CC BY
20
УДК: 616.45-006-031.84-089.166
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ
О. С. Каменева
Введение
В связи с широким внедрением в клиническую практику УЗИ, РКТ, МРТ значительно увеличилось количество «случайно» выявленных опухолей надпочечников, так называемых инциденталом (ИН) [1, 2, 3, 4, 5, 9], клинические проявления которых долгое время являются неспецифическими либо отсутствуют. Частота «случайно» обнаруженных опухолей надпочечников настолько велика, что некоторые авторы говорят о новой «эндокринной эпидемии» [7]. Несмотря на постоянно увеличивающееся число пациентов инциденталомами, единого мнения относительно подходов к лечению этих больных нет. Остаются спорными вопросы о показаниях к оперативному лечению, наличии скрытого эндокринного влияния этих новообразований на гомеостаз, онкологической настороженности и возможности динамического наблюдения за этими пациентами. До сих пор тактика ведения таких пациентов остается дискутабельной [1, 2, 5]. В этой связи перед клиницистом возникает вопрос: являются ли «случайно» обнаруженные опухоли потенциально опасными для здоровья пациента? Получив ответ на этот вопрос, можно правильно выбрать лечебную тактику. Большинство удаленных инцидента-лом надпочечников при морфологическом исследовании относятся к аденомам коры. Однако, по данным литературы, среди них встречаются и потенциально смертельные
опухоли, такие как адренокортикальный рак и феохромоцитома [1, 2, 3, 9].
Цель исследования — на основании результатов комплексного обследования больных с инциденталомами надпочечников уточнить показания к оперативному лечению.
Материалы и методы
В отделении общей хирургии Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) с 1990 по 2008 г. находилось на лечении 129 пациентов с различными новообразованиями надпочечников, из них оперировано 110 человек. Возраст больных варьировал от 16 до 69 лет, в среднем 45,5±12,9 г. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 3. Диагноз гормононеактивной опухоли надпочечника (ГНОН) установлен 103 (79,8%) пациентам. Среди них оперировано 84 (81,6%) пациента, 19 (18,4%) пациентов находятся под динамическим наблюдением в сроки от 1 до 10 лет.
При исследовании гормонального статуса у большинства больных отклонений от нормы содержания калия, альдостерона, кор-тизола крови, а также катехоламинов мочи не обнаружено. Только у 15,5% пациентов выявлены признаки скрытой гормональной активности. У 6 человек с подтвержденным в последующем диагнозом аденомы надпочечника зафиксировано повышенное содержание катехоламинов (КА) в моче в 2 раза, у 2 — превышение кортизола крови в 2 раза,
у пациентки с диагнозом «рак надпочечника» — увеличение секреции тестостерона в 5 раз. В группе «немых» феохромоцитом признаки гормональной активности выявлены в 3 случаях (повышение уровня КА в моче в 2 раза). У пациента с нефросклерозом и ХПН ПА стадии уровень активности ренина плазмы превышал норму в 10 раз. Структурно-топографические особенности опухолей исследовали с применением УЗИ, МРТ, РКТ, в отдельных случаях — венографии надпочечников. Морфологическое строение инци-денталом оценивали в соответствии с последней классификацией (Женева, 2000 г.). Всем больным выполнены «открытые» операции. Гистологическое исследование удаленных опухолей выполняли с применением общепринятых методик на базе патоморфо-логического отделения ПККБ. После хирургического вмешательства у 4 пациентов диагностированы «псевдоадреналовые» опухоли: рак почки с прорастанием надпочечника (2), метастаз колоректального рака (1) и добавочная селезенка (1). При наличии гормоноактивных опухолей морфологическое исследование подтвердило диагноз феохромоцитомы — у 18, альдостеромы — у 3 и андростеромы — у 1. Для ИН характерен полиморфизм [4, 5, 6, 8]. Большую часть верифицированных инциденталом составили истинные доброкачественные органоспеци-фические гормононеактивные опухоли — 44% (аденомы), «немые» и скрытые феохро-моцитомы — 5,95%. Злокачественные опухоли диагностировали в 17% случаев. Отдаленные результаты были изучены методом анкетирования 41 пациента. Качество жизни оценивали по опроснику «SF-36 Health Status Survey», а также с помощью составленной и разосланной нами анкеты, включающей вопросы, непосредственно связанные с патологией надпочечников. Анализ информации выполнили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и Statistica 6.0 (StatSoft, USA).
Результаты исследования
ИН выявляются в любом возрасте, с явным преобладанием у лиц работоспособного возраста. Средний возраст составил 45,5±12,9 г. В подавляющем большинстве ИН были диагностированы при обследовании по поводу других заболеваний или обнаружены «случайно» при проведении профилактических осмотров. Характерной особенностью ИН является отсутствие специфических клинических проявлений гиперфункции надпочечников. Большая часть больных предъявляла неспецифические жалобы. У 29 пациентов перед операцией диагностирована длительно существующая артериальная гипертония 2—3-й степени по уровню АД. У этой категории больных преобладала смешанная форма АГ. Длительность анамнеза артериальной гипертонии составила от 1 года до 12 лет.
Для дифференциальной предоперационной диагностики ГНОН провели статистическую обработку результатов компьютерного обследования (КТ). Оказалось, что неровность контура (г=0,981; p=0,0001) и неоднородность структуры (г=0,323; p=0,0048), а также высокая плотность опухоли (г=0,324; p=0,0128) и наличие включений (г=0,846; P=0,0161) в ее структуре имеют сильную положительную корреляцию со злокачественным характером образования. Большой размер опухоли достоверно свидетельствует о злокачественной природе образования (г=0,579; p=0,0001). Кроме того, чем больше размер образования, тем выше вероятность нахождения в структуре опухоли солей кальция (г=0,954; p=0,0008), включений (г=0,964; p=0,0004) и зон некрозов (г=0,882; p=0,0084), а также наличия увеличенных лимфоузлов (г=0,801; p=0,03). У мужчин старшего возраста (г=0,846; p=0,0l6) вероятность отложения солей кальция (г=0,827; p=0,021), наличие зон некрозов (г=0,927; p=0,002)
и увеличенных лимфоузлов (г=0,809; р=0,027) выше, чем у женщин.
Показанием к хирургическому вмешательству считали наличие клинических и выявляемых на КТ косвенных признаков злокачественности (диаметр опухоли более 3 см, неоднородность структуры опухоли, нечеткие контуры, прогрессирующий рост при динамическом наблюдении), а также подозрение на феохромоцитому надпочечника, выраженный болевой синдром и наличие синдрома АГ.
Успех хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников в значительной степени определяется выбором рационального хирургического доступа и объемом оперативного вмешательства. В 71 (84,5%) случае выполнена адреналэктомия, а в 13 (15,5%) наблюдениях — резекция надпочечника (при двустороннем поражении и псевдокистах надпочечников). 16 пациентам (19%) выполнены различные симультанные операции: холецистэктомия — 5, резекция кисты почки — 3, резекция желудка — 2, нефрэктомия — 2, биопсия печени — 2, резекция печени — 1, пластика передней брюшной стенки — 1, удаление десмоида передней брюшной стенки — 1, резекция аневризмы аорты — 1, биопсия почки — 1. Выбор хирургического доступа определялся размерами опухоли, характером образования, а также наличием сопутствующих хирургических заболеваний. В качестве доступа у 45 (53,6%) больных выбрали торакофрено-люмботомию (ТФЛТ), у 10 из них — с резекцией ребра, у 17 (20,2%) — торакотомию (у 12 из них — с резекцией ребра), у 14 (16,7%) — люмботомию, у 7 (8,3%) — лапаро-томию и в 1 (1,2%) случае — внебрюшинный доступ. При наличии опухоли правого надпочечника и калькулезного холецистита (3), адреналэктомию и холецистэктомию выполняли из ТФЛТ справа. При опухоли левого надпочечника и калькулезного холецистита,
гемангиомы печени или язвенной болезни желудка, лейомиомы желудка, а также наличии у больных послеоперационной вентральной грыжи, десмоида передней брюшной стенки операцию выполняли через верхнесрединную лапаротомию (7). У пациентов с кистами, опухолями почек и патологией надпочечников применяли ТФЛТ (3) и люмботомию (2). Забрюшинный доступ слева использовали при сочетании аневризмы аорты и аденомы левого надпочечника (1). У пациентов с ИН очередность этапов хирургического вмешательства определялась целесообразностью создания оптимальных условий для хирурга. Выполнение СО незначительно увеличивало продолжительность операции, в среднем на 20—30 минут, а длительность послеоперационного койко-дня в среднем составила 14,0±4,7 дня, что также не отличается от данного показателя у больных после адреналэктомии (14,8±6,94 дня).
Ранний послеоперационный период у большинства протекал без особенностей. В 10 наблюдениях диагностированы легоч-но-плевральные осложнения: экссудативный плеврит (8) и нижнедолевая пневмония (2). При экссудативном плеврите выполняли плевральные пункции от 1 до 3 раз. Клиника легкой надпочечниковой недостаточности диагностирована в 12,34% и купирована введением преднизолона. Нагноение послеоперационной раны развилось в 2 случаях (2,47%) у пациентов с распадающимися злокачественными опухолями надпочечников. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было.
Пятилетняя выживаемость после адре-налэктомии составила более 80%. Через 12—18 месяцев после адреналэктомии зарегистрировано 5 летальных случаев. В двух случаях причина летального исхода была связана с патологией надпочечников, так как диагностированы метастазы адренокорти-кального рака в легкие, у 3 пациентов смерть
ригируется приемом 10 мг преднизолона в сутки. Основной жалобой в отдаленном послеоперационном периоде является болевой синдром различной степени выраженности в области послеоперационного рубца. Наиболее высокая интенсивность болевого синдрома отмечена у пациентов, которым была выполнена резекция ребра (данная методика применялась в клинике до 2005 г.). Пациенты, имеющие длительный стаж АГ, отмечают наличие одышки при физической нагрузке, головные боли при подъеме АД, боли в мышцах.
На вопросы опросника <^-36» ответил 21 пациент (25,3%). Данные по результатам ответов представлены в таблице 1, где каждому показателю КЖ соответствует балл для всех групп исследования. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Показатели шкал варьируют от 0 до 100, где 100 является показателем полно-
Таблица 1
Качество жизни у больных после операций по поводу инциденталом надпочечников
Показатель КЖ Аденомы (П=9) Кисты (П=5) Липомы (П=4) Злокачественные образования (П=2) «Немая» фео-хромоцитома (П=1)
Физическое функционирование (PF) 56,11+33,71 68,0+23,87 75,0+40,0 70,0+21,21 75,0+0
Ролевое функционирование (ЯР) 25,0±37,5 55,0+44,72 62,5+47,87 50,0+70,71 100,0+0
Боль (ВР) 51,0+26,56 86,6+18,76 76,5+37,11 70,5+41,71 100,0+0
Общее здоровье ^Н) 51,44+25,99 70,2+23,06 69,25+31,13 33,5+4,95 67,0+0
Жизнеспособность (УГ) 49,44+22,56 69,0+23,82 48,75+22,87 67,5+3,54 80,0+0
Социальное функционирование (SF) 62,5+20,73 72,5+16,29 68,75+16,13 68,75+44,19 100,0+0
Эмоциональное функционирование (ЯЕ) 44,44+44,09 66,67+33,33 75,0+50,0 66,65+47,16 100,0+0
Психологическое здоровье (МН) 52,89+27,62 68,0+24,82 53,0+20,23 76,0+5,66 96,0+0
наступила от сопутствующих заболеваний и травм. По результатам анкетирования в отдаленные сроки после хирургического лечения
2 пациентов оценили свое состояние здоровья как отличное, 3 — как очень хорошее, 10 — хорошее, 18 — удовлетворительное,
3 — неудовлетворительное. После хирургического лечения у 21 пациента зафиксировано снижение АД на 20—30 мм рт. ст., причем у 8 из них оно нормализовалось без коррекции гипотензивными препаратами, у 13 — снижена дозировка гипотензивных препаратов, у 7 — не изменилось, в одном случае зафиксировано умеренное повышение АД после операции. В позднем послеоперационном периоде 13 пациентов продолжают принимать гипотензивные препараты, но в меньшей дозировке и другой комбинации препаратов. Показатель АД 139,5±31,9/86,36±16,8. У одного пациента после односторонней резекции надпочечника имеется надпочечниковая недостаточность легкой степени тяжести, которая кор-
го здоровья. Наилучшие показатели КЖ получены у больных после удаления кист надпочечников, липом, а также злокачественных образований. Эти пациенты более социализированы, удовлетворенны уровнем своего физического и психологического функционирования, чем больные после удаления аденом надпочечников.
Обсуждение
При гистологическом исследовании ИН надпочечников находили различные по морфологической структуре образования [4, 5, 6, 8], треть среди которых — светлоклеточные аденомы. Среди ИН удельный вес адренокор-тикального рака и «скрытых» феохромоци-том составил 22,5%, что является абсолютным показанием для оперативного лечения. Размер опухоли служит наиболее вероятным макроскопическим признаком злокачественной природы новообразования, однако следует учитывать и другие характеристики опухоли (структуру, плотность, контур). Установлено, что размер злокачественных опухолей статистически достоверно превышал размеры кист и аденом (р<0,0001), а размер кист превышал диаметр аденом (р<0,0001). По нашим данным, большинство злокачественных опухолей надпочечников было более 7,5 см в диаметре, однако размеры злокачественной хемодектомы надпочечника не превышали 1 см. Несмотря на отсутствие клинических и лабораторных данных за гормональную активность, при морфологическом исследовании в 12% обнаружены бессимптомные феохромоцитомы, которые являются абсолютным показанием к оперативному лечению. В половине случаев фео-хромоцитома имела микроскопические признаки злокачественного роста опухоли.
На основании ретроспективного анализа клинических, интраоперационных, лабораторных, компьютерных и морфологических данных показаниями к оперативному лече-
нию при инциденталомах надпочечников считаем опухоли с признаками злокачественного роста, по данным КТ, независимо от их размеров, тенденции к росту при динамическом наблюдении, подозрение на феохромо-цитому. Динамическое наблюдение возможно при отсутствии клинических проявлений гормональной активности и признаков злокачественности по результатам КТ. Кратность обследования пациентов определяется индивидуально, но не реже 1 раза в год.
Заключение
По морфологической структуре ИН отличаются полиморфизмом. Для оценки структуры опухоли и определения показаний к оперативному лечению по результатам КТ необходимо учитывать размеры и плотность опухоли, наличие капсулы, контуры, внутреннюю структуру, характер накопления контраста, наличие кальцинатов и др. Наличие сопутствующей хирургической патологии у больных с заболеваниями надпочечников влияет на выбор хирургического доступа, а проведение СО незначительно увеличивает продолжительность операции, не увеличивает число интра- и послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, не ухудшает общего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Адре-налэктомия при ИН позволяет снизить АД у 36,4% пациентов, и даже нормализовать у 12% пациентов.
Библиографический список
1. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников/Я. А. Майстренко, В. С Довга-нюк, Я. Ф. Фомин и др.— СПб.: ЭЛБИ, 2001.— 171 с.
2. Инциденталомы надпочечников/Я. С. Вет-шев, Л. И. Ипполитов, В. А. Синатулина и др.//Проблемы эндокринологии.— 1998.— Т. 44.— № 2.— С. 42—46.
3. Инциденталомы надпочечников/ П. С. Ветшев, Л. И. Ипполитов, А. Н. Лотов и др.//Проблемы эндокринологии— 1998.- Т. 44.— № 5.— С. 20—26.
4. Калинин А П. Хирургия надпочечников/ А. П. Калинин, Н. А Майстренко— М.: Медицина, 2000.— 216 с.
5. Калинин А. П. Хирургическая эндокринология/А. П. Калинин, Н. А Май-стренко, П. С. Ветшев.— СПб.: Питер, 2004.— 960 с.
6. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников/И. А. Казанцева, А. П. Калинин, Г А. Полякова и др.— М.: Моники, 1998.— 35 с.
7. Коваленко Е. И. Случайно выявленные опухоли надпочечников: диагностика и хирургическая тактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Е. И. Коваленко— М., 2006.— 32 с.
8. Мишнев О. Д. Патологическая анатомия опухолей надпочечников/О. Д. Мишнев, А И. Щеголев— М.: Изд-во РГМУ, 2005.— 88 с.
9. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение?/П. С. Ветшев, О. С. Шкроб, С. А. Кондрашин и др.// Хирургия.— 1999.— № 5.— С. 4—10.
10. Щетинин В. В. Лучевая диагностика патологии надпочечников/В. В. Щетинин, Г. И. Колпинский, Е. А. Зотов— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.— 184 с.
11. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT/G. W. Boland, M. J. Lee, G. S. Gazelle et al.//Am. J. Roetgenol— 1998.— Vol. 171.— № 2.— P. 201—204.
12. Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses/ M. Bondanelli, M. Campo, G. Transforini et
al.//Metabolism— 1997.— Vol. 46.— № 1— P. 107—113. 13. Incidentally discovered adrenal masses/ R. T. Kloos, M. D. Gross, I. R Francis et al.// Endocr. Rev.— 1995.— Vol. 16.— № 4.— P. 460—484.
O. S. Kameneva
PECULIARITIES OF SURGICAL TACTICS IN VOLUMETRIC ADRENAL NEOPLASM
Prevalence rate of adrenal tumors including the ones that are incidental has been steadily increasing over the last years. The results of operative treatment of 84 adrenal tumor patients without clinical manifestations were estimated. Computer tomography (CT) represents one of the best ways to diagnose newly developed adrenal tumors. The CT data were then compared to the data obtained via morphological analysis of adrenal tumors. It was concluded, as a result of comparison, that CT scanning is extremely precise in estimating the type of adrenal tumors that allows to choose the appropriate course of patients treatment. It was established that incidentalomas are the different by morphological structure tumors, one third of them are clear cell adenomas. The weight of adrenocortical cancer and «latent» pheochromocytes makes 22,95% being the absolute indication to surgical treatment. The patients quality of life in the remote postoperative period was assessed.
Keywords: adrenal incidentaloma, adre-nalectomy, quality of life.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 18.11.2008
