CC BY
39
«Интервенционная чрессосудистая радиология в лечении патологий печени и почек»
СТЕНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Т. Коллинз (Нью-Орлеан, США) — тезис не представлен.
АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
З.А. Кавтеладзе, С.А. Дроздов, К.В. Былов, Д.С. Карташов, Д.П. Дундуа, А.М. Бабунашвили (Москва)
Цель. Изучение непосредственных и отдаленных результатов почечного стентирования у больных вазоренальной гипертонией.
Материал и методы. Всего операции проведены у 101 пациента с вазоренальной гипертонией, из них 78 мужчин в возрасте от 28 до 61 года. Анамнестически длительность гипертонии составляла от 5 до 25 лет. У всех наблюдалась высокая артериальная гипертония. В среднем, уровень систолического АД составлял 192,6±34,5 мм рт. ст., а диастолического — 110,2±13,5 мм рт. ст. Диагноз вазоренальной гипертонии был установлен клинически и подтвержден данными дуплексного сканирования. В 15 случаях выявлены критические стенозы с нарушением функции почки. У 32 больных отмечались стенозы более чем 70 %, у 69 человек — 50-70 % от диаметра интакт-ной части артерии. У 2 пациентов имелась единственная почка. Баллонная ангиопластика выполнена всем пациентам, из них 99 пациентам установлены стенты. У 2 пациентов вмешательство произведено через радиальный доступ. Через 6 и 12 месяцев проводилось контрольное ультразвуковое исследование.
Результаты. В течение 12 месяцев прослежены результаты ангиопластики и стентирования у 86 больных (85 %). 11 пациентов полностью прекратили прием гипотензивных препаратов, 60 пациентов отмечали значительное снижение терапевтических доз, у 15 пациентов сохранялась выраженная артериальная гипертония, обусловленная нарушением функции почки на уровне паренхимы (нефросклероз, нефропатия). У 10 больных (16 %), из них у 2 с имплантированными стентами, выявлены рестенозы различной степени: от 30 до 40 % у больных со стентами и от 40 до 70 % у нестентированных больных, 8 больным (12 %) произведена повторная ангиопластика и эндопротезирование с хорошим клиническим эффектом. У больных с имплантированными стентами повторная ангиопластика не проводилась ввиду гемодинамически незначимых рестенозов.
Выводы. При адекватно проведенной ангиопластике сте-нозированной почечной артерии вероятность возникновения рестеноза наиболее велика в первые 6 месяцев (15 %). Отсутствие гемодинамически значимых рестенозов в стентированных артериях подтверждает необходимость эндопротезирования после проведенной ангиопластики при остаточном стенози-ровании. Стентирование почечных артерий является надежным методом в профилактике рестенозов.
АНГИОПЛАСТИКА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А.С. Вради, Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко (Москва)
Цель. Изучить эффективность эндоваскулярных процедур (ангиопластики и стентирования) на почечных артериях.
С 1997 по октябрь 2004 г. 48 пациентам с вазоренальной артериальной гипертензией (ВРГ) выполнено 56 эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях: 16 ТЛАП и 40 стентирований, из них в 20 случаях стент был установлен прямым способом. У 47 больных стеноз почечных артерий имел атеросклеротическую природу, у 1 больного была фибромышечная дисплазия (ФМД). Одностороннее поражение почечной артерии выявлено у 35 пациентов, двустороннее поражение имели 12 пациентов, в 1-м случае у больной с удвоением правой почечной артерии были стенозированы 3 сосуда: 2 правых и левая почечные артерии. Локализация стеноза в устье почечной артерии выявлена в 38 случаях, в первом сегменте
— в 11 случаях, в одном случае стеноз локализовался в ветви первого порядка левой почечной артерии. Степень стенозиро-вания почечных артерий до ЭВВ составила в среднем 75 %.
Результаты. Хороший ангиографический результат непосредственно после ТёАП получен в 15 случаях (94 %), в 1 случае результат был неудовлетворительный (остаточный стеноз
60 %). Результат процедуры стентирования был успешным в 39 случаях (97 %). Проведение одной из процедур осложнилось окклюзирующей диссекцией, в другом случае — тромбозом подвздошно-бедренного сегмента на стороне пункции. В обоих случаях потребовалось хирургическое лечение.
Во всех случаях успешной процедуры ангиопластики, по данным УЗИ, отмечалась тенденция к увеличению площади почки со стороны пораженной артерии в среднем на 17 %. Непосредственно после эндоваскулярного лечения у всех больных был выраженный гипотензивный эффект, из них в 25 % случаев отмечалась тенденция к снижению за счет уменьшения цифр максимального подъема АД при сохранении рабочего давления на прежнем уровне. Временное ухудшение почечной функции непосредственно после процедуры было отмечено у 12 пациентов (25 %).
Отдаленные результаты прослежены у 24 пациентов (6-12 месяцев), из них 5 пациентов были после баллонной ангиопластики, 19 — после процедуры стентирования. Отдаленные результаты 4 процедур ТЛАП (80 %) и 16 стентирований (84%) оценены как хорошие. У 1 больного через 6 месяцев после ТЛАП выявлен рестеноз до 90 %, по поводу чего произведено стентирование с хорошим эффектом. В 1-м случае определялся гемодинамически значимый кинкинг почечной артерии дис-тальнее стента, в другом — т^ег^-стеноз до 70 %, по поводу чего выполнена ТЛАП с хорошим эффектом. Еще у одного больного был выявлен стеноз стента, ранее установленного в проксимальном сегменте почечной артерии, до 60 % за счет «наползания» атероматозных масс из аорты, с вовлечением устья почечной артерии, по поводу чего в устье был имплантирован стент с хорошим эффектом.
В отдаленном периоде первичный гипотензивный эффект сохранился в 67 % случаев, в 33 % отмечалось возобновление гипертонии.
При контрольном обследовании больных (через 6-12 месяцев) ухудшение функции почек по сравнению с исходными данными, не отмечалось, улучшение выявлено у 43 % больных, причем в 21 % случаев функция почек нормализовалась.
Выводы. Ангиопластика почечных артерий, независимо от вида процедуры (ТЛАП и стентирование), является эффективным методом восстановления кровотока в почечных артериях и приводит в значительной части случаев к выраженному гипотензивному эффекту и улучшению функции почек. Частота рестенозов после эндоваскулярных методов лечения составляет 15-20 %. В некоторых случаях эти изменения можно корректировать эндоваскулярными методами.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ ФИБРОХОЛАНГИОСКОПИИ
С.А. Капранов, Т.Б. Болдина, В.Ф. Кузнецова (Москва)
За период с 1986 года по 2004 год накоплен опыт чреспече-ночных эндобилиарных вмешательств у 839 пациентов с механической желтухой.
В 85 случаях эти вмешательства произведены под контролем антеградной чреспеченочной фиброхолангиоскопии. В общей сложности этим больным произведено 94 чреспеченочных эндоскопических исследований желчевыводящих протоков.
В 42 (49,4 %) случаях механическая желтуха имела доброкачественную этиологию. Она была обусловлена холедохоли-тиазом (21), ятрогенными и послеоперационными стриктурами гепатикохоледоха или гепатикоеюноанастомозов (8), комбинацией этих причин (9), а также синдромом Мириззи — у 4 пациентов.
В 43 (54,4 %) наблюдениях причиной окклюзии желчных протоков являлись опухолевые блоки желчеотделения, У 26 пациентов они были связаны со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, фатерова соска — у 4, гепатикохоледоха — у 6, опухолями Клатцкина — у 1, метастатическим поражением ворот печени — у 3. Окклюзию ранее имплантированных эндобилиарных стентов наблюдали у 3 больных.
У 30 пациентов под контролем чреспеченочного эндоскопического исследования была произведена механическая или электрогидравлическая литотрипсия, дополненная баллонной дилатацией. В 8 случаях выполнена ликвидация выраженной рубцовой стриктуры холедоха, причем у 4-х после эндобилиар-
ного рассечения и удаления внутрипротоковых лигатур.
При злокачественной природе механической желтухи у 43 пациентов благодаря чреспеченочной фиброхолангиоскопии с выполнением прицельной щипчиковой биопсии была получена достоверная информация об уровне и характере опухолевого поражения гепатикохоледоха.
Таким образом, чреспеченочная антеградная фиброхоланги-оскопия в эндобилиарной хирургии желчевыводящих протоков позволяет добиться не только получения наиболее полноценной информации о патологии желчевыводящих путей, но и планировать на ее основе наиболее рациональную технику и тактику различных видов вмешательств, направленных на обеспечение максимального клинического эффекта, минимизацию осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения.
НАШ ОПЫТ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
А.Н. Мальцев, А.М. Костюнина, А.А. Мальцев (Ульяновск)
Пациенты и методы. С 1997 по 2004 гг. нами выполнено 287 чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств 251 пациенту (162 мужчины), в возрасте от 5 до 87 лет (средний возраст — 54.31 ±4.43 года). Анамнез заболевания с момента появления клиники механической желтухи составил от 1 недели до трех месяцев. Величина сывороточного билирубина составила от 190 до 650 мкмоль/л.
Причинами желтухи являлись:
• рак гепатопанкреатодуоденальной зоны — 217 пациентов;
• холедохолитиаз — 3 пациента;
• доброкачественные стриктуры холедоха и билиодигестив-ных анастомозов — 28 (в том числе 1 врожденная стриктура у ребенка пяти лет);
• сдавливание внепеченочных желчных протоков извне увеличенными лимфатическими узлами при лимфогранулематозе
— 3 пациента.
Техника вмешательства. Под местной анестезией под контролем рентгеноскопии пунктируется сегментарный проток заинтересованной доли печени, а при внепеченочном блоке — как правило, сегментарный проток правой доли печени. В случаях преодоления зоны блока системой «проводник— поисковый катетер» выполнялось наружно-внутреннее дренирование (183 случая), в противном случае — только наружное (68 случаев). 11 больным раком гепатопанкреатодуоденальной зоны мы имплантировали 12 стентов. После стентирования в обязательном порядке оставлялся «страховочный» дренаж на 2 недели. Технический успех был достигнут во всех случаях стентирования. Ближайшие результаты стентирования во всех случаях были хорошими. Желтуха исчезала, показатели гомеостаза приближались к норме через 2-2,5 недели. Из 11 оперированных больных в отдаленные сроки (от 6 месяцев до 1 года) прослежена судьба 8. Из них 6 умерли от основного заболевания, у двух наблюдалась ре-оккпюзия стентированного сегмента, что клинически проявлялось рецидивом механической желтухи. В подобных случаях выполнялось билиарное дренирование.
Осложнения эндобилиарных вмешательств. Паренхиматозное кровотечение при разрыве капсулы печени — в 9 случаях. Подкапсульный затек желчи и субкапсулярные гематомы
— 3 случая. В двух случаях развился ятрогенный желчный перитонит (оба больных оперированы) и еще в двух случаях — дислокация дренажа в брюшную полость (оба пациента повторно дренированы).
Заключение. Учитывая одинаковую продолжительность жизни пациентов со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны при радикальной полостной операции и при интервенционных процедурах (ввиду исключительной злокачественности этих опухолей), а также в связи с недоступностью оперативному лечению опухолей ворот печени и меньшей травматичностью эндобилиарных интервенционных вмешательств, последние мы считаем не просто альтернативой полостной хирургии, а методом выбора.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ — ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ
А.Э. Васильев, М.В. Власов, М.Б. Солонец (Владимир)
Цель. Оптимизация лечения больных с раком мочевого пузыря и угрожающими жизни рецидивирующими кровотечениями с использованием методов эндоваскулярного гемостаза.
Материалы и методы. Выполнено 38 эмболизаций внутренней подвздошной артерии (ВПА) у 19 больных мужского пола в возрасте от 35 до 84 лет с раком мочевого пузыря.
При эмболизации руководствовались следующими положениями. Учитывая, что хронические гематурии в своей основе
носят паренхиматозный характер, достаточно произвести редукцию артериального кровотока в бассейне ВПА. Учитывая особенности ангиоархитектоники таза, вмешательство должно быть двусторонним и проводиться в 2 этапа поочередно на правой ВПА, затем на левой ВПА с промежутком 7-14 дней.
В качестве эмболизационного материала использовали спирали Гиантурко.
Результаты. У 17 больных макрогематурия прекратилась, и по данным наблюдения 6-12 месяцев, не возобновлялась. У оставшихся двух больных макрогематурия значительно уменьшилась, но полностью не прекратилась, далее больные велись на консервативной гемостатической терапии.
Выводы.
1. Методом выбора гемостаза при рецидивирующих угрожающих жизни кровотечениях у больных с неоперабельными злокачественными опухолями мочевого пузыря является эндовас-кулярное вмешательство.
2. Для получения стойкого гемостатического эффекта достаточно провести редукцию артериального кровотока, выполнив имплантацию спиралей Гиантурко в проксимальные отделы внутренних подвздошных артерий.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ МАСЛЯНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ
ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ
В.А. Иванов, М.И. Царев, И.В. Трунин, А.В. Филиппов, Ю.А. Бобков, С.А. Терехин, С.В. Волков, В.Л. Смирнов, С.С. Словаковский, И.В. Мостовой (Красногорск)
В период с мая по сентябрь 2004 года выполнена масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) при первичных опухолях и метастазах печени 12 больным. У двух больных был диагностирован гепатоцеллюлярный рак, у 10 больных — метастатические поражения печени из опухолей различной локализации.
Методика заключается в одномоментном введении химиопрепарата и редукции артериального кровотока печени и за счет этого более длительной экспозиции химиопрепарата в опухолевой ткани.
В большинстве случаев МХЭПА проводилась в два этапа: сначала выполнялась эмболизация правой печеночной артерии, затем, через неделю, левой.
Доступ осуществлялся по стандартной методике, катетер селективно устанавливался в правую или левую печеночные артерии, затем вводился химиопрепарат (у 11 больных — доксо-рубцин, у одного больного — оксалиплатин) с контрастным масляным препаратом (5-15 мл липиода). В зависимости от выраженности редукции кровотока, дополнительно в сосудистое русло вводилась измельченная гемостатическая губка.
Непосредственный успех вмешательства составил 100 %. Интраоперационных осложнений не было. В течение суток после проведения химиоэмболизации у всех больных отмечалось развитие постэмболизационного синдрома разной степени выраженности (повышение температуры, тошнота, рвота), который купировался консервативно в хирургическом отделении.
У трех больных получен частичный ответ после проведения первого курса МХЭПА, им выполнен второй курс лечения.
Один больной умер через 3 недели после проведения химиоэмболизации из-за прогрессирования опухолевого поражения. У одного больного развился абсцесс в метастатическом узле правой доли печени после второго курса химиоэмболизации. Абсцесс был дренирован, но через 3 дня больной умер от развившейся печеночно-почечной недостаточности.
Первый опыт применения данной методики при лечении больных с неоперабельным опухолевым поражением печени позволяет предположить ее эффективность и требует дальнейшего исследования.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ — ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
А.Э. Васильев, С.В. Яконюк, А.А. Дыдыкин (Владимир)
Цель. оптимизация лечения больных с хронической абдоминальной ишемией ХАИ на основе использования методов внутрисосудистой хирургии.
Материал и методы. Обследовано 14 пациентов, в том числе 10 женщин, в возрасте от 23 до 78 лет с клиникой абдоминальной ишемии. Всем пациентам проводилось ангиографи-ческое обследование.
По данным целиакографии, у 10 больных (71,4 %), в том числе 8 женщин, стеноз был обусловлен экстравазальной компрессией ЧС. В двух случаях был выявлен атеросклеротический стеноз ЧС, у одной пациентки — комбинированное поражение ЧС (атеросклероз + экстравазальная компрессия), еще в
одном случае — патологический перегиб ВБА.
После проведенной предоперационной подготовки дезагре-гантами в двух случаях больным с атеросклеротическим поражением чревного ствола была произведена баллонная ангиопластика, а семи случаях больным с экстравазальной компрессией ЧС и в одном с перегибом ВБА было произведено прямое стентирование указанных артериальных стволов. При этом в четырех случаях при диаметре артерии до 5 мм использовались матричные коронарные стенты (производители Guident у 3 пациентов и Cordis еще у одного). В остальных четырех случаях были использованы периферические стенты (производители Jomed — у 3 и Blue medical — у 1 пациента). Во всех случаях получен хороший гомодина-мический эффект.
В послеоперационном периоде была назначена дезагре-гантная терапия.
Оперированные больные наблюдались, а течение 3-12 месяцев, у всех пациентов отмечен хороший клинический эффект (купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств). При контрольной допплерографии и дуплексном сканировании данных, свидетельствующих о рестенозе реконструированных сосудов не выявлено.
Выводы. В 71,4 % случаях у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии выявляется экстравазальная компрессия чревного ствола, что делает проблему абдоминальной ишемии актуальной не только у лиц пожилого возраста, но и у людей репродуктивного периода. Экстравазальная компрессия ЧС и ВБА может быть адекватно устранена транс-люминальными технологиями.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВНУТРИОРГАННЫХ АРТЕРИЙ ПЕЧЕНИ — ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЯТРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Б.И. Долгушин, В.А. Черкасов, Э.Р Виршке, А.В. Кукушкин (Москва)
Цель. Определить частоту гемобилии после интервенционных радиологических процедур на желчных протоках и выявить эффективность эмболизации поврежденных внутрипеченочных артерий в ее лечении.
Метод. Оценивались случаи массивной гемобилии с развитием тампонады желчного дерева после чрескожных чреспече-ночных эндобилиарных вмешательств, произведенных у 550 онкологических больных.
Результат. Кровотечения возникли после наложения пунк-ционной холангиостомы у 13,6 % больных. Массивная гемоби-лия с развитием тампонады желчных протоков возникла у 17 (3,1 %) из них. В этой группе пациентов причинами гемобилии были: артериобилиарное соустье у 16 больных, кровотечение из распадающейся опухоли — 1 больной. Сроки возникновения гемобилии колебались от 2 до 30 суток и более после процедуры.
Эмболизация внутрипеченочных артерий для остановки кровотечения выполнена нами у 15 больных и для ее выполнения использовались металлические спирали, медицинский фетр или шелк. Процедура не потребовала общего обезболивания. Рецидив кровотечения возник у 1 больного через 2 месяца. Выполнена повторная эмболизация внутрипеченочной артерии с эффектом.
Эмболизация внутрипеченочных артерий с целью остановки кровотечения была неэффективна в одном случае, что потребовало хирургической операции.
Заключение. По нашим данным, эмболизация поврежденных в результате рентгеноэндобилиарного дренирования внутрипеченочных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным методом остановки кровотечения с частотой успешных исходов — 93,3 %.
