CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Сорокина В.В.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
ИНТОКСИКАЦИЯ ОПИАТНЫМИ НАРКОТИКАМИ ПРИ ГЕНЕТИЧЕСКОМ ПОЛИМОРФИЗМЕ ЦИТОКИНОВ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
Проведено типирование генов цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-IRa у лиц, погибших в результате острой и хронической наркотической интоксикации. Получены статистически значимые различия частот встречаемости аллеля Т полиморфного ло-куса С+3953Т в экзоне 5 гена ИЛ-ip. По аллелям 2R и 4RVNTR полиморфизма в интроне 2 гена ИЛ-Ша между вышеозначенными группами не выявлено статистически значимых различий. Лица, погибшие в результате хронической наркотической интоксикации, носители генотипов Т/Т ИЛ-ip, 2/2 ИЛ-Ша, имели быстрый темп развития осложнений и выраженную тенденцию к хронизации и торпидному течению. В качестве основных причин смерти преобладали инфекции с выраженным воспалительным профилем с тенденцией к генерализации: туберкулез, сепсис, гепатиты с быстрым прогрессированием и пневмонии различной этиологии. Делается вывод о важности исследования ИЛ-ip в аспекте клинических подходов, определения тактики лечения и прогнозов заболевания.
Ключевые слова: генетический полиморфизм; ИЛ-ip; ИЛ-Ша; наркотическая интоксикация.
Sorokina V.V.
Omsk State Medical Academy, Omsk
INTOXICATION OPIOID'S NARCOTICS AT GENETIC POLYMORPHISM OF CYTOKINES:
COMPLICATIONS AND CAUSES OF DEATH
It is Organized tipireted gene cytokines IL-ip, IL-IRa beside persons perished as a result sharp and chronic narcotic intoxicated. Statistical significant differences of the frequencies counter alleles T polymorphic locus S+3953T are received in exoni 5 genes IL-ip. On alleles 2R and 4R VNTR polymorphic in introni 2 genes IL-iRA between abovementioned group is not reveal-led statistical significant difference. The Persons, perished as a result chronic narcotic intoxicated - a carriers genotypes Т/Т IL-ip, 2/2 IL-iRA had a quick pace of development of the complications and expressed trend to chronic's and torpid's to current. As main reasons to deaths dominated the infections with expressed by inflammatory profile with trend to generalisation: tuberculosis, sepsis, hepetitises with quick progress and pneumonia different etiologies. The conclusion is done about importance of the study IL-ip, in aspect clinical approach, determinations tacticians treatments and forecast of the disease.
Key words: geneticpolimorfizm; IL-iRA; IL-ip; narcotic intoxicated.
Постоянное или эпизодическое употребление опиатов с морфинным циклом ведет к целому спектру изменений, определяющих характер проявлений и осложнений наркотической болезни [1]. По данным зарубежных и отечественных литературных источников [2], существуют три пика смертности лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно, а именно: 1) первые месяцы от начала потребления наркотических веществ, основная причина смерти передозировка наркотических веществ; 2) начиная со второго года систематического употребления наркотических веществ, происходит постепенный рост смертности от тяжелого течения висцеральной патологии с пиком на пятом году; 3) после 5 лет.
Помимо токсического действия наркотика, у лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно, часто отмечаются признаки хронических воспалительных и инфекционных заболеваний, что связано не только с выраженной иммуносупрессией, вызванной непосредственным действием наркотика, но, возможно, и с генетически детерминированным характером воспалительного ответа [3]. Согласно данным
последних лет, полиморфизм генов цитокинов, включая семейство ИЛ-1Р, оказывает существенное влияние на общие особенности протекания воспалительного ответа — остроту, хронизацию, уровень лихорадки и др. [4] По всей видимости, в зависимости от индивидуального ансамбля высоко- и низкопродуцирую-щих вариантов генов про- и противовоспалительных цитокинов, характер воспалительного ответа может значительно различаться между индивидуумами с полярными («провоспалительным» и «противовоспалительным») генотипами. Такая поляризация может быть ответственна за выраженную дисрегуляцию воспалительного ответа [5].
Цель работы — изучение ассоциации полиморфных вариантов генов цитокинов ИЛ-1Р (С+3953Т) и ИЛ-Ша (VNTR-intr2) с причинами смерти и осложнений у лиц, погибших в результате наркотической интоксикации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах анализа наблюдений случаев смерти лиц, погибших с установленными данными употребления наркотических веществ. Проведено аутопсийное исследование 189 трупов лиц, страдавших опийной наркоманией за период 20052007 гг. Исследование трупов проводилось на базе Бюджетного учреждения Омской области Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Корреспонденцию адресовать:
СОРОКИНА Вероника Владимировна, 644043, г. Омск, ул. Партизанская, 20. Тел.: 8 (38i2) 24-40-4i. E-mail: vpkonev@mail.ru
ОКОшщна Medicine
вф6ассе ™ T 11 № 2 2012
3
Сведения об имевшейся наркотической зависимости в 35 наблюдениях были получены из амбулаторных карт, в 48 случаях — в беседе с родственниками и близкими товарищами умерших, а также из материалов уголовных дел и протоколов осмотра трупа на месте происшествия.
В преобладающем большинстве случаев аутопсию проводили в сроки до 24 часов после наступления смерти. Макроскопическое исследование проводили с применением традиционных секционных методик. Полученные на вскрытии образцы органов и тканей (30-40 для каждого наблюдения) заливали в парафин, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, выборочно проводили ШИК-реакцию.
Молекулярно-генетический метод:
Из всего массива случаев нами была выделена группа лиц количеством 130 человек, давность наступления смерти которых на момент осмотра трупа в морге не превышала 12 часов. Также была сформирована группа контроля — субъекты до 35 лет, погибшие в результате насильственной смерти, без признаков употребления наркотических веществ внутривенно — 100 человек, давность наступления смерти которых на момент осмотра трупа в морге также не превышала 12 часов. В обеих группах проводился забор крови (10 мл) с антикоагулянтом и последующим получением взвеси лейкоцитов, из которых выделяли ДНК методом перхлоратной экстракции с этанольным содержанием. Исследование полиморфизма генов ИЛ-1Р проводили и с помощью поли-меразной цепной реакции (аллель специфичная ПЦР и ПДРФ анализ). Использованы олигонуклеотидные праймеры, синтезированные в институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).
Амплификацию проводили в буфере, содержащем 10 мМТрис-HCl (pH 8,9), 50 мМКС1, 1,7 мМMgCl, 0,05 % Tween 20, с добавлением 0,2 мМ-ого раствора dNTP, 0,5 мкМ-ого раствора праймеров, 20 нг ДНК и 1,0 ед. акт. Taq-ДНК-полимеразы. Реакционную смесь в объеме 20 мкл покрывали 40 мкл минерального масла. ПЦР проводили на амплифика-торе «Терцик».
Анализ рестрикционных смесей проводили с помощью электрофореза в 3 %-м агарозном геле с бромистым этидием.
Результаты исследований были статистически обработаны при помощи углового преобразования Фишера и х2. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05. Программа статистической обработки — Microsoft Windows XP SPII, Microsoft Office 2003, программа School 3 530761, организация OmGMA, номер лицензии Standard Enrollment 8800967.
Частоты встречаемости аллелей генов ИЛ-1Р в исследуемой и контрольной группах соответствовали закону распределения Харди-Вайнберга.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Гены, кодирующие ИЛ-1Р и ИЛ-Ша, кластеризуются на длинном плече хромосомы 2. Генетический полиморфизм найден в обоих генах. Для нукле-отидной замены С+3953Т в 5 экзоне ИЛ-1Р и VNTR повтора во втором интроне ИЛ-Ша гена (VNTR-intr2) доказана связь различных аллелей с продукцией соответствующих цитокинов.
Аллель Т полиморфного локуса С+3953Т большинство исследователей связывают с повышенной продукцией ИЛ-1Р и, соответственно, с предрасположенностью к развитию воспалительных заболеваний. Полученные нами данные по генотипированию точечной нуклеотидной замены С+3953Т ИЛ-1Р представлены в таблице 1. Статистически значимые различия наблюдаются для гомозигот по аллелю Т, которые встречаются чаще в исследуемой группе (х2, р = 0,025).
В гене ИЛ-Ша существует полиморфизм в интро-не 2 в результате присутствия различного количества тандемных повторов с длиной 86 п.н. В настоящий момент описано 5 аллелей, которые обозначаются как 2R, 3R, 4R, 5R и 6R, в соответствии с числом тан-демных повторов. Наиболее часто в человеческой популяции встречаются аллели 2R и 4R. Остальные аллели встречаются с частотой не более 2 %. С аллелем 2R связано повышение базального уровня ИЛ-Ша, а также увеличение продукции ИЛ-1Р стимулированными моноцитами [6]. Данный аллель ассоциирован с различными воспалительными и иммуноза-висимыми заболеваниями и т.д. [7].
При изучении полиморфного локуса VNTR-intr2 гена ИЛ-Ша нами были выявлены два аллеля с 2, 4 тандемными повторами. Наиболее высокая частота встречаемости в обеих группах была у аллеля 4R, что соответствует общепопуляционной закономерности. Аллель 2R, который зарекомендовал себя как маркер воспалительных заболеваний, встречался более часто в исследуемой нами группе, чем в группе кон-
Таблица 1
Частота встречаемости генотипов полиморфного локуса С+3953Т ИЛ-1Р в группах лиц, употреблявших наркотики, и контроле
Лица, погибшие Уровень статистической значимости различия (Р)
при употреблении Контроль, n = 100
Генотип наркотиков, n = 93
Количество (шт.) Частота встречаемости Количество Частота (шт.) встречаемости
С/С 46 0,49 61 0,61 > 0,05
С/Т 37 0,40 37 0,37 > 0,05
Т/Т 10 0,11 2 0,02 < 0,05
Сведения об авторах:
СОРОКИНА Вероника Владимировна, канд. мед. наук, доцент, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздравсоцразвития России, г. Омск, Россия. E-mail: vpkonev@mail.ru
4 T. 11 № 2 2012 MedicLn^ CÀÛuuurn
inKuzbass BKÇaèacœ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
троля. Статистически значимое различие в частотах встречаемости аллелей и генотипов между группой лиц, погибших в результате хронической наркотической интоксикации, и группой контроля нами выявлено не было. Однако в группе лиц, погибших в результате хронической наркотической интоксикации, доля субъектов с генотипом 2R/2R и аллелем 2R возрастала. Такое увеличение носителей аллеля 2R, обуславливающее большую продукцию ИЛ1Ша на фоне увеличения продукции самого ИЛ-1Р, вполне закономерно. Полагают, что при реализации воспалительного ответа у носителей генетически обусловленного перевеса в сторону выработки ИЛ-Ша количество этого белка больше, чем необходимо для адекватной реализации воспаления, что вызывает компенсаторное образование еще большего количества ИЛ-1р. При этом продукция ИЛ-Ша также увеличивается. Таким образом, носительство сочетаний генов ИЛ-1Р и ИЛ-Ша, определяющих перевес в сторону выработки ИЛ-Ша, приводит к более продолжительному воспалительному ответу с выраженной тенденцией к хронизации.
При рассмотрении гаплотипов обращала на себя внимание комбинация аллелей ИЛ-Ша 2R/2R+/ИЛ-1Р Т/Т+. В нашей выборке из 10 человек с генотипом ИЛ-1Р Т/Т ни один не имел генотип ИЛ-Ша-2R/2R, и из 7 человек с генотипом ИЛ-1Rа-2R/2R не встретилось ни одного с генотипом ИЛ-1Р Т/Т. Логично было бы предположить, что при наличии этих двух провоспалительных генотипов увеличится вероятность крайне тяжелого течения воспалительных процессов. Возможно, носители данных сочетаний, в связи с редкой частотой их встречаемости, не попали в число лиц, прошедших генотипирование. Данные о носительстве двух одинаковых гаплотипов в литературе отсутствуют. Можно предположить, что совместное носительство высокопродуцирующих аллелей элиминируется из популяции, поэтому функциональная мутация в одном из этих генов чаще встречается в сочетании с немутантным аллелем другого из них.
Возможно, здесь имеет значение именно определенное соотношение продукции данных цитокинов. Так, при небольшом увеличении соотношения в сторону провоспалительного ИЛ-1Р (гаплотипы ИЛ-Ша 2R/2RVИЛ-1P Т/Т+ и ИЛ-Ша 2R/2R+/ИЛ-1P Т/Т-) наблюдается предрасположенность к воспалительным заболеваниям, а сильный перевес в сторону ИЛ-1Р (гаплотип ИЛ-Ша 2R/2R+/ИЛ-1P Т/Т+) элиминируется из популяции или проявляется в более тяжелых формах заболеваний. В связи с этим, логично сделать вывод о благоприятном прогнозе для носителей гаплотипа ИЛ-Ша 4R+/ ИЛ-1Р С+. Однако данная гипотеза требует дальнейшего рассмотрения на большей выборке образцов для возможности более точного статистического анализа.
Возможно, дальнейшее увеличение выборки и группы контроля приведет к увеличению статистической
значимости полученных и выявления новых ассоциаций. Особый интерес в этом плане представляет изучение именно гаплотипов генов цитокинов и их рецепторов, так как индивидуальные ассоциации с заболеваниями могут быть неинформативны, в то время как комбинации генотипов цитокинов часто служат предрасполагающими факторами восприимчивости к заболеванию или формированию особенностей его пато- и морфогенеза.
В нашем массиве случаев был выявлен ряд часто встречающихся основных причин смерти лиц, употреблявших наркотические вещества опийной природы внутривенно. Их можно разделить на три основные группы. Первая группа — это причины смерти, связанные непосредственно с действием наркотика на организм: острые отравления опиатами. Вторая группа — причины смерти, связанные с использованием нестерильного инструмента для инъекций, а также связанные с иммуносупрессивным действием наркотика на организм — сепсис, гепатит, пневмонии различной этиологии. Третья группа — это причины смерти, патогенетически связанные с развитием хронической гипоксии органов и тканей, обусловленной действием наркотических веществ на центральную нервную систему, реализующееся через эпизодическое угнетение деятельности дыхательного центра — кардиомиопатии, диффузный кардиосклероз.
В нашей работе мы проанализировали взаимосвязь ассоциации полиморфных вариантов генов ци-токинов ИЛ-1Р (С+3953Т) с причинами смерти лиц, погибших в результате острой и хронической наркотической интоксикации (табл. 2).
По нашим данным, в группе лиц носителей «невоспалительного» генотипа С/С среди причин смерти преобладали острые отравления наркотиками и патология системы кровообращения — кардиомиопа-тия. В группе лиц носителей «воспалительного» ал-леля Т в генотипе чаще присутствовали причины смерти, связанные с развитием острого, хронического и
Таблица 2
Соотношение основных причин смерти и воспалительных и невоспалительных генотипов
Генотип
Причина смерти C/C C/T T/T
n = 46 n = 37 n = 10
ООН 20 5 1
0,43 0,13 0,1
ДКМП и ОКН 24 10 0
0,53 0,27 0
Гепатит и цирроз 1 11 3
0,2 0,3 0,3
Пневмония 1 11 3
0,2 0,3 0,4
Сепсис 0 0 4
0 0 0,4
Information about authors:
SOROKINA Veronica Vladimirovna, candidate of medical sciences, docent, chair of forensic medicine with a jurisprudence course, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: vpkonev@mail.ru
Оiùuima Medicine
™ T. 11 № 2 2°12
5
ациклического воспаления в органах и тканях: гепатит, пневмонии различной этиологии, сепсис, пневмонии, туберкулез.
В этих группах нами была проанализирована длительность наркотического стажа. В первой группе с генотипом С/С преобладали лица со стажем употребления наркотиков до 1 года, а также более 5 лет. Во второй группе с генотипом с/т преобладали лица с длительностью стажа употребления наркотиков 1-5 лет. В третьей группе с генотипом Т/Т также преобладали лица с длительностью стажа употребления наркотиков 1-5 лет (табл. 3).
ВЫВОДЫ:
Наркоманы носители высоко продуцирующего ал-леля Т^-1Ь имеют измененный иммунологический профиль. У этой категории лиц наблюдается быстрое прогрессирующее течение бронхитов, пневмоний, а также туберкулеза, сепсиса, хронического гепатита с исходом в цирроз. Эти заболевания, в патогенезе которых лежит воспалительный процесс, определяют спектр причин смерти и выживаемости в периоде от 1 года до 5 лет употребления алкалоидов опия.
ЛИТЕРАТУРА:
Таблица 3
Соотношение генотипов Ил-10 и длительности выживания при наркотической интоксикации
Период употребления Абсолютное число погибших (n = 93)
наркотиков, завершающийся смертью Генотип С/С n = 46 Генотип С/T n = 37 Генотип T/T n = 10
До 1 года 23 3 1
0,5 0,8 0,1
От 1 года до 5 лет 5 30 9
0,11 0,81 0,9
Более 5 лет 18 4 0
0,39 0,11 0
В ходе лечения лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами либо употребляющих таковые с медицинскими целями, необходимо исследование полиморфизма гена ИЛ-1р. Наличие провоспалительного генотипа представляет собой потенциальный риск развития воспалительных осложнений наркомании и, возможно, крайне тяжелое течение гепатита, сепсиса, туберкулеза. Это требует специальной коррекции. В противном случае наличие вышеуказанного генотипа определяет крайне тяжелый прогноз хронической наркотической интоксикации.
1. Громова, А.Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека /А.Ю. Громова, А.С. Симбирцев //Цитокины и воспаление. - 2005. - Т. 4, № 2. -С. 3-12.
2. Смольникова, М.В. Клиническая иммуногенетика заболеваний человека /М.В. Смольникова, В.И. Коненков //Медицинская иммунология. -2001. - Т. 3. - С. 379-389.
3. Шабанов, П.Д. Наркология: практ. руков. для врачей /П.Д. Шабанов. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. - С. 320-325.
4. Nicklin, M.J. A physical map of the region encompassing the human interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-1 receptor antagonist genes /M.J. Nicklin, A. Weith, G.W. Duff //Genomics. - 1994. - N 19. - P. 382-384.
5. Pociot, F. A TaqI polymorphism in the human interleukin-1b(IL-1b) gene correlates with IL-1b secretion in vitro /F. Pociot, J. Molvig, L. Wogensen //Eur. J. Clin. Invest. - 1992. - N 22. - P. 396-402.
6. Influence of the IL-1Ra gene polymorphism on in vivo synthesis of IL-1Ra and IL-1beta after live yellow fever vaccination /U.T. Hacker, S. Erhardt, K. Tschop et al. //Clin. Exp. Immunol. - 2001. - N 125. - P. 465-469.
7. Santtila, S. Presence of the IL-1RA allele 2 (IL1RN*2) is associated with enhanced IL-1beta production in vitro /S. Santtila, K. Savinainen, M. Hurme //Scand. J. Immunol. - 1998. - N 47. - P. 195-198.
a
Лишов Е.В., Харитонов А.А., Капустин А.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА МИНИ-ДОСТУПА ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ГАСТРОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОЖОГОВОЙ РУБЦОВОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ПИЩЕВОДА
Проведено предоперационное ультразвуковое исследование желудка у 27 пациентов с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода с целью планирования проекции мини-доступа для левосторонней трансректальной мини-лапаротомии. Выполнение операции прецизионной гастростомии по Witzel-Gernez обеспечивалось достаточными пространственными отношениями операционной раны. Глубина раны составляла 3,4 см, УОД - 68,5°, зона доступности достигала 51,7 см2. Предоперационное ультразвуковое исследование желудка позволяет индивидуализировать про-
T. 11 № 2 2012 MedicLn,L» C^fei
6
