CC BY
20
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
в 50—70% случаев. Долгое время СЭ была стандартом терапии ИТП при развитии резистентности к кортикостероидам (ГКС). В настоящее время в связи с широким применением в качестве терапии второй линии агонистов тромбопоэтиновых рецепторов и ритуксимаба частота выполнения СЭ значительно снизилась. По данным национального регистра «Эпидемиологические и клинические характеристики ИТП у взрослых в России», с 2015 г. процент СЭ снизился с 25 до 17% в 2017 году, вероятнее всего, из-за увеличения частоты отказов больных от оперативного лечения.
Цель работы. Оценить риск интра- и послеоперационных тромбо-геморрагических осложнений при спленэктомии у пациентов с ИТП.
Материалы и методы. В исследование включено 228 больных с ИТП, госпитализированных в хирургическое отделение ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2008 по 2019 г. для выполнения СЭ в связи с рецидивом заболевания и/или развитием резистентности к другим видам терапии. Лапароскопический доступ был использован в 223 (97,8%) случаях, однако у 6 (2,6%) пациентов в связи с развитием кровотечения выполнена конверсия. У 5 (2,2%) пациентов СЭ была выполнена лапаротомным доступом.
Результаты и обсуждение. С 2008 по 2019 г. СЭ выполнена 228 пациентам с ИТП, среди них 71 (31,1%) мужчина и 157 (68,9%) женщин. Соотношение м:ж составило 1:2,2. Медиана возраста — 37 лет. Все пациенты до выполнения СЭ получили от одной до трех линий терапии. В 51 случае (22,4%) СЭ выполнена при тромбоцитопении
менее 20х109/л. Интраоперационным осложнением считалась кро-вопотеря более 1000 мл, которая была отмечена в 13 случаях (5,7%), у 6 (2,6%) больных она привела к конверсии доступа. В 6 случаях (2,6%) ранний послеоперационный период осложнился развитием тромбозов, из них 2 пристеночных тромбоза воротной вены, по одному случаю окклюзирующего тромбоза воротной вены, тромбоза задних большеберцовых вен, тромбоза большой подкожной вены, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишеми-ческому типу. Во всех случаях максимальное количество тромбоцитов в течение послеоперационного периода не превышало 700х109/л, а на момент выявления тромбоза составило от 200 до 400х109/л. В ходе поиска дополнительной причины тромбоза у пациента с ОНМК выявлена гомозиготная мутация в гене РА1-1, еще в одном случае — антифосфолипидные антитела. Достоверной корреляции между развитием тромбогеморрагических осложнений и количеством тромбоцитов выявлено не было. Непосредственный эффект от выполнения СЭ получен в 170 (74,3%) случаях.
Заключение. Частота интра- и послеоперационных осложнений СЭ у больных с ИТП составила 8,3%, что соответствует литературным данным. Геморрагические осложнения отмечены у 13 (5,7%) больных, тромботические осложнения — у 6 (2,6%). Летальных исходов не наблюдалось. СЭ является эффективным и безопасным методом лечения ИТП с приемлемой частотой осложнений, которая может быть снижена путем тщательного анализа факторов риска.
Соколов А. Н., Паровичникова Е. Н., Троицкая В. В., Кузьмина Л. А., Куликов С. М., Бондаренко С. Н., Лукьянова И. А.,
Гаврилина О. А., Зарубина К. И., Исинова Г. А., Савченко В. Г.
СОЧЕТАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БЛИНАТУМОМАБОМ И ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ В ЛЕЧЕНИИ
РЕЦИДИВОВ И РЕФРАКТЕРНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва; Институт онкологии, гематологии и трансплантации им. Р.М. Горбачевой, Санкт Петербург
Введение. Ингибиторы тирозинкиназ (ИТК) являются базовыми препаратами в лечении Ph-позитивных острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ). Ряд молекулярных перестроек, включая делеции IKZF1, мутации JAK-2, FLT3-ITD, RAS, PDGFR, также встречаются у больных ОЛЛ и могут использоваться в качестве мишеней для ИТК. Сочетание блинатумомаба и ИТК является одним из современных подходов к лечению рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ (р/р ОЛЛ). Имеются данные литературы об эффективности ретиноидных соединений в случае наличия делеций IKZF1 и мутаций FLT3.
Цель работы. Продемонстрировать эффективность иммунотерапии в сочетании с ИТК +/-ATRA в лечении р/р ОЛЛ в случае выявления BCR-ABL, IKZF1, JAK-2, FLT3-ITD, RAS, PDGFR.
Материалы и методы. С октября 2015 г. по декабрь 2019 г. бли-натумомаб в сочетании с ИТК использовался в лечении 24 больных (16 женщин и 8 мужчин) р/р ОЛЛ. Лечение состояло из 3—5 курсов блинатумомаба в дозе 28 мкг/день в виде внутривенной непрерывной инфузии (продолжительность каждого курса 28 дней). Больные с BCR-ABL (n=14) и PDGFRB (n=2) получали дазатиниб 140 мг/день, 1 больная с BCR-ABL и мутацией T315I — понатиниб 45 мг/день. Пациенты с де-лецией IKZF1 получали дазатиниб 140 мг/день и ATRA 45 мг/м2/день (n=5). 1 больной с FLT3-ITD и 1 больная с мутацией RAS получали со-рафениб 800 мг/день, больная с мутацией JAK2 — руксолитиниб 30 мг/ день. Все ИТК назначались в непрерывном режиме с 1-го дня 1-го курса блинатумомаба. ATRA назначалась 4 недели на 1-м курсе блинату-момаба и 2 недели — на последующих. Интратекальное введение ме-
тотрексата, дексаметазона и цитарабина выполнялось на 29-й день всех курсов блинатумомаба + 5 введений — после ТГСК.
Результаты и обсуждение. Длительность наблюдения составила от 1 до 48 мес (медиана 14 мес). Фебрильные реакции наблюдались у всех больных на первом курсе блинатумомаба. Диарея наблюдалась у 3 больных на дазатинибе и разрешилась после смены на бо-сутиниб у 2-х и на нилотиниб — у 1. CMV колит диагностирован у 2 больных, осложнившийся массивным кишечным кровотечением у 1 больной. Плевральный выпот и неспецифические легочные инфильтраты наблюдались у 1 больной. Гипогаммаглобулинемия была частым осложнением (16 больных), этим пациентам проводились заместительные инфузии внутривенного человеческого нормального иммуноглобулина. Полная ремиссия была достигнута у 19 больных (79,2%), в том числе молекулярная ремиссия/негативность минимальной остаточной болезни — у 16 пациентов (66,7%). Алло-ТГСК выполнена у 19 больных. Ауто-ТГСК выполнена 2 больным. Отмечалось развитие 3 экстрамедуллярных рецидивов (ЦНС) (2 — с последующими костномозговыми) и 1 молекулярный рецидив у больного после ауто-ТГСК. Умерло 6 больных, из них 4 от прогрессии ОЛЛ, 2 — от инфекционных осложнений после алло-ТГСК.
Заключение. Сочетание блинатумомаба с ИТК имеет невысокую и курабельную токсичность. Лечение имеет высокую эффективность на этапе индукции 2-й ремиссии. Высокая частота ЦНС-реци-дивов говорит о необходимости увеличения числа интратекальных введений.
Соловьева А. А., Яцык Г. А., Пономарев Р. В., Лукина К. А., Сысоева Е. П., Чавынчак Р. Б., Лукина Е. А.
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ГОШЕ
С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ДИКСОНА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Оценка специфической инфильтрации костного мозга при болезни Гоше (БГ) необходима для определения степени активности заболевания и эффективности патогенетической терапии. МРТ является единственным неинвазивным методом оценки состояния костного мозга.
Цель работы. Оценить возможности современной методики химического сдвига (метод Диксона) в диагностике специфической инфильтрации костного мозга у взрослых пациентов с БГ.
Материалы и методы. МР-исследование в режиме сканирования mDIXON провели 54 пациентам с БГ I типа в возрасте от 27 до 58 лет
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
(медиана — 38 лет). Область исследования включала бедренные кости с захватом тазобедренных и коленных суставов. У 2 больных исследования были проведены до начала патогенетической терапии, у остальных — на фоне лечения. Контрольную группу составили 8 мужчин и 8 женщин в возрасте от 26 до 63 лет (медиана — 35 лет); из них 7 доноров костного мозга и 9 здоровых добровольцев. В основе метода Диксона лежит разделение сигналов от тканей по их различиям в химических сдвигах, что позволило произвести четыре набора изображений: только вода, только жир, синфазные и антифазные последовательности. Жировые изображения обеспечили потенциал для определения процентного содержания жировой фракции в костном мозге (Fat fraction, Ff). Для получения картированных изображений костного мозга бедренных костей выполняли расчет Ff-карт.
Результаты и обсуждение. При количественной оценке значения Ff костного мозга находились в диапазоне от 26 до 93% (медиана — 63,3%). Наиболее низкие значения Ff зарегистрированы у 2 пациентов,
не получавших лечения. Для характеристики степени выраженности специфической инфильтрации костного мозга при БГ использовали следующие значения жировой фракции: Ff <40% — выраженная; 70%> Ff > 40% — умеренно выраженная; 85%> Ff >70% — слабовыра-женная; 85%> Ff * — отсутствие инфильтрации (*что сопоставимо со значением жировой фракции костного мозга у контрольной группы). Снижение жировой фракции костного мозга выявили у 46 пациентов (85%), из них у 10 (18%) — выраженная степень, у 16 (30%) — умеренно выраженная; у 20 (37%) — слабовыраженная. У 8 (15%) пациентов инфильтрация отсутствовала.
Заключение. Метод Диксона позволяет определить процентное содержание жировой фракции ^Г) в костном мозге, что, в свою очередь, позволяет количественно оценить специфическую инфильтрацию костного мозга. Низкий процент жировой фракции соответствует выраженной степени инфильтрации костного мозга бедренных костей у взрослых пациентов с БГ 1-го типа.
Старикова О. С., Давыдова Ю. О., Дроков М. Ю., Гальцева И. В., Кузьмина Л. А., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г.
ВЛИЯНИЕ ДОНОР-СПЕЦИФИЧНЫХ АНТИТЕЛ НА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ТРАНСПЛАНТАТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ГАПЛОИДЕНТИЧНОЙ ТГСК С И CD19 ДЕПЛЕЦИЕЙ
ФГБУ «НМИЦ гематологи
Введение. Несостоятельность трансплантата — комплексное понятие, включающее в себя первичную, вторичную несостоятельность, гипофункцию и иммунное отторжение. По данным литературы, выявление донор-специфичных анти-HLA-антител ассоциировано с высоким риском развития несостоятельности трансплантата у пациентов после трансплантации костного мозга. По данным нашего центра, гипофункция трансплантата регистрируется у 20,6% пациентов после гаплоиден-тичной трансплантации с ТCRap и CD19 деплецией. Высокая частота сохраняется, несмотря на большое количество CD34+ клеток в трансплантате и отсутствие продленной массивной иммуносупрессии.
Цель работы. Исследовать влияние наличия донор-специфичных анти-HLA-антител на несостоятельность транплантата после га-плоидентичной трансплантации с ТCRap и CD19 деплецией.
Материалы и методы. В исследование включено 13 пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови, которым была выполнена ТCRap-CD19 деплеция, чьи образцы сыворотки, заготовленные перед началом кондиционирования, находились на хранении в биобанке отделения ТКМ. В понятие несостоятельности трансплантата включается первичная несостоятельность (абсолютное число нейтро-филов менее 0,5х109/л к +28 дню после ТКМ, гемоглобин менее 80 г/л и тромбоциты менее 20х109/л; в случае кондиционирования в режиме пониженной интенсивности ^Ю) — донорское кроветворение 95% и более); вторичная несостоятельность (абсолютное число нейтро-
и» Минздрава России
филов менее 0,5х109/л после первичного приживления, не связанное с рецидивом, инфекцией, лекарственной токсичностью; в случае RIC — потеря донорского кроветворения до 5%); гипофункция трансплантата (двух- или трехростковая цитопения длительностью более 2 недель после +28 дня ТКМ при условии донорского кроветворения более 5%); отторжение трансплантата. Поиск антител к антигенам HLA I и II класса осуществляли в размороженных образцах сыворотки с использованием реагентов для скрининга анти-HLA-анти-тел FlowPRA Screening Test (One Lambda), на проточном цитометре CytoFLEX (Beckman Coulter) с использованием программного обеспечения CytExpert. Анти-HLA -антитела из сыворотки специфично связываются с частицами FlowPRA (пул из 30 типов микрочастиц, покрытых антигенами HLA I или II класса). После инкубации сыворотки с частицами FlowPRA проводили окрашивание флуоресцентно меченными античеловеческими IgG. При анализе сыворотка, имеющая положительную реакцию на анти-HLA-антитела, имеет флуоресценцию, отличающуюся от «негативной» сыворотки.
Результаты и обсуждение. Несостоятельность трансплантата была у 4 (30,8%) из 13 пациентов, включенных в исследование. Из них ни у кого не было выявлено антител против HLA II класса, и только у одного пациента реакция расценена как слабоположительная в отношении антител против HLA I класса (рис. 1). Клинические характеристики пациентов и результаты исследования представлены в таблице 1.
Заключение. Несмотря на достаточно высокий процент несосто-ятельностей трансплантата у этой когорты пациентов, нами не было выявлено ни одного случая наличия анти-HLA антител. Требуется продолжение исследований с целью верификации причин несостоятельности.
№ Пол, возраст Диагноз Кондиционирование CD34+ стволовые клетки крови, *106/кг в транплантате Наличие анти-HLA-антител (I/II классов) Несостоятельность трансплантата
1 Ж, 54 ОМЛ RIC 5,9 -/+
2 Ж, 20 ОЛЛ MAC 8,91 -/-
3 Ж, 57 ОМЛ RIC 7,5 -/- +
4 Ж, 21 ОЛЛ MAC 10,4 -/-
5 М, 20 ХМЛ MAC 6,9 -/- +
6 М, 23 ОЛЛ MAC 3,64 -/-
7 М, 22 ОЛЛ RIC со -/-
8 М, 27 ОМЛ RIC 4,3 -/-
9 М, 28 ОМЛ RIC 3,69 -/- +
10 Ж, 38 ОЛЛ RIC 6,08 -/-
11 М, 21 ОЛЛ MAC 10,8 -/-
12 М, 24 ОЛЛ MAC 4,96 -/-
13 Ж, 24 МДС RIC 5,89 -/- +
