CC BY
6Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
УДК: 616.21/.22; 616.28; 616-092
^^ =
ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
И. В. Кастыро, Д. А. Медянцева
CORRELATION BETWEEN SIZE OF THE SURGICAL SITE AND PAIN SYNDROME INTENSITY AFTER RESECTION OF THE NASAL SEPTUM
I. V. Kastyro, D. A. Medyantseva
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия (Зав.каф. оториноларингологии - проф. В. И. Попадюк;
зав. каф. нормальной анатомии человека - засл. деятель науки РФ, проф. В. И. Козлов)
Была изучена степень болевого синдрома в зависимости от площади операционного поля при классической подслизистой резекции перегородки носа и вазотомии нижних носовых раковин. Было прооперировано 63 пациента с искривлением перегородки носа (ИПН) и 54 пациента с сочетанием ИПН и вазомоторного ринита. По результатам исследования каждая группа была разбита на две подгруппы. Оказалось, что острая боль была выражена в тех подгруппах, где резецировалась вся перегородка носа (хрящевой и костный отделы).
Ключевые слова: боль, резекция перегородки носа, аналоговые шкалы.
Библиография: 17 источников.
Pain syndrome intensity after submucous resection of the nasal septum and turbinal vasotomy relation to size of the surgical site was studied. 63 patients with nasal septum deviation (NSD) and 54 patients with NSD accompanied by vasomotor rhinitis were operated on. By the results of research each group was divided into two subgroups. It was revealed that there was acute pain in those patients subgroups where whole nasal septum was resected.
Key words: pain, resection of the nasal septum, analog scales.
Bibliography: 17 sources.
В последнее время все более актуальным становится вопрос о хронизации острой боли после хирургических вмешательств на органах полости носа и околоносовых пазух [9]. Постоперационный болевой синдром может рецидивировать как после классических операций в полости носа и околоносовых пазухах, так и после эндоскопической ринохирургии, что ведет за собой потерю трудоспособности, а иногда и повторную госпитализацию [11, 12].
Недавние исследования показывают важность качества интраоперационной анестезии и выбора метода периоперационного обезболивания [6]. Кроме того, определены патогенетические механизмы острого болевого синдрома, возникающие вследствие неадекватного обезболивания во время септопластики [3]. Пусковым фактором острой боли является афферентная импульсация от ноцицепторов подслизистой перегородки носа во время хирургической альтерации по специфическим нервным волокнам [1, 5]. Эти импульсы инициируют эндокринный ответ и продукцию воспалительных цитокинов, что сопровождается активацией симпатоадренало-вой, гипоталамогипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Результатом этого является увеличение концентрации гормонов стресса [15].
Помимо интраоперационной и воспалительной патологической стимуляции болевых рецепторов, болевой синдром провоцируется и передними тампонами носа [10].
Интраназальное воздействие на афферентные рецепторы тройничного нерва дает интересные результаты. Так, анестезия слизистой оболочки носа приводит к восприятию пациентами ощущения заложенности носа [8], а обработка слизистой оболочки полости носа ментолом вызывает чувство «увеличения воздушного потока в носу» [7]. В обоих случаях, несмотря на незначительные изменения со стороны слизистой оболочки полости носа, резко изменяется сенсорное восприятие. Эти эксперименты показывают, что восприятие потока воздуха через нос связано с активацией рецепторов тройничного нерва. В первом случае рецепторы больше не воспринимают ощущение потока воздуха через нос [8], а во втором - TRPM8-рецепторы (холодовые рецепторы [13]) становятся более чувствительными, обеспечивая ощущение увеличения потока воздуха. Есть и другие примеры, которые, возможно, указывают на то, что снижение чувстви-
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
тельности для потока воздуха через нос может использоваться у некоторых групп пациентов в ринохирургии в целях мультимодальной местной анестезии, хотя такого рода ощущения не могут быть измерены количественно и качественно с помощью каких-то объективных методов [14].
Эти результаты позволяют сделать вывод о том, что респираторный эпителий носовой полости не является однородной тканью с точки зрения рецепторного аппарата, но единым гетерогенным органом со специфическими функциями.
В связи с этим фактом целью нашего исследования являлось изучение интенсивности болевого синдрома и его взаимосвязи с площадью повреждения слизистой оболочки перегородки носа после подслизистой резекции перегородки носа.
Пациенты и методы. Был проанализирован острый постоперационный болевой синдром у 63 пациентов, которым выполнялась подслизи-стая резекция перегородки носа (17 женщин и 46 мужчин), и у 54 пациентов, у которых кроме резекции перегородки носа была произведена подслизистая вазотомия нижних носовых раковин (11 женщин и 43 мужчины). До операции пациентам внутримышечно вводили 5 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола. Подслизистую резекцию перегородки носа и под-слизистую вазотомию нижних носовых раковин проводили классическим способом под местной анестезией 1% раствором лидокаина. По окончании хирургического вмешательства полость носа тампонировали с помощью марлевого тампона, пропитанного антибактериальной мазью лево-миколь.
Острый послеоперационный болевой синдром оценивали по аналоговым шкалам (визу-
ально-аналоговая, цифровая рейтинговая, вербальная шкала-«молния»). Каждая шкала имеет длину 100 мм, пациенты отмечали уровень боли вертикальной чертой в той области шкал, которая, по их мнению, соответствует интенсивности испытываемой боли. Шкалы демонстрировали пациентам раздельно через 1-1,5 ч после операции. Пациентам предлагали оценить боль с помощью вертикальной линии. Для каждого пациента вычислялось среднее значение интенсивности боли по трем шкалам. Далее мы распределяли пациентов в зависимости от интенсивности боли. Так, нами предлагалось разделить боль на «нет боли/слабая боль» (средние значения от 0 до 25 мм), «средняя боль» (средние значения от 26 до 50 мм), «сильная боль» (средние значения от 51 до 75 мм) и « очень сильная боль» (средние значения от 76 до 100 мм). Обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Microsoft Ехсе1.
Результаты исследования. В зависимости от объема операционного вмешательства пациенты с искривлением перегородки носа распределились на 35 пациентов (1-я группа), у которых была выполнена резекция лишь хрящевого отдела, и 28 пациентов (2-я группа), которым удалили искривленные и хрящевой, и костный отделы перегородки носа. Проанализировав данные опроса пациентов, мы получили следующие результаты. В 1-й группе 54,3% пациентов боли не отметили или ощущали слабую боль, 42,9% - боль средней силы, а 2,9% - сильную боль. Во 2-й группе большинство пациентов испытало сильную и среднюю боль - 46,4 и 42,9% соответственно. У 10% пациентов данной группы боли не было или она была незначительна (рис.).
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
Ж ист боли/очень сллйан ■ бол $ средней силы ■ с клип ля боль
Рис. Распределение пациентов по интенсивности болевого синдрома в зависимости от объема хирургического вмешательства в полости носа.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
У пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом была произведена подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с резекцией деформированного хрящевого отдела перегородки носа у 19 человек (3-я группа), а у 25 пациентов (4-я группа) был удален и костный отдел перегородки носа. В 3-й группе пациентов 52,6% отметили уровень болевого синдрома до 25 мм, а 42 и 5,3% - среднюю и сильную боль соответственно. В 4-й группе распределение пациентов по интенсивности болевого синдрома было иным. Так, 54,3% испытывали боль средней интенсивности, а 45,7% - сильную боль (рис.).
Обсуждение. Анализируя полученные данные можно отметить, что интенсивность болевого синдрома в данном случае зависит лишь от площади повреждаемой в ходе хирургического вмешатель-
ства слизистой оболочки. Анализ болевого синдрома с точки зрения пола и возраста нами не проводился, так как в предыдущих наших исследованиях было показано, что в оториноларингологии при возникновении острой постоперационной боли ни пол, ни возраст не влияют на интенсивность боли [2, 4]. Проведя анализ рядов средних значений между группами по Стьюденту, мы выяснили, что болевой синдром по своей силе был одинаков в 1-й и 3-й группах и во 2-й и 4-й группах (р < 0,01). Это означает, что болевой синдром после подсли-зистой резекции перегородки носа имеет разную степень выраженности и зависит от операционного поля. Но не следует забывать и о том, что большое значение имеют опыт и квалификация оперирующего хирурга, качество местной и системной анестезии и аналгезии.
Выводы
Интенсивность постоперационной боли после подслизистой резекции перегородки носа зависит от площади операционного поля.
При удалении хрящевого и костного отделов перегородки носа в сочетании с подслизи-стой вазотомией нижних носовых раковин острый болевой синдром более выражен, чем при резекции лишь хрящевой ее части.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голуб И. Е., Сорокина Л. В. Хирургический стресс и обезболивание. - Иркутск: ИГМУ, 2005. - 201 с.
2. Кастыро И. В. Влияние пола на результаты объективизации болевого синдрома // Вестн. РУДН. Сер. медицина. - 2012. - № 1. - С. 83-87.
3. Кастыро И. В. Вариабельность сегмента ST и острый постоперационный болевой синдром у пациентов после септопластики // Рос. оторинолар. - 2013. - № 1 (62). - С. 95-100.
4. Кастыро И. В., Попадюк В. И., Благонравов М. Л. Методы диагностики и структура острого болевого синдрома в оториноларингологии. - М.: РУДН, 2012. - 168 с.
5. Кастыро И. В., Попадюк В. И., Дроздова Г. А. Вегетативный ответ на хирургический стресс в ринологии // Рос. ринология. - 2013. - № 2. - С. 36.
6. Попадюк В. И., Кастыро И. В. Патогенетическое обоснование эффективности рутинной анальгетической терапии после септопластики // Рос. ринология. - 2013. - № 3. - С. 12-15.
7. Eccles R., Griffiths D. H., Newton C. G. The effects of menthol isomers on nasal sensation of airflow // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. - 1988. - N 13. - P. 25-29.
8. Eccles R., Lancashire B., Tolley N. S. Experimental studies on nasal sensation of airflow // Acta. Otolaryngol. - 1987. -N 103. - P. 303-306.
9. Jones N. S., Cooney T. R. Facial pain and sinonasal surgery // Rhinology. - N 41. - 2003 - P. 193-200.
10. Karaaslan K., Yilmaz F., Gulcu N. The effect of prilocaine and prilocaine plus meperidine infiltration on the pain during nasal packing removal // Rhinology. - 2007. - N 45. - P. 321-324.
11. Kemppainen T. P., Tuomilehto H., Kokki H. Pain treatment and recovery after endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. - 2007. - N 117. - Р. 1434-1438.
12. Locatelli D., Rampa F., Acchiardi I. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience // Neurosurgery. - 2006. - N 58. - Р. 246-256.
13. McKemy D. D., Neuhausser W. M., Julius D. Identification of a cold receptor reveals a general role for TRP channels in thermosensation // Nature. - 2002. - N 416. - P. 52-58.
14. Meusel T., Negoias S., Scheibe M. Topographical differences in distribution and responsiveness of trigeminal sensitivity within the human nasal mucosa // Pain. - 2010. - N 151. - P. 516-521.
15. Saito H. Endocrine response to surgical stress // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1996. - N 9(97). - P. 701-718.
16. Thomas D. M., Tierney P. A., Samuel D. Audit of pain after nasal surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1996. - N 78. -P. 380-382.
17. Ulualp S. O. Complications of endoscopic sinus surgery: appropriate management of complications // Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. - 2008. - N 16. - P. 252-259.
Кастыро Игорь Владимирович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Российского университета дружбы народов; оториноларинголог ДГП № 99 Департамента здравоохранения Москвы. 117198, Россия. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел.: +7-915-266-07-87, е-таП: ikastyro@gmail.com
Медянцева Диана Александровна - ассистент каф. нормальной анатомии человека медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел.: + 7-925518-39-86, е-таП: anatomy@med.rudn.ru
