Интенсивная терапия анафилаксии у детей: современные тенденции

Быков Юрий Витальевич; Обедин Александр Николаевич; Фишер Василий Владимирович; Волков Евгений Владимирович; Зинченко Олег Васильевич

Обзор IHIilM

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-3-471-479

Интенсивная терапия анафилаксии у детей: современные тенденции

Ю.В. Быков1'2 А.Н. Обедин1'3, В.В. Фишер1-4, Е.В. Волков1'5 , О.В. Зинченко1

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО

1 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ 355017, Российская Федерация, Ставрополь, ул. Мира, д. 310

2 ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г. К. Филиппского» 355002, Российская Федерация, Ставрополь, ул. Пономарёва, д. 5

3 ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1» 355029, Российская Федерация, Ставрополь, Ставрополь, ул. Семашко, д. 3/1

4 ГБУЗ СК «Шпаковская районная больница»

356240, Российская Федерация, Ставропольский край, Шпаковский район, Михайловск, ул. Ленина, д. 1

5 ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» 355029, Российская Федерация, Ставрополь, ул. Семашко, д. 1

Н Контактная информация: Быков Юрий Витальевич, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО СтГМУ МЗ РФ. Email: [email protected]

РЕЗЮМЕ Анафилаксия - острая аллергическая реакция с быстрым клиническим развитием и риском

смертельного исхода. В данной работе приводится анализ литературных источников, которые посвящены интенсивной терапии (ИТ) анафилаксии в детском возрасте. Выявлено, что распространенность анафилаксии увеличивается, в том числе у детей и подростков. К основным триггерам анафилаксии в педиатрической практике относят пищевые продукты, укусы насекомых и лекарственные препараты. Анафилаксия это 1дЕ-опосредованная реакция гиперчувствительности 1-го типа, характеризующаяся высвобождением химических медиаторов, которые приводят к сокращению гладкой мускулатуры, увеличению проницаемости и расширению сосудов и активации вагуса. Клинически анафилаксия проявляется аллергической сыпью на коже, ангионевро-тическим отеком, нарушением проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), бронхообструк-тивным синдромом (БОС), артериальной гипотонией, тахикардией. ИТ при анафилаксии у детей начинается со стабилизации состояния: остановка поступления в организм возможного аллергена, госпитализация в отделение анестезиологии-реанимации, восстановление проходимости ВДП, проведение оксигенотерапии, контроль витальных функций. Препаратом первой линии при лечении анафилаксии у детей является адреналин в дозе 0,01 мг/кг, который купирует все основные патофизиологические звенья анафилаксии. Автоинъекторы адреналина в Российской Федерации не применяются. К препаратам второй линии при ИТ анафилаксии у детей относят глю-кокортикостериоды (ГКС), антигистаминные препараты (АП), бронходилятаторы и инфузионную терапию. Эффективность ГКС при анафилаксии у детей не доказана, АП могут купировать кожные проявления аллергической реакции, но не влияют на витальные нарушения. Бронходилятаторы уменьшают БОС и являются дополнительным лечением, в то время как инфузионная терапия устраняет гиповолемию. Знание и своевременное выполнение современных алгоритмов ИТ при анафилаксии у детей и подростков позволят улучшить качество оказания экстренной помощи и снизить риск возникновения смертельных исходов при данной патологии.

Ключевые слова: анафилаксия, дети и подростки, интенсивная терапия, адреналин

Ссылка для цитирования Быков Ю.В, Обедин А.Н., Фишер В.В., Волков Е.В., Зинченко О.В. Интенсивная терапия анафилак-

сии у детей: современные тенденции. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2024;13(3):471-479. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-3-471-479

Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки

АД — артериальное давление АИА — автоинъектор адреналина

АП — антигистаминные препараты

БОС — бронхообструктивный синдром

ВДП — верхние дыхательные пути

ГКС — глюкокортикостероиды

ГЭК — гидроксиэтилкрахмал

ИТ — интенсивная терапия

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОАИР — отделение анестезиологии и реанимации ОДН — острая дыхательная недостаточность РКИ — рандомизированное клиническое исследование WAO — World Allergy Organization — Всемирная организация по аллергии

ВВЕДЕНИЕ

Анафилаксия — это серьезная и опасная для жизни ребенка аллергическая реакция с быстрым клиническим развитием, которая требует своевременной ИТ в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАИР) [1-5]. В 2020 году Всемирная организация по аллергии (WAO) обновила свои рекомендации по анафилаксии и ввела для данного состояния следующее определение: «Анафилаксия — это серьезная системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется потенциально опасным для жизни нарушением дыхания и (или) кровообращения, затрагивающая как минимум два органа, которая может возникать без типичных кожных проявлений или гемодинамическо-го шока» [6, 7].

Современные исследования сообщают о существенном росте заболеваемости анафилаксией за последние 20 лет, при этом именно дети и подростки подвергаются повышенному риску госпитализации в ОАИР [1, 5]. Данные о распространенности анафилаксии у детей колеблются в широких пределах (от 8,4-111,2 на 100 000) так же, как и статистика смертности при данном состоянии (0,33-1,06 на 1 000 000) [7-10].

Большинство новых случаев анафилаксии диагностируется у детей в возрасте до 4 лет [3]. У детей в возрасте до 10 лет анафилаксия чаще возникает у мальчиков, чем у девочек [11], вероятно, из-за более высокой заболеваемости пищевой аллергией у первых [9]. В целом самый высокий уровень диагностики приходится на пищевую анафилаксию (1,4 -76,7 на 100 000 с оценкой распространенности от 0,3 до 1,2%) [12].

За последнее десятилетие произошел значительный прогресс в понимании эпидемиологии, патогенеза и неотложной помощи при анафилаксии среди детей и подростков [13]. Эти достижения привели к улучшению терапевтических подходов у пациентов с анафилаксией в педиатрической практике [13]. Однако анафилаксия по-прежнему недостаточно хорошо диагностируется, к тому же существуют проблемы при оказании неотложной помощи при данном патологическом состоянии, что в первую очередь включает недостаточное использование адреналина в качестве терапии первой линии, а также чрезмерное применение антигистаминных препаратов (АП) и глюкокорти-костероидов (ГКС) на данном этапе оказания ИТ детям [13, 14].

Помимо этого, анафилаксия у детей младшего возраста часто представляет собой особую проблему, поскольку широкий спектр клинических проявлений и неспособность детей описать свои симптомы могут препятствовать быстрой диагностике и оказанию неотложной помощи [15]. Ошибочная диагностика и несвоевременная ИТ анафилаксии у детей и подростков может привести к фатальным исходам [4, 7, 15]. Помимо этого, между некоторыми алгоритмами неотложной помощи имеют место существенные различия в отношении использования методов лечения анафилаксии, что подтверждает необходимость будущих исследований для оценки эффективности препаратов при ИТ для выведения из данного патологического состояния [16].

Целью данного обзора явилось освещение вопросов, посвященных прежде всего особенностям ИТ анафилаксии на современном этапе.

ТРИГГЕРЫ И ПАТОГЕНЕЗ АНАФИЛАКСИИ

Наиболее известные потенциальные аллергические триггеры, вызывающие анафилаксию у детей и подростков, включают: пищевые продукты (33%), укусы насекомых (19%) и лекарственные препараты (14%) [4, 17-19]. К наиболее распространенным пищевым триггерам относятся арахис и коровье молоко, которые преобладают именно в педиатрической популяции [3, 15, 20]. Менее распространенные причины включают: анафилактические реакции на животных (кошки), латекс, чистящие средства и аллергены окружающей среды [3, 17]. К менее популярным триггерам также относят лекарственные средства: антибиотики (р-лак-тамные антибактериальные препараты — пеницилли-ны, цефалоспорины), жаропонижающие препараты, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и средства местного применения (лекарственные мази и гели) [10, 21]. Примерно в 25% случаев триггер анафилаксии у детей остается неизвестен [17].

Показано, что тип триггеров анафилаксии у детей меняется с возрастом [3]. Пищевые продукты являются наиболее распространенными аллергенами у детей до 6 лет, причем у детей до 2 лет преобладают именно молоко и белок куриных яиц [3]. Анафилактические реакции на фундук и кешью типичны для дошкольников, а арахис вызывает анафилаксию у детей любого возраста [3]. Яды насекомых (осы, пчелы) являются основной причиной анафилаксии у детей школьного возраста и подростков, тогда как лекарственные средства вызывают анафилаксию преимущественно только у подростков [3, 18]. Сопутствующие хронические заболевания, такие как: острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиальная астма и атопический дерматит повышают риск тяжелой анафилаксии в детском возрасте [22].

Анафилаксия обычно представляет собой /¿Е-опо-средованную реакцию гиперчувствительности (тип 1), которая характеризуется высвобождением многочисленных химических медиаторов в результате деграну-ляции базофилов и тучных клеток (после повторного воздействия специфического антигена) [23, 24]. Эти химические медиаторы включают гистамин, триптазу, карбоксипептидазу А и протеогликаны [24]. Путем активации фосфолипазы А, циклооксигеназ и липок-сигеназ они образуют метаболиты арахидоновой кислоты, включая лейкотриены, простагландины и факторы активации тромбоцитов [25]. Воспалительная реакция при анафилаксии в основном опосредуется ГЛТ-альфа (фактором некроза опухоли) [24].

Патофизиологические эффекты, вызванные высвобождением медиаторов (гистамин, лейкотриены и простагландины), проявляются сокращением гладкой мускулатуры, увеличением проницаемости и расширением сосудов, а также стимуляцией нервной системы с рефлекторной активацией вагуса [23].

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Анафилаксия имеет несколько основных клинических проявлений, таких как: кожная сыпь (обычно крапивница), ангионевротический отек, респираторные симптомы (нарушение проходимости ВДП, БОС), желудочно-кишечные (боль в животе, диарея) и сердечно-сосудистые симптомы (гипотония, тахикардия,

синкопальное состояние) [3, 4, 26, 27]. Кожа является наиболее часто поражаемым органом, но примерно у 10% детей и подростков с анафилаксией кожные симптомы могут отсутствовать, что может привести к ошибочному диагнозу [15].

На сегодняшний день под анафилаксией понимают два клинических варианта [3, 9, 19, 27, 28]:

1) любое острое заболевание с типичными кожными проявлениями (уртикарная сыпь или эритема и (или) ангионевротический отек) в комбинации с поражением органов дыхания и (или) сердечно-сосудистой системы и (или) стойкие тяжелые желудочно-кишечные симптомы; или

2) любое острое начало артериальной гипотонии, БОС или обструкции ВДП, даже при отсутствии типичных кожных реакций.

В результате анафилаксии часто развивается анафилактический шок — острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [10]. Артериальная гипо-тензия является поздним проявлением снижения тканевой перфузии и указывает на декомпенсированный гемодинамический шок [29]. Артериальной гипотонии предшествуют признаки компенсированного гемо-динамического шока, включая тахикардию, холодные и бледные конечности, цианоз, нарушение уровня сознания и тахипноэ [29].

Характерные клинические симптомы анафилаксии развиваются в течение от нескольких минут до нескольких часов после воздействия потенциального триггера [3]. У детей и подростков анафилактическая реакция может быть: 1) однофазной (возникает сразу после воздействия аллергена и разрешается с лечением или без него в течение нескольких минут или часов); 2) двухфазной (рецидивирует после исчезновения первоначальных симптомов, обычно примерно через 8 часов после первого проявления реакции); или 3) длительная (сохраняющаяся в течение нескольких часов или дней после первоначальной реакции) [17].

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКСИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

общие аспекты

При появлении острых клинических признаков анафилаксии в первую очередь необходимо устранить любой подозрительный триггер, который потенциально мог вызвать анафилактическую реакцию [19, 30]. В некоторых ситуациях (например, внутривенная инфузия возможного препарата-аллергена) это можно сделать достаточно быстро [30]. Наложение жгута и (или) подкожная инъекция адреналина вокруг местного депо аллергена (например, укуса осы или места инъекции антибиотика) на данный момент больше не рекомендуется из-за ограниченной терапевтической пользы и риска потери времени для более важных терапевтических мероприятий [30]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (промывание желудка), делать этого не следует [10].

Далее у ребенка необходимо оценить проходимость ВДП, адекватность дыхания, кровообращения и состояние кожных покровов [19]. Ребенок должен находиться в положении лежа на спине или полулежа на руках медработника [19]. При нарушении гемодинамики необходимо рассмотреть положение ребенка

с приподнятыми нижними конечностями для эффективного сердечного выброса [3]. Вертикальное положение во время анафилаксии крайне нежелательно, так как связано с повышенным риском смертельного исхода в результате синдрома «пустого правого желудочка» [31].

Ребенка следует подключить к кардиомонитору для определения частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, уровня насыщения кислородом ^р02) и уровня АД [21]. В случае выраженных проявлений обструкции ВДП, появлении признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН) рекомендуется немедленная подача увлажненного 100% кислорода через кислородную маску или интраназальные канюли с высокой скоростью потока (8-10 л/м) [10, 19, 30]. В некоторых случаях может оказаться полезным установка ларингеальной маски, а в редких клинических ситуациях (при резком нарастании ОДН и возникновении апноэ) может возникнуть необходимость в эндотрахеальной интубации с последующим переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких [30].

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНАФИЛАКСИИ

Препараты первой линии (адреналин)

Адреналин (эпинефрин) — единственный эффективный препарат первой линии при ИТ анафилаксии, что подтверждается эпидемиологическими данными, исследованиями на животных, данными о механизме действия и консенсусными мнениями, основанными на многолетнем клиническом опыте [22, 32, 33]. В недавнем европейском систематическом обзоре литературы, состоящем из 50 исследований, куда вошли в общей сложности 18 449 участников, было подтверждено, что адреналин является единственным влияющим на патофизиологические звенья анафилаксии фармакологическим препаратом, в том числе и в педиатрической практике [34].

Его быстрое и своевременное введение имеет решающее значение для адекватного лечения тяжелых симптомов анафилаксии и предотвращения двухфазной реакции [35]. Отсроченное введение адреналина (или отсутствие его введения вообще) связано с повышенной летальностью и более высоким риском фатальной анафилаксии [7, 32].

Однако несмотря на существование национальных и международных руководств и кампаний по повышению осведомленности об анафилаксии, адреналин при оказании неотложной помощи по-прежнему используется недостаточно, а АП и ГКС чрезмерно часто назначаются в качестве терапии первой линии [7].

Адреналин оказывает выраженное как а-, так и р-симпатомиметическое действие [9, 28]. а-1-адре-нергическое действие проявляется в усилении вазокон-стрикции, повышении периферического сосудистого сопротивления и уменьшении отека слизистой оболочки ВДП [28]. р-1-адренергическое действие приводит к усилению инотропного и хронотропного эффектов, а р-2-адренергическое действие — к усилению брон-ходилятации [17, 19, 27, 32]. Важно отметить, что это единственный препарат, который при анафилаксии ингибирует дальнейшее высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов (то есть подавляет активность медиаторов воспаления) [9, 19, 28].

Таким образом, посредством активации а- и р-адренергических рецепторов адреналин функционально противодействует всем важным патофизиологическим звеньям анафилаксии за счет уменьшения вазоконстрикции, снижения проницаемости сосудов, бронходилатации, уменьшения отека и положительного инотропного эффекта на сердце [17, 19, 27, 30].

Учитывая быстрое начало анафилаксии, ее потенциальную тяжесть и этические проблемы, на сегодняшний день не существует опубликованных исследований фармакодинамической реакции в зависимости от дозы адреналина при анафилаксии, в том числе у детей и подростков [27]. Дозировка адреналина в основном основана на общепринятой практике и ограниченных исследованиях на здоровых добровольцах [36, 37].

Рекомендуемая разовая доза адреналина в педиатрической практике при анафилаксии составляет 0,01 мг/кг [3, 10, 17, 19, 38]. Начальная доза для внутримышечного введения, рекомендуемая детям массой до 30 кг (0,01 мг/кг или 0,1-0,3 мг), сравнима с дозами, применяемыми для проведения реанимационных мероприятий при асистолии [37]. Максимальная разовая доза при купировании анафилаксии для детей 6-12 лет составляет 0,3 мг, до 6 лет — 0,15 мг [10].

Неразведенный раствор 1:1000 (1 мг/мл) адреналина вводят внутримышечно в переднелатеральную сторону бедра (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу) [3, 10, 17, 32]. Адреналин, вводимый внутримышечно во внешнюю часть середины бедра, достаточно безопасен и начинает действовать в течение нескольких минут [28]. Противопоказаний к внутримышечному введению адреналина при лечении анафилаксии у детей нет [22]. Рекомендуется вводить адреналин именно внутримышечно, а не подкожно, поскольку первый вариант приводит к более высокому пику концентрации в плазме (2136±351 против 1802±214 пг/мл) и более быстрому началу действия (8±2 пг/мл против 34±14 мин) [3]. В связи с этим подкожные инъекции адреналина не рекомендуются из-за недостаточной абсорбции, что приводит к задержке начала действия, и поэтому их следует избегать [27, 30]. Внутривенное болюсное введение адреналина связано со значительно повышенным риском побочных эффектов (аритмия) и передозировки, в силу чего к нему прибегают только в крайних случаях [32, 39]. Например, если ребенок находится в процессе реанимации (остановка дыхания и (или) кровообращения), следует ввести адреналин внутривенно [30]. Для этого вводят разведение 1 мг адреналина в 10 мл физиологического раствора хлористого натрия, то есть раствор с содержанием адреналина 0,1 мг/мл, под постоянным контролем параметров кровообращения [30].

В случае отсутствия клинического ответа (при наличии продолжающихся симптомов) внутримышечные инъекции адреналина повторяют каждые 5-10 минут после введения первой дозы [3, 10, 27, 30]. Повторное введение адреналина также рекомендуется при субоптимальном клиническом ответе или прогрессирова-нии симптомов анафилаксии [17]. Введение других препаратов, таких как АП или ГКС, не должно вызывать задержки с введением адреналина, поскольку они не являются препаратами выбора при первой линии лечения анафилаксии [9, 28].

При неэффективности 3 болюсов адреналина, введенных внутримышечно, для купирования анафилаксии рекомендовано начать внутривенную инфузию в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/ мин) [10, 17, 27, 30].

После введения адреналина у детей могут наблюдаться побочные эффекты, такие как: бледность, тремор, беспокойство, головокружение и головная боль [17, 27]. Стойкая бледность кожных покровов сама по себе не является показанием для увеличения дозы адреналина [27]. Кроме того, введение более 2-3 доз адреналина у детей могут вызвать гипертензию и тахикардию, причем тахикардию часто ошибочно интерпретируют как продолжающуюся сердечно-сосудистую декомпенсацию [27, 39].

Дополнительные ингаляции адреналина после внутримышечного введения эффективны при отеке гортани, а также при БОС [30]. Для этой цели рекомендуется введение адреналина (например, 2 мл с концентрацией 1 мг/мл) вместе с кислородом через небулайзер и лицевую маску или интраназальные канюли [30]. Необходимо помнить, что применение ингаляционного адреналина не может заменить его парентерального введения [30].

Автоинъекторы адреналина (АИА) позволяют быстро и надежно вводить адреналин внутримышечно [27]. Они были разработаны и введены в практику с 1987 года, чтобы облегчить людям, не имеющим медицинского образования, введение адреналина в экстренных ситуациях [17, 27, 37]. АИА также снижают риск ошибок дозирования, связанных с использованием ампул и шприцев с адреналином, особенно в общественных местах [36].

До настоящего времени в Российской Федерации данные устройства не зарегистрированы [37]. Существует ряд ограничений в использовании АИА: их доступность, стоимость, отсутствие возможности индивидуально подобранной дозировки, ограниченный срок годности (до 18 месяцев) [37].

Дозировка адреналина с помощью АИА составляет 0,15 мг для детей весом 10-25 кг и 0,3 мг для детей с весом более 25 кг [17, 19]. При неэффективности первой инъекции через АИА вторую дозу можно ввести через 5-10 минут в зависимости от состояния пациента [17].

Препараты второй линии

К средствам, которые можно назначать в качестве дополнительной терапии к адреналину при лечении анафилаксии, относятся ГКС и АП (Н1 и Н2), бронходи-лятаторы и инфузионные растворы [30]. Ни один из этих препаратов не следует использовать в качестве начального или единственного лечения, поскольку они не облегчают обструкцию ВДП или нижних дыхательных путей, артериальную гипотонию и не снижают у детей с анафилаксией вероятность смертельного исхода [30].

Глюкокортикостероиды

Исторически ГКС использовались для предотвращения затяжных и двухфазных реакций анафилаксии [28]. На сегодняшний день ГКС не рекомендуются как рутинный метод для лечения анафилаксии у детей и подростков и могут рассматриваться только как препараты второй линии [3, 40]. Доказано, что из-за медленного начала действия ГКС играют весьма незначительную роль в острой фазе лечения анафилаксии [30].

Крупный проспективный анализ показал, что догоспитальное назначение ГКС у детей при анафилаксии было связано с увеличением частоты госпитализаций в ОАИР [41]. ОкиЬо et а1. было показано, что применение ГКС у детей и подростков с анафилаксией не снижало уровень рецидивов и увеличивало сроки нахождения детей в стационаре [42]. Метаанализ, который оценил работы по использованию ГКС у детей с анафилаксией с 1982 по 2011 год, не нашел какие-либо рандомизированные клинические исследования (РКИ) по этому вопросу [43]. Недавний систематический обзор и метаанализ, куда вошли 27 исследований с 4114 случаями анафилаксии, из которых 192 (4,7%) имели двухфазные реакции, продемонстрировали, что применение ГКС не влияло на вероятность развития реакции поздней фазы [44]. Другие исследования тоже не смогли продемонстрировать их способность предотвращать двухфазные реакции [3, 45]. Систематический обзор 2020 года также не нашел доказательств этого эффекта [35]. Фактически последние данные показали, что системные ГКС при анафилаксии могут даже увеличить риск двухфазной реакции у детей с анафилаксией [35].

Таким образом, польза ГКС при анафилаксии не доказана, но их иногда назначают после введения адреналина детям с реактивными заболеваниями дыхательных путей в анамнезе [27]. На сегодняшний день назначение ГКС может быть оправдано только у детей с анафилаксией, у которых есть клинические проявления БОС [46].

Антигистаминные препараты

Гистамин — лишь один из многих медиаторов воспаления, высвобождаемых во время анафилаксии [28]. Поэтому АП у детей оправданы только в качестве лекарств второй линии для купирования симптомов крапивницы и зуда, они не лечат и не предотвращают анафилаксию или двухфазные реакции [3, 27, 40]. Доказано, что АП не приводят к разрешению респираторных или сердечно-сосудистых нарушений и не улучшают выживаемость при анафилаксии в педиатрической практике [28, 40, 47]. Систематические обзоры литературы не выявили каких-либо РКИ, подтверждающих использование АП при анафилаксии в детском возрасте [47, 48].

В настоящее время в международных руководствах АП отнесены даже к терапии третьей линии; их использование ограничивается облегчением кожных симптомов и ни в коем случае не должно задерживать введение адреналина или инфузионную терапию во время стабилизации состояния пациента [3, 9, 27, 28].

Хотя АП не рекомендуются для начального лечения анафилаксии, их использование может помочь в лечении кожных симптомов (таких как крапивница или ангионевротический отек) [10, 49]. Предпочтительны неседативные АП (например, цетиризин), поскольку АП первого поколения (такие как хлорфенамин) могут вызывать седативный эффект и при быстром внутривенном болюсном введении могут спровоцировать артериальную гипотонию [28, 40].

Бронходилататоры

Бронходилататоры, такие как ингаляционные аго-нисты р-адренорецепторов (сальбутамол), рекомендуется назначать при БОС после введения адреналина,

в количестве 2-4 ингаляций [27, 30]. Бронхолитики являются дополнительным лечением, поскольку они не предотвращают и не облегчают отек слизистой оболочки ВДП, чему служат а-1-адренергические эффекты адреналина [30, 35].

Инфузионная терапия

Важным патофизиологическим аспектом анафилаксии является возникающая гиповолемия, которую купируют адекватным восполнением объема жидкости [30, 35, 36]. При тяжелых анафилактических реакциях необходимо введение большого количества жидкости в течение короткого времени [30].

Дети должны получать физиологический раствор болюсами по 20 мл/кг каждый в течение 5-10 минут, которые при необходимости можно повторять [3, 10]. В дальнейшем могут потребоваться большие объемы жидкости: максимум до 1 литра в течение первых 30 минут (последующая доза рассчитывается в зависимости от массы ребенка из расчета 100 мл/кг) [19, 27, 50].

При проведении инфузионной терапии при анафилактической реакции в первую очередь следует использовать кристаллоидные растворы: 0,9% раствор хлористого натрия или сбалансированные растворы электролитов [10, 30]. Необходимо помнить, что при введении больших количеств растворов электролитов они остаются во внутрисосудистом пространстве лишь на короткое время [30]. Растворы глюкозы при анафилаксии у детей не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [10].

При отсутствии стабилизации после применения больших объемов электролитов (до 100 мл/кг) можно рассмотреть возможность дополнительного применения коллоидных растворов [30]. Растворы желатина и декстрана, несмотря на их положительные качества, у детей следует рассматривать с осторожностью из-за их способности высвобождать гистамин и возможности вызывать анафилаксию [30]. Препараты гидрокси-этилкрахмала (ГЭК), такие как среднемолекулярный ГЭК (6%), в дозе 10 мл/кг являются наиболее часто используемыми заменителями объема при анафилактическом шоке у детей и подростков [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анафилаксия у детей — это тяжелая, потенциально опасная для жизни системная аллергическая реакция, которая требует неотложной клинической помощи. Крайне важны ее своевременная оценка и лечение, поскольку задержки в лечении связаны с повышением риска наступления смертельного исхода. Анафилаксия — это прежде всего клинический диагноз: медицинские работники должны быть соответствующим образом обучены распознавать и назначать внутримышечное введение адреналина в рамках комплексного плана лечения. Адреналин является препаратом первой линии при анафилаксии, который на данный момент еще используется недостаточно активно. Лучшее понимание и знание алгоритмов неотложной помощи при анафилаксии в педиатрической практике должно улучшить качество оказания медицинской помощи.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Gurkha D, Podolsky R, Sethuraman U, Levasseur K. Comparison of anaphylaxis epidemiology between urban and suburban pediatric emergency departments. BMCPediatr. 2023;23(1):85. PMID: 36800945 https://doi.org/ 10.1186/s12887-023-03898-2

2. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(2):335-348. PMID: 28780941 https:// doi.org/ 10.1016/j.jaci.2017.06.003

3. Tarczon I, Cichocka-Jarosz E, Knapp A, Kwinta P. The 2020 update on anaphylaxis in paediatric population. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39(1):13-19. PMID: 35369644 https://doi.org/10.5114/ ada.2021.103327

4. Sundquist BK, Jose J, Pauze D, Pauze D, Wang H, Järvinen KM. Anaphylaxis risk factors for hospitalization and intensive care: A comparison between adults and children in an upstate New York emergency department. Allergy Asthma Proc. 2019;40(1):41-47. PMID: 30582495 https://doi.org/10.2500/aap.2019.40.4189

5. Rahman S, Elliott SA, Scott SD, Hartling L. Children at risk of anaphylaxis: A mixed-studies systematic review of parents' experiences and information needs. PEC Innov. 2022:1:100018. PMID: 37213745 https://doi.org/10.1016/j.pecinn.2022.100018

6. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. PMID: 33204386 https://doi. org/10.1016/j.waojou.2020.100472

7. Clark E, Kase Tanno L, Vo T, Blanc B, Demoly P, Caimmi D. The Ability of First Aid Providers to Recognize Anaphylaxis: A Scoping Review. Cureus. 2023;15(7):e41547. PMID: 37554608 https://doi.org/10.7759/ cureus.41547 eCollection 2023 Jul.

8. Tejedor Alonso MA, Moro Moro M, Mugica Garcia MV. Epidemiology of anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2015;45:1027-1039. PMID: 25495512 https://doi.org/ 10.1111/cea.12418

9. Turner PJ, Baumert JL, Beyer K, Boyle RJ, Chan CH, Clark AT, et al. Can we identify patients at risk of lifethreatening allergic reactions to food? Allergy. 2016;71:1241-1255. PMID: 27138061 https://doi.org/10.1111/ все.12924

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Григорян Л.А., Приходченко Н.Г., Столина М.Л., Катенкова Э.Ю., Шегеда М.Г. Анафилактический шок у детей и подростков. Тихоокеанский медицинский журнал. 2021;4(86):10-15.

11. Pouessel G, Turner PJ, Worm M, Cardona V, Deschildre A, Beaudouin E, et al. Food-induced fatal anaphylaxis: from epidemiological data to general prevention strategies. Clin Exp Allergy. 2018;48:1584-1593. PMID: 30288817 https://doi.org/10.1111/cea.13287

12. Wang Y, Allen KJ, Suaini NHA, McWilliam V, Peters RL, Koplin JJ, et al. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: a systematic review. Allergy. 2019;74:1063-80. PMID: 30688375 https://doi.org/10.1111/all.13732

13. Dribin TE, Castells M. Anaphylaxis: Data Gaps and Research Needs. Immunol Allergy Clin North Am. 2022;42(1):187-200. PMID: 34823747 https://doi.org/10.1016/j.iac.2021.10.002

14. Dondi A, Calamelli E, Scarpini S, Candela E, Biserni GB, Ghizzi C, et al. Triage Grading and Correct Diagnosis Are Critical for the Emergency Treatment of Anaphylaxis. Children (Basel). 2022;9(12):1794. PMID: 36553239 https://doi.org/10.3390/children9121794

15. Arikoglu T, Ozhan AK, Kuyucu S. Management of Anaphylaxis in Pediatric Population. Curr Pharm Des. 2023;29(3):209-223. PMID: 36281867 https://doi.org/10.2174/1381612829666221021154032

16. Dribin TE, Neuman MI, Schnadower D, Sampson HA, Porter JJ, Michelson KA. Trends and Variation in Pediatric Anaphylaxis Care From 2016 to 2022. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11(4):1184-1189. PMID: 36736955 https://doi.org/10.1016/j.jaip.2023.01.029

17. Dinakar C. Anaphylaxis in Children: Current Understanding and Key Issues in Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12(6):641-649. PMID: 22815131 https://doi.org/10.1007/s11882-012-0284-1

18. Grabenhenrich LB, Dölle S, Moneret-Vautrin A, Köhli A, Lange L, Spindleret T, et al. Anaphylaxis in children and adolescents: the European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:1128-1137. PMID: 26806049 https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.11.015

19. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. J Asthma Allergy. 2021:14:821-827. PMID: 34267527 https://doi. org/10.2147/JAA.S286692 eCollection 2021.

20. Kahveci M, Akarsu A, Koken G, Sahiner UM, Soyer O, Sekerel BE. Food-induced anaphylaxis in infants, as compared to toddlers and preschool children in Turkey. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(8):954-961. PMID: 32804444 https://doi.org/10.1111/pai.13320

21. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2015;135(5):1125-1131. PMID: 25441636 https://doi. org/10.1016/j.jaci.2014.09.014

22. Greenhawt M, Gupta RS, Meadows JA, Pistiner M, Spergel JM, Camargo CA Jr, et al. Guiding principles for the recognition, diagnosis, and management of infants with anaphylaxis: an expert panel consensus. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:1148-1156.e5. PMID: 30737191 https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.10.052

23. Alshajarah HA, Alghamdi HA, Alberi ZA, AlAam FA, Alshajarah AA, AlKhunaizi MF. Peanut-Induced Anaphylaxis in Children: A Literature Review. Cureus. 2022;14(12):e32946. PMID: 3678844 https://doi. org/10.7759/cureus.32946 eCollection 2022 Dec.

24. McLendon K, Sternard BT. Anaphylaxis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available at: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29489197/ [Accessed 20.08.2024]

25. Valenta R, Karaulov A, Niederberger V, Gattinger P, van Hage M, Flicker S, et al. Molecular Aspects of Allergens and Allergy. Adv Immunol. 2018;138:195-256. PMID: 29731005 https://doi.org/10.1016/ bs.ai.2018.03.002

26. Uppala R, Phungoen P, Mairiang D, Chaiyarit J, Techasatian L. Pediatric Anaphylaxis: Etiology and Predictive Factors in an Emergency Setting. Glob Pediatr Health. 2021;8:2333794X211011301. PMID: 33997122 https://doi.org/10.1177/2333794X211011301

27. Frith K, Smith J, Joshi P, Ford LS, Vale S. Updated anaphylaxis guidelines: management in infants and children. Aust Prescr. 2021;44(3):91-95. PMID: 34211247 https://doi.org/10.18773/austprescr.2021.016

28. Anagnostou K, Turner PJ. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Arch Dis Child. 2019;104(1):83-90. PMID: 29909382 https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-314867

29. Su Y, Wen J, Zhang H, Zou Z, Cai Y, Zhang C. Clinical Characteristics of Anaphylaxis in Children Aged 0-16 Years in Xi'an, China. Int Arch Allergy Immunol. 2023;184(3):220-227. PMID: 36516810 https://doi. org/10.1159/000527497

30. Ring J, Beyer K, Biedermann T, Bircher A, Duda D, Fischer J, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int. 2014;23(3):96-112. PMID: 26120521 https://doi.org/10.1007/ s40629-014-0009-1

31. McLure M, Eastwood K, Parr M, Bray J. A rapid review of advanced life support guidelines for cardiac arrest associated with anaphylaxis. Resuscitation. 2021;159:137-149. PMID:33068641 https://doi. org/10.1016/j.resuscitation.2020.10.001

32. Farbman KS, Michelson KA. Anaphylaxis in Children. Curr Opin Pediatr. 2016;28(3):294-297. PMID: 26963947 https://doi.org/10.1097/ MOP.0000000000000340

33. Grabenhenrich LB, Dölle S, Ruäff F, Renaudin JM, Scherer K, Pföhler C, et al. Epinephrine in severe allergic reactions: the European Anaphylaxis Register. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(6):1898-1906. PMID: 29606638 https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.02.026

34. De Silva D, Singh C, Muraro A, Alviani C, Cardona V, Glvin AD, et al. Diagnosing, managing and preventing anaphylaxis: systematic review. Allergy. 2021;76(5):1493-1506. PMID: 32880997 https://doi. org/10.1111/все.14580

35. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, Oppenheimer J, Bernstein JA, Campbell RL, et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145:1082-1123. PMID: 32001253 https://doi.org/10.1016/ j.jaci.2020.01.017

36. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: Challenges of dose, depth, and device. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121:53-60. PMID: 29746901 https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.05.001

37. Пампура А.Н., Есакова Н.В. Анафилаксия у детей: проблемы и пути их решения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020;65(3):5-10.

38. Simons FE, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, Thong BY, Worm M, Tanno LK, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015;8:32. PMID: 26525001 https://doi.org/10.1186/s40413-015-0080-1

39. Liew PY, Craven JA. Adrenaline overdose in pediatric anaphylaxis: a case report. JMed Case Reports. 2017;11:129. PMID: 28482886 https:// doi.org/10.1186/s13256-017-1290-7

40. Whyte AF, Soar AJ, Dodd BA, Hughes CA, Sargant DN, PJ Turner. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond). 2022;22(4):332-339. PMID: 35882481 https://doi. org/10.7861/clinmed.2022-0073

41. Gabrielli S, Clarke A, Morris J, Eisman H, Gravel J, Enarson P, et al. Evaluation of prehospital management in a Canadian emergency department anaphylaxis cohort. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:2232-2238.e3. PMID: 31035000 https://doi.org/10.1016/ j.jaip.2019.04.018

42. Okubo Y, Michihata N, Morisaki N, Yoshida K, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Effects of Glucocorticoids on Hospitalized Children with Anaphylaxis. Pediatr Emerg Care. 2021;37(5):255-259. PMID: 29912092 https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001544

43. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Evid Based Child Health. 2013;8(4):1276-1294. PMID: 23877942 https://doi.org/10.1002/ebch.1925

44. Lee L, Bellolio MF, Hess EP, Erwin P, Murad MH, Campbell RL. 34 time of onset and predictors of biphasic anaphylactic reactions: a systematic review and meta-analysis of the literature. Ann Emerg Med. 2014;64: S13. PMID: 25680923 https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.07. 059

45. Alqurashi W, Ellis AK. Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis? J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1194-1205. PMID: 28888249 https://doi.org/10.1016/joaip.2017.05.022

46. Gaffney LK, Porter J, Gerling M, Schneider LC, Stack AM, Shahet D, et al. Safely Reducing Hospitalizations for Anaphylaxis in Children Through an Evidence-Based Guideline. Pediatrics. 2022;149(2):e2020045831. PMID: 35059724 https://doi.org/10.1542/peds.2020-045831

47. Nurmatov UB, Rhatigan E, Simons FE, Sheikh A. H2-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock: a systematic review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112:126. PMID: 24468252 https://doi.org/10.1016/j.anai.2013.11.010

REFERENCES