CC BY
252022, том 25, № 2
УДК: 616.001.36:616-083.98 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-187-191
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНАФИЛАКСИИ
Пылаева Н. Ю., Михайличенко В. Ю., Пылаев А. В., Федосов М. И., Шатов Д. В., Казинина Е. Н., Самарин С. А.
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Пылаева Наталья Юрьевна, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского», e-mail: [email protected]
For correspondence: Natalia Yu. Pylaeva MD, PhD, Department of General Surgery, Anesthesiology-Resuscitation and Emergency Medicine, Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected] Information about authors:
Pylaeva N. Yu., https://orcid.org/0000-0001-7220-0421 Mykhaylichenko V. Yu., https://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Pylaev A. V., https://orcid.org/0000-0002-0263-3851 Fedosov M. I., https://orcid.org/0000-0003-0644-0018 Shatov D. V., https://orcid.org/0000-0003-2248-5400 Kazinina E. N., https://orcid.org/0000-0002-1293-4201 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624Х
РЕЗЮМЕ
Периоперационная анафилаксия является потенциально опасным для жизни и трудно диагностируемым событием, которое чаще всего вызывается антибактериальными препаратами, анестетиками и миорелаксантами. В данном обзоре представлены обновленные сведения об эпидемиологии периоперационной анафилаксии, освещаются принципы неотложной терапии, включающие своевременное проведение сердечно-легочной реанимации, раннего введения адреналина, а также необходимость использования оксигенотерапии и инфузионной терапии. Приведены рекомендации по выбору симпатомиметиков, препаратов для инфузионной терапии острой сердечно-сосудистой недостаточности, а также критерии эффективности проводимой терапии анафилаксии.
Ключевые слова: анафилаксия, интенсивная терапия, адреналин, периоперационный период
EMERGENCY THERAPY FOR PERIOPERATIVE ANAPHILAXIS
Pylaeva N. Yu., Mykhaylichenko V. Yu., Pylaev A. V., Fedosov M. I., Shatov D. V., Kazinina E. N., Samarin S. A.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Perioperative anaphylaxis is a potentially life-threatening and difficult-to-diagnose event that is most commonly caused by antibiotics, anesthetics, and neuromuscular blocking agents. This review provides an update on the epidemiology of perioperative anaphylaxis, highlighting the principles of emergency management, including timely cardiopulmonary resuscitation, early administration of epinephrine, and the need for oxygen and fluid therapy. Recommendations on the choice of sympathomimetics, drugs for infusion therapy of acute cardiovascular insufficiency, as well as criteria for the effectiveness of anaphylaxis therapy are given.
Key words: anaphylaxis, emergency therapy, epinephrine, perioperative period.
За последние 20 лет в результате развития новых хирургических технологий и внедрения малоинвазивных вмешательств хирургическая активность российских стационаров всех уровней значительно возросла. Очевидно, что рост числа операций сопровождается закономерным увеличением интенсивности их фармакологического обеспечения. Безусловно, в первую очередь речь идет об антибактериальных препаратах, целесообразность профилактического или терапевтического применения которых определена современными клиническими рекомендациями [1]. С другой стороны, любое оперативное вмешательство
предполагает анестезиологическое пособие или посредством изолированного местного обезболивания, или общей анестезии с одновременным использованием, как минимум, трех препаратов, обеспечивающих ее реализацию.
К сожалению, именно антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, анестетики и миорелаксанты относятся к группе медикаментов, наиболее часто провоцирующих реализацию анафилактических реакций у взрослых пациентов, в отличие от детей, когда наиболее частым триггером аллергических проявлений выступают продукты питания [2]. Часть
указанных препаратов может быть назначена до оперативного вмешательства, например, антибиотики и препараты для премедекации перед анестезией, другие назначаются или во время операции - препараты крови, анти- или прокоа-гулянты, анестетики, или после - к этой группе медикаментов относятся обезболивающие, антибактериальные средства и вещества, влияющие на систему свертывания крови.
Несмотря на многочисленные современные национальные и международные рекомендации с высокой степенью доказательности, реализация предложенных в них протоколов медицинским персоналом и представителями здравоохранения до настоящего времени остается неудовлетворительной, сохраняются заблуждения в вопросах организации неотложной помощи, а диагностика анафилаксии осложняется стрессовой ситуацией, отсутствием специфических лабораторных маркеров и ограниченностью времени, что значительно ухудшает качество лечения данной группы пациентов [3-6].
В данном сообщении мы планируем обсудить особенности проявлений анафилаксии в перио-перационном периоде и представить обзор экстренных мероприятий при развитии тяжелых проявлений анафилаксии, сопровождающихся недостаточностью витальных функций и требующих немедленной реанимационной помощи.
Один из важных вопросов, требующих особенного внимания - это совершенствование терминологии, касающейся проявлений тяжелой анафилаксии. По мнению некоторых авторов, новая система классификации анафилаксии, позволяющая отнести анафилаксию к особой категории редких заболеваний, сопровождающихся немедленной угрозой жизни, а также более четкая формулировка критериев ее диагностики дадут возможность целенаправленно выделить ресурсы системы государственного здравоохранения не только для лучшего изучения фундаментальных вопросов эпидемиологии анафилаксии, но и для проведения регулярных тренингов, закрепляющих навыки оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях как у медицинского персонала, так и граждан без медицинской подготовки [7].
В настоящее время под термином анафилаксии понимается жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности с быстрой манифестацией изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений. Об анафилактическом шоке нужно говорить при остро возникшей недостаточности
кровообращения в результате анафилаксии, проявляющейся снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня и приводящей к гипоксии жизненно важных органов [8]. Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз анафилактического шока неправомерен.
При составлении данного сообщения были использованы клинические рекомендации авторитетных национальных и мировых медицинских профессиональных сообществ. Так, к ведущим современным организациям, регламентирующим вопросы организации помощи при анафилаксии, относятся Всемирная Организация Аллергии (WAO), Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI), а в Российской Федерации - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов, а также Федерация Анестезиологов и Реаниматологов России, являющиеся инициаторами создания Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и терапии анафилаксии и анафилактического шока [8].
Согласно указанным источникам, частота анафилактических реакций, связанных с жизнеугро-жающими нарушениями, составляет до 2% среди всех случаев анафилаксии, однако в последнее время наблюдается ее постоянный и неуклонный рост, связанный, в том числе, как и было упомянуто выше, с увеличением хирургической активности и интенсификацией ее фармакологического обеспечения. [9]. Частота тяжелых периопераци-онных анафилактических реакций оценивается приблизительно как 1:7000-10000 [10].
Важно отметить, что почти 30% случаев всех проявлений анафилаксии встречается у пациентов во время анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах. Среди препаратов, вызывающих анафилаксию при общей анестезии, лидируют миорелаксанты, без которых проведение данного вида обезболивания практически невозможно, а также нестероидные противовоспалительные препараты, часто используемые во время премедикации для достижения целей мультимодальной анальгезии. При местной, проводниковой и регионарной анестезии в качестве триггеров анафилаксии лидируют общие и местные анестетики, наркотические анальгетики и антибактериальные препараты, что делает врачей анестезиологической и хирургической службы специалистами, наиболее часто встречающимися с указанной проблемой [8; 11]. Однако необходимо помнить, что молниеносная манифестация анафилаксии может произойти после воздействия любого лекарственного препарата на всех этапах перио-перационного периода [8].
2022, том 25, № 2
При жизнеугрожающих состояниях первоочередными являются действия, направленные на поддержание или протезирование жизненно важных функций. Учитывая патогенез анафилаксии, характеризующийся системной вазоплегией, вероятным развитием отека слизистой оболочки дыхательных путей и бронхоспазма, к неотложным мероприятиям относятся немедленная оценка эффективности дыхательной функции и способности сердечно-сосудистой системы поддерживать макроциркуляцию [11; 12].
С этой целью целесообразно использовать последовательность действий, рекомендованных Европейским советом по реанимации в 2021 году [13]. Чрезвычайно важно помнить, что вне зависимости от категории триггеров, вызвавших развитие анафилаксии и недостаточность витальных систем, своевременное выполнение базовых и расширенных реанимационных мероприятий является залогом эффективной терапии [13].
Наряду с проведением мероприятий алгоритма сердечно-легочной реанимации необходимо обеспечить оксигенацию пациента. В условиях палаты хирургического отделения перед оперативным вмешательством или в раннем послеоперационном периоде для коррекции дыхательной недостаточности рекомендовано использование лицевой маски, надгортанных воздуховодов или носовых канюль, навыки применения которых у персонала хирургических отделений необходимо регулярно обновлять. При развитии недостаточности дыхательной функции во время оперативного вмешательства оксигенотерапия осуществляется посредством аппарата искусственной вентиляции легких [13].
Основой фармакотерапии тяжелой анафилаксии является максимально ранее применение симпатомиметика адреналина, действующего на все виды адренорецепторов [8]. К сожалению, несмотря на использование данного вазопрессора в течение более чем ста лет, медицинский персонал как хирургических, так и терапевтических стационаров недостаточно информирован о методике его правильного использования в экстренной ситуации [14].
При отсутствии венозного доступа у взрослых пациентов наиболее эффективно немедленное внутримышечное введение адреналина в дозе не менее 0,5 мг, что соответствует 0,5 мл использующегося в Российской Федерации 0,1% раствора адреналина, в область переднелатеральной поверхности бедра. Для пациентов детского возраста доза адреналина меньше - 0,3 мг [8].
Во время проведения хирургического вмешательства венозный доступ обеспечивается еще до начала операции, в этом случае допустимо внутривенное введение адреналина в дозе 0,1-0,2 мг,
предварительно разведенного изотоническим раствором хлорида натрия [8]. Однако, предупреждая вопросы, связанные с обсуждением предпочтительного пути введения адреналина, необходимо подчеркнуть, что внутривенное использование данного симпатомиметика может сопровождаться нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде фатальных нарушений ритма. При внутримышечном введении адреналина число указанных осложнений, по сравнению с его внутривенной инъекцией, гораздо ниже, в связи с чем его раннее внутримышечное введение адреналина - метод выбора для коррекции тяжелых анафилактических реакцией [15].
Во многих случаях терапии тяжелой анафилаксии и анафилактического шока возникает необходимость повторного введения адреналина, которая обусловлена прогрессированием острой сердечно-сосудистой недостаточности, клинически проявляющейся гипотензией. Поэтому постоянное мониторирование показателей гемодинамики и других параметров жизненно важных функций организма, определяющее целесообразность дальнейшего применения адреналина, крайне необходимо.
При отсутствии позитивной динамики со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, введение адреналина продолжают каждые 3-5 минут до достижения устойчивых показателей адекватного кровообращения и оксигенации. Учитывая ключевую роль адреналина для успешной терапии тяжелой анафилаксии, чрезвычайно важным представляется его наличие и доступность как в хирургическом отделении, так и в операционных, а также осведомленность медицинского персонала о месте его хранения и методике использования.
Следующим жизнеспасающим действием, после проведения сердечно-легочной реанимации, оксигенации и применения адреналина, является максимально быстрое внутривенное введение кристаллоидных растворов, объем которых определяется с учетом сопутствующих заболеваний пациента, особенно наличия сердечно-сосудистой недостаточности, что в хирургическом отделении известно из медицинской документации. При отсутствии противопоказаний в виде хронической сердечно-сосудистой недостаточности из-за снижения систолической функции миокарда объем экстренной инфузии кристаллоидов составляет 1000-2000 мл (20-25 мл/кг) [8]. Для своевременного осуществления указанной инфузии медицинский персонал хирургического отделения должен быть готов обеспечить пациента с тяжелой анафилаксией необходимым объемом растворов, а также приспособлений и систем для внутривенного доступа.
При наличии признаков бронхоспазма наряду с другими системных проявлений анафилаксии рекомендовано использование агонистов бета-адреноренорецепторов, например, сальбутамола через ингалятор, небулайзер или контур аппарата искусственной вентиляции легких [8].
Применение фармакологических средств из группы глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов, согласно действующим клиническим рекомендациям, не является мероприятием первой очереди и рассматривается только в качестве профилактики двухфазной, рецидивирующей анафилаксии, поэтому может использоваться после вышеперечисленных мероприятий и должно быть доступным в условиях хирургического отделения и операционных [8].
Если признаки анафилаксии возникли интра-операционно и могут быть связаны с использованием внутривенных анестетиков или миорелак-сантов, необходимо немедленно прекратить их введение, а для дальнейшего поддержания анестезии — начать использование ингаляционных анестетиков (десфлюран, севофлюран) [8; 16].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюмируя вышесказанное, важно подчеркнуть, что, благодаря достижениям современной науки, в настоящее время накоплен большой опыт лечения тяжелых периоперационных проявлений анафилаксии, доступный благодаря рекомендациям ведущих мировых и национальных научных сообществ. Использование алгоритмов неотложной помощи при тяжелой периоперационной анафилаксии, регулярное проведение тренингов и контроль наличия препаратов и оборудования, определяемого указанными протоколами, позволит минимизировать время и оптимизировать усилия по оказанию неотложной терапии, повышая качество оказания помощи хирургическим пациентам с жизнеугрожающими проявлениями анафилаксии.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов
Conflict of interests. Author declare no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. - М.: Издательство «Перо», 2018.
2. Pitlick M. M., Volcheck G. W. Perioperative Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2022;42(1):145-159. doi: 10.1016/j.iac.2021.09.002
3. Anagnostou K., Turner P. J. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Archives of Disease in Childhood. 2018. doi: 10.1136/archdischild-2018-314867.
4. De Feo G., Parente R., Triggiani M. Pitfalls in anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018;18(5):382-386. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000468
5. Castilano A., Sternard B., Cummings E.D., Shi R., Arnold T., Bahna S. L. Pitfalls in anaphylaxis diagnosis and management at a university emergency department. Allergy Asthma Proc. 2018;39(4):316-321. doi: 10.2500/aap.2018.39.4144.
6. Graudins L. V., Trubiano J. A., Zubrinich C. M., Elliott A. S., Aung A. K. Medication-related anaphylaxis treated in hospital: Agents implicated, patient outcomes, and management lessons. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(9):1029-1033. doi: 10.1002/pds.4587.
7. Tanno L. K., Bierrenbach A. L., Simons F. E .R., Cardona V., Thong B.Y., Molinari N., Calderon M. A., Worm M., Chang Y. S., Papadopoulos N. G., Casale T., Demoly P. Critical view of anaphylaxis epidemiology: open questions and new perspectives. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14:12. doi: 10.1186/s13223-018-0234-0.
8. Клинические рекомендации Анафилактический шок. Общероссийская общественная организация «ФАР». 2020:29. https://pharm-spb.ru/docs/lit/Allergologia_Rekomendazii%20 po%20diagnostike%20i%20lecheniyu%20 anafilacticheskogo%20shoka%20(RAACI,%20 2020).pdf. Ссылка активна 12.04.2022
9. Lee S., Hess E. P., Lohse C., Gilani W., Chamberlain A.M., Campbell R. L. Characteristics, and incidence of anaphylaxis in 2001-2010: a population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139(1):182-188. doi: 10.1016/j.jaci.2016.04.029.
10. Manian D. V., Volcheck G. W. Perioperative Anaphylaxis: Evaluation and Management. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Jul 10. doi: 10.1007/s12016-021-08874-1.
11. Sadleir P. H. M., Clarke R. C., Bozic B., Platt P. R. Consequences of proceeding with surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73(1):32-39. doi: 10.1111/ anae.14106.
12. Takazawa T., Oshima K., Saito S. Drug-induced anaphylaxis in the emergency room. Acute Med Surg. 2017;4(3):235-245. doi: 10.1002/ ams2.282.
13. Perkins G. D., Graesner J. T., Semeraro F., Olasveengen T., Soar J., Lott C., Van de Voorde P., Madar J., Zideman D., Mentzelopoulos S., Bossaert L., Greif R., Monsieurs K., Svavarsdottir H., Nolan J.P. European Resuscitation Council Guidelines 2021:
2022, TOM 25, № 2
Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.003.
14. Ring J., Klimek L., Worm M. Adrenaline in the Acute Treatment of Anaphylaxis. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(31-32):528-34. doi: 10.3238/ arztebl.2018.0528.
15. Campbell R. L., Bellolio M. F., Knutson B. D., Bellamkonda V. R., Fedko M. G., Nestler D. M., Hess E. P. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy ClinlmmunolPract. 2015;3:76-80. doi: 10.1016/j. jaip.2014.06.007.
16. Ye L., Liu Y. F., Zhu T. Inhaled sevoflurane for lower gastrointestinal endoscopy with possible propofol anaphylaxis. Int J Clin Exp Med. 2014;7(10):3609-11.
REFERENCES
1. The SCAT program (Strategy for Control of Antimicrobial Therapy) in the provision of inpatient medical care: Russian clinical guidelines / Ed. S. V. Yakovleva, N. I. Briko, S. V. Sidorenko, D. N. Protsenko. M.: Publishing house «Pero», 2018.
2. Pitlick M. M., Volcheck G. W. Perioperative Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2022;42(1):145-159. doi: 10.1016/j.iac.2021.09.002
3. Anagnostou, K., Turner, P. J. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Archives of Disease in Childhood.16 June 2018. doi: 10.1136/archdischild-2018-314867.
4. De Feo G., Parente R., Triggiani M. Pitfalls in anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018;18(5):382-386. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000468
5. Castilano A., Sternard B., Cummings E. D., Shi R., Arnold T., Bahna S. L. Pitfalls in anaphylaxis diagnosis and management at a university emergency department. Allergy Asthma Proc. 2018;39(4):316-321. doi: 10.2500/aap.2018.39.4144.
6. Graudins L. V., Trubiano J. A., Zubrinich C. M., Elliott A. S., Aung A. K. Medication-related anaphylaxis treated in hospital: Agents implicated, patient outcomes, and management lessons. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(9):1029-1033. doi: 10.1002/pds.4587.
7. Tanno L. K., Bierrenbach A. L., Simons F. E. R., Cardona V., Thong B. Y., Molinari N., Calderon M. A., Worm M., Chang Y. S., Papadopoulos N. G., Casale T., Demoly P. Critical view of anaphylaxis
epidemiology: open questions and new perspectives. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14:12. doi: 10.1186/s13223-018-0234-0.
8. Clinical guidelines. Anaphylactic shock. All-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and resuscitators». 2020:29. https://pharm-spb.ru/docs/lit/Allergologia_ Rekomendazii%20po%20diagnostike%20i%20 lecheniyu%20anafilacticheskogo%20shoka%20 (RAACI,%202020).pdf Accessed 12/04/2022
9. Lee S., Hess E. P., Lohse C., Gilani W., Chamberlain A. M., Campbell R. L. Characteristics, and incidence of anaphylaxis in 2001-2010: a population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139(1):182-188.e2. doi: 10.1016/j. jaci.2016.04.029.
10. Manian D. V., Volcheck G. W. Perioperative Anaphylaxis: Evaluation and Management. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Jul 10. doi: 10.1007/s12016-021-08874-1. Online ahead of print.
11. Sadleir P. H. M., Clarke R. C., Bozic B., Platt P. R. Consequences of proceeding with surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73(1):32-39. doi: 10.1111/ anae.14106.
12. Takazawa T., Oshima K., Saito S. Drug-induced anaphylaxis in the emergency room. Acute Med Surg. 2017;4(3):235-245. doi: 10.1002/ams2.282.
13. Perkins G. D., Graesner J. T., Semeraro F., Olasveengen T., Soar J., Lott C., Van de Voorde P., Madar J., Zideman D., Mentzelopoulos S., Bossaert L., Greif R., Monsieurs K., Svavarsdóttir H., Nolan J. P. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.003.
14. Ring J., Klimek L., Worm M. Adrenaline in the Acute Treatment of Anaphylaxis. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(31-32):528-34. doi: 10.3238/ arztebl.2018.0528.
15. Campbell R. L., Bellolio M. F., Knutson B. D., Bellamkonda V. R., Fedko M. G., Nestler D. M., Hess E. P. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:76-80. doi: 10.1016/j. jaip.2014.06.007.
16. Ye L., Liu Y.F., Zhu T. Inhaled sevoflurane for lower gastrointestinal endoscopy with possible propofol anaphylaxis. Int J Clin Exp Med. 2014;7(10):3609-11.
