CC BY
23
ИНТЕРАКТИВНЫЙ СЕМИНАР | ИММУНОКОРРЕКЦИЯ I ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
Интерактивный семинар «Часто болеющие дети» для врачей-педиатров
Хабаров A.C., Хабарова Л.М., Бахарева И.В., Беднаржевская Т.В., Шойхет Я.Н.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Хабаров Алексей Станиславович - e-mail: habdoc@mail.ru
Исходя из образовательной миссии Алтайского государственного медицинского университета, сотрудниками курса клинической иммунологии разработан интерактивный семинар для врачей-педиатров детских поликлиник и врачей общей практики Алтайского края, призванный повысить информированность специалистов для улучшения диспансерного наблюдения и учета часто болеющих детей. Приводятся основные положения этого семинара. Используя такой метод представления информации, удалось актуализировать представления о часто болеющих детях у 73% врачей-педиатров и 85% врачей общей (семейной) практики, что, по нашему мнению, способно повысить качество работы врачей этих специальностей.
Ключевые слова: часто болеющие дети, противорецидивная терапия, иммунокор-рекция.
Based on the educational mission of the Altai State Medical University, the staff of the course Clinical Immunology interactive workshop is designed for children's clinics pediatricians and general practitioners of the Altai Territory, designed to raise awareness of professionals to improve clinical supervision and accounting sickly children. The basic provisions of this seminar. Using this method the repose of information managed to actualize the idea of DQoften ill children in 73% of pediatricians and 85% of GPs (family) practice, which, in our opinion, is able to improve the quality of doctors these specialties.
Keywords: sickly children, preventive treatment, immunotherapy.
В настоящее время мало у кого вызывает сомнения тот факт, что наиболее чувствительным и наиболее интегральным показателем здоровья человека является состояние его иммунной системы (ИС) [Козлов В.А., 2005]. Многочисленные экзогенные и эндогенные неблагоприятные факторы зачастую являются основой формирования иммуносупрессии, приводя к развитию состояния вторичной иммунной недостаточности (ВИН) [Ширинский B.C., 1997]. Проявлением такой устойчивой иммуносупрессии являются инфекционно-воспалительные заболевания, которые приобретают затяжной или повторяющийся рецидивирующий характер, а также могут становиться хроническими, существенно снижающими качество жизни заболеваниями [Хаитов Р. М., 2000]. Одним из проявлений ВИН являются частые повторные острые респираторные ин-
фекции у детей. В нашей стране таких детей принято называть «часто длительно болеющими», или ЧДБ [Аль-бицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986]. Исходя из образовательной миссии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ, сотрудниками курса клинической иммунологии был разработан интерактивный семинар для врачей-педиатров детских поликлиник и врачей общей практики Алтайского края, призванный повысить информированность специалистов для улучшения диспансерного наблюдения и учета детей этой группы. Ниже приводятся основные положения этого семинара.
Вопрос: Каково медицинское значение вирусов в патологии человека?
Ответ: Медицинское значение имеет около 600 вирусов, наиболее распространены вирусы гепатитов, герпес-
ИНТЕРАКТИВНЫЙ СЕМИНАР | ИММУНОКОРРЕКЦИЯ I ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
вирусы, гриппа, ОРИ и ВИЧ. Практическому врачу следует помнить, что 80% инфекционной патологии - вирусные заболевания.
Вопрос: Как часто вирусы являются причиной ОРИ? Как часто бактериальная инфекция осложняет ОРИ? Почему термины «ОРВИ» и «ОРЗ» неправомочны и не должны использоваться?
Ответ: ОРИ в 90% вызываются вирусами. Бактериальные осложнения ОРИ у детей - 3-8%. Термины «ОРЗ» и «ОРВИ» относятся к МКБ 9-го пересмотра и не используются в МКБ-10.
Вопрос: Должны ли дети болеть ОРИ?
Ответ: Конечно, да, вирусам ОРИ принадлежит решающая роль в развитии ИС и становлении противоин-фекционного иммунитета. ОРИ ведут к образованию клеток иммунной памяти.
Вопрос: Каковы цитопатические эффекты респираторных вирусов?
Ответ: Они определяются как вирусом, так и пораженной клеткой, и представлены цитолитическим эффектом, сосуществованием (латенция и персистенция) и трансформацией клетки.
Вопрос: Каков самый общий цитолитический/ цитоцидный механизм действия респираторных вирусов?
Ответ: Этот эффект заключается в следующем:
1. Подавление вирусом синтеза макромолекул клетки -нуклеиновых кислот и белков - селективная блокада трансляции м-РНК клетки.
2. Многократная репликация вируса ведет к истощению макроэргов клетки и пула азотистых оснований.
3. Активация экспрессии генов клетки, кодирующих ИНФ и другие воспалительные цитокины, а следовательно, воспаление и ускорение перекисного окисления липидов.
Вопрос: От чего зависит вовлеченность организма ребенка (тяжесть заболевания) в инфекционный процесс при ОРИ?
Ответ: Это зависит от количества погибших клеток, от токсичности вирусов и продуктов распада клеток, от реакций организма (рефлекторной, воспалительной, иммунной).
Вопрос: А разве вирусы образуют токсины?
Ответ: Конечно же, нет. Но и вирионы, и вирусные компоненты, накапливаясь в пораженных тканях и поступая в кровоток, оказывают токсическое действие.
Вопрос: Кто такие «часто болеющие дети» (ЧБД), «длительно болеющие дети» (ДБД), «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБ)?
Ответ: Это группа диспансерного наблюдения в РФ, включающая детей с частыми респираторными инфекци-
ями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в системах резистентности, и не имеющих стойких органических нарушений.
Зарубежные авторы называют их «пациенты с рекуррентными ОРИ».
Вопрос: Когда появился термин «ЧБД»? Зачем потребовалось его выделять? Как он шифруется в МКБ-10?
Ответ: Термин «ЧБД» появился в 80-х гг. прошлого века в СССР Отечественная педиатрическая служба выделяет его из-за частой встречаемости в этой группе хронических заболеваний ЛОР-органов, органов дыхания, более тяжелого течения бронхиальной астмы и болезней органов кровообращения и органов пищеварения. И тогда, и сейчас это не заболевание, не диагноз, а группа «Д»-учета. Не шифруется (отсутствует в МКБ-10).
Вопрос: Какова доля ЧБД в детской популяции? В каком возрасте их больше? Сколько их в Барнауле?
Ответ: Часто болеющие дети составляют от 5 до 75% всей детской популяции (Макарова3. С., 2004). Наиболее часто страдают дети раннего и дошкольного возраста. В Барнауле до 40% детей - ЧДБ.
Вопрос: Каковы критические периоды максимального риска развития неадекватных или парадоксальных реакций иммунной системы на встречу с антигеном?
Ответ: Выделяют пять классических критических периодов развития иммунной системы ребенка: период новорожденности, 4-6 месяцев первого года жизни, второй год жизни, 6-7 лет и пубертатный период.
Вопрос: Что такое «инфекционный индекс» (ИИ)? Каков он у ЧБД?
Ответ: ИИ - соотношение всех случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка. У редко болеющих детей он от 0,2 до 0,3. У ЧБД ИИ - от 1,1 до 3,5.
Вопрос: Как определить часто болеющего ребенка, если наблюдение продолжается менее 1 года?
Ответ: В этом случае рассчитывается индекс резистентности у) - число ОРИ к числу месяцев наблюдения. J у ЧБД-более 0,33.
Вопрос: Каковы особенности иммунного реагирования у ЧДБ?
Ответ: У ЧДБ процессы иммунного ответа крайне напряжены и характеризуются выраженной функциональной недостаточностью иммунокомпетентных клеток (ИКК), что, в свою очередь, является следствием длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.
Вопрос: Каковы особенности иммунного статуса ЧБД?
Ответ: Даже в интерморбидный периоду ЧБД повышен уровень воспалительных - интерлейкин-2 (И/1-2)
www.mia-med.ru
№ 3 (3) декабрь 2015 61
ИНТЕРАКТИВНЫЙ СЕМИНАР | ИММУНОКОРРЕКЦИЯ I ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
и интерлейкин-4 (ИЛ-4) - и хронизирующих (И/1-6, ИЛ-8) цитокинов, следствием чего являются угнетенная клеточная цитотоксичность, дисиммуноглобулинемия, увеличение числа ИКК, экспрессирующих молекулы апоптоза.
Вопрос: Какова статистика встречаемости изменений ИСуЧБД?
Ответ: Эта статистика такова:
1. Снижение slgA— 85%.
2. Снижение числа CD3, CD4, CD8, Cd20 - позитивных клеток-у62%.
3. Комбинированные пении Т и В клеток-от 23 до 40%.
4. Нарушения фагоцитарной активности, фагоцитарного резерва, увеличения числа нейтрофилов, экспрессирующих Cd95+, - 50%.
5. Снижение продукции ИНФ-а-у 40%.
6. Снижение продукции ИНФ-д-у 20%.
7. Комбинированное снижение ИНФ-а и ИНФ-д-у 16%.
Вопрос: Есть ли ВИН у ЧБД? Ответ: Да, это клиническое понятие, включающее повышенную инфекционную заболеваемость.
Вопрос: Так стоит или нет лечить повторные частые острые респираторные инфекцииудетей?Акак?
Ответ: Конечно, стоит. Рекуррентные ОРИ крайне неблагоприятно влияют на здоровье детей. Именно для этого и существует клиническая иммунология.
Вопрос: Какие противовирусные средства используются для лечения ОРИ у ЧБД?
Ответ: «Амантадин» - блокирует декапсикацию вируса гриппа А и высвобождение нуклеиновой кислоты в клетки эпителия; «Рематадин» («Альгирем») - блокирует рецепторы для вируса гриппа А2; «Тамифлю» («Озель-тамивир») и «Реленза» («Занамивир») - ингибитор нейра-минидазы; «Рибавирин» - вирусстатическое действие за счет конкурентной ингибиции клеточных ферментов.
Вопрос: Какие препараты интерферонов используют для лечения и профилактики ОРИ у ЧБД?
Ответ: «Генферон», «Гриппферон», «Инфагель» -местно; «Генферон», «Виферон» - местно и системно; «Реаферон липинт» - перорально; «Кипферон» -
ректально;«Лейкиферон»- парентерально.
Вопрос: Какие препараты индукторов интерферонов (ИИ) используют для лечения и профилактики ОРИ у ЧБД?
Ответ: ИИ - «Циклоферон» - с 4 лет; «Амиксин» -с 6 лет; «Изопринозин» - с 1 года.
Вопрос: Какие иммуномодуляторы используются для противорецидивной терапии ЧДБудетей?
Ответ: Бактериальные лизаты («Бронхо-ваксом», «Бронхо-мунал», «ИРС-19», «Имудон»), препараты, содержащие отдельные компоненты микробов («Иммуно-макс», «Рибомунил»), препарат из активных фрагментов клеточной стенки («Ликопид»), пептиды тимуса («Т-акти-вин», «Тимоген», «Имунофан», «Гепон»),
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Используя такой метод представления информации, удалось актуализировать представления о ЧДБ у 73% врачей-педиатров и 85% врачей общей (семейной) практики, что, по нашему мнению, способно повысить качество работы врачей этих специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козянова Ю.А., Широкоступ C.B. Заболеваемость сальмонеллезом в Алтайском крае// Санитарный врач. - 2012. - №2. - С. 009-010.
2. Лукьяненко Н.В., Шевченко В.В., Широкоступ C.B., Переладова И.В., Мищенко Ю.А., Федюшкина H.B., Столярова Е.А. Опыт перспективного планирования противоэпидемических мероприятий в условиях чрезвычайной ситуации паводка 2014-2015 годы в Алтайском крае II Журнал МедиАль. - 2015. -№3(17).-С. 22-24.
3. Лукьяненко Н.В., Сафьянова Т.В., Шевченко В.В., Переладова И.В., Федюшкина Н.В., Столярова Е.А., Орлов В.И., Широкоступ C.B. Эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции в России и Алтайском крае II Медицинское обозрение. Наукаи практика. - 2014. - №2 (2). - С. 49-52.
4. Широкоступ C.B. Эпидемическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в Алтайском крае и влияние на нее превентивных мероприятий II Эпидемиология и вакцинопрофилакгика. - 2013. - №2 (69). - С. 62-66.
5. Широкоступ C.B. Оптимизация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях сочеганных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза: дис.... канд. мед. наук: 14.02.02. - Омск, 2015.
6. Широкоступ C.B. Оптимизация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях сочеганных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.02.02. -Омск, 2015.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Хабаров Алексей Станиславович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 68-95-79, e-mail: habdoc@mail.ru.
Хабарова Любовь Михайловна - кандидат медицинских наук, врач-невролог КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 55-99-22, e-mail: danbar@inbox.ru.
Бахарева Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, главный специалист терапевт-пульмонолог Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 62-65-74, e-mail: terapevt@zdravalt.ru.
Беднаржевская Татьяна Витальевна - доктор медицинских наук, заместитель главного врача КГБУЗ «Краевая клиническая больница» по оргметодработе, г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 68-98-14, e-mail: hospital@hospital.e4u.ru.
Шойхет Яков Наумович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС имени профессора И.И. Неймарка ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 68-50-23, e-mail: fakhir@agmu.ru.
