентов, полный ответ (ПО) и частичный ответ (ЧО) у 7 (28%) и 5 (20%) пациентов соответственно. Медиана длительности достигнутого ответа (ДДО) со-
и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой; ный медицинский университет им. И. П. Павлова
ставила 5 (2—28) месяцев, вероятность 1-летней общей выживаемости (ОВ) была 52% и выживаемости без прогрессирования (БПВ) — 25%. Среди 14 пациентов, получивших ИО, ОО наблюдался у 6 (43%) пациентов, ПО у 2 (14%) пациентов и ЧО у 4 (29%) пациентов. Медиана ДДО для всех 6 ответивших пациентов была 2 (2—45) месяца. Вероятность 1-летней ОВ составила 44% и БПВ — 21%. На фоне терапии блинатумомабом ОО был достигнут у 3 (33%) пациентов, ПО у 1 (11%) и ЧО у 2 (22%) пациентов, медиана ОВ составила 6 месяцев. После таргетной или иммунохимиотерапии трое пациентов получили CAR-T-клеточную терапию, однако у всех троих было зафиксировано прогрессирование НХЛ. Двум пациентам, достигшим ОО после таргетной или иммунохимиотерапии, была проведена аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, но у обоих пациентов был рецидив НХЛ; четырем пациентам была выполнена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ал-ло-ТГСК). При медиане наблюдения 15 (7—18) месяцев все пациенты, получившие алло-ТГСК, живы и находятся в полной ремиссии НХЛ.
Заключение. Терапия с применением схем на основе ниволума-ба, инотузумаб озогамицина или блинатумомаба может привести к объективному ответу у части пациентов с р/р НХЛ. Однако ввиду непродолжительной длительности ответа необходима консолидация с помощью алло-ТГСК.
Соболева О. А., Соркина О. М., Егорова Е. К., Меликян А. Л., Данишян К. И.
ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СПЛЕНЭКТОМИИ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ
ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Спленэктомия (СЭ) является одним из наиболее эф- По литературным данным непосредственный эффект от выполнения фективных методов лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП). СЭ достигается приблизительно в 80% случаев, стойкая ремиссия —
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
в 50—70% случаев. Долгое время СЭ была стандартом терапии ИТП при развитии резистентности к кортикостероидам (ГКС). В настоящее время в связи с широким применением в качестве терапии второй линии агонистов тромбопоэтиновых рецепторов и ритуксимаба частота выполнения СЭ значительно снизилась. По данным национального регистра «Эпидемиологические и клинические характеристики ИТП у взрослых в России», с 2015 г. процент СЭ снизился с 25 до 17% в 2017 году, вероятнее всего, из-за увеличения частоты отказов больных от оперативного лечения.
Цель работы. Оценить риск интра- и послеоперационных тромбо-геморрагических осложнений при спленэктомии у пациентов с ИТП.
Материалы и методы. В исследование включено 228 больных с ИТП, госпитализированных в хирургическое отделение ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2008 по 2019 г. для выполнения СЭ в связи с рецидивом заболевания и/или развитием резистентности к другим видам терапии. Лапароскопический доступ был использован в 223 (97,8%) случаях, однако у 6 (2,6%) пациентов в связи с развитием кровотечения выполнена конверсия. У 5 (2,2%) пациентов СЭ была выполнена лапаротомным доступом.
Результаты и обсуждение. С 2008 по 2019 г. СЭ выполнена 228 пациентам с ИТП, среди них 71 (31,1%) мужчина и 157 (68,9%) женщин. Соотношение м:ж составило 1:2,2. Медиана возраста — 37 лет. Все пациенты до выполнения СЭ получили от одной до трех линий терапии. В 51 случае (22,4%) СЭ выполнена при тромбоцитопении
менее 20х109/л. Интраоперационным осложнением считалась кро-вопотеря более 1000 мл, которая была отмечена в 13 случаях (5,7%), у 6 (2,6%) больных она привела к конверсии доступа. В 6 случаях (2,6%) ранний послеоперационный период осложнился развитием тромбозов, из них 2 пристеночных тромбоза воротной вены, по одному случаю окклюзирующего тромбоза воротной вены, тромбоза задних большеберцовых вен, тромбоза большой подкожной вены, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишеми-ческому типу. Во всех случаях максимальное количество тромбоцитов в течение послеоперационного периода не превышало 700х109/л, а на момент выявления тромбоза составило от 200 до 400х109/л. В ходе поиска дополнительной причины тромбоза у пациента с ОНМК выявлена гомозиготная мутация в гене РА1-1, еще в одном случае — антифосфолипидные антитела. Достоверной корреляции между развитием тромбогеморрагических осложнений и количеством тромбоцитов выявлено не было. Непосредственный эффект от выполнения СЭ получен в 170 (74,3%) случаях.
Заключение. Частота интра- и послеоперационных осложнений СЭ у больных с ИТП составила 8,3%, что соответствует литературным данным. Геморрагические осложнения отмечены у 13 (5,7%) больных, тромботические осложнения — у 6 (2,6%). Летальных исходов не наблюдалось. СЭ является эффективным и безопасным методом лечения ИТП с приемлемой частотой осложнений, которая может быть снижена путем тщательного анализа факторов риска.
Соколов А. Н., Паровичникова Е. Н., Троицкая В. В., Кузьмина Л. А., Куликов С. М., Бондаренко С. Н., Лукьянова И. А.,
Гаврилина О. А., Зарубина К. И., Исинова Г. А., Савченко В. Г.
СОЧЕТАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БЛИНАТУМОМАБОМ И ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ В ЛЕЧЕНИИ
РЕЦИДИВОВ И РЕФРАКТЕРНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва; Институт онкологии, гематологии и трансплантации им. Р.М. Горбачевой, Санкт Петербург
Введение. Ингибиторы тирозинкиназ (ИТК) являются базовыми препаратами в лечении Ph-позитивных острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ). Ряд молекулярных перестроек, включая делеции IKZF1, мутации JAK-2, FLT3-ITD, RAS, PDGFR, также встречаются у больных ОЛЛ и могут использоваться в качестве мишеней для ИТК. Сочетание блинатумомаба и ИТК является одним из современных подходов к лечению рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ (р/р ОЛЛ). Имеются данные литературы об эффективности ретиноидных соединений в случае наличия делеций IKZF1 и мутаций FLT3.
Цель работы. Продемонстрировать эффективность иммунотерапии в сочетании с ИТК +/-ATRA в лечении р/р ОЛЛ в случае выявления BCR-ABL, IKZF1, JAK-2, FLT3-ITD, RAS, PDGFR.
Материалы и методы. С октября 2015 г. по декабрь 2019 г. бли-натумомаб в сочетании с ИТК использовался в лечении 24 больных (16 женщин и 8 мужчин) р/р ОЛЛ. Лечение состояло из 3—5 курсов блинатумомаба в дозе 28 мкг/день в виде внутривенной непрерывной инфузии (продолжительность каждого курса 28 дней). Больные с BCR-ABL (n=14) и PDGFRB (n=2) получали дазатиниб 140 мг/день, 1 больная с BCR-ABL и мутацией T315I — понатиниб 45 мг/день. Пациенты с де-лецией IKZF1 получали дазатиниб 140 мг/день и ATRA 45 мг/м2/день (n=5). 1 больной с FLT3-ITD и 1 больная с мутацией RAS получали со-рафениб 800 мг/день, больная с мутацией JAK2 — руксолитиниб 30 мг/ день. Все ИТК назначались в непрерывном режиме с 1-го дня 1-го курса блинатумомаба. ATRA назначалась 4 недели на 1-м курсе блинату-момаба и 2 недели — на последующих. Интратекальное введение ме-
тотрексата, дексаметазона и цитарабина выполнялось на 29-й день всех курсов блинатумомаба + 5 введений — после ТГСК.
Результаты и обсуждение. Длительность наблюдения составила от 1 до 48 мес (медиана 14 мес). Фебрильные реакции наблюдались у всех больных на первом курсе блинатумомаба. Диарея наблюдалась у 3 больных на дазатинибе и разрешилась после смены на бо-сутиниб у 2-х и на нилотиниб — у 1. CMV колит диагностирован у 2 больных, осложнившийся массивным кишечным кровотечением у 1 больной. Плевральный выпот и неспецифические легочные инфильтраты наблюдались у 1 больной. Гипогаммаглобулинемия была частым осложнением (16 больных), этим пациентам проводились заместительные инфузии внутривенного человеческого нормального иммуноглобулина. Полная ремиссия была достигнута у 19 больных (79,2%), в том числе молекулярная ремиссия/негативность минимальной остаточной болезни — у 16 пациентов (66,7%). Алло-ТГСК выполнена у 19 больных. Ауто-ТГСК выполнена 2 больным. Отмечалось развитие 3 экстрамедуллярных рецидивов (ЦНС) (2 — с последующими костномозговыми) и 1 молекулярный рецидив у больного после ауто-ТГСК. Умерло 6 больных, из них 4 от прогрессии ОЛЛ, 2 — от инфекционных осложнений после алло-ТГСК.
Заключение. Сочетание блинатумомаба с ИТК имеет невысокую и курабельную токсичность. Лечение имеет высокую эффективность на этапе индукции 2-й ремиссии. Высокая частота ЦНС-реци-дивов говорит о необходимости увеличения числа интратекальных введений.
Соловьева А. А., Яцык Г. А., Пономарев Р. В., Лукина К. А., Сысоева Е. П., Чавынчак Р. Б., Лукина Е. А.
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ГОШЕ
С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ДИКСОНА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Оценка специфической инфильтрации костного мозга при болезни Гоше (БГ) необходима для определения степени активности заболевания и эффективности патогенетической терапии. МРТ является единственным неинвазивным методом оценки состояния костного мозга.
Цель работы. Оценить возможности современной методики химического сдвига (метод Диксона) в диагностике специфической инфильтрации костного мозга у взрослых пациентов с БГ.
Материалы и методы. МР-исследование в режиме сканирования mDIXON провели 54 пациентам с БГ I типа в возрасте от 27 до 58 лет
