CC BY
19
РАЦИОНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ
П.С. Ветшев, Е.И. Коваленко, Г.В. Полунин УДК 616.45-006-089.15
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова
Впервые на большом клиническом материале, охватывающем 172 пациента со случайно выявленными опухолями надпочечников, оценены результаты длительного динамического наблюдения пациентов с инциденталомами, произведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения гормонально-неактивных аденом надпочечников и динамического наблюдения. Показана обоснованность и безопасность динамического наблюдения пациентов с этими опухолями.
RATIONAL SURGICAL TACTICS IN INCIDENTAL ADRENAL TUMORS
P.S. Vetshev,E.I. Kovalenko,G.V. Polunin
Results of the long-term dynamic monitoring of patients with incidental adrenal tumors are reported. For the first time this analysis is performed in a big group (172 patients). We compared long-term results of surgical treatment for non-hormone producing adrenal adenomas and dynamic monitoring. Safety and efficacy of dynamic monitoring of patients with incidental adrenal tumors is shown.
Введение
Наступление и расцвет эры лучевых методов диагностики в последние десятилетия привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом [1-3, 13]. Хорошо известно, что под «инциденталомой» (от лат. «incidens» или англ. «incident» - случай, случайность) понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно, в основном при КТ, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [1, 3, 7, 13]. По разным данным, при КТ инциденталомы выявляют в 0,3-4,36% наблюдений [7, 12, 14], а при аутопсии - в 1,4-8,7% [8, 9]. Постоянно увеличивающееся число пациентов с инциденталомами надпочечников обусловливает развитие настоящей «эндокринной эпидемии» и ставит перед клиницистами все новые вопросы, многие из которых остаются нерешенными до сих пор.
До сих пор отсутствует единое мнение о подходах к лечению пациентов с инциденталомами, четко не определены показания к их хирургическому лечению или динамическому наблюдению. Некоторые авторы [5, 10, 14] больше склоняются к динамическому наблюдению за пациентами, объясняя это незначительной частотой обнаружения злокачественных опухолей среди инциденталом, их низкой тенденцией к росту и появлению гормональной активности. Другие же [2, 4, 12] призывают к более активной хирургической тактике. Всплеск оперативной активности по отношению к инциденталомам в последние годы связан, прежде всего, с развитием видеоэндоскопической и миниинвазивной хирургии надпочечников.
В литературе лишь единичные работы посвящены отдаленным результатам хирургического лечения пациентов с инциденталомами, а также результатам длительного (более 3-х лет) динамического наблюдения [5, 6, 10, 11].
Отсутствуют работы по сравнительной оценке результатов хирургического лечения и динамического наблюдения, что представляется особенно важным, учитывая неоднозначные мнения о тактике лечения этой категории пациентов.
Таким образом, отсутствие единых подходов к лечению пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников, число которых постоянно возрастает, наличие единичных работ, посвященных отдаленным результатам хирургического лечения или динамического наблюдения, обусловливают актуальность настоящей работы.
Цель исследования - разработка рациональной тактики лечения пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников.
Материалы и методы
В исследование включено 172 пациента с инциденталомами, находившихся на обследовании и лечении с 1993 по 2005 год. Во всех наблюдениях опухоль надпочечника была выявлена случайно при УЗИ (54%) или КТ (46%), проведенных амбулаторно в связи с другими причинами. В группу исследования включены только те больные, у которых отсутствовала клиническая картина и лабораторное подтверждение известных эндокринных синдромов (Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизма, феохромоцитомы и др.). На основании первичного обследования 78 (45%) пациентов были оперированы в 19932005 гг., 94 (53%) - не были оперированы и находились под динамическим наблюдением. Из 94 пациентов, находившихся под наблюдением, в последующем (в течение следующего года) оперированы 2 (2,1%) больных в связи с увеличением опухоли в размерах (при гистологическом исследовании верифицированы аденомы надпочечников). Таким образом, было оперировано 80 пациентов,
92 - не были оперированы. Как оперированных, так и находившихся под динамическим наблюдением пациентов активно вызывали на контрольное обследование в течение 2005 года.
Все 80 оперированных больных (I группа) прошли контрольное обследование в 2005 г. Время, прошедшее после операции, составило в среднем 3,4 ± 2,2 года (10 мес. - 10 лет).
Из 92 неоперированных пациентов контрольное обследование в 2005 г. проведено 80 (II группа). Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 4,4 ± 2,7 лет (8 мес. - 12 лет). При этом 30 (37,5%) пациентов находятся под наблюдением 8 мес. - 2 года, 22 (27,5%) пациента - 2 - 5 лет, 28 (35%) - более 5 лет, из них 8 - более 8 лет.
Большинство пациентов обеих групп страдали артериальной гипертонией, избыточной массой тела или ожирением и метаболическим синдромом. Соответственно, 12,5% и 22,5% пациентов в обеих группах до обнаружения у них опухоли считали себя практически здоровыми. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, длительности анамнеза артериальной гипертонии.
Как первичное, так и контрольное обследование проводили по стандартному протоколу. Анализировали жалобы пациента, в том числе в динамике, анамнез, проводили клинический осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ), измерением артериального давления (АД), определением среднего систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД).
Помимо рутинных, лабораторные методы исследования включали анализ гормонального профиля с исследованием уровня кортизола, активности ренина плазмы (АРП), альдостерона плазмы, суточной экскреции кортизола и альдостерона. При первичном обследовании проводили малую (2 мг) дексаметазоновую пробу для выявления автономной секреции гормонов опухолью по стандартной методике. Пробу считали положительной, если уровень кортизола оставался на прежнем уровне или снижался менее чем на 50% от исходного.
Топическая диагностика при первичном обследовании включала УЗИ и КТ. В сложных клинических ситуациях выполняли МРТ и сцинтиграфию. До 2000 г. в ряде наблюдений для морфологического подтверждения диагноза применяли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). При контрольном обследовании всем пациентам выполняли УЗИ и КТ.
После полного клинико-инструментального обследования устанавливали клинический диагноз на основе нозологического принципа, определяли показания к динамическому наблюдению или оперативному лечению.
Были выполнены следующие оперативные вмешательства: традиционная адреналэктомия из торакотомно-го доступа - 72, сочетанная лапароскопическая адреналэк-томия и холецистэктомия - 1, пункция и склерозирование кист под контролем УЗИ - 3, резекция надпочечника по поводу кист из мини-доступа - 4 (1 - по поводу реци-
дива кисты после склерозирования), адреналэктомия и продольная панкреатопанкреатико-еюностомия по поводу калькулезного панкреатита - 1, левосторонняя не-фрэктомия по поводу рака в сочетании с левосторонней адреналэктомией - 1. Послеоперационные осложнения отмечены в 3,75% наблюдений и заключались в развитии послеоперационного плеврита (3 наблюдения) в сочетании с послеоперационной нижнедолевой пневмонией (2 наблюдения).
Все пациенты проходили контрольное обследование в первый год после первичного каждые 6 месяцев, затем через год, в дальнейшем - 1 раз в 2-3 года. В первый год пациентам проводили КТ, в дальнейшем динамическое наблюдение осуществляли с помощью УЗИ (46%) или КТ. Гормональное исследование проводили в первый год наблюдения. В дальнейшем, при отсутствии динамики показателей и новых жалоб, исследование не проводили. Все пациенты были активно вызваны на контрольное обследование в 2005 г, результаты которого сопоставляли с результатами первичного обследования.
Результаты и обсуждение
При формулировании показаний к оперативному лечению или динамическому наблюдению во всех клинических ситуациях отталкивались от КТ-характеристик опухоли. УЗИ использовали как дополнительный, дублирующий метод.
Показаниями к оперативному лечению считали: размер опухоли более 3 см, признаки злокачественного роста (неоднородная структура, нечеткие неровные контуры, неравномерное контрастирование, кальцинаты), увеличение в размерах за время наблюдения (2 пациента - 2,1%), лабораторные признаки гормональных нарушений, диагностированная или подозреваемая феохромоцито-ма, кисты диаметром более 5 см. В других клинических ситуациях проводили динамическое наблюдение.
На основании результатов морфологического исследования удаленных опухолей у 52 (65%) пациентов диагностирована аденома коры надпочечников (в т.ч. у 2 пациентов, оперированных по поводу увеличения опухолей): у 36 - светлоклеточная, у 8 - смешанноклеточная, у 7
- темноклеточная (из них в 3 наблюдениях аденома имела атипичное строение), у 1 - аденома с некрозом. Адрено-кортикальный рак обнаружен в 3 (3,75%) наблюдениях. У 5 пациентов диагностирована миелолипома, у 6 (7,5%)
- феохромоцитома, в 1 наблюдении - феохромобластома, в 1 - фиброма, в 1 - метастаз рака почки. Кисты и циста-деномы выявлены у 8 пациентов.
Результаты оперативного лечения
При обследовании в отдаленные сроки после операции данных за рецидив опухоли или кисты в ипси- или контрлатеральном надпочечнике не получено. У 1 больного адренокортикальным раком отмечена генерализация заболевания на первом году после операции, в 2 других наблюдениях признаков рецидива, генерализации не от-
мечено на втором и третьем годах наблюдения. Клинических или лабораторных проявлений надпочечниковой недостаточности среди всех оперированных больных не выявлено.
Наибольший интерес представляют результаты хирургического лечения пациентов с аденомами надпочечников, представляющие абсолютное большинство пациентов с инциденталомами (65% в нашем наблюдении), которые мы и рассмотрим ниже.
В этой группе до оперативного лечения гормональные нарушения выявлены у 16 (20%) пациентов. В 2 наблюдениях они не сопровождались какой-либо клинической картиной, в 14 - сочетались с артериальной гипертонией, а в 3 - с артериальной гипертонией, нарушением толерантности к углеводам и ожирением.
Диагноз преклинического синдрома Иценко-Кушин-га был установлен 8 пациентам (15,3% всех пациентов с аденомами): в 6 наблюдениях на основании повышения уровня кортизола крови и/или мочи (в сочетании с положительной дексаметазоновой пробой в 3 наблюдениях) и в 2 - на основании положительной дексаметазоновой пробы при нормальных показателях кортизола. При ретроспективном сопоставлении с результатами морфологического исследования установлено, что положительная дексаметазоновая проба отмечена лишь при темноклеточных или смешанноклеточных аденомах с преобладанием темных клеток, при светлоклеточных аденомах проба была отрицательной. Повышение уровня кортизола крови и/или мочи отмечали при всех типах аденом. Повышенный уровень альдостерона отмечен только при светлоклеточных аденомах, во всех наблюдениях он сочетался с избыточной массой тела.
Мы провели сопоставление показателей АД, ИМТ, глюкозы крови, гормонов крови и мочи при первичном обследовании и в отдаленные сроки после операции (табл. 1). Было установлено, что ни клинические, ни лабораторные показатели в отдаленные сроки после оперативного лечения достоверно не отличались от до-операционных.
Оперативное лечение не отразилось на показателях АД: артериальная гипертония, выявленная у большинства пациентов (65%) и относимая некоторыми авторами к симптомам гормонально-неактивных аденом надпочечников, сохранялась и в отдаленные сроки после удаления опухоли. Такие проявления метаболического синдрома или преклинического синдрома Иценко-Кушинга, как избыточная масса тела/ожирение, нарушение толерантности к углеводам тоже не изменились после хирургического лечения
При более детальном анализе установлено, что в группе пациентов со светлоклеточными аденомами достоверного снижения АД в отдаленные сроки после операции отмечено не было: САД до операции составило 153,2 ± 22,6 мм рт.ст., после операции - 150 ± 16,1 мм рт.ст. (р>0,05); ДАД до операции 92,5±11,8 мм рт.ст., после операции - 94,6±9,2 мм рт.ст (р>0,05). В группе же
Табл. 1. Результаты первичного и контрольного обследования оперированных пациентов с аденомами надпочечников
Показатель Результаты обследования
первичное контрольное
САД, мм рт.ст. 151,1 ± 21,3 147,7 ± 19,9*
ДАД, мм рт.ст. 91,8 ± 11,3 89,7 ± 10,7*
ИМТ, кг/м2 29,1 ± 5,8 28,9 ± 5,1*
Глюкоза крови, мг/дл 130,1 ± 18,3 129,8 ± 16,5*
Кортизол крови, нмоль/л 566,2 ± 222,9 525,0 ± 210,4*
Кортизол мочи, нмоль/с 410,9 ± 272,5 378,4 ± 186,8*
Альдостерон крови, пг/мл 88,0 ± 44,4 84,9 ± 46,0*
Альдостерон мочи, нмоль/с 38,5 ± 19,2 37,2 ± 16,5*
АРП, нг/мл/ч 0,74 ± 0,77 0,78 ± 0,8*
Примечание: * - отсутствие достоверных различий (р>0,05)
пациентов с темно- и смешанноклеточными аденомами АД после операции было достоверно ниже, чем до нее. Так, при темноклеточных аденомах САД до операции составило 146,7 ± 22,4 мм рт.ст., после - 124,4 ± 8,8 мм рт.ст. (р<0,05); ДАД до операции составило 88,7±12,7 мм рт.ст., после - 80,0 ± 8,7 мм рт.ст. (р<0,05). При смешаннокле-точных аденомах САД до операции составляло 143,8±10,6 мм рт.ст., после операции - 126,2 ± 5,2 мм рт.ст. (р<0,05); ДАД до операции 88,8 ± 11,3 мм рт.ст., после - 79,4 ± 5,6 мм рт.ст. (р<0,05).
Нормализацию уровня гормонов отметили в 5 (31,3%) наблюдениях: в 4 - у пациентов с темно- и сме-шанноклеточными аденомами: в 3 - при положительной дексаметазоновой пробе в сочетании с повышенным уровнем кортизола крови и мочи, в 1 наблюдении при повышенном уровне кортизола крови и мочи и отрицательной дексаметазоновой пробе. В 1 наблюдении у пациента со светлоклеточной аденомой отмечена нормализация уровня альдостерона мочи и нормализация АД, что произошло после существенного снижения массы тела на фоне диеты. В остальных наблюдениях «гормональная» и клиническая картина остались прежними.
Таким образом, нормализация уровня кортизола крови, сопровождавшаяся улучшением течения артериальной гипертонии вплоть до нормализации АД, отмечена лишь при темноклеточных и смешанноклеточных аденомах. При светлоклеточных аденомах, на долю которых приходится около 70% всех аденом, в 97,4% наблюдений существенных изменений в состоянии пациентов не произошло.
Результаты динамического наблюдения. Рассмотрены результаты динамического наблюдения пациентов с диагностированными на основании КТ- и УЗ-признаков аденомами надпочечников. Для оценки изменений размеров аденом и их структуры за время наблюдения проведено сопоставление размеров и плотности опухолей при первичном и контрольном обследовании. Средний диаметр опухоли при первичном обследовании составил 22 ± 8,4 мм (6-42 мм). Плотность аденом составила
2,3 ± 11,5 ед.Н. (-15 - +22 ед.Н.). При контрольном обследовании средний диаметр опухоли составил 22 ± 7,7 мм (6-42 мм), средняя плотность - 2,4 ± 11,7 ед.Н., все различия статистически недостоверны (р>0,05). При КТ-исследовании все аденомы оставались однородными по структуре, ни в одном наблюдении не было отмечено появления признаков злокачественного роста. Таким образом, через годы наблюдения размеры, плотность и структура новообразований практически не изменились.
Некоторое увеличение опухоли в размерах наблюдали лишь у 12 (15%) пациентов (в эту группу вошли и 2 пациента, оперированных на 1-м и 2-м годах наблюдения). Размеры образований в этой группе увеличились в среднем на 4,9 ± 2,5 мм (2-10 мм), т.е. у 15% пациентов опухоль увеличилась в среднем на 5 мм. Мы также рассмотрели средний темп роста этих опухолей (в мм/год), составивший в нашем наблюдении 1 мм/год.
Кроме того, было изучено изменение во времени АД, ИМТ, глюкозы крови и гормональных показателей (табл. 2). Все показатели при контрольном обследовании достоверно не отличались от первичных. Не было отмечено ни ухудшения течения артериальной гипертонии со временем, ни усугубления метаболического синдрома.
Также не произошло существенных изменений гормонального статуса пациентов. Ни в одном наблюдении не было отмечено развития развернутого синдрома Иценко-Кушинга или Конна. Более того, у двух пациентов с ожирением II степени, артериальной гипертонией и незначительными гормональными нарушениями (повышение кортизола мочи в 1,5 раза в 1 наблюдении и повышение альдостерона мочи во 2 наблюдении), отказавшихся от операции, после снижения массы тела на фоне диеты и регулярных физических нагрузок отмечено снижение АД до нормальных значений, а при контрольном гормональном исследовании - нормализация всех показателей.
При сопоставлении результатов контрольного обследования оперированных пациентов и находившихся под динамическим наблюдением было выявлено, что ни
Табл. 2. Результаты первичного и контрольного обследования пациентов, находившихся под динамическим наблюдением
Показатель Результаты обследования
первичное контрольное
САД, мм рт.ст. 148,7 ± 19,6 142,1 ± 19,8*
ДАД, мм рт.ст. 90,2 ± 11,0 86,3 ± 10,0*
ИМТ, кг/м2 28,4 ± 5,7 28,9 ± 4,8*
Глюкоза крови, мг/дл 112,7 ± 22,8 113,5 ± 26,6*
Кортизол крови, нмоль/л 474,2 ± 184,1 478,8 ± 173,4*
Кортизол мочи, нмоль/с 390,9 ± 176,1 374,1 ± 148,0*
Альдостерон крови, пг/мл 85,5 ± 45,9 83,4 ± 41,5*
Альдостерон мочи, нмоль/с 36,5 ± 16,7 35,7 ± 16,4*
АРП, нг/мл/ч 0,75 ± 0,9 0,77 ± 0,8*
по одному показателю достоверных различий между группами получено не было (табл. 3).
Таким образом, группа пациентов, подвергшихся динамическому наблюдению, ни по клиническим, ни по лабораторным показателям не отличалась от группы пациентов, перенесших операцию. Это свидетельствует о том, что динамическое наблюдение при адекватном отборе пациентов, установлении строгих показаний вполне безопасно и может проводиться без риска для жизни и здоровья пациентов.
Если при детальном первичном обследовании пациента и правильной постановке диагноза не возникают вышеперечисленные показания к операции, то со временем вероятность их возникновения крайне мала (по нашим данным, она не превышает 2,1%).
Заключение
Таким образом, в структуре случайно выявленных опухолей надпочечников преобладают доброкачественные новообразования, преимущественно светлокле-точные аденомы. Их отличает медленный рост или его отсутствие на протяжении многих лет наблюдения (по нашим данным, до 12 лет). Оперативное удаление свет-локлеточных аденом не влияет на клиническую картину и гормональные показатели. Частота злокачественных новообразований в структуре инциденталом весьма низка. В нашем исследовании не превышала 5%, что совпадает с данными других авторов. На основании предложенных критериев злокачественную опухоль можно диагностировать или заподозрить на этапе топической диагностики.
Проведенное исследование доказывает, что большая часть пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников (более 60% в нашем наблюдении) не нуждаются в хирургическом лечении и могут быть оставлены под динамическим наблюдением. Хирургическое вмешательство у этой категории пациентов, треть из которых до обнаружения опухоли считают себя практически здоровыми людьми, является менее
Табл. 3. Сравнительная характеристика результатов контрольного обследования в группах хирургического лечения (1 группа) и динамического наблюдения (2 группа)
Показатель Группа пациентов
1 (п=8 10) 2 (п=80)
САД, мм рт.ст. 147,7 ± 19,9 142,1 ± 19,8*
ДАД, мм рт.ст. 89,7 ± 10,7 86,3 ± 10,0*
ИМТ, кг/м2 28,9 ± 5,1 28,9 ± 4,8*
Глюкоза крови, мг/дл 129,8 ± 16,5 113,5 ± 26,6*
Кортизол крови, нмоль/л 525,0 ± 210,4 478,8 ± 173,4*
Кортизол мочи, нмоль/с 378,4 ± 186,8 374,1 ± 148*
Альдостерон крови, пг/мл 84,9 ± 46,0 83,4 ± 41,5*
Альдостерон мочи, нмоль/с 37,2 ± 16,5 35,7 ± 16,4*
АРП, нг/мл/ч 0,78 ± 0,8 0,77 ± 0,8*
Примечание: * - отсутствие достоверных различий (р>0,05) Примечание: * - отсутствие достоверных различий (р>0,05)
оправданным и безопасным, чем динамическое наблюдение. Последнее не только приносит психологическое облегчение самим пациентам, качество жизни которых в любом случае останется выше, чем после операции, но и является несравненно менее рискованным и экономически более оправданным.
Литература
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.Н. и др. Инциденталомы надпочечников// Пробл. эндокринол. - 1998. - Т.44. - № 5. - С. 20-26.
2. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Фомин Н.Ф. и др. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. - СПб., ЭЛБИ - 2001. - 171 С.
3. Хирургия надпочечников. Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А. - М.: Медицина. - 2000, 216 С.
4. Щетинин В.В., Майстренко М.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников. - М., Медпрактика-М. -2002 - 196 С.
5. Barry M., van Heerden J.,Farley D. et al. Can adrenal incidentalomas be safely observed?// World J Surg. - 1998. - 22:599-604.
6. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al. Risk factors and long-term follow-up of adrenal uncidentalomas.// J Clin Endocrinol Metab. - 1999 - 84-2:520-526.
7. Clark O.H., Duh Q. Y. Textbook of Endocrine Surgery. W.B. Saunders Company 1997.
8. Copeland P.M. The incidentally discovered adrenal masses// Ann Intern Med/ - 1983. - 98:940-943.
9. Hedeland H., Ostberg G., Hokfelt B. On the prevalence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes // Acta Med Scand. - 1968. - 184:211-214.
10. Hensen J., Harsch I., Sachse R. et al. Ein Nebennierenzufallstumor ist keine "Zeitbombe" - Argumente fuer die Ferlaufskontrolle.// Zentralbl. Chir. - 1997 - 122: 487-493.
11. Libe R., Dall'Asta C., Barbetta L. et al. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. // Eur J Endocrinol. - 2002. - 147:489-494.
12. Linos D.A., Stylopoulos N., Raptis S.A. Adrenaloma: a call for more aggressive management.// World J.Surg. - 1996 - 20: 788-793.
13. Reincke M, Allolio B. Molecular biology of incidentally diagnosed adrenal gland space-occupying lesion.// Zentralbl Chir. - 1997. - 122(6):430-437.
14. Siren J., Tervahartiala P., Sivula A. et al. Natural course of adrenal incudentalo-ma: seven-year follow-up study.// World J.Surg. -2000.- 24:579-582.
